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SEMIOLOGIA Dor 2
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Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA P4 – 2009.1 1 MED RESUMOS 2009 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA DOR A dor (algia, nocicepo) um sintoma de cunho desagradvel, que varia desde um desconforto leve ao excruciante, associada a um processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos que se manifesta por meio de uma reao orgnica e/ou emocional. , em outras palavras, o sintoma mais comum na prtica mdica. Estudos mostram que a conotao do sintoma “dor” envolve componentes sensoriais perifricos, sensoriais centrais, cognitivos e afetivo- emocionais. Isto , a dor processo intrnseco adaptao e interpretao de cada indivduo. O Primeiro Subcomit de Taxonomia da Dor da IASP props a seguinte definio: “Dor e uma desagradvel experincia sensorial e emocional associada a uma leso tecidual j existente ou potencial, ou relatada como se uma leso existisse”. Esta ltima definio conota a dor relatada por alguns paciente para tentar expressar o quo tamanha a intensidade da dor: “sinto uma dor como se houvesse uma faca em meu peito”. A dor , sem dvida, um mecanismo bsico de defesa. H quem diga que a dor uma “virtude”. Em primeiro lugar, porque ela pode nos alertar de eventos nocivos antes mesmo que aconteam, por exemplo: quando se percebe um calor excessivo, a presso exercida por um objeto prfuro-cortante, etc. A sensao dolorosa a responsvel por provocar o afastamento reflexo do indivduo com relao ao objeto que poder desencadear um dano. Segundo, a dor serve para educar e indicar que determinada ao (previamente cometida) pode desencadear um estmulo desagradvel posteriormente. Em terceiro plano, a dor capaz de induzir o paciente ao repouso quando este submetido a leses articulares, infeces abdominais, etc; repouso este essencial para a recuperao natural do organismo afetado. Entretanto, h dores como as que surgem aps leso do sistema nervoso perifrico (como na avulso de ramos do plexo braquial), que no servem a nenhum propsito til. Uma pessoa que teve amputao traumtica de um membro pode vir a sofrer dor do “membro fantasma”, que se torna crnica e acompanha o paciente por toda sua vida. Dores crnicas podem ser, inclusive, to terrveis que alguns pacientes cometem suicdio para se livrarem da mesma. A falta da sensibilidade dolorosa considerado um fator limitante de sobrevida: h relatos de pessoas que sofreram leses extremamente graves (como queimaduras ou contuses) e no puderam se defender por no ter um sistema de alerta funcionando. Pessoas com esta deficincia morrem mais precocemente em funo de mltiplas leses que possam acometer. importante ressaltar que a dor uma condio extremamente complexa. No se trata apenas de uma modalidade sensitiva, mas tambm das reaes reflexas, aprendizado, memorizao, respostas emocionais e comportamentais frente a uma situao dolorosa. CLASSIFICAO DA DOR A dor pode ser classificada de acordo com a sua disposio temporal em aguda e crônica. Dor aguda: de extrema importncia do ponto de vista biolgico, uma modalidade sensitiva que desempenha, entre outros, papel de alerta, comunicando ao sistema nervoso central que algo est errado. Esta modalidade praticamente desaparece se a fonte nociceptiva for extinguida e porventura de uma resoluo do processo patolgico. Dor crônica: o tipo de dor que persiste por um perodo superior quele necessrio para a cura de um processo mrbido ou aquela associada a afeces crnicas (como cncer, atrite reumatide, alteraes degenerativas da coluna, ou ainda, decorrente da leso do sistema nervoso. No tem qualquer funo de alerta e determina acentuado estresse, sofrimento e perda na qualidade de vida. NEUROANATOMIA FUNCIONAL DA DOR O mecanismo de percepo e interpretao da dor depende de trs mecanismos bsicos: transdução, transmissão e modulação, pertencentes ao componente sensitivo discriminativo da sensao dolorosa. TRANSDUÇÃO o mecanismo de ativao do nociceptores, fenmeno que se d pela transformao de um estmulo nocivo (mecnico, trmico ou qumico) em potencial de ao. Os nociceptores nada mais so que terminaes nervosas livres de fibras mielnicas finas (A-delta ou III) ou amielnicas (C ou IV). Fibras Aδ Mielnicas Transmisso de dor rpida Via neo-espino talmica (do grupo lateral) Organizao somatotpica “dor em pontada” Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA P4 – 2009.1 2 Fibras C Amielnicas Transmisso de dor lenta (msculos, tendes, vsceras) (do grupo medial) Via paleoespino-talmica Sem localizao precisa “dor em queimao” Os estmulos mecnicos e trmicos, alm de excitarem os nociceptores a eles sensveis, podem promover um dano tecidual e vascular local, causando a liberao de uma srie de mediadores qumicos como ons hidrognio e potssio, serotonina, histamina, prostaglandinas e substncia P. Admitindo-se que a dor seja um sinal de alarme, compreende-se que o estmulo adequado para provocar dor em um tecido aquele que potencialmente seja capaz de les-lo. Assim, os nociceptores musculares so mais sensveis ao estiramento e contrao isqumica; os articulares, aos processos inflamatrios e aos movimentos extremos; os viscerais, distenso, trao, isquemia; e os tegmentares, a uma variedade de estmulos mecnicos, trmicos e qumicos, mas no distenso e trao. Observa-se ainda que o parnquima cerebral, heptico, esplnico e pulmonar so praticamente indolores em virtude da pouca distribuio de terminaes nociceptivas. Em contrapartida, o tegumento e o revestimento fibroso do sistema nervoso (meninges), dos ossos (peristeo), da cavidade abdominal (peritnio parietal) e da cavidade torcica (pleura parietal) so extremamente sensveis. TRANSMISSÃO A transmisso o mecanismo que abrange e estuda o conjunto das vias aferentes que levam o impulso gerado perifericamente para uma respectiva rea de projeo no SNC comprometida com o reconhecimento da dor. As fibras nociceptivas (A-delta e C), oriundas da periferia, constituem os prolongamentos perifricos dos neurnios pseudo-unipolares situados nos gnglios espinhais de alguns nervos cranianos (trigmeo, principalmente; facial; glossofarngeo; e vago). J as provenientes das vsceras cursam por nervos autonmicos simpticos (cardacos mdio e inferior, esplncnico maior, menor e mdio, esplncnicos lombares) e parassimpticos (vago, glossofarngeo e esplncnicos plvicos – S2, S3 e S4). Os prolongamentos centrais dos neurnios pseudo-unipolares adentram na medula (ou no tronco cerebral) sobretudo pela raiz dorsal. Tais ramos terminam fazendo sinapse com neurnios localizados na coluna posterior da substancia cinzenta da medula. Os axnios destes neurnios originam as vias nociceptivas, que podem ser dividias nos seguintes grupos: duas filogeneticamente mais recentes, a neoespino-talâmica (constituda pelo tracto espino- talmico lateral) e neotrigeminotalâmica (fibras que se originam do ncleo do tracto espinhal do trigmeo); e outras mais antigas, como a paleoespino-talâmica (constituda pelo tracto espino-reticular e as fibras retculo-talmicas). Todas estas vias fazem conexo com os ncleos talmicos ventrocaudal (ventral psterolateral + ventral psteromedial). Do tlamo, partem radiaes difusas para todo o crtex cerebral. Vale salientar, entretanto, que as vias mais recentes so somatotopicamente organizadas na chamada rea somestsica primria (giro ps-central, rea 3, 2 e 1 de Brodmann). J as vias mais antigas esto relacionadas com o aspecto afetivo-motivacional da dor. MODULAÇÃO Alm das vias e centros responsveis pela transmisso da dor, h centros e vias responsveis pela transmisso da dor, h vrias centros e vias responsveis por sua supresso. Como exemplo, o modelo denominado como Teoria do Portão(das Comportas), proposto por Wall e Melzack. Esta teoria defende o fato de que as modalidades sensitivas modulavam a passagem de si mesmas por entre a chamada substncia gelatinosa no porto da dor (pice do corno posterior da medula). Outra regio relacionada com esta modulao a substncia cinzenta periaquedutal do mesencfalo, relacionada com a produo na analgesia, a qual acompanhada por aumento da concentrao de opiides endgenos no lquor. A estimulao eltrica de outras estruturas pode tambm proporcionar o alvio da dor. Tal o caso da estimulao do funculo posterior da medula espinhal, lemnisco medial, tlamo ventrocaudal, cpsula interna, crtex somestsico e crtex motor. ASPECTO AFETIVO-MOTIVACIONAL E COGNITIVO-AVALIATIVO DA DOR At o momento, abordamos a dor como uma forma de sensao, ou seja, seu aspecto sensitivo- discriminativo. Ocorre, porm, que a dor no apenas uma sensao. A resposta final a um estmulo lgico compreende tambm uma srie de reaes reflexas, emocionais e comportamentais e depende do aprendizado e memorizao de experincias prvias, do grau de ateno ou de distrao, do estado emocional e do processamento e integrao das diversas informaes sensoriais e cognitivas. Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA P4 – 2009.1 3 Aspecto afetivo-motivacional: este aspecto est relacionado a partir das conexes que as vias nociceptivas estabelecem com a formao reticular do tronco cerebral, hipotlamo, ncleos mediais e intralaminares do tlamo e sistema lmbico, estruturas reconhecidamente comprometidas com a regulao das emoes e do comportamento, incluindo a dimenso afetiva (experincia desagradvel, ruim, amedrontadora)-motivacional (ao motivada pela dor, como a reao de retirada ou de fuga) da dor. Aspecto cognitivo-avaliativo: com o passar dos anos, a dor passa a ser relacionada com certas polaridades como prazer/castigo e bom/mau. Da avaliao e julgamento desses dados, depender o que o indivduo considera como dor. Tudo isso s possvel graas s vias e estruturas responsveis pela dimenso cognitivo- avaliativa da dor. As informaes nociceptivas chegam ao crtex somestsico e so integradas nas reas corticais associativas, sobretudo no neocrtex temporal. Assim, a intensidade da dor depende de uma srie de fatores: intensidade do estmulo lgico, grau da ateno ou de distrao, estado emocional, aspectos culturais e religiosos, dentro outros. CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA DA DOR A dor pode ser classificada em nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica. Dor nociceptiva: deve-se ativao dos nociceptores e transmisso dos impulsos a gerados pelas vias nociceptivas at regies dos sistema nervoso central onde tais impulsos sero interpretados. So exemplos de estmulos dolorosos nociceptivos: agresses externas (picadas de um inseto, fratura ssea, corte da pele), dor visceral (clicas, apendicite), a neuralgia do trigmeo, etc. Dor neuropática: tambm denominada de dor por injúria neural ou dor central. O mecanismo fisiolpatolgico deste tipo de dor est relacionado com a leso do tracto neoespino-talmico ou neotrigeminotalmico (para a dor facial). Outro fato bem definido que este tipo de dor gerado dentro do prprio sistema nervoso, independendo de qualquer estmulo externo ou interno. So exemplos de dor neuroptica: a dor das polineuropatias, dor do membro fantasma, dor por avulso do plexo braquial, a dor ps-trauma raquimedular e a dor ps-AVE. Dor mista: aquela que decorre dos dois mecanismos anteriores. Por exemplo: dor por neoplasias malignas, quando se deve tanto ao excessivo estmulo dos nociceptores quanto destruio das fibras nociceptivas. Dor psicogênica: um tipo de dor que envolve o aspecto afetivo-motivacional do paciente. Pode ser relatada como muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante. A descrio costuma se expressa na forma dramtica (“como um canivete introduzindo no corpo”). O exame fsico deste tipo de dor no apresenta qualquer achado relevante, mas percebe-se um grande incmodo quando se pressiona a regio referida. Exames complementares, como avaliaes psiquitricas e psicolgicas acabam por identificar depresso, ansiedade, hipocondria, histeria ou transtorno somatiforme. TIPOS DE DOR Dor somática superficial: a forma de dor nociceptiva decorrente de estimulao de nociceptores do tegumento. geralmente bem localizada e decorre usualmente de trauma, queimadura e processo inflamatrio. Dor somática profunda: a modalidade de dor nociceptiva consequente ativao de nociceptores dos msculos, fscias, tendes, ligamentos e articulaes. Suas principais causas so: estiramento muscular, contrao muscular isqumica, contuso, ruptura tendinosa e ligamentar, sndrome miofascial, artrite a artrose. Dor vesceral: a dor nociceptiva decorrente da estimulao dos nociceptores viscerais. difusa, de difcil localizao e descrita como um dolorimento ou como uma dor surda, vaga, contnua, profunda, tendendo a acentuar-se com a solicitao funcional do rgo acometido. A dor visceral verdadeira, embora usualmente apresente as caractersticas mencionadas anteriormente, tem tendncia a se localizar prximo ao rgo que a origina. Ex: a dor cardaca que tem localizao retroesternal e precordial; a dor esofgica retroesternal ou epigstrica; a dor gastroduodenal localiza-se no epigstrio e no hipocndrio direito; a dor vesical e uretral proximal plvica e no baixo ventre; a dor uterina, no baixo ventre; etc. Dor referida pode ser definida como uma sensao dolorosa superficial localizada a distncia da estrutura profunda (visceral ou somtica). A referncia da dor obedece distribuio metamrica. A explicao pra este fenmeno a convergncia de impulsos dolorosos viscerais e somticos para neurnios nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula espinhal. Como as vias que levam essas informaes a uma rea de projeo cortical so praticamente as mesmas, o crtex somestsico interpreta como sendo originada de uma nica regio (que seria a que mais apresenta nociceptores). Como a regio que capta a dor somtica muito mais rica em terminaes nervosas nociceptivas, os impulsos dolorosos viscerais so referidos para quela rea cujos prolongamentos que partem para o sistema nervoso central convergem juntamente aos nervos que conduzem este tipo Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA P4 – 2009.1 4 de estímulo referente à víscera. São exemplos de dor referida: dor na face medial do braço (dermátomo de T1) nos pacientes com infarto agudo do miocárdio; dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos de T6 a T10) na apendicite; dor no ombro direito (dermátomo de C4) nos indivíduos com doença do diafragma ou da própria vesícula biliar (cujas afecções seguem pelo nervo frênico). Dor irradiada: é a dor sentida a distância de sua origem, porém, obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. Ex: isquiatalgia. CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS DA DOR Todo paciente deve ser sistematicamente avaliado, levando-se em consideração as características semiológicas da dor: localização, irradiação, quantidade ou caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de desencadeantes ou agravantes e manifestações concomitantes. LOCALIZAÇÃO Refere-se a região em que o paciente reclama a dor. A localização da dor é de extrema importância para a determinação de sua etiologia. Deve-se solicitar ao paciente que aponte com um dedo a área em que sente a dor, área essa deve ser anotada utilizando-se a nomenclatura das regiões da superfície corporal. Também é relevante a avaliação da sensibilidade na área de distribuição da dor e adjacências. A presença de hipoestesia é evocativa de dor neuropática,sobretudo se houver um componente descrito como em queimação ou formigamento. Vale a pena lembrar que a dor somática superficial tende a ser mais localizada, enquanto a dor somática profunda e a dor visceral, bem como a dor neuropática, tendem a ser mais difusas. IRRADIAÇÃO A dor pode ser localizada, irradiada (seguindo o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo conhecido) ou referida. Os aspectos das principais dores irradiadas são os seguintes: Radiculopatia de S1: dor lombar com irradiação para a nádega e face posterior da coxa (N. cutâneo posterior da coxa S1, S2 e S3) e perna (N. sural ramo do N. isquiático L4, L5, S1, S2 e S3), até a região do calcanhar. Radiculopatia de L5: dor lombar com irradiação para a nádega e face pósterolateral da coxa (N. cutâneo lateral da coxa e perna, até a região maleolar lateral. Radiculopatia de L4: dor lombar com irradiação para a virilha, face anterior da coxa e borda anterior da canela, até a região maleolar medial. Radiculopatia de L1: dor dorsal na transição toracolombar, com irradiação anterior e inferior para a virilha. Radiculopatia de T4: dor dorsal com irradiação anterior, passando pela escápula, para a área mamilar. Radiculopatia de C6: dor cervical com irradiação para a face lateral do braço e antebraço. Os principais aspectos para a dor referida são: Apêndice: dor epigástrica; Vesícula, fígado: dor na escápula e no ombro; Ureter: dor na virilha e genitália externa; Coração: dor na face medial do braço. QUALIDADE OU CARÁTER Para se definir a qualidade ou caráter da dor, o paciente é solicitado a descrever como a sua dor se parece ou eu tipo de sensação e emoção ela lhe traz. Vários termos técnicos são utilizados para descrever a qualidade da dor: Dor evocada: só ocorre mediante a provocação do estímulo. Alodínia: sensação desagradável e dolorosa provocada por estimulação tátil em área com limiar aumentado e excitabilidade (um mero toque com um algodão pode ser algo pertubador). Hiperpatia: sensação desagradável, mais dolorosa que a usual. Hiperalgesia: resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região que se apresenta com limiar de excitabilidade reduzido. Dor espontânea: provocada espontaneamente. Dor constante: é aquele cuja intensidade varia, mais nunca desaparece completamente. Dor intermitente: ocorre episodicamente. Dor pulsátil: episódios de dores regulares com intervalos curtos. INTENSIDADE Componente extremamente relevante da dor, sendo o de maior importância para o paciente. Esta intensidade pode ser avaliada pelos seguintes critérios: Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA P4 – 2009.1 5 Escalas com expresses verbais: SEM DOR – DOR LEVE – DOR MODERADA – DOR INTENSA – DOR INSUPORTVEL Escala analgica visual (para o adulto): linha reta com um comprimento de 10 cm e numerada de acordo. A escala varia de designaes como sem dor (seria o ‘0’ da escala) a dor insuportável ou pior imaginável (seria o ‘10’ da escala). Escalas de representao grfica no numrica (para crianas, idosos e adultos com baixo nvel cultural): uso de expresses faciais de sofrimento que evolui para expresses felizes. DURAÇÃO Determina-se com a mxima preciso possvel a data de incio da dor. Em se tratando de uma dor contínua, a durao da dor o tempo transcorrido entre seu incio e o momento da anamnese. No caso de uma dor cíclica, interessa registrar a data e a durao de cada episdio doloroso. Se a dor intermitente, deve-se anotar o incio dos sintomas e a durao mdia dos episdios dolorosos e de crises por dia. Dependendo de sua durao, a dor pode ser classificada em aguda (durao inferior a 3 meses) e crônica (superior a 3 meses). Ainda existe uma terceira classificao: a dor recorrente, que apresenta perodos de curta durao que, no entanto, se repetem com freqncia, podendo ocorrer durante toda a vida do indivduo, mesmo sem estar associada a um processo especfico. Um exemplo clssico deste tipo de dor a enxaqueca. EVOLUÇÃO Trata-se de uma caracterstica semiolgica de extrema relevncia. Ela nos revela toda a trajetria da dor, desde o seu incio at o momento da anamnese. O no reconhecimento da forma inicial de apresentao e a evoluo da dor torna o diagnstico extremamente difcil. Deve-se adotar a seguinte sequncia de fatos: MODO DE INSTALAO (dor sbita, em clica, etc) CONCOMITNCIA DO FATOR CAUSAL E O INCIO DA DOR POSSVEIS MODIFICAES CARACTERSTICAS ATUAIS RELAÇÃO COM FUNÇÔES ORGÂNICAS A relao da dor com as funes orgnicas avaliada considerando-se a localizao da dor e os rgos e estruturas situados na mesma rea. Dor cervical, dorsal ou lombar pesquisa-se movimentos da coluna Dor torcica movimentos respiratrios, tosse, espirro, etc Dor periumbilical com a ingesto de alimentos Dor retroesternal com a deglutio Dor no hipocndrio direito com a ingesto de alimentos gordurosos Dor no baixo ventre com a mico, evacuao ou menstruao. Dor nos membros inferiores deambulao OBS: Regra geral: a dor acentuada pela solicitao funcional da estrutura em que ela se origina. FATORES DESENCADEANTES OU AGRAVANTES So aqueles fatores que desencadeiam a dor (quando esta estiver ausente) ou a agravam (quando j instalada). Como exemplos, temos: Na gastrite e lcera pptica: Funes orgnicas; Alimentos cidos e picantes; Bebidas alcolicas; Nas doenas biliares: alimentos gordurosos Enxaquecas: barulho, chocolate, queijo, vinhos, luminosidade excessiva, estresse. Na meningite subaracnidea: na flexo da nuca Neuralgia do trigmeo: lavar o rosto, escovar os dentes, conversar, mastigar Dor neuroptica: estresse, barulho, mudanas climticas, atividade fsica. FATORES ATENUANTES So aqueles que aliviam a dor. Como exemplo, temos: Posturas ou atitudes de decbito: dores viscerais induzem o paciente a realizar presso no rgo acometido e curvar-se para diminuir a presso abdominal Distrao Ambientes apropriados Medicamentos (analgsicos opiides e no-opiides, antiinflamatrios hormonais e no-hormonais, relaxantes musculares, antidepressivos, anestsicos locais, etc) Repouso (para dores musculares) Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA P4 – 2009.1 6 MANIFESTAÇÕES CONCOMITANTES A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de manifestações neurovegetativas que se devem a estimulação do sistema nervoso autônomo pelos impulsos dolorosos: Palidez, sudorese, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.
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