MEDBOOK CC TGI

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 Cirurgia gastrointestinal 2017.2 
 
AUTORA: KEROLLEN 
COAUTORES: Thay, César, Belai, Quéren, Júlia e Wal. 		
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GASTROINTESTINAL 
MEDBOOK 
DE 
CIRURGIA 
 
 
AUTORA: KEROLLEN N. CAVALCANTE 
 
COAUTORES: 
THAYNARA REIPERT 
BRUNO CÉSAR 
CAROLINA BELAI 
QUÉREN HAPUQUE 
JÚLIA MILAGRE 
WAL HENICKA 
 
 
 
 
MEDICINA 2017.2 
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 Cirurgia gastrointestinal 2017.2 
 
AUTORA: KEROLLEN 
COAUTORES: Thay, César, Belai, Quéren, Júlia e Wal. 		
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SUMÁRIO 
DOENÇAS DAS VIAS BILIARES	...............................................................................................	3	
1. COLELITÍASE (COLECISTOLITÍASE OU LITÍASE BILIAR)	.............................................	7	
2. COLECISTITE AGUDA CALCULOSA	..........................................................................................	9	
3. COLEDOCOLITÍASE	..........................................................................................................................	15	
4. COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA	....................................................................................	16	
5. TIPOS INCOMUNS	..............................................................................................................................	16	
DOENÇAS E CIRURGIA DO BAÇO	.......................................................................................	18	
CIRURGIAS ORIFICIAIS	..........................................................................................................	27	
1. HEMORRÓIDA	......................................................................................................................................	29	
2. FISSURA ANAL	....................................................................................................................................	38	
3. ABSCESSO ANORRETAL	................................................................................................................	40	
4. FÍSTULA ANORRETAL	....................................................................................................................	42	
HEMORRAGIA DIGESTIVA	....................................................................................................	46	
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - HDA	...................................................................................	49	
FLUXOGRAMA PESQUISA DE HD	.......................................................................................	66	
ABORDAGEM AO PACIENTE COM LESÃO HEPÁTICA	.............................................	67	
LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS - CÍSTICAS	...........................................................................	68	
LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS – SÓLIDAS	...........................................................................	70	
CIRURGIA DO PÂNCREAS	......................................................................................................	74	
PANCREATITE AGUDA	........................................................................................................................	75	
PANCREATITE CRÔNICA	...................................................................................................................	83	
CIRURGIA DAS ADRENAIS/SUPRA-RENAIS	...................................................................	88	
SÍNDROMES DE HIPOFUNCIONAMENTO ADRENOCORTICAL:	..................................	89	
1. SÍNDROME DE ADDISON	...............................................................................................................	89	
SÍNDROMES DE HIPERFUNÇÃO ADRENOCORTICAL:	......................................................	90	
1 - SÍNDROME DE CUSHING	.............................................................................................................	90	
2. SÍNDROME DE CONN – HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO	...............................	92	
3. FEOCROMOCITOMA	.........................................................................................................................	94	
4. SÍNDROME ANDRENOGENITAL	.................................................................................................	96	
CIRURGIA DA TIREOIDE	........................................................................................................	98	
HIPERTIREOIDISMO	............................................................................................................................	100	
HIPOTIREOIDISMO	...............................................................................................................................	103	
CÂNCER DE TIREÓIDE	.......................................................................................................................	104	
NÓDULOS TIREOIDIANOS	...............................................................................................................	106	
CIRURGIA DA PARATIREÓIDE	.....................................................................................................	107	
 
 
 
 
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DOENÇAS DAS VIAS BILIARES 
Aula 1 – Docente: Spencer 
 REVISÃO ANATÔMICA 
v O fígado produz a bile e é armazenada na vesícula. Saindo através de 2 ductos: hepático direito e 
hepático esquerdo que formam o ducto hepático comum. Este se une com o ducto cístico e forma o 
colédoco que irá desembocar na papila de vater na 2° porção do duodeno. 
v Não há como retirar cirurgicamente apenas os cálculos (pedras), então retira-se toda a vesícula 
clipando no final do ducto cístico próximo a sua inserção com colédoco. Procedimento chamado 
colecistectomia. 
 
v Componentes das vias biliares: 
Ø Intrahepática 
ü Canalículo intrahepáticos 
ü Ducto hepático D e E 
Ø Extrahepática 
ü Vesícula Biliar 
ü Ducto hepático comum (ducto hepático direito+ducto hepático esquerdo); 
ü Ducto colédoco 
• Em 85% dos casos o colédoco se liga à outro ducto chamado ducto de 
wirsung/ducto pancreático principal e desembocam na papila de vater que 
contém o esfíncter de oddi. 
 
v Sistema canalicular 
Ø Hepático Direito + Hepático Esquerdo à Hepático Comum (encontro cístico)à colédoco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intrahepática 	
Extrahepática 	
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 METABOLISMO HEPÁTICO 
v Produz proteínas plasmáticas 
v Produz Fatores de coagulação (2,7,9,10) 
v Armazena vitaminas, ferro e cobre 
v Energia: glicogênio 
v Quebra dos aa: uréia 
v Albumina e fibrinogênio 
 
 EXCREÇÃO BILIAR 
v Produção diária: 1000ml (1L/dia),não é eliminada nas fezes e sim reabsorvida por uma circulação 
chamada enterohepática no intestino grosso, levando ao fígado. 
v Constituição: 
Ø Água (principal constituinte da bile) 
Ø Sais biliares 
Ø Pigmentos 
Ø Colesterol(quando hipersaturado, desidrata a vesícula por conter pouco líquido e começam a 
se aglomerar os cálculos de colesterol) 
v Eritrócito à Biliverdina à Bilirrubina indireta àBDà Urobilinogênio à Urobilina à 
Estercobilina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Paciente pode está com bilirrubina aumentada e não estar ictérico. Porém sempre 
que estiver ictérico estará com bilirrubina aumentada acima de 2mg/dL 
 METABOLISMODABILIRRUBINA 
v Provém da degradação do heme (Hemoglobina, mioglobina e hemoproteínas) 
v Principal fonte: Hemoglobina (80-85%), oriunda de eritrócitos senescentes 
v Hemoglobina – heme – biliverdina – bilirrubina (Forma não-conjugada/lipossolúvel) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ICTERÍCIA 
v Bilirrubina plasmática> 2mg/dL 
Ø Normal até 1mg/dL 
Ø Aumentada 1,5mg/dL pcteSEM icterícia 
Ø Aumentada > 2mg/dL pcte COM icterícia 
v Cor amarela na pele, mucosa e escleróticapor impregnação de bilirrubina 
v Circulação enterro-hepática 
v Sais biliares 
Ø Facilitam a absorção de gorduras 
Ø Absorção de vitaminas lipossolúveis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 FORMAÇÃO DA BILE – COMPOSIÇÃO 
v Sais biliares: cólico e quênico, são conjugados com taurina ou glicerina 
v 90% retorna ao fígado no íleo terminal 
v Água e eletrólitos 
v Fosfolipídeos: lecitina 
v Colesterol 
v Bilirrubina 
 
 ARMAZENAMENTO DA BILE 
v Secreção de bile:500 – 1000ml/dia 
v Vesícula: remoção de 80 – 90% de água 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DOENÇAS: 
 
1. COLELITÍASE (COLECISTOLITÍASE OU LITÍASE BILIAR) 
 
v Conceito: Presença de cálculos na vesícula 
v Outros termos utilizados: Colelitíase e Litíase Biliar 
v Conhecida desde a antiguidade 
v Enfermidade biliar mais frequente 
 
 FISIOPATOLOGIA 
v Hipomobilidade vesicular 
v Classificação de cálculos de acordo com a COMPOSIÇÃO: 
Ø (1) Cálculos de colesterol (amarelos)à Tipo MAIS FREQUENTE! 
ü Características: Cor castanho claro, polidos ou facetados, Únicos ou múltiplos. Em sua 
maioria são mistos; 70 – 80% dos cálculos no mundo ocidental. 
 
Ø (2) Cálculos pigmentares 
ü Características: Contém menos de 25% de colesterol; Principal componente é o 
Bilirrubinato de cálcio (cálcio e bilirrubina).Divide-se em cálculos negros e castanhos; 
ü Negros (bilirrubinato de cálcio) 
ü Castanhos ou Marrom (sãomistos: amarelo e negros) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v Classificação de acordo com o TAMANHO: 
Ø Microcálculos →< 3mm; 
Ø Cálculos pequenos → entre 3 e 5mm; 
Ø Cálculos médios → entre 5 e 10mm; 
Ø Cálculos grandes →>10mm. 
 
v É MELHOR ter um cálculo grande(10mm), porque não passará pelo ducto cístico visto que o ducto 
tem de 3 a 5mm. Se for um cálculo pequeno poderá passar pelo ducto e impactar na papila 
podendo levar a pancreatite. 
v É importante após a cirurgia que o cálculo vá para o estudo anatomopatológico. 
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ATENÇÃO! Quando o cálculo impacta na papila de vater impede a bile de sair e também impede o suco 
pancreático levando a pancreatite, pois como as enzimas não conseguem sair começam a “degradar/digerir” o 
próprio pâncreas. A principal causa de pancreatite aguda é cálculo impactado!!! 
Se a bile também não sai e o ambiente fica propicio à colonização de bactérias, gera um processo infeccioso na bile, 
chamado de colangite (TRÍADE DE CHARCOT: febre c/ calafrios, icterícia, dor abdominal) Quando evolui para 
colangite tóxica além dos 3 sintomas há confusão mental e hipotensão, a este fenômeno damos o nome de 
PENTADE DE REYNOULD. 
Duas afecções comum para cálculo impactado é pancreatite e colangite 
v No raio X o cálculo que aparece é o de bilirrubinato de cálcio e não o de colesterol. Então, para 
cálculo o RX geralmente não é feito, pois se não tiver nada na imagem não exclui a doença. 
v Na cirurgia quando retirada a vesícula e a parede da mesma está mais espessa do que o normal, 
entende-se que o paciente já teve vários episódios de colecistite aguda. Essa inflamação gera 
edema e até mesmo necrose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. COLECISTITE AGUDA CALCULOSA 
 
 INTRODUÇÃO 
v Colecistite é uma Inflamação da vesícula que pode ou não ter cálculo ex.: Queimadura (por causa 
da desidratação), trauma 
v Colecistite aguda sem cálculo devido a trauma é a causa mais frequente de colecistite em criança 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
v Dor abdominal 
Ø Pode irradiar para o ombro direito e piora quando come alimentos gordurosos, leite integral, 
pizza, macarronada, etc, pois a vesícula biliar contrai pela ação da colecistocinina (CCK) 
liberada pelo duodeno. Assim, há liberação da bile e emulsificará a gordura. Essa contração 
da vesícula, cria um mecanismo de expulsão do cálculo, porém quando a pedra é grande fica 
impactada no cístico e não sai a bile, então as células do duodeno mandam mais CCK para 
que a bile saia gerando assim dor: liberação intensa de CCK + Contração excessiva da bile. 
v Comum referencia da dor para o dorso, principalmente para regiões escapulares, via nervos 
esplâncnicos 
v Anorexia, náusea e vômito são frequentes 
v Sinal de Murphy positivo 
v Massa palpável correspondente a vesícula distendida e hipersensível – 20% dos pacientes 
v Febre com calafrios sugere colecistite supurativa ou colangite associada 
 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
 
v LABORATÓRIOØ Discreta leucocitose (se muito alta suspeitar de perfuração) 
Ø Aumento discreto de bilirrubina (se maior que 4mg/dL suspeitar de coledocolitíase associada) 
Ø Aumento discreto de FA e TGO 
Ø Aumento de amilase sérica 
ü Na colecistite aguda não há aumento da amilase, porém se estiver aumentada, deve 
está tendo pancreatite como complicação da colecistite. DEVE SEMPRE PEDIR 
Ø Não precisa de exame para afirmar uma colecistite aguda, podem apenas sugerir uma 
infecção como por exemplo através da leucocitose 
 
v RX DE ABDOME 
Ø Não é necessário/obrigatório 
Ø Aparece apenas em Cálculos radiopacos de bilirrubinato de cálcio (15%) 
Ø Vesícula de porcelana 
ü Chamada assim porque o cálcio começa a se depositar nas 
paredes da vesícula e no RX da vesícula todo esse depósito na 
parede fica parecendo um vaso 
ü Vesícula em porcelana aumenta a chance de Adenocarcinoma 
de vesícula, se o paciente não tem dor, nem cálculo, mesmo 
assim tem que retirar a vesícula. 
ü Existem duas coisas que aumentam a chance de 
Adenocarcinoma de vesícula: 
(1) cálcio depositado na parede (2) pólipo de vesícula 
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Ø Calcificação pancreáticas ou renais 
Ø Ar na árvore biliar sugerindo fístula bilio-entérica 
Ø Ar na parede da via biliar, sugerindo colecistite enfisematosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v CINTILOGRAFIA DAS VIAS BILIARES 
Ø Exame de escolha – PADRÃOOURO - para confirmar suspeita de colecistite aguda calculosa 
Ø É O MELHOR EXAME! A USG não é padrão, se faz mais ela apenas pela praticidade e 
disponibilidade, porém padrão ouro é a cintilografia 
Ø Sensibilidade e especificidade de 97% 
Ø Técnica: Tecnécio 99 e injetado via intravenosa (IV). Em condições normais a vesícula é 
visível em 15 min, podendo chegar a 1 hora 
Ø Enchimento da vesícula diagnóstico improvável 
Ø Enchimento dos ductos biliares, porém não da vesícula: é um forte apoio a favor do 
diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v ULTRASSONOGRAFIA 
Ø Detecção de cálculos biliares 
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Ø Avaliação de órgãos vizinhos 
Ø Espessamento da parede da vesícula – IMPORTANTE para saber se há inflamação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Ø Não é comum fazer diagnóstico de com TC, mas pode-se usar como exame também. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Espessamento da parede da vesícula	
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Locais possíveis para fístula 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
v Os Principais são: 
Ø Apendicite Aguda (apêndice muito inflamado que pode está um pouco mais acima da sua 
topografia normal) 
Ø Pancreatite (pode coexistir com a colecistite) 
Ø Úlcera péptica perfurada (a alimentação também gera dor mas aqui é por tudo que comer até 
mesmo a ingestão de água causa dor) 
 
 COMPLICAÇÕES 
 
v PERFURAÇÕES 
Ø Quadro geral mais exacerbado 
Ø Formas: 
ü Livre para cavidade peritoneal, com peritonite generalizada 
ü Localizada (contida por aderências), formando abscesso pericístico 
ü Para dentro de víscera oca, fazendo uma fístula 
Ø Perfuração livre se manifesta com: febre alta, leucocitose importante, sinais de toxicidade e 
quadro abdominal de peritonite 
Ø Tratamento: 
• Cirúrgico àAntibioticoterapia venosa + Colecistectomia de emergência 
 
v FÍSTULAS 
Ø Ocorre mais frequentemente com duodeno 
ü Pois o duodeno é um órgão próximo a vesícula e uma vez inflamada essa inflamação 
passa para o órgão adjacente. Esse processo inflamatório local forma uma 
fístula/comunicação entre as estruturas, e o cálculo da vesícula biliar pode migrar 
para o duodeno. 
Ø Após a fistulização intestinal, o material sob pressão é lançado no intestino, abortando a 
clínica álgica 
 
 
 
 
 
 
v ÍLEO BILIAR 
Ø Obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso (mais de 2,5cm) que foi parar no 
intestino por uma fístula e impacta no óstio ileocecal 
Ø É mais comum do que pode parecer, representa cerca de 25% dos casos de obstrução intestinal 
em pacientes com mais de 65 anos. 
Ø Manifestação clínica: Obstrução intestinal 
Ø Conduta: Cirurgia 
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v SÍNDROME PÓS-COLECISTECTOMIA 
Ø Após colecistectomia, 10% dos pacientes continuam com sintomas significativos 
ü Paciente queixa-se de dor, ao exame evidencia-se o cálculo, retira-se o cálculo 
através da cirurgia e o paciente continua sentindo dor. 
Ø A doença calculosa não era devido ao cálculo, ou seja, a causa das queixas pré-cirúrgica 
Ø Condições associadas que podem ser responsáveis: 
ü Coledocolitíase 
ü Pancreatite 
ü Úlcera péptica 
ü Síndrome do colón irritável 
ü Doenças do esôfago 
ü Patologia do esfíncter de Oddi (discinesia, estenose) 
 
 TRATAMENTO – COLECISTITE AGUDA 
v Internação hospitalar 
v Dieta zero 
v Hidratação venosacom soro glicosado 
v Analgesia 
ü Mais usado: meperidina (dolantina) IV. Pode-se usar também dipirona IV 
ü NÃO pode dar morfina, pois leva à contração do esfíncter de oddi, pois o objetivo é sua 
dilatação para drenagem da bile. 
v Antibioticoterapia parenteral 
Ø Dificilmente se faz em paciente com colescistite aguda que não tem sinais de colangite 
Ø Caso brando: Cefoxitina 
Ø Caso grave: Ampicilina + Aminoglicosídeo + Metronidazol 
 
 
 
 
Imagem:	Íleo	Biliar		
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Incisão de 4cm na região umbilical onde passará a câmera e outras 3 incisões de 1-2cm para 
inserção de três trocateres. 
Durante a cirurgia deve-se insuflar o abdome com CO2, para que consiga posicionar os 
equipamentos de forma adequada e ter melhor visualização. 
O ducto cístico é clampeado com um Clamp (é um instrumento em formato de “V” metálico, 
dificilmente se dá ponto. E retira-se a vesículapelo orifício umbilical (maior). 
 TRATAMENTO – COLELITÍASE 
 
v CIRÚRGICO/DEFINITIVO: Colecistectomia (mortalidade <2%) 
Ø Via laparoscópica: via preferencial, dificultada pela presença de aderências em torno do 
pedículo da vesícula ou fístulas colecisto-entéricas 
Ø Cirurgia precoce ou tardia? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v CLÍNICO: FARMACOLÓGICO OU MECÂNICO 
Ø Raros os casos mas pode-se fazer também. 
 
Ø Farmacológico: 
ü Ácido quenodesoxicólico (EUA) ou Ursodesoxicólico (BRASIL) 
ü Casos em que pode-se tentar usar o Ursodesoxicólico: 
 (1) cálculo de colesterol (não dissolve os pigmentares) 
(2) cálculo único (não consegue dissolver vários) 
 (3) menor do que 1cm 
 
Ø Mecânico: 
ü NÃOse faz no Brasil, pois não é recomendado visto que não queremos quebrar um 
cálculo em vários pequenos. 
ü Litotripsia extracorpórea com ondas de choque 
 
 
 
 
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3. COLEDOCOLITÍASE 
 DEFINIÇÃO 
v Migração do cálculo para o colédoco.à Se impactado pode desenvolver colangite 
v Silenciosa em 10 a 15% dos casos 
v Evolução para Colangite àDor, febre com calafrios e icterícia: TRÍADE DE CHARCOTà 
pode evoluir para PÊNTADE DE REYNOULD que é a tríade + confusão mental e hipotensão 
(Choque) 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
v Icterícia 
v Colúria 
v Fezes acólicas ou hipocólicas 
v Lab: FA e Gama GT 
ü Exame laboratorial importante, pois essas são enzimas canaliculares e quando 
aumentadas pensar em coledocolitíase. Na litíase biliar o laboratório não ajuda muito, 
mas na coledocolitíase sim. 
v Leucocitose 
v Hiperbilirrubinemia às custas da Bilirrubina Direta (já foi conjugada e apenas não está saindo) 
v Aumento das enzimas hepáticas (AST e ALT) 
 
 TRATAMENTO 
v CPRE - Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada 
ü É uma técnica que utiliza simultaneamente a endoscopia digestiva e a imagem 
fluoroscópica para diagnosticar e tratar doenças associadas ao sistema biliopancreático. 
ü Entra com um cateter até a segunda porção do duodeno e a papila de vater. O cateter 
possui uma linha metálica que passa corrente elétrica e corta a papila de vater 
(Papilotomia), esta irá abrir e assim possibilita a retirada do cálculo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA 
 
v Responsável por 4 a 8% dos casos de colecistite aguda 
v Inflamação da vesícula que não é devido ao cálculo 
 
 FATORES DE RISCO 
v Politraumatizados graves 
v Grandes queimados 
v Pós-operatório de grande porte recente Ex.: pcte em retirada do estômago, no momento da 
cirurgia, e pode ser que um dos afastadores fique contato com a vesícula e inflamando-a. 
v Jejum prolongado com nutrição parenteral 
v Doenças sistêmicas graves (LES, etc) 
 
 FISIOPATOLOGIA 
v A estase biliar, falta de estímulo para contração da vesícula leva a concentração progressiva da 
bile, formando material espesso e viscoso (lama biliar) 
 
 
 
5. TIPOS INCOMUNS 
 
 COLECISTITE ENFISEMATOSA AGUDA 
v Presença de gás na parede da vesícula 
v Quadro clínico semelhante a calculosa, porém a instalação é súbita e a evolução mais rápida. 
A resposta inflamatória sistêmica é mais intensa 
v Patognomônico: presença de gás na topografia da vesícula biliar visto na radiografia simples 
de abdome 
v Tratamento emergencial, pois tem grande risco de gangrena e perfuração 
 
 COLECISTITE TIFOIDE 
v Evento raro no curso da febre tifoife, geralmente na terceira semana 
v Cultura da bile é positiva para S.Typhi 
 
 SÍNDROME DE MIRIZZI 
v CARACTERÍSTICAS: 
Ø Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em 
infundíbulo ou ducto cístico(o cálculo biliar é tão grande que a vesícula cai em cima 
do colédoco levando a uma compressão do mesmo – conduta: retirar vesícula) 
Ø Fator predisponente: inserção baixa de um ducto cístico longo, paralelo ao colédoco 
 
v QUADRO CLÍNICO: 
Ø Apresenta-se como colecistite crônica, com dor tipo cólica biliar de longa data 
(crônica) 
 
 
 
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v TERAPIAS ALTERNATIVAS 
Ø Ácidos litolíticos 
Ø Ácido ursodesoxicólico (8 a 13mg/kg/dia) e ácido quenodesoxicólico 
Ø Pacientes com via biliar (VB) funcionante, cálculos menores que 15mm e 
radiotransparentes: dissolução completa em mais de 50% 
Ø Recidiva frequente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 LITÍASE BILIAR ASSINTOMÁTICA 
v Controvérsias entre fazer a cirurgia ou não 
v Possibilidade cirúrgica (indicações): se for grande ou muito pequeno. 
Ø Cálculos > 2cm 
Ø Cálculos < 3mm e associação com pólipos 
Ø Litíase dos canais biliares 
Ø História familiar de Ca de vesícula 
Ø Expectativa de vida >20anos(Jovens com 30 anos que ainda irão viver mais 20, já 
uma mulher de 70 não vale a pena o risco benefício) 
Ø Acima de 50 anos (avaliação individualizada) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DOENÇAS E CIRURGIA DO BAÇO 
Aula 2 – Docente: Spencer 
 
 O QUE É BAÇO? 
 
 
 
v O Baço é um órgão do tipo glandular localizado na região superior esquerda da cavidade 
abdominal. Tem forma oval e pesacerca de 150 gramas. Tem duas faces, uma diafragmática, 
que se relaciona com o diafragma, e outra visceral, que se relaciona com o estômago, o 
cólon transverso e o rim esquerdo. 
v Atua na produção de célulasvermelhas do sangue, num processo chamado hematopoiese, e na 
destruição destas hemácias, quando elas atingem uma vida média de 120 dias. Este processo 
de destruição é chamado de hemocarotese. O baço possui função de defesa, fagocitando os 
microorganismos que penetram na corrente sanguínea. O baço é produtor de anticorpos, 
respondendo prontamente aos antígenos trazidos pelo sangue. 
 
 ANATOMIA 
 
v Divisão histológica 
Ø Polpa branca: contém tecido linfático 
ü Ou seja, o baço é um dos órgãos responsáveis pela 
produção e liberação de células de defesa do 
organismo. Se um indivíduo faz esplenectomia a 
probabilidade de infecção aumenta, principalmente 
crianças que ainda não tem anticorpos suficientes 
circulando, podem ter sepse. 
Ø Polpa vermelha: cordões de células reticulares 
ü Baço é responsável pela destruição dealgumas 
células, como hemácias que 
duram aproximadamente 120 
dias. Um dos locais que promove 
sua destruição é o baço. 
ü Relação clínica: paciente com 
esplenomegalia tem aumento da 
destruição das hemácias, levando 
a um quadro de anemia. 
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ESPLENOMEGALIA X 
HIPERESPLENISMO 
Esplenomegalia: é anatomicamente 
o aumento volumétrico do baço 
Hiperesplenismo: aumento das 
funções do baço 
v Artéria esplênica à artérias trabeculares à artérias centrais 
v Localização: Nível da 8˚ à 11˚ costelas 
ü Diferentemente do fígado, que pode ser palpável e normal, o baço não pode ser 
palpável quando está em tamanho normal, independente da manobra. Se o baço 
estiver palpável, ele está aumentado. 
ü É um órgão protegido pela arcocostal, porém é mais frágil. Por exemplo em trauma 
abdominal, o baço é o que mais facilmente sofre laceração. 
v Órgão adjacentes/próximos: Fundo do estômago, diafragma superior, cólon e flexura 
esplênica 
v Peso: 100 à 150g 
v Dimensão/Tamanho: 12 x 7 x 4 cm 
 
 FISIOLOGIA 
 
v Passa de 250 – 350 L sangue diariamente pelo baço 
v Eritrócitos anormaissão destruídos, mesmo os normais também são destruídos na polpa 
vermelha. 
v Produz (na polpa branca): monócitos, linfócitos e plasmócitos 
v Produz: Anticorpos (imunoglobulinas) 
 
EXAME DO PACIENTE: Decúbito dorsal: Abaixo da 
última costela (no rebordo costal) do paciente localiza-se o 
baço.Só na ectoscopia consegue-se ver tamanho do baço 
desse paciente. E na palpação, esse paciente tem uma 
esplenomegalia sem dúvidas. 
 
 
 HIPERESPLENISMO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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v Hiperesplenismo: Exagero das funções do baço 
 
Ø Se há aumento do baço há aumento da destruição das hemácias, bem como pacientes 
com plaquetopenia, pois consome as plaquetas também. Nesse caso não adianta 
transfusão, o paciente pode melhorar no primeiro momento mas logo serão 
destruídas também e estarão diminuídas. Então, nesses paciente o que poderia ser 
feito é esplenetomia. 
Ø Mesmo com hematócrito baixo e com anemia, o principal risco para o paciente é a 
plaquetopenia, pois o risco de sangramento é alto. 
 
v Hiperesplenismo secundário 
Ø Hipertensão porta (mais comum) 
Ø Neoplasia (linfoma, leucemia) 
Ø Sarcoidose, lúpus 
 
v Causas de Hiperesplenismo 
Ø Esplenomegalias 
Ø Doenças inflamatórias e infecciosas 
Ø Doenças Linfo e mieloproliferativas 
Ø Anemias hemolíticas 
Ø Doenças de depósito 
 
v Manifestações Clínicas do Hiperesplenismo 
Ø Plenitude, desconforto, hematêmese 
ü Plenitude: explicada pela proximidade do baço com estômago, onde o 
mesmo começa a comprimir o estômago, diminuindo o seu volume. 
ü Hematêmese: uma das principais causas é a hipertensão porta que reflete 
nos vasos tributários, dentre eles, as esofagianas (levando à varizes 
esofagianas) 
Ø Anemia, leucopenia, trombocitopenia (Pancitopenia) 
Ø Maciçez à percussão no espaço de traube 
 
v Quadro Clínico do Hiperesplenismo 
Ø Manifestações da doença de base 
Ø Saciedade precoce 
Ø Dor em hipocôndrio esquerdo 
Ø Infecções repetidas 
O baço é interconectado pela vascularização com outros órgãos. Tem-se a veia esplênica que se 
une a mesentérica superior levando a formação da veia porta. 
Assim, qualquer alteração hepática (na imagem fígado cirrótico/fibrosado) haverá um aumento da 
resistência do fígado para receber o aporte do fluxo sanguíneo. Essa resistência é transmitida 
retrogradamente para as tributárias (no caso, veia esplênica). Assim, o aumento da 
pressão/resistência no fígado reflete retrogradamente em suas tributárias: veia esplênica e no baço 
(levando à esplenomegalia). Relação clínica: hipertensão portal é uma das principais causas de 
esplenomegalia. Paciente com esplenomegalia dificilmente a causa é primária, por doença do baço 
ou tumor no baço. Normalmente, é por causa secundária como a hipertensão da veia porta. 
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TC:	ESPLENOMEGALIA		
Ø Esplenomegalia 
 
v Exames Complementares (Investigação) 
Ø Hemograma 
Ø Mielograma 
ü Paciente com hemograma prévio evidenciando anemia, trombocitopenia, 
leucopenia à O diagnóstico diferencial do paciente é a leucemia, por isso 
a importância do mielograma. 
 
Ø TC e RM 
ü Evidencia o aumento do baço, é o primeiro passo e um dos mais 
importantes como exame. 
 
Ø Fosfatase alcalina (FA), dosagem de ácido úrico (AU), eletroforese de proteínas 
séricas – são inespecíficos 
ü Valor de referência - FA: 50 – 136 UI/L 
ü Ácido úrico: < 7,0 mg/dL; Ureia: 16-40; Creatinina: 0,6-1,2mg/dL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v Conduta 
Ø Tratar a doença base 
Ø CirúgicoàEsplenectomia 
ü Indicações: 
• (1) Pancitopenia grave 
• (2) Acidente Vascular esplênicos 
• (3) Tendência hemorrágica(com plaqueta baixa e com risco de 
vida) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 ESPLENECTOMIA 
v Indicações 
Ø Estadiar e controlar doenças básicas do baço 
Ø Hiperesplenismo quando: (1) Pancitopenia grave; (2) Acidente Vascular 
esplênicos; (3) Tendência hemorrágica(com plaqueta baixa e com risco de vida) 
 
v Contra-indicações 
Ø Anemia falciforme (mesmo que haja esplenomegalia, a anemia não é por causa do 
aumento do baço) 
Ø Leucemia aguda 
Ø Síndrome de Wiskott-Aldrich (É a disfunção do hepatócito que leva a uma cirrose 
hepática e uma dilatação da veia porta; A Síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) é uma 
imunodeficiência rara, ligada ao X, com manifestações clínicas características que 
incluem trombocitopenia com plaquetas pequenas, eczema, infecções recorrentes e 
incidência aumentada de manifestações autoimunes e malignidades. O diagnóstico 
precoce é muito importante para um tratamento adequado. Até o momento, a única 
terapia curativa é o transplante de células tronco). 
Ø Agranulocitose (estado mórbido agudo que se caracteriza pela diminuição ou 
desaparecimento dos leucócitos polimorfonucleares) 
 
v Objetivo da esplenectomia: 
Ø Corrigir coagulação 
Ø Corrigir perda sanguínea 
Ø Tratar infecções 
Ø Hipovolemia: sangue total (normalmente a pressão sanguínea é baixa, devido o 
sequestro de sangue que o baço ocasiona) 
 
v Efeitos da Esplenectomia 
Ø Aumento das plaquetasü É um efeito comum e esperado. Quando há esplenomegalia o organismo 
tenta compensar produzindo mais plaquetas, porém não é suficiente devido 
o aumento do baço. Quando o paciente faz esplenectomia, o organismo leva 
um tempo para se readaptar (de 3 a 4 dias) a retirada do baço e continua 
produzindo muita plaqueta. Geralmente tem risco de trombose é importante 
recomendar o uso de anticoagulante por pelo menos 1 semana. 
 
Ø Hemorragia 
ü Devido ao deslocamento do plano da veia esplênica. Quando o baço está 
aumentado, a artéria esplênica no paciente é enorme. Assim, o fluxo de 
sangue que chega é muito grande. Na retirada do baço é muito fácil o 
paciente desenvolver hemorragia intra-operatório ou logo após do ato 
cirúrgico, então é importante ter muito cuidado com o paciente no momento 
de retirada o baço da cavidade peritoneal, pois a tendência a hemorragia 
no transoperatório é muito grande durante o ato de esplenectomia. 
 
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Ø Pancreatite 
ü Devido ao trauma cirúrgico e manipulação do baço no momento da 
cirurgia. 
ü Uma das causas principais de pancreatite na criança é devido ao trauma 
 
Ø Sepse: diminuição da depuração das bactérias 
 
v Complicações 
Ø Infecção da ferida operatório 
Ø Hemorragias 
Ø Alterações da composição do sangue 
Ø Lesões em órgãos adjacentes (pâncreas) 
Ø Suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas 
Ø Sepse grave 
Ø Trombose venosa mesentérica e da veia porta 
 
v Técnica Cirúrgica 
Ø Aberta - Laparotomia: incisão no abdome com bisturi, logo abaixo da 11 costela 
no hipocôndrio esquerdo. Após incisão, faz-se a laparotomia e retira-se o baço. 
 
Ø Laparoscópica 
ü Retira-se o baço "por baixo" por meio de uma incisão de Pfannestiel) 
ü É a mesma técnica de retirada de vesícula, incisões de 3cm com câmera 
pela incisão umbilical. 
ü Deve-se camplear os vasos, faz-se uma incisão de pfannestiel e retira-se o 
baço através dela. 
 
Ø Esplenectomia Subtotal: preserva o polo inferior do baço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CAUSAS DE HIPERESPLENISMO 
 
1. ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
v Anemia hemolítica congênita mais comum 
v Eritrócitos não-deformáveis 
v Mal-estar, desconforto abdominal, icterícia, anemia, esplenomegalia 
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v Hemoglobina baixa, Teste de Coombs negativo (hemólise auto-imune), Bilirrubina Indireta 
(BI) elevada 
v Relação com colelitíase 
v Esplenectomia: único tratamento 
 
2. TALASSEMIA MAJOR (ANEMIA DE COOLEY) 
v Defeito estrutural da hemoglobina 
v Lactância: anemia, icterícia, Hepatoesplenomegalia 
v Esfregaço do sangue periférico: células em alvo. 
v Persistência da hemoglobina fetal 
v Esplenectomia em alguns casos 
 
3. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA/IMUNE (PTI) 
v Auto-anticorpo antiplaquetários 
v Equimoses, petéquias, gengivorragias 
v Plaquetas baixas, tempo de sangramento aumentado (TS) 
v Corticoterapia: 60mg/dia predinisona 
v Esplenectomia: sem resposta aos corticódes 
 
4. ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA 
v Anemia, icterícia, febre 
v Baço palpável, cálculo biliar pigmentado 
v Anemia normocítica e normocrômica, reticulocitose, aumento BI 
v Início com corticoterapia 
v Sem resposta em 4 à 6 semanas: esplenectomia 
 
 INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA 
 
1. ANEURISMA DA ARTÉRIA ESPLÊNICA – sem doença no baço 
v Mais em mulheres, grávidas e idosos 
v Não indicada esplenectomia: ˃ 60 anos sem sintomas 
v Esplenectomia ˂ 60 anos pelo risco de ruptura 
v Aneurismectomia + Esplenectomia 
v Retira-se o aneurisma da artéria e o baço 
v Obs.: Normalmente uma dilatação da artéria esplênica pode acontecer principalmente no 
sexo feminino, mulheres grávidas e idosos. Com mais de 60 anos, normalmente não indica-
se a esplenectomia. Então, o paciente tem um aneurisma e chega mais sangue no baço, com 
isso mais células serão degradadas (mais plaquetas mais hemácias) e o paciente vai 
desenvolver um hiperesplenismo. Sendo assim,um paciente com mais de 60 anos e 
assintomático, não indica-se esplenectomia, porque se o risco do paciente desenvolver sepse 
depois da cirurgia é grande. Normalmente, pessoas menores de 60 anos deve-se indicar a 
esplenectomia, porque um paciente com 30 ou 35 anos com aneurisma de artéria esplênica 
não operado pode-se romper nos seguintes anos de sua vida. Se houver ruptura de aneurisma 
de artéria esplênica o paciente vai ter uma hemorragia grave e talvez uma morte súbita. 
células em alvo. 
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2. TUMORES E CISTOS DE BAÇO 
v Cistos parasitários (equinococos): esplenomegalia 
v Tumores linfoma (mais comum), sarcoma, hemangioma e hamartoma 
v Esplenectomia se tiver lesão/tumor restrita ao baço(se tiver metástase para outro órgão não 
retira-se o baço) 
 
3. RUPTURA DE BAÇO 
v Traumatismo em flanco esquerdo com fratura de costela(pensar em baço) 
v Lesão mais frequente por trauma fechado 
v Traumatismo operatório do baço 20% das esplenectomias 
Ø Em cirurga operatória de outros órgãos, em 20% dos casos pode ter lesão do baço, 
necessitando de esplenenectomia. Ex.: Em uma cirurgia de gastrectomia, o afastador 
pode lesar o baço. 
v Trauma abdominal é uma das principais causas de lesão no baço 
v LEMBRAR: Qual principal órgão lesado durante um trauma abdominal fechado? R: O Baço, 
independente do local do trauma no abdome. 
v Qual principal órgão lesado em trauma aberto ou penetrante do abdome (ex.: facada, tiro)? 
R: Intestino, porque ele ocupa a maior área do abdome. 
 
 
 
 
 
 
 
v Manifestações Clínicas da Ruptura de Baço: 
Ø Traumatismo em flanco esquerdo dor à esquerda 
Ø SINAL DE KEHR: dor irradiada para ombro esquerdo (pelos ramos do nervo 
frênico). à Dor referida na região do ombro por irritação aguda ou subaguda da 
superfície inferior do diafragma. 
Ø Paciente pode referir dor nas costas também. 
Ø Macicez 
Ø Distensão abdominal: perda sanguínea (podendo levar ao choque hipovolêmico 
Ø Hipersensibilidade sobre 9° e 10° costela 
 
v Tratamento 
Ø Indicações não cirúrgicas - Não laparotomia 
ü Trauma fechado (nem sempre precisa de cirurgia) 
ü Hemodinamicamente estável 
ü Necessidade de transfusão menor que 02 unidades(visto que 1 unidade tem 
450ml de sangue) 
Ø Laparotomia 
ü Trauma aberto = sempre fazer! 
ü Dilacerações capsulares no baço: colágeno microcristalizado 
ü Esplenorrafia (sutura das feridas do baço) feita quando há possibilidade de 
estancar o sangramento com a sutura apenas. 
 
TRAUMA FECHADO à BAÇO É O MAIS LESADO 
TRAUMA ABERTO à INTESTINO É O MAIS LESADO 
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4. SEPSE PÓS-ESPLENECTOMIA 
Ø Sepse: diminuição da depuração das bactérias 
ü Sendo o baço um órgão responsável pela produção de células de defesa, há maior 
suscetibilidade para infecções, pois o paciente está imunodeprimido. 
Ø Maior em crianças 
Ø Maior nos 2 primeiros anos (principalmente, porque a criança tem o sistema de defesa ainda 
imaturo) 
Ø Agentes mãos frequentes em ordem decrescente: Streptococus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae e Meningococos 
ü Qual microorganismo mais frequente em sepse pós-esplenectomia? R: 
Streptococus pneumoniae. 
 
Ø Prevenção da sepse: 
ü Vacinação profilática (antes da cirurgia): vacina pneumocócica polivalente (para 
prevenção da incidência de sepse em crianças e adultos) 
ü Proteção da vacina durante 4 à 5 anos 
ü Ampliar com ampicilina ou penicilina no intra-operatório 
ü Vacinação profilática antes do paciente ser submetido a cirurgia 
ü Antibiótico (ampicilina): durante ato cirúrgico. 
 
 ESPLENOMEGALIA 
v Um baço desse tamanho precisa fazer esplenectomia. 
v Sinais e sintomas: a esplenomegalia não deve ser considerada uma doença, mas um sinal que 
deve desencadear a busca por uma afecção primária 
 
v Avaliação do Paciente com Esplenomegalia 
Ø Palpação e percussão no espaço de Traube 
Ø Métodos de imagem: USG e TC 
 
v Tratamento 
Ø Quando possível, o médico trata a doença subjacente causadora da esplenomegalia. 
Ø A esplenectomia raramente é necessária e pode causar problemas, incluindo a 
suscetibilidade a infecções graves 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CIRURGIAS ORIFICIAIS 
Hemorróida; Fissura Anal; Abscesso Anorretal; Fístula Anorretal 
Aula 3 – Docente: Spencer 
 
 ANATOMIA 
v Reto: compreende os 2cm iniciais do canal. Pode-se observer que começa desde a linha pectínia 
(denteada) que é facilmente visualizada na colonoscopia. 
v Ânus: abertura exterior do tubo digestivo, na extremidade do reto, pela qual se expelem os 
excrementos. 
v Reto e ânus são constituídos tecidos diferentes e quando há cancer em uma dessas regiões são 
histologicamentes diferentes, porque ocorrem em tecidos diferentes! 
v O câncer de reto e sigmoide é mais frequente do que câncer de ânus. 
v Vasos: estão localizados na submucosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 DOENÇAS ORIFICIAIS: 
1. Hemorróida 
2. Fissura Anal 
3. Abscesso Anorretal 
4. Fístula Anorretal 
 
 
 
 
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1. HEMORRÓIDA 
 
 DEFINIÇÃO 
v Vaso que se exteriorizou da submucosa para luz do reto 
 
 CLASSIFICAÇÃO 
v Hemorroidas internas: tem origem no reto, podendo ser de 1°, 2°, 3° e 4° grau. São as mais 
comuns. 
v Hemorroidas externas: origem no canal anal, sendo facilmente visualizada no exame físico. O 
paciente fica em decúbito lateral, afastam-se as nádegas e pode-se visualizar o mamilo 
hemorroidário. 
 
 CLÍNICA 
v Hematoquezia – Sangramento nas fezes (por causa do atrito da passagem das fezes) – 
PRINCIPAL QUEIXA 
v Dor anal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 HEMORRÓIDAS INTERNAS 
 
v HEMORRÓIDAS DE 1° GRAU (INTERNA) 
É o tipo de hemorróida que nunca se exterioriza, mesmo 
que o paciente faça as manobra de valsalva, 
Diagnóstico: exame do reto como colonoscopia, 
retosigmoidoscopia 
TTO: Clínico 
 
 
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v HEMORRÓIDAS DE 2° GRAU (INTERNA) 
Hemorróida exterioriza e reduz espontaneamente 
Hemorróida que se exterioriza quando há 
aumento da pressão e força pela manobra de 
valsalva e se cessar o esforço: a hemorróida 
regrideà processo chamado redução espontânea 
(internaliza). Na externalização da mesma, pode-
se observar o mamilo hemorroidário. Mais 
comum em paciente constipado 
TTO: Clínico 
 
 
v HEMORRÓIDAS DE 3° GRAU (INTERNA) 
Hemorróida que se exterioriza com as 
manobras de força e regride apenas com a 
redução digital. 
Nesse caso, quando a hemorróida se exterioriza 
o paciente faz a redução digital para que a 
hemorróida retorne 
TTO: cirúrgico 
 
 
 
v HEMORRÓIDAS DE 4° GRAU 
Hemorróida que se exterioriza e não retorna nem de 
forma espontânea e nem com a manobra digital 
Obs.: Não pode-se considerer externa por que a sua 
origem é no reto e não no ânus. 
TTO: cirúrgico 
 
 
 
 
 
 
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 HEMORRÓIDAS EXTERNAS 
 
A hemorróida externa usualmente não causa sintomas; 
sangramento não ocorre, pois o plexo hemorroidário é recoberto 
por epitélio escamoso. Durante a higiene da região perianal, 
alguns pacientes se queixam de irritação local, prurido ou de uma 
sensação incomoda de tecido redundante. O tratamento das 
hemorroidas externas usualmente não é cirúrgico. Muitos 
proctologistas recomendam higiene local, utilizando água 
correntre e após evacuações usar ducha higiênica. 
Evento que complica hemorróidas externas é a trombose. O 
quadro clínico é de congestão, edema e dor acometendo o plexo 
hemorroidário externo. (MEDCURSO, 2016) 
 
 
 
 HEMORRÓIDAS MISTAS 
 
 
 
 
 
 
 SANGRAMENTO HEMORROIDÁRIO 
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 TRATAMENTO CLÍNICO: GRAU 1 e 2 
v Dieta: ingesta de liquida, dieta rica em fibras solúveis ou insolúveis 
v Antiinflamatório VO (para dor do paciente): dicoflenaco, ibuprofeno 
v Analgésico e Antiinflamatório tópico: pomada proctil 
v Sempre que for ao banheiro: lavar a região anal com sabão. NUNCA usar papel higiênico, pois 
causa atrito, inflama e pode sangrar mais. 
v Banho de assento 2x ao dia por 10 minutos: sentar em uma bacia com água gelada para gerar 
vasoconstrição e melhorar sintomatologia. 
v Lembrando que a hemorróida acontece por dilatação dos vasos que já existiam na submucosa do 
canal, não há processo de neoangiogênese na fisiopatologia 
 
 
 TRATAMENTO CIRÚRGICO: GRAU 3 e 4 
v Seguir tratamento clínico até o dia da cirúrgia 
v Hemorroidectomia 
 
 
 POSIÇÕES PROCTOLÓGICAS – EXAME CLÍNICO 
v Genu-peitoral (Fig. A): Embora desconfortável para o doente esta posiçãooferece 
excelentes condições para a realização do exame procotolóqico completo, principalmente 
para a endoscopia, pois a passagem da junção retosigmoidiana é muito facilitada pela 
queda do sigmoide para a parede anterior do abdômen, retificando sua 
angulação.(REFERÊNCIA: EXAME PROCTOLÓGICO – TÉCNICA REV. MED. - VÒL. 67 - 
N? 1: 19 a 22 – 1987) 
 
v Decúbito lateral esquerdo - posição de sims–(Fig. B): mais utilizada pois é confortável ao 
doente, principalmente para os mais idosos, gestante ou artritícos. Além disso o paciente 
se sente muito menos constrangido, e a posição é também confortável ao examinador, 
desde que o doente seja corretamente posicionado. O paciente se deita e m decúbito 
lateral esquerdo, obliquamente, com a cabeça colocada junto ao bordo lateral oposto ao 
do examinador. As nádegas devem projetar- se para fora do bordo lateral do mesmo lado 
que o examinador. As coxas fletem-se sobre o abdômen e as pernas fletem-se e m um 
ângulo de 90 graus. O paciente deve rodar o tronco no sentido de colocar a face na 
direção da superfície do diva, ficando discretamente pronado. Adicionalmente o paciente 
deve ser instruído para não mudra de posição durante o exame, pois existe a tendência de 
girar para u m decúbito dorsal a medida que ele procura falar com o examinador e 
acompanhar o que está ocorrendo. A fonte de iluminação coloca-se na direção dos pés do 
diva de forma a não interferir com o acesso do examinador ao instrumental colocado a 
sua direita. (REFERÊNCIA: EXAME PROCTOLÓGICO – TÉCNICA REV. MED. - VÒL. 67 
- N? 1: 19 a 22 – 1987) 
 
Fig.Banho de assento 
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 POSIÇÃO OPERATÓRIA - CIRURGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DISPOSIÇÃO DE MAMILOS HEMORROIDÁRIOS 
 
Principais locais de 
acometimento por hemorróida: 
às 5 e 9 horas. 
Posição fig A: Decúbito ventral, 
normalmente às 2h, 5h e 9h são as 
regiões mais comuns de ter o 
mamilos hemorroidários 
Posição fig B: Decúbito dorsal 
 
 
 
A	
B	A	
B
]
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 HEMORROIDECTOMIA ABERTA - MILLIGAN MORGAN 
v Técnica Milligan Morgan – mais realizada mundialmente. O procedimento consiste na incisão do 
epitélio do ânus e da mucosa do canal anal em torno do mamilo hemorroidário, dissecção e 
liberação deste mamilo dos planos profundos, identificação e ligadura dos vasos que nutrem a 
hemorroida e, por ultimo, ressecção da hemorroida. A ferida não é fechada com pontos e cicatriza 
por segunda intenção (daí o nome de hemorroidectomia aberta). (MEDCURSO, 2016) 
 
v FASES DA CIRURGIA 
1. Anestesia: Pode ser feito a anestesia local, porem se a cirurgia demorar há um transtorno para 
o paciente. Então, opta-se pela raquianestesia 
2. Exposição dos mamilos hemorroidários (Isolamento do vaso) 
3. Ressecção da mucosa 
4. Ligadura e exérese 
5. Ponte 
 
1. ANESTESIA 
 
 
Anestesia: Pode ser feito a 
anestesia local, porém se a 
cirurgia demorar há um 
transtorno para o paciente. 
Então, é preferível optar pela 
raquianestesia 
 
 
 
 
 
 
2. EXPOSIÇÃO DOS MAMILOS 
Deve-se primeiramente isolar 
o vaso hemorroidário. Com a 
pinçaKelly, deve-se 
exteriorizar o mamilo 
hemorroidário. 
 
 
 
 
A	
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3. RESSECÇÃO DA MUCOSA 
Normalmente o vaso está 
aderindo à pele adjacente. Então, 
faz a ressecção separando o 
mamilo hemorroidário da mucosa 
(com tesoura ou bisturi elétrico) – 
isolando completamente o vaso 
 
 
 
 
 
4. LIGADURA E EXÉRESE 
Após, isolamento do vaso, 
amarra-se na base do mamilo 
hemorroidário na saída do reto, 
impossibilitando a passagem de 
sangue. 
Por conseguinte, pode-se cortar 
acima do nó dado anteriormente e 
retira-se o mamilo hemorroidário. 
Neste momento deve-se ter 
cuidado para não lesionar o 
esfincter anal, senão o paciente 
terá um quadro de incontinência 
anal. 
 
 
5. PONTES 
Após retirada dos mamilos 
hemorroidário, ficam as 
chamadas pontes. 
Na imagem retirados 3 mamilos 
hemorroidários e assim ficando 
com 3 pontes. 
 
 
 
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 HEMORROIDECTOMIA - FERGUSON 
v Segunda técnica - A hemorroidectomia pela técnica fechada (Fergunson) não é utilizada com 
frequência em nosso meio. Embora os pacientes apresentem menos dor pós-operatória, a cirurgia de 
Ferguson encerra um maior risco de estenose do canal anal e infecção de sítio 
cirúrgico.(MEDCURSO, 2016) 
1. ANESTESIA 
Faz-se o bloqueio anestésico – 
raquianestesia 
 
 
 
 
 
 
2. EXÉRESE DOS MAMILOS 
Isolamento e retirada do 
mamilo hemorroidário 
 
 
 
 
 
 
 
3. RAFIA 
Diferença: Na primeira 
técnica cirúgica de 
Milligan Morgan no final 
ficavam as pontes abertas 
(não aproxima a pele). Já 
aqui na técnica de 
Ferguson as pontes são 
fechadas com pontos 
cirúrgicos(aproximam a 
pele) - DIFERENÇA 
 
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No final do procedimento fecham-se as pontes com pontos cirúrgicos – aproximando a pele. 
Técnica de Ferguson é justificada pelo fato de no ato da passagem das fezes não haver contato com a 
região aberta e diminuir o risco de infecção. Porém, atualmente sabe-se que essa teoria caiu, pois não é 
verídica. 
Além disso, a técnica de fergunson não é mais indicada pelo risco de estenose anal por 
estiramento da pele que foi aproximada e suturada. 
Vale ressaltar que a execuçãoda primeira técnica, de milligan morgan, onde não há 
aproximaçãodas bordas da pele, o paciente evacuando e mantendo a higiene adequada, a chance de 
infecção é igual a da técnica de Fergunson e não tem chance de ter estenose anal. 
 
 
 COMPLICAÇÕES 
v Dor 
v Retenção urinária 
v Hemorragia 
v Pliomas – complicação da hemorroidectomia à Plicoma anal é quando a pele desprende-se do 
ânus 
v Estenose anal (dependendo da técnica utilizada – risco na de ferguson) 
v Fissura residual 
v Incontinência anal (se lesar o esfincter anal) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. FISSURA ANAL 
 
 FISSURA ANAL: ANATOMIA 
v Abertura/laceração no ânus 
v Principal causa de fissura anal: constipação intestinal (passagem endurecida das fezes) ou 
diarreia intensa 
v Fissura anal acima de 5mm deve-se fazer fissurectomia à Indicação cirúrgica. Porém quando 
pequena, as pomadas cicatrizantes podem melhorar. 
v Principal sintoma: dor anal precipitada pela evacuação. Muitos pacientes relatam dor intenso, 
como uma lamina cortante ou em queimação, que pode persistir por horas após o ato de 
defecar. “Sangue vivo” pode ser observado no papel higiênico. (MEDCURSO, 2016) 
v Quando a queixa principal for a dor perineal relacionada a evacuação à Pensar 
primeiramente em FISSURA 
v Quando a queixa principal for sangramento ou prolapse indolor à Pensar primeiramente em 
Doença hemorroidária (MEDCURSO, 2016) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 TRATAMENTO 
TTO CLÍNICO: Em fissuras agudas tratar incialmente com bloqueadores dos canais de cálcio, pois 
relaxam musculatura do esfincter anal interno; outros: gel de diltiazem tópico e a nifedipina oral (20mg 
2x ao dia) – obtiveram resultados satisfatórios na cicatrização (MEDCURSO, 2016). 
TTO CIRÚRGICO: FISSURECTOMIA à Em fissuras crônicas ou indicação absoluta na falência do 
tratamento clínico, ou seja, presença de doença persistente ou recorrente (MEDCURSO, 2016). 
 
 FISSURECTOMIA 
v Com bisturi faz-se um triângulo envolta da fissura e retira-se em bloco. Não corta a fissura e sim ao 
redor e retira-se toda a região fissurada. Não precisa dar ponto cirúrgico. 
 
 
 
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v A remoção deve incluir não só a ferida (fissura), como também o tecido fibrótico (cicatriz 
endurecida) ao seu redor, pois essa fibrose evita a cicatrização e fechamento da fissura. 
 
 
 
 
 
 
 
 FISSURECTOMIA + ESFINCTEROTOMIA 
OBJETIVO: Relaxar a musculatura esfincteriana hipertrófica sem comprometimento da continência 
fecal (MEDCURSO, 2016). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 COMPLICAÇÕES DA FISSURECTOMIA E ESFINCTEROTOMIA 
v Dor 
v Hemorragia 
v Incontinência fecal 
v Recidiva 
 
 
 
 
 
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3. ABSCESSO ANORRETAL 
 
 ABSCESSO ANORRETAL 
v Inflamação do folículo piloso, pode-se ocasionar infecção local e formar pus. 
v Praticamente toda doença supurativa anorretal resulta de infecções de glândulas localizadas nas 
criptas anais (glândulas de chiari). A partir deste sítio, o processo infeccioso se estende e dá 
origem a coleções purulentas em diversos locais, originando os abscessos anorretais 
(MEDCURSO, 2016). 
v Conduta: ATB via oral; e eminentemente cirúrgico com drenagem do abscesso 
v Presença de sinais flogísticos: dor, edema, calor, rubor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 TÉCNICA DO ABSCESSO ANORRETAL 
 
v A anestesia local não é indicada por causa de dificuldade da ação eficaz devido a inflamação 
local. Então, é preferível raquianestesia. 
v Seguida de incisão cirúrgica e drenagem do abscesso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pus:	coleção	do	abscesso	sendo	drenado		
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4. FÍSTULA ANORRETAL 
 
 FÍSTULA ANORRETAL 
Fístula é uma comunicação com outro espaço 
v Tipos de fistula (depende do trajeto da fistula) 
Ø Extraesfincteriana 
ü Submucosa 
ü Subcutânea 
Ø Interesfincteriana à Mais comum 45% 
Ø Transesfincteriana 
ü Superficial 
ü Média 
ü profunda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: MEDCURSO, 2016 
 
 
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FONTE: MEDCURSO, 2016 
 
 FISTULA ANORRETAL: fistula que comunica ânus com a pele à MAIS COMUM 
Clínica: não tem dor e nem sangramento. 
Principal queixa: saída das fezes pelo orifício secundário 
 
 
 
 CATETERIZAÇÃO 
 
Injetado azul de metileno para saber o trajeto da fistula. É importante 
sempre ter conhecimento do trajeto da fistula. à Para fazer a cirurgia 
chamada: fistulectomia 
 
 
 
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 IDENTIFICAÇÃO DE TRAJETO 
 
Pode-se identificar o trajeto da fistula através do 
contraste de azul de metileno ou através da entradas de 
um catéter metálico pela fistula. 
 
 
 
 
 
 
 FISTULECTOMIA INTRAESFINCTERIANA SUPERFICIAL 
Realizada também em bloco igual a 
fissurectomia. Corta-se envolta e retira-se 
toda a fistula. Porém deve-se primeiro 
identificar o trajeto da fístula 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1° Identificar o 
TRAJETO da fístula 
2° Fistulectomia com 
retirada em bloco! 
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 FISTULECTOMIA INTRAESFINCTERIANA MEDIA 
 
 FÍSTULA EM FERRADURA 
Extramamente rara 
 
 
 COMPLICAÇÃOES CIRÚRGICAS DOS ABSCESSOS E FÍSTULAS 
v Retardo na cicatrização 
v Recidivas (não corrigir a causa, não ter higiene adequada do local pode ter recidivas) 
v Incontinência fecal (se lesão do esfíncter) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA 
 
Hemorragia digestiva alta e baixa 
Aula 4 – Docente: Spencer 
 
 
 INTRODUÇÃO 
v Qualquer sangramento do TGI (Boca, esôfago, estômago, delgado, cólon, reto) 
v Hemorragia digestiva alta: qualquer sangramento advindo antes do ângulo de Treitz (esôfago, 
estômago e duodeno) 
v Hemorragia digestiva baixa: qualquer sangramento que ocorre depois do ângulo de Treitz 
v Ângulo de Treitz: Localizado entre o duodeno e o jejuno. Diferencia a HDA e HDB através da 
sua localização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v Hematêmese: Vômito com sangue - HDA 
v Melena: fezes com sangue em cor de “borra de café”, escurecida e fétida - HDA 
v Enterorragia: sangramento pelo ânus - HDB 
v Hematoquesia: Sangramento retal – sangue com coloração vermelho vivo - HDB 
v Sangue oculto: Exame laboratorial 
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v Esses dados são sugestivos de algumas causas, por exemplo: hematêmese: sugere hemorragia 
digestiva alta; Melena: sugere hemorragia digestiva alta; enterorragia: sugere Hemorragia 
digestiva baixa, como divertículo de cólon, CA de cólon sangrando. Hematoquezia: sugere 
hemorragia digestiva baixa, porém só sangue. Se um paciente se queixar de que quando evacua 
sai sangue, deve-se suspeitar de doença hemorroidária 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem: Através da endoscopia é possível 
evidenciar a etiologia do sangramento, como 
por exemplo varizes esofágicas (evidenciada 
nas últimas 3 fotos). 
Na grande maioria dos casos de sangramento 
digestivo forma-se o coágulo. Estagnando o 
sangramento por si só. 
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 MANEJO CORRETO 
 
v Independente da causa deve-se primeiramente estabilizar o paciente 
 
v História clínica:(se o paciente conseguir falar pode-se fazer algumas perguntas de forma rápida 
para estabilizá-lo) 
 
v Exame físico: nos determina a origem do sangramento e isso determina nosso tratamento, por 
exemplo, em caso de úlcera gástrica é incorreto usar o balão de Sengstaken-Blakemore. Já em 
caso de varizes esofágica coloca-se o balão de Sengstaken-Blakemore. 
Identificação de varizes esofagianas: paciente terá hipertensão portal, geralmente decorrente de 
cirrose hepática (alcoólica ou viral) – No paciente cirrótico apresentará: eritema palmar, 
ginecomastia, rarefação de pêlos, telangiectasias. 
 
v Medidas específicas de reanimação: Realizadas antes dos exames! São medidas como: 
administração de volume (ringer lactato) através do acesso periférico calibroso 
(preferencialmente abocath número 14) 
 
v Solicitação de exames auxiliares: Endoscopia 
 
Atos que se realizam simultaneamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - HDA 
 OBJETIVOS 
v Estabilizar hemodinamicamente o pacienteàANTES DE TUDO! 
v Definir critérios prognóstico 
 
 ATENDIMENTO INICIAL 
 
v Medidas Específicas (Reanimação Cardio-Circulatória) 
Ø Acesso a veia periférica adequada ou veia central (Choque Hipovolêmico): Acesso 
venoso periférico com reposição de volume com ringer lactato 
Ø Oxigenioterapia: porque houve perda de hemoglobina pelo sangue expelido; 
Ø Monitorização de funções vitais: a fim de evitar o choque (manifestado pela 
taquicardia e hipotensão) 
 
v Reposição sanguínea 
Ø Importância da história e do exame físico 
ü História prévia de anemia 
ü Doença coronariana 
Ø Hemograma e Hematócrito 
Ø Achados à endoscopia 
 
v Dieta zero: precisa está de jejum, pois se um local de sangramento formou um coágulo, com a 
administração de líquido ou sólido pode destruir o coágulo, desprende-lo e o sangramento 
retorna novamente 
v Proteger vias aéreas de aspiração: paciente acordado não é necessário, mas devido a 
hipotensão ou hipóxia ou perda de consciência é importante proteger a via aérea e mantê-la 
pérvia(se for necessário pode fazer intubação) 
v Uso de SNG (sonda nasogástrica): passa-se uma sonda do nariz ao estômago para aspiração da 
secreção 
 
 ATENDIMENTO SEQUENCIAL RESUMIDO 
v Diagnóstico 
1. Clínico 
2. Endoscópico 
3. Cirúrgico 
 
 TESTES DIAGNÓSTICOS 
v Endoscopia 
Ø EDA (endoscopia digestiva alta) – visa identificar a etiologia do sangramento 
Ø Enteroscopia 
Ø Cápsula 
 
 
 
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 Cirurgia