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SOTAU R. virtual Odontol - Vol 5 Ano 2 - 2008 7 A INFLUÊNCIA DO TABAGISMO NA DOENÇA PERIODONTAL: REVISÃO DE LITERATURA Tabagism Influence on Periodontal Diseases: Literature Review Ana Eunice Carvalho * Isabella das Graças Santos * Vanessa Frazão Cury ** http://sotau.sind.googlepages.com/revista Carvalho AE, Santos IG, Cury VF. A influência do tabagismo na doença periodontal: revisão de literatura. SOTAU R. virtual Odontol. 2008, 2(5):7-12. Resumo O consumo de cigarro é considerado atualmente um importante fator de risco para muitas doenças bucais e sistêmicas e possui um importante papel no início e progressão da periodontite. Vários trabalhos têm demonstrado uma alta prevalência e maior gravidade da doença periodontal em indivíduos fumantes. Entretanto, ainda não foram completamente esclarecidos os mecanismos etiopatogênicos do cigarro na evolução da doença periodontal inflamatória. Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica dos mecanismos da influência do tabagismo sobre o início e a progressão da doença periodontal inflamatória. Abstract Cigarette consumption is currently considered an important risk factor for many buccal and systemic illnesses, and possesses an important role in the beginning and progression of the periodontitis. Some works have demonstrated a high prevalence and greater gravity of the periodontal illness in smokers. However, the etiopathogenic mechanisms in the evolution of the inflammatory periodontal illness had not been clarified. This work has as objective to conduct a bibliographical revision of the mechanisms of influence of the tabagism on the beginning and the progression of the inflammatory periodontal illness. Palavras-Chaves Tabagismo, doença periodontal, etiopatogenia, periodontite, cigarro Keywords Tabagism, periodontal disease, etiopathogenesis, periodontitis, cigarette * Alunas de Graduação do Curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil ** Doutora em Farmacologia Bioquímica e Molecular, Professora Titular de Periodontia do Curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. vanessafg@bol.com.br SOTAU R. virtual Odontol - Vol 5 Ano 2 - 2008 8 INTRODUÇÃO O hábito de fumar está diretamente associado a diversas alterações clínicas, tanto na área médica, quanto odontológica, como uma maior prevalência e incidência de neoplasias, baixo peso ao nascimento, doenças cardíacas e pulmonares, bem como a doença periodontal 1,2. Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado que o consumo do tabaco desempenha um importante papel na patogênese da doença periodontal inflamatória, apresentando não somente maior prevalência, mas também maior gravidade da doença em indivíduos fumantes, se comparado a não fumantes 3,4. A nicotina e seus subprodutos podem estar presentes tanto no plasma sangüíneo quanto no fluido gengival em concentrações seis vezes maiores se comparado à concentração salivar. Desta forma, a nicotina tem sido associada a várias alterações celulares que podem contribuir para o início e posterior progressão da doença periodontal 5, 6. Vários estudos associam o consumo do tabaco à etiopatogenia da doença periodontal inflamatória. Dentre os efeitos mais freqüentemente citados, estão alterações imunológicas7, efeitos vasoconstritores e citotóxicos sobre os tecidos e células do periodonto8, bem como alterações na microbiota patogênica9. Embora a literatura demonstre os efeitos citotóxicos e imunológicos do cigarro nos tecidos periodontais, ainda não estão completamente estabelecidos os mecanismos patogênicos do tabaco sobre a progressão da doença periodontal inflamatória. Desta forma, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica do assunto, para que possa ter uma melhor compreensão da interferência do tabagismo sobre o início e progressão da periodontite. REVISÃO DE LITERATURA Efeitos do Tabaco na Resposta Imunológica A doença periodontal em pacientes fumantes pode apresentar-se com sinais clínicos pouco evidentes uma vez que características como eritema e sangramento tecidual muitas vezes não estão presentes devido aos efeitos da nicotina não somente na vascularização tecidual como também pela indução no aumento da espessura do epitélio gengival10. A secreção de epinefrina, induzida pela nicotina, ativa o sistema nervoso simpático, causando inicialmente uma vasodilatação, seguido por uma vasoconstrição. Essa constrição da microcirculação dificulta a chegada das células inflamatórias no tecido e sulco gengival, comprometendo o sistema de defesa local11. O consumo de tabaco pode promover um aumento do número de leucócitos na circulação sistêmica, porém reduz o número dessas células no tecido periodontal. Vários trabalhos têm demonstrado que o cigarro pode alterar a atividade dos polimorfonucleares neutrófilos, reduzindo quimiotaxia, atividade fagocitária e aderência dessas células11-15. Também foi observado o efeito da nicotina sobre os neutrófilos, induzindo-os à apoptose e aumentando, assim, a susceptibilidade à invasão bacteriana16. A redução da adesão de fibroblastos gengivais também foi demonstrada em estudos “in vitro”17-19. A nicotina também induz alterações na resposta inflamatória pelo comprometimento local dos macrófagos e leucócitos, suprimindo seu crescimento e suas funções de quimiotaxia e fagocitose20. Além dos efeitos celulares, o tabaco também é capaz de reduzir a produção de anticorpos como IgG221, bem como aumentar a secreção de PGE2 quando a nicotina estava associada ao LPS, sugerindo que esta associação apresenta um efeito sinérgico na síntese de mediadores do processo inflamatório22-24. Salvi et al.25 relataram que a nicotina altera o padrão de liberação de enzimas neutrofílicas como elastase e catepsinas, reduz a produção de IgA salivar, bem como promove uma resposta reduzida aos anticorpos IgG do soro para Prevotella intermedia e Fusobacterium nucleatum. Segundo outros autores, a nicotina também aumenta a produção de outros mediadores imunológicos como a IL-126, TNF-α24, 27 e IL-623. Uma vez que o cigarro acarreta uma maior produção de citocinas inflamatórias destrutivas, isso explicaria em parte o potencial do tabaco na patogenia da doença periodontal. Efeitos na Microbiota Patogênica Em relação ao acúmulo do biofilme bacteriano, a literatura mostra que não existem diferenças significantes em indivíduos fumantes e não fumantes28, 29. As alterações no potencial de oxi- redução causadas pelo cigarro podem criar um microambiente mais favorável para o crescimento de bactérias anaeróbicas Gram-negativas9,30. Em relação à composição da microbiota subgengival de fumantes e não fumantes, alguns trabalhos demonstram não existir diferença nesta composição31, 32. Entretanto, Zambom et al.9 demonstraram um maior número de bactérias periodontopatógenas em fumantes, se comparado aos não fumantes, incluindo Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus. Outras espécies bacterianas como Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum e Campylobacter rectus também estavam em número aumentado em pacientes fumantes33. Outros trabalhos sugerem que o fumo, através de alterações da resistência local, sistêmica e do nicho SOTAU R. virtual Odontol - Vol 5 Ano 2 - 2008 9 ecológico, favorece o crescimento de bactérias anaeróbicas aumentando assim, a susceptibilidade das estruturas à doença periodontal34. Alguns estudos mostram que fumantes não respondem à terapia mecânica tão bem quantonão fumantes devido ao número aumentado de bactérias como Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus e Aggregatibacter actinomycetemcomitans que permanecem no fundo das bolsas periodontais após raspagem e alisamento radicular35,36. Efeito do Tabaco na Condição Periodontal Estudos têm demonstrado que o tabaco é um dos principais fatores de risco para a doença periodontal. A influência do tabaco na gravidade das condições periodontais foi avaliada por Haber e Kent37, em que foi constatada uma maior porcentagem de sítios com profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm em pacientes fumantes37. Outros autores também demonstram uma maior profundidade de sondagem, perda de inserção e mais dentes com envolvimento de furca nos fumantes do que nos não fumantes4,19,29,32,38-41. Estudos demonstram, maior índice de perda óssea e perda dentária29, 41-46. O consumo de tabaco pode apresentar um efeito mascarador dos sinais de inflamação tecidual. A ocorrência de sangramento gengival é reduzida em fumantes, devido à ação vasoconstritora da nicotina na microcirculação do tecido gengival3,42,47. Após serem submetidos ao modelo de gengivite experimental, os indivíduos fumantes apresentaram menor sangramento e menor quantidade de sítios sangrantes quando comparado ao não fumante48. Entretanto, Baab e Öberg49 relataram que o hábito de fumar causa um aumento de sangramento gengival. Em relação aos níveis de fluido proveniente do sulco gengival, Mclaughlin et al.50 demonstraram um aumento significativo no fluido gengival, especialmente durante o ato de fumar. Em relação ao acúmulo de cálculo, alguns estudos têm demonstrado que indivíduos fumantes apresentam maior acúmulo que os não- fumantes51,52, não existindo nenhuma diferença com relação ao índice de placa32,42,47, 52-54. Existe uma relação entre o número de cigarros fumados por dia e o tempo do hábito com a gravidade da doença periodontal, ou seja, fumantes pesados (consumo maior do que 20 cigarros ao dia) apresentam maior gravidade e maior progressão da doença, quando comparados aos não fumantes ou fumantes leves (consumo menor do que 20 cigarros por dia)55, 56. Efeitos do tabaco na terapia Periodontal Em relação ao efeito do fumo sobre a resposta tecidual após terapia periodontal, indivíduos fumantes demonstraram ter uma resposta clínica menos favorável, se comparado a indivíduos não- fumantes. Indivíduos fumantes, após raspagem e alisamento radicular, apresentaram menor redução na profundidade de sondagem e menor ganho de inserção clínica em relação aos não fumantes57. Em relação à terapia cirúrgica, Preber & Bergström58, demonstraram que a redução da profundidade de sondagem em pacientes fumantes foi significativamente menor do que em pacientes não fumantes. Outros trabalhos mostraram resultados semelhantes, sugerindo que o consumo de tabaco promove uma resposta menos favorável após a terapia cirúrgica e não cirúrgica em indivíduos fumantes59. Assim, a doença periodontal associada ao tabaco é mais resistente à intervenção terapêutica60. Vários estudos têm sugerido que o uso do tabaco interfere no resultado de terapias cirúrgicas, especialmente regenerativas, como enxertos ósseos e gengivais. Miller61 considerou que o consumo do tabaco interfere no sucesso do recobrimento radicular, resultados estes confirmados por Trombelli & Scabbia62. Menor redução na profundidade de sondagem, menor ganho de inserção clínica e menor percentual de preenchimento ósseo também foram observados em pacientes fumantes após terapia periodontal regenerativa, seja com a utilização de enxertos, barreiras ou moduladores biológicos63-65. A nicotina pode afetar os processos de reparo e regeneração tecidual através dos seus efeitos diretos nas células e estruturas que compõem os tecidos periodontais. Estudos “in vitro” têm demonstrado que os componentes nocivos do tabaco podem modificar a morfologia e a arquitetura em culturas de fibroblastos66. Além disso, a nicotina demonstrou reduzir a produção de colágeno e aumentar a produção de colagenase, importante no processo de destruição tecidual67. A diferenciação e proliferação das células osteoprogenitoras são inibidas pelo consumo de cigarro, reduzindo, assim, o processo de reparo ou regeneração tecidual68. Além dos efeitos sobre as células do periodonto, a nicotina também pode reduzir o potencial de reparação tecidual através da redução do suprimento sanguíneo, devido à vasoconstrição induzida pela liberação de catecolaminas, resultando em uma menor nurição sanguínea69. O consumo do tabaco também apresenta efeitos negativos durante a fase de manutenção periodontal. Kaldahl et al.56 avaliaram pacientes submetidos a diversos tipos de terapias periodontais por 7 anos e observaram que mesmo com uma freqüência de manutenção periodontal de 3 meses, indivíduos fumantes apresentavam bolsas periodontais mais profundas e menores ganhos de inserção, se comparado a não fumantes. SOTAU R. virtual Odontol - Vol 5 Ano 2 - 2008 10 DISCUSSÃO A relação entre a doença periodontal e o tabagismo vem sendo estudada há muitos anos e muitas hipóteses têm sido relatadas para explicar os mecanismos desta interação. A doença periodontal é uma condição multifatorial caracterizada pela destruição dos tecidos periodontais que dependem não somente da presença do biofilme dental, mas também da interação das bactérias e seus produtos frente à resposta do hospedeiro70. Vários fatores podem interferir neste processo, modificando a susceptibilidade à doença, alterando a microbiota da placa, a progressão da doença e a resposta ao tratamento. Dentre esses fatores modificadores, o tabagismo apresenta uma grande importância, sendo considerado um dos principais fatores de risco no desenvolvimento e progressão da doença periodontal, por apresentar em sua constituição mais de 4.000 constituintes tóxicos como CO, N, CO2, acrofonia, cianidro e nicotina, que modificam a resposta do hospedeiro na periodontite41. Vários trabalhos tentam explicar como o consumo de cigarro pode influenciar na patogênese da doença periodontal inflamatória e a grande maioria desses estudos baseia-se principalmente nos efeitos na microbiota do biofilme dental, em seus efeitos cititóxicos sobre as células e mediadores inflamatórios, assim como sobre as células dos tecidos periodontais, efeitos estes que contribuem para o maior dano tecidual. Em relação à microbiologia associada a fumantes e não fumantes os resultados são bastante contraditórios. Muitas dessas discrepâncias se devem especialmente à metodologia científica envolvida, incluindo a técnica de coleta bacteriana utilizada, ao estado da doença do indivíduo, aos métodos de numeração bacteriana e à própria análise dos dados. A maioria dos estudos demonstra que não existem diferenças no acúmulo de biofilme bacteriano quando são comparados fumantes e não fumantes28,29. Entretanto, em relação às diferenças qualitativas, alguns estudos mostram haver diferenças na composição da microbiota da placa9,33,34, enquanto outros demonstraram não haver diferenças na contagem de bactérias periodontopatógenas em fumantes, se comparado aos não fumantes31,32. Embora o acúmulo de placa não pareça ser um fator importante que diferencie fumantes e não fumantes, o desenvolvimento do processo inflamatório em fumantes é muito mais retardado quando comparado ao desenvolvimento em não fumantes, apresentando menos vermelhidão e menor sangramento à sondagem48. Este retardamento do acúmulo de placa, a vermelhidão e o menor sangramento à sondagem estão principalmente relacionados ao efeito da nicotina não somente na microvascularização local, mas também devido ao aumento da espessurado tecido epitelial na gengiva marginal, que dá um aspecto de um tecido gengival fibrótico, com pouco processo inflamatório10. Vários estudos comprovam os efeitos nocivos do tabaco no início e na progressão da doença periodontal inflamatória, mostrando maior prevalência e gravidade da doença. De forma geral, os fumantes apresentam bolsas periodontais mais profundas e em maior número, quando comparado aos não fumantes44,71. Além disso, os primeiros apresentam maior perda de inserção e recessão gengival35. Maior perda de osso alveolar, perda dentária e envolvimento de furca em maior quantidade de dentes44,71. Esses achados sustentam-se na vasoconstrição induzida na vascularização do periodonto de proteção, prejudicando as trocas metabólicas e a diapedese de células para o tecido. Associado a isso, os indivíduos fumantes apresentam deficiência nos processos de quimiotaxia e fagocitose dos neutrófilos e maior liberação de mediadores imunológicos, que aceleram o processo de destruição tecidual. Em relação à resposta à terapia periodontal, a grande maioria dos estudos mostra que os indivíduos fumantes não respondem tão bem à terapia quanto os não fumantes, apresentando menor redução de profundidade de sondagem, menor ganho de inserção clínica, maior recessão gengival, menor preenchimento ósseo, após terapia periodontal58,60,63-65, além de apresentarem maior profundidade e número de bolsas durante a terapia de manutenção56. Esta baixa resposta à terapia pode ser explicada em parte pelas alterações morfológicas que a nicotina pode induzir nas células e estruturas periodontais, como alterações nos fibroblastos e em células osteoprogenitoras, alterações na produção do colágeno e na própria microvascularização, induzindo a um menor potencial dos tecidos no processo de reparo ou regeneração periodontal. Embora o consumo de cigarro apresente efeitos deletérios nos tecidos periodontais e na resposta à terapia periodontal conservadora e cirúrgica, estudos indicam que indivíduos que interrompem o hábito de fumar têm um comportamento similar aos indivíduos não fumantes29. Desta forma, o cirurgião dentista tem um papel importante em alertar os pacientes sobre as conseqüências locais e sistêmicas do tabagismo, estimulando-os a abandonar este hábito, tendo em vista a melhoria na sua saúde bucal e sistêmica. SOTAU R. virtual Odontol - Vol 5 Ano 2 - 2008 11 CONCLUSÕES Com base na literatura, o tabagismo interfere na patogênese da doença periodontal pelos seguintes mecanismos: − através da ação vasoconstritora da nicotina na microcirculação do tecido gengival; − por alterações no sistema imunológico, devido ao efeito nocivo em células e mediadores imunológicos, aumentando a susceptibilidade à doença e ocasionando maior destruição nos tecidos periodontais; e − pelo efeito citotóxico sobre as células e estruturas dos tecidos do periodonto, reduzindo o potencial de reparo desses tecidos. REFERÊNCIAS 1. Bartecchi CE, et al. The human costs of tobacco use. N Engl J Med. 1994;330(13):907-12. 2. Loesch DZ. Epidermal ridge patterns in medicine. Med J Aust. 1994;161(11):709-11. 3. Goultschin J, et al. Association of smoking with periodontal treatment needs. J Periodontology. 1990;61(6):364-36. 4. Haber J, et al. Evidence for cigarette smoking as a mayor risk factor for periodontits. 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