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21/06/2017 1 AMPUTAÇÕES – Características principais. CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SANTA CATARINA – CUESC PROF. MSc Renato claudino Amputação- Retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro (CARVALHO, 2000); Antigamente- mutilação, incapacidade, dependência. Nos dias atuais- forma de tratamento, cura; Considerado como o início de uma nova fase; Idade média 21/06/2017 2 21/06/2017 3 21/06/2017 4 21/06/2017 5 Amputações de membros superiores – traumáticos, tumorais e infecciosos; Amputações de membros inferiores- vasculares, traumáticos, tumorais, congênitos, infecciosos; Indivíduos jovens e meia idade –trauma (75 % entre homens de 15-45 anos); POR ESMAGAMENTO E OSTEOMIELITES Indivíduos idosos 60 acima- comorbidades (origem arteriais vasculares, e linfáticas); Crianças – tumorais (OSTEOSSARCOMAS) e desordens do desenvolvimento Doenças laborais – QUEIMADURAS, CONGELAMENTO Coto- membro residual; Novo membro- prótese – ortostatismo e deambulação; Nível adequado para protetização; Coto instável – presença de deformidades: edema residual e em flexão, abdução – má protetização; Bom estado da pele, circulação, e ausência de espículas ósseas, cicatrização favorável; 21/06/2017 6 Hemicorporectomia – tumores EVITAR - DEFORMIDADE. Desarticulação do quadril- tumores traumas complexos má evolução protética. Transfemoral- 3 níveis – proximal, medial distal: Proximal- pior protetização com maior deformação em flexão e abdução; encurtamento iliopsoas e desequilibrio p/ prótese Distal- melhor protetização – maior alavanca e controle da prótese; Desarticulação do joelho- ótima opção, mantém a articulação patelar, deformidade-flexão Transtibial- 3 níveis proximal, media e distal: Proximal- ressecção da fíbula- boa protetização; Medial – boa protetização – manut. tríceps sural; Distal- ótimo braço de alavanca. Syme- desarticula ao nivel do calcâneo . Chopart- desarticulação- talus e navicular e cuneiformes, pé equino; Lisfrank- desarticulação- a nível dos metatarsos; Lisfrank Chopart Syme As amputações transmetadetarsianas, devido a ausência dos dedos apresentam sobre carga do metatarso ao solo principalmente na fase final do apoio; As amputações interfalangianas apresentam pouco prejuizo a marcha quando comparada com a metatarsofalngeanas; NECROSE DELIMITADA GANGRENA DE PODODÁCTILOS CALOSIDADES ULCERADAS E INFECTADAS 21/06/2017 7 21/06/2017 8 21/06/2017 9 21/06/2017 10 1949 – MCKITHRICK ET AL – GANGRENA DE VÁRIOS PODODÁCTILOS – LINHA DE DELIMITAÇÃO AMPLIAÇÃO DA AMPUTAÇÃO – 10% - 18 À 26 MESES. 21/06/2017 11 21/06/2017 12 Amputação ao nível do calcâneo; Minimizar a discrepância; Criar sobrecarga de peso local; Favoravel a protetização devido, quantidade tecidual; Retaurar o aopio anteror do pé, Amputado. Desarticulação no nivel tibiotalar com transecção óssea; Para melhor coto ajuste da prótese nesta região; A descarga de peso neste nível não é favorável devido a perda total do braço de alavanca do pé; 21/06/2017 13 21/06/2017 14 Evitada por muito tempo, hoje é muito realizada; Mantém a região condilar e usa-se a inserção do tendão patelar no local de origem da inserção dos ligamentos cruzados, criando ótima eficácia ao quadríceps. 21/06/2017 15 21/06/2017 16 INFECÇÃO EXTENSA CONTRATURA EM FLEXÃO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO MÚSCULOS – ANTERIOR (SARTÓRIO, QUADRÍCEPS); MEDIAL (GRÁCIL, ADUTORES); POSTERIOR(BÍCEPS, SEMITENDINOSO, SEMIMEMBRANOSO) VASOS – ANASTOMOSES ART. FEMORAL E POPLÍTEA. NERVOS – FEMORAL (SAFENO); CIÁTICO MAIS PROXIMAL FOR O COTO – TENDÊNCIA DE DEFORMIDADE EM FLEXÃO, ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA. 21/06/2017 17 21/06/2017 18 21/06/2017 19 PRESENÇA DE NEUROMAS; (cresc. desorganizado do broto terminal) PRESENÇA DE ESPÍCULAS ÓSSEAS; DOR FANTASMA E SENSAÇÃO FANTASMA DEFORMIDADES; (flexão) FLACIDEZ; PROBLEMAS CICATRICIAIS; ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE; ALTERAÇÕES VASCULARES; Sensação de queimação, esmagamento, facada na parte de extremidade que foi amputada Perda de influência inibitória normalmente iniciadas através dos impulsos aferentes do membro e suas conexões centrais associadas Manifestação mais intensa quando paciente já sofria de dor no membro afetado mesmo antes da amputação 21/06/2017 20 I.S.C.M.S.P. Serviço de Reabilitação Tratamento ◦ Exercícios de ADM, relaxamento, massagem no coto; (massagem proprioceptiva) ◦ Medicamentosa: tricíclicos, gabapentina. ◦ Infiltração anestésica na raiz nervosa periférica dorsal; ◦ Estimulação elétrica (TENS); ◦ Calor ou frio local. Diagnóstico diferencial ◦ Dor neuropática Carbamazepina Infiltração anestésica + esteróide local 21/06/2017 21 Estado geral do indivíduo e a motivação para a reabilitação são importantes no inicio para uma otima protetização futura; O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo- esqueléticas. Avaliação Coleta da história principal e subsequente a história pregressa; Histórico de: trauma, lesões vasculares, comorbidades, parestesias, doenças obstrutivas; Inspeção e palpação da pele- pulsos, coloração; Força muscular- ADM e amptitude, contraturas.... Edema- presente em todos os pacientes amputados; Nível edema depende: coto- transtibiais, transfemorais e desarticulação do joelho há muito volume de edema; Engessamento do coto parece obter resultados positivos para a protetização futura; Enfaixamento- técnica utilizada e tipo de faixa. 21/06/2017 22 A fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativo- livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de prevenção e reabilitação Avaliação do estado físico e das habilidades ◦ Força muscular ◦ Amplitude de movimento ◦ Marcha ◦ Presença ou não das deformidades ◦ Avaliação do membro contralateral ◦ Esclarecimento sobre programa de reabilitação ◦ Prevenção de imobilismo, escaras ◦ Fisioterapia PO imediato ◦ Prevenção de contraturas e posições viciosas ◦ Garantir rápida cicatrização ◦ Analgesia ◦ Processo de aceitação (psicologia) Recondicionamento cardiovascular Manutenção da ADM Manutenção / ganho da Força Muscular Recuperação do ortostastismo Marcha (quando possível) com meios auxiliares Protetização quando possível 21/06/2017 23 MÉDICO; FISIOTERAPEUTA; TERAPEUTA OCUPACIONAL; PSICÓLOGO; PROTESISTA; ASSISTENTE SOCIAL. MOBILIDADE NO LEITO; FORTALECIMENTO MUSCULAR; MANTER OU AUMENTAR ADM; TREINAR TRANSFERÊNCIAS, EQUILÍBRIO E MARCHA; Manutenção da ADM; Orientação postural: Posicionar em posições contrárias às que predisponham as contraturas e as deformidades; Cinesioterapia: Mobilização das articulações, alongamentos “sempre” precedem exerciciosde fortalecimento 21/06/2017 24 21/06/2017 25 Exercícios para coto de amputação Mm. Extensores do quadril (fortalecimento dos ext. quadril com bola) FORTALECIMENTO EM DECUBITO LATERAL FORTALECIMENTO EM DECUBITO DORSAL 21/06/2017 26 FORTALECIMENTO DE FLEXORES 21/06/2017 27 Dentre as técnicas de eletroestimulação para tratamento fisioterapêutico do amputado, pode-se citar as correntes russas, que são utilizadas na reabilitação visando à melhora da função muscular. (Signorelli et al2006) sugerem parâmetros de freqüência de 2.500 Hz, considerada relativamente agradável, com freqüência de modulação dividida, utilizando-se 20 Hz para fibras tônicas e 50 Hz para fásicas O tempo de repouso deve ser no mínimo igual ao tempo de contração, que variam entre 10 e 15 segundos, com duração total da sessão variando entre 30 a 40 minutos, conforme a tolerância do paciente. Também há evidências que a estimulação transcutânea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no coto da amputação, sendo caracterizada como modalidade não- invasiva, atuando em terminações nervosas e reduzindo reflexos aferentes. O tempo de aplicação normalmente é superior a 15 minutos com objetivo de promover respostas mais adequadas. 21/06/2017 28 Yeng et al (1999) e Teixeira et al (2002) relataram que o ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somáticos, neurovegetativos ou em neuromas de amputação, resultaram em melhora da síndrome complexa de dor regional e também na dor neuropática devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metabólica local. 21/06/2017 29 Insuficiencias vasculares respondem por 75% de todas as amputações de membros inferiores no Reino Unido. Cerca de 37% deles estão no nível transfemoral (meio da coxa), com a maioria das pessoas ter mais de 60 anos de idade e com co- morbidades existentes. Um número significativo destes amputados vai ser prescrito uma prótese de membro inferior para a caminhada. No entanto, muitos amputados não alcançar um elevado nível de função a seguir reabilitação protética. Há uma falta de evidências de estudos controlados e randomizados para informar a escolha de reabilitação protética, incluindo o ótimo peso da prótese, após a amputação transfemoral unilateral em pessoas idosas com insuficiência vascular. Um programa de pesquisa, incluindo ensaios clínicos randomizados para examinar as principais intervenções, é urgentemente necessária nesta área. Nosso objetivo foi identificar e resumir as evidências de ensaios clínicos randomizados avaliando intervenções de reabilitação protética para deambulação após a amputação transfemoral unilateral em pessoas idosas, seja na comunidade ou institucionalizada. Trabalhos – estudo randomizados e controlados- 38 estudos (EMBASE, CINHAL, MEDLINE) 21/06/2017 30 21/06/2017 31 Enfaixamento: A sustentação e a firmeza do coto, causadas pelo enfaixamento compressivo,têm reduzido a dor fantasma; Massagem proprioceptiva Eletroterapia: U.S. e Tens Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults . Mulvey Matthew R, Bagnall Anne-Marie, Johnson Mark I, Marchant Paul R. Revisão sistemática Cochraine-Foram pesquisados MEDLINE, Cochrane Central Register de Ensaios Controlados (CENTRAL), EMBASE, PsycINFO, AMED, CINAHL, PEDRO e SPORTDiscus. 21/06/2017 32 Metodos- Apenas ensaios clínicos randomizados (ECR) que investigam o uso da TENS para o tratamento da dor fantasma e dor no coto após uma amputação em adultos foram incluídos. Conclusão-A literatura publicada sobre TENS para dor fantasma e dor no coto não tem o rigor metodológico e de robusta confiança necessária para avaliar a sua eficácia. O enfaixamento do coto se faz necessário para que haja uma adequada adaptação ao encaixe da prótese, redução de edema e produza um formato cilíndrico desejado. A pressão deve ser maior de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral. Uma bandagem efetiva ficará sem pregas, enfatizando as voltas angulares, exercendo uma pressão distal, encorajando a extensão articular. O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. Nos primeiros momentos de adaptação, manter o coto sem faixa em um período mínimo de 15 minutos e então refazer o enfaixamento. Todos os dias antes de enfaixar ou no momento de refazer o enfaixamento, é importante observar a pele do coto e a região da cicatriz, observando presença de áreas avermelhadas ou feridas. (vídeo – enfaixamento) 21/06/2017 33 Video massagem proprioceptiva Higiene correta do coto e cuidar com fricção exageradas- deiscências de suturas; Manter hidratado o local do coto para a prótese; Adaptações no banheiro, sala, quarto, no vaso sanitario,; Iluminação adequada, calçados antiderrapantes. 21/06/2017 34 Bocolini F. Reabilitação: amputados, amputações e prótese. São Paulo: Robel Editorial; 2000. Carvalho, JÁ. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação. Ed manole, SP, 2006. Pinto MAGS, Astur Filho N, Guedes JPB, Yamahoka MSO. Ponte óssea na amputação transtibial. Rev Bras Ortop 1998;33(7):525-31. Pastre, Carlos M. et al., Fisioterapia e amputação transtibial, Arq Ciênc Saúde 2005 abr-jun;12(2):120-24 Schmalz T, Blumentritt S, Jarasch R. Energy expenditure and biome-chanical characteristics of lower limb amputee gait: the influence of pros-thetic alignment and different prosthetic components. Gait Posture 2002;16(3):255-63. 21/06/2017 35
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