Infarto Agudo do Miocárdio Com Supra de ST

Prévia do material em texto

1 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 |E8M1 
{Infarto Agudo do Miocárdio Com Supra de ST} 
Diagnóstico do IAM na emergência 
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do 
segmento ST deve ser identificado em até 10 minutos da 
entrada do paciente no serviço. 
A abordagem do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra 
de ST não depende de dosagem de enzima e deve ser iniciada 
a partir da identificação do padrão eletrocardiográfico no 
contexto clínico compatível. 
 Diagnóstico clínico associado à evidência de necrose 
miocárdica, que utiliza modalidades laboratoriais, 
eletrocardiográficas ou de imagem 
O termo infarto agudo do miocárdio deve ser utilizado 
quando há evidência de necrose miocárdica em um contexto 
clínico de isquemia com elevação de marcadores de necrose 
miocárdica (CKMB massa e/ou troponina) acima do percentil 
99 do limite máximo de referência e, pelo menos, um dos 
seguintes parâmetros: 
a. sintomas compatíveis com isquemia; 
b. desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG; 
c. alterações no ECG indicativas de sofrimento 
miocárdico (supra ou infradesnivel do segmento ST, 
novos bloqueios de ramo) 
d. evidência cm exame de imagem de perda de 
miocárdio viável ou de nova alteração segmentar de 
contratilidade ventricular. 
Quadro Clínico 
Desconforto torácico: 
 Início no centro ou à esquerda do tórax 
 Irradia para o braço (em especial para o dedo mínimo, 
lado ulnar do braço esquerdo) + punho + mandíbula + 
epigástrio + ombro esquerdo + região interscapular 
 
 Geralmente dura mais de 20 minutos 
 É muitas vezes difuso + pode ser acompanhado de 
diaforese, dispneia, náusea, dor abdominal ou síncope 
Equivalentes anginosos: 
 Dor epigástrica + dispepsia + dispneia + náuseas e vômitos 
+ sudorese + hipotensão + síncope 
 Pacientes idosos (> 75 anos de idade) + mulheres + 
portadores de diabetes com doença renal crônica ou 
demência: apresentam-se com equivalentes anginosos + 
queixas atípicas (dor epigástrica + dispepsia + dispneia + 
síncope) 
 
 
 
 
 
 
 
Exame Físico 
 Achados geralmente inespecíficos para o diagnóstico de 
IAM → podem fornecer dados prognósticos + direcionar 
para diagnósticos diferenciais 
 Principais focos de atenção no exame inicial do paciente 
são: 
1. Vias aéreas, respiração e circulação. 
2. Sinais vitais. 
3. Presença de estase jugular. 
4. Presença de estertores crepitantes. 
5. Presença de terceira bulha. 
6. Presença de bradicardia/taquicardia. 
7. Piora ou surgimento de sopro mitral. 
8. Assimetria ou ausência de pulsos. 
9. Sinais de choque. 
10. Sinais sugestivos de acidente vascular encefálico. 
Eletrocardiograma 
 Realizado em até 2 min da chegada + analisado em até 10 
min, para identificação de supradesnivelamento de 
segmento ST 
 Oclusão coronariana completa se expressa como 
supradesnivelamento do segmento ST 
 Evolução natural leva ao surgimento da onda Q 
Artéria Irrigação Derivação 
Descendente 
anterior 
Parede anterior 
Parede septal 
Ápice de VE 
V1 a V6 
Coronária 
circunflexa 
Parede lateral do VE 
Parede posterior 
DI a aVL 
Coronária 
direita 
Parede inferior 
Parede posterior 
DII, DIII e aVF 
** Esses conjuntos de derivações marcam a contiguidade da 
definição do IAMCST 
 
Características clássicas de dor torácica: 
• Tipo: em aperto + opressiva + queimação + esmagadora e asfixiante. 
• Localização: retroesternal + epigástrica ou torácica difusa (à direita 
e/ou à esquerda). 
• Irradiação: membro superior esquerdo (aspecto ulnar) ou ambos os 
membros superiores + ombros + pescoço + mandíbula + região 
interescapular ou epigástrio. 
• Fatores concomitantes: náusea, vômitos, sudorese, dispneia. 
• Fatores desencadeantes: estresse emocional, esforço físico 
moderado ou intenso. Não é incomum a ocorrência em repouso. 
 
 
2 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 |E8M1 
 Fornece informações diagnósticas + prognósticas + de 
conduta 
 Presença de supradesnivelamento do segmento ST ou 
bloqueio do ramo esquerdo novo ou supostamente novo 
em pacientes com até 12h de evolução do QC: uso 
imediato de terapêuticas de recanalização 
(fibrinolíticos/angioplastia primária) → desde que não 
haja complicações 
 Pacientes com sintomas sugestivos: elevação do 
segmento ST no 1º traçado tem especificidades de 91% + 
sensibilidade de 46% para IAM → esses percentuais ↑ 
com traçados adicionais 
 Deve ser realizado antes e após qualquer método de 
recanalização → 12/12h nas primeiras 24h + 1x/dia 
durante o período de internação 
 Traçados adicionais devem ser feitos sempre que 
necessários 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marcadores bioquímico de necrose miocárdica 
 CKMB massa: marcador de eleição no acompanhamento 
dos pacientes com IAM com elevação de ST 
 Detectada no sangue periférico a partir de 3-4h de 
evolução + deve ser coletada na chegada do paciente + de 
8/8h até o pico → a partir daí de 12/12h até normalizar 
 Novas dosagens devem ser solicitadas sempre que houver 
suspeita de novo quadro isquêmico 
Exames Complementares 
 Eletrólitos + glicemia + ureia + creatinina + hemograma + 
coagulograma + perfil lipídico: dosados logo após a 
chegada do paciente ao hospital → perfil lipídico é dosado 
1x + outros exames são repetido conforme evolução do 
paciente 
 Raio X de tórax + ecocardiograma (transesofágico): 
solicitados de forma emergencial se suspeita de dissecção 
aguda de aorta 
 Ecocardiograma transtorácico: realizado rotineiramente 
nas primeiras 24h para análise da área comprometida + 
função ventricular 
 Estudo hemodinâmicos (pct não submetidos à ICP 
primária): indicado rotineiramente nos pacientes com 
disfunção ventricular e/ou com isquemia residual 
espontânea ou detectada após testes provocadores e/ou 
com complicações mecânicas + opcional para pacientes 
de baixo risco → indicação eletiva: realizar entre 48-72h 
a partir do início dos sintomas 
 Ergometria convencional + cintilografia miocárdica + 
ecocardiograma com estresse farmacológico: pacientes 
de baixo risco + estáveis + em que se opta por 
estratificação não invasiva 
Abordagem 
Fase Aguda (1º minuto) 
 Medidas gerais: repouso no leito + O2 nasal por até 3h ou 
por mais tempo se Sat.O2 < 90% + acesso venoso + 
analgesia com morfina (2-4mg diluídos a cada 5min até no 
máx. 25mg) + monitorização eletrocardiográfica contínua 
 AAS: 200mg (macerado) o mais precocemente possível 
(até mesmo antes do ECG em pacientes com sintomas 
sugestivos de coronariopatia aguda), seguido de 200 
mg/dia via oral durante a internação e de 100 mg/dia 
indefinidamente 
Terapias de Recanalização 
Critério de Reperfusão 
1. Resolução do supradesnivelamento do segmento ST 
2. Estabilidade hemodinâmica e elétrica 
3. Resolução da dor 
 
 
 
 
 
 
 ICP primária: método de recanalização ideal no IAM com 
elevação de ST + deve ser realizada em até 90 min após a 
chegada do paciente ao hospital 
 Terapia fibrinolítica: implementada nos centros que não 
dispõe de hemodinâmica → principalmente em IAM com 
até 3h de evolução, ou se ocorrer demora > 90 min para 
início da ICP primária 
• Em termos de eficácia t-PA e TNK-PA são similares + 
são superiores a estreptoquinase 
 Heparinas: 
• Heparina não fracionada: utilizada quando 
realização de angioplastia primária + pacientes com 
IAM submetidos à terapia fibrinolítica seu uso 
rotineiro deve ser instituído por ao menos 48h → 
dose recomendada é de 60 U/Kg/h EV, em bolus, 
máx. de 4.000 U + infusão contínua inicial de 
12U/Kg/h (manter TTPa entre 1,5 e 2,0 basal (50-
70”) 
• Enoxaparina é superior a HNF quando utilizada 
como adjuvante a fibrinolíticos (estreptoquinase + 
r-TPA + r-PA ou TNK-tPA) 
 
• Desvio do nível do segmento ST: medido em relação à linha de 
base (segmento TP) 
• IAMCST: elevação em 1mm do ponto J em duas derivações 
contíguas 
• Nas derivações V2 e V3: critério de IAMCST é de 1,5mm 
(mulheres) + 2mm (homens > 40 anos) + 2,5mm (homens < 40 
anos) 
• Derivações V7, V8 e V9: só é necessário 0,5 mm (parede 
posterior)→ derivações obrigatórias quando houver 
infradesnivelamento de segmento ST de V 1 a V3 ou V 4, com 
ondas T positivas 
• IAM relacionado à oclusão da artéria que irriga a parede inferior 
do VE pode se expressar com supradesnivelamento do segmento 
ST → pode ser sutil, não correspondente ao limiar mínimo de 
1mm ou apresentar apenas ondas T hiperagudas 
• Segmento ST em aVL: útil para diagnóstico de maneira precoce 
→ não se aplica para pacientes com bloqueio de ramo esquerdo 
• Pode-se utilizar a soma de todos os supra de cada derivação no 
ECG antes e depois (60-90 min após o fibrinolítico) ou a 
derivação com maior supra de ST antes e comparar com a de 
depois 
• Sucesso: ↓ de pelo menos 50% do supra de ST 
• Casos de falha: indicada angioplastia de resgate 
• Casos de sucesso: angiografia coronariana está indicada após 2-
24h do fibrinolítico 
 
 
3 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 |E8M1 
1. Deve ser utilizada durante o tempo de internação (ou até 
o 8º dia), de acordo com as seguintes regras: 
a. Pacientes < 75 anos: 30mg EV em bolus, seguido de 
1mg/kh SC a cada 12h 
b. Pacientes > 75 anos: não deve ser utilizada em bolus 
+ dose de manutenção deve ser rebaixada para 
075mg/kg SC a cada 12h 
c. Pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min, 
independentemente da idade, a dose deve ser de 
1,0 mg/kg se a cada 24 horas. 
 Inibidor da glicoproteína IIb/ IIIa (abciximab ou tirofiban): 
não tem indicação como adjuvante ao fibrinolítico; 
• No caso da ICP primária: uso individualizado + tendo 
indicação clara em pacientes com grande 
quantidade de trombo intracoronário 
Trombolíticos 
 Melhores resultados quando o paciente se apresenta com 
menos de 2 a 3 horas do início dos sintomas, apresenta 
risco de morte leve a moderado (TIMI-STEMI de O a 4) + 
quando há grande área de miocárdio sob risco, ausência 
de onda Q e ausência de dúvida em relação ao 
diagnóstico. 
 Dopidogrel ou Ticagrelor 
 Enoxaparina não deve ser realizada nas primeiras 24 
horas nos pacientes que receberam estreptoquinase 
 Pacientes que receberam alteplase, bolus de 30mg: 
realizar enoxaparina EV (pact < 75 anos), seguido de 
1mg/kg 15 minutos depois e a cada 12 horas 
• Pacientes > 75 anos: não devem receber bolus EV + 
dose de 0,75mg/kg a cada 12 horas 
• Pacientes com clearance de creatinina entre 15-
30mL/min/1,73m2: dose de 1mg/kg a cada 24h 
 Alvo para início do fibrinolítico: 10 minutos após a entrada 
do paciente no serviço 
 Dose de estreptoquinase: 1.500.000 U infundidos em 1h 
 No caso de hipotensão grave: tentar ↓ o ritmo de infusão 
e até suspende-la temporariamente 
 Doses de Alteplase: 
• Pct > 65 Kg: 15 mg em bolus + 50mg em 30 min + 
35mg em 1h 
• Pct < 65 Kg: 15mg em bolus + 0,75mg/kg em 30 min 
+ 0,5mg em 60 min 
 Tenecteplase: em bolus de acordo com peso e idade 
• Pct < 60 Kg: 30 mg 
• Pct entre 60-70 Kg: 35mg 
• Pct entre 70-80 Kg: 40mg 
• Pct entre 80-90 Kg: 45mg 
• Pct > 90 Kg: 50mg 
• Pct > 75 anos: receber metade da dose 
Indicações 
 Impossibilidade de realizar ICP 
• Laboratório de hemodinâmica não 
disponível/ocupado 
• Dificuldade de acesso vascular 
 Atraso para realizar ICP 
• Tempo porta-balão > 90 minutos 
• Tempo (porta-agulha) – (porta-balão) > 60 minutos 
• Tempo para transferência > 2 horas 
Contraindicações 
Absolutas 
 Qualquer sangramento intracraniano prévio 
 AVE isquêmico nos últimos 3 meses (exceto se nas últimas 
4,5 horas) 
 Neoplasia no SNC ou lesão vascular 
 Trauma significante na cabeça ou no rosto ou nos últimos 
3 meses 
 Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (excesso de 
menstruação) 
 Dissecção aguda de aorta 
Relativas 
 História de AVE isquêmico > 3 meses ou doenças 
intracranianas não listadas nas contraindicações 
absolutas 
 Gravidez 
 Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior o 
INR, maior a chance de sangramentos 
 Sangramento interno recente < 2 a 4 semanas 
 RCP traumática e prolongada ou cirurgia de grande porte 
< 3 semanas 
 HA não controlada (PAS > 180mmHg ou PAD > 100mmHg) 
 História de hipertensão crônica importante e não 
controlada 
 Úlcera péptica ativada 
 Exposição prévia a estreptoquinase 
 
Tratamento Adjuvante 
 Inibidor da enzima conversora de angiotensina: indicado 
assim que possível para pacientes com ↓ da fração de 
ejeção + hipertensos + diabéticos 
 Se não foi iniciado na entrada e não houver 
contraindicação: prescrever um betabloqueador 
 Pacientes com fração de ejeção de VE < 40% + diabéticos 
+ IC: indicação de espironolactona 
 
4 Emanuelly Lopes Cardoso – T9 |E8M1 
 Estatina em dose alta: iniciada o mais precoce possível, de 
preferência antes de enviar ao serviço de hemodinâmica 
 Para diminuir o risco de sangramento, deve-se considerar 
um protetor gástrico 
 É importante manter o tratamento de diabetes, estimular 
cessar o tabagismo e programar a reabilitação 
 
 
Referências 
1. Medicina de emergência: abordagem prática USP – 13ª 
Ed. 2019. Iríneu Tadeu Velasco; Antonio Brandão Neto; 
Heraldo Possolo de Souza. Barueri [SP]: Manole. 
2. Pronto-socorro: medicina de emergência USP – 3ª Ed. 
2013. Herlon Saraiva Martins, Maria Cecltia de Toledo 
Damasceno, Soraia Barakat. Barueri, SP : Manole.