MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DO APARELHO AUDITIVO

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DO APARELHO AUDITIVO
TESTES DE DIAPASÃO 
• Diapasão: instrumento de aço, magnésio ou alumínio em forma de Y que emite um tom puro quando percutido. 
• Método básico, rápido e de baixo custo. 
• Avaliação subjetiva da audição. 
• Devem fazer parte, sistematicamente, do exame físico otorrinolaringológico do paciente com queixa auditiva ou vestibular, independentemente de outros exames. 
• Os diapasões mais utilizados são os de frequências de 512 e 1024 Hz, por serem frequências médias do espectro humano e sofrerem menor interferência do som do ambiente. 
• Os diapasões de frequência grave, como o de 256 Hz, podem gerar sensação vibratória que pode ser confundida com sensação de som. 
• Oferecem uma avaliação qualitativa da audição, discriminando perdas condutivas e neurossensoriais com certa segurança, enquanto que a discriminação da perda mista já é mais difícil. A avaliação quantitativa é grosseira. 
• As aplicações dos testes de diapasão são: 
- Comparar a audição entre via óssea e aérea; 
- Determinar qual orelha apresenta melhor audição; 
- Determinar se a perda auditiva é neurossensorial ou condutiva; 
- Comparar a audição do examinador (considerada normal) com a audição do paciente; 
- Suspeitar de otosclerose; 
Existem vários tipos de testes de diapasão, no entanto, os mais utilizados são o WEBER e o RINNE. 
Teste de Weber: 
O diapasão é colocado na linha média da fronte, da calota craniana ou junto aos dentes incisivos. Se o som for ouvido igualmente em ambos ouvidos a audição é normal ou a perda auditiva é similar bilateralmente e, nesse caso, diz-se que o WEBER é indiferente. 
Se o som se lateralizar para o ouvido de melhor audição a perda é neurossensorial no lado afetado; se o som se lateralizar para o ouvido mais comprometido, a perda é condutiva neste último. 
Teste de Rinne: 
 O diapasão é colocado sobre a mastóide até que o paciente refira que não está mais escutando o som, momento este em que o diapasão é colocado junto ao CAE cerca de 2 cm do mesmo, com os arcos no sentido perpendicular ao ouvido (para se evitar a zona muda). 
O Rinne é positivo quando o som é escutado por via aérea após não ser mais escutado por via óssea. Isto ocorre na audição normal e nas perdas neurossensoriais. O Rinne é negativo quando o som não é escutado por via aérea, após não ser mais escutado por via óssea. Isto ocorre nas perdas condutivas onde a audição por via óssea é mais prolongada, e o sistema amplificador da condução tímpano-ossicular está alterado. Esta diferença será percebida quando houver um gap aéreo-ósseo de 20 dB ou mais
AUDIOMETRIA TONAL (AT) 
A audiometria tonal é a pesquisa dos limiares mínimos de audição por via aérea (por meio de fones), e por via óssea (por meio de vibradores), realizada em cabine acústica. 
Estudos mostram que quando se procura estabelecer a menor quantidade de energia sonora que provoca uma sensação auditiva, existe uma intensidade que ora provoca resposta, ora não. Desta forma, criou-se o conceito de limiar de audibilidade. 
Limiar de audibilidade: menor intensidade sonora para a qual o paciente responde a 50% das apresentações tomando-se por base a frequência de 1.000 Hz e a pressão sonora de referência de 20µPa. 
Limiares de desconforto: 1000Hz, 120dB. Limiares de dor: 1000Hz 140dB
AUDIOMETRIA VOCAL 
 A audiometria vocal tem como objetivo avaliar a habilidade de perceber e reconhecer os sons da fala. 
A avaliação audiológica básica geralmente inclui: 
1. Limiar de Reconhecimento de Fala ou Speech Reception Threshold (SRT). 
2. Limiar de Detecção de Fala ou Speech Detection Threshold (SDT). 
3. Índice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF) ou índice percentual de discriminação.
IMITANCIOMETRIA 
 É uma forma de medida objetiva da integridade e função dos mecanismos periféricos da audição. Compreende a timpanometria e o reflexo do estapédio. 
É sabido que a orelha externa transmite o som de um meio de baixa impedância para um meio de alta impedância e para tal se utiliza do fenômeno de alavanca dos ossículos e da relação área MT/área janela oval, a fim de aumentar a pressão do som que chega à janela oval. Para que essa função de orelha média seja possível, sua complacência deve estar preservada. Se houver aumento da impedância no conjunto tímpano-ossicular, a transmissão do som do CAE para o labirinto vai estar prejudicado e, portanto haverá perda auditiva. 
Quando a orelha média e a tuba são normais, a melhor complacência do sistema vai ocorrer mediante uma pressão no CAE semelhante à pressão atmosférica uma vez que a pressão na orelha média também vai se igualar à pressão atmosférica (P CAE = P OM = P ATM). 
A imitanciometria informa com certa precisão sobre a integridade funcional do conjunto tímpano-ossicular e permite a pesquisa objetiva do fenômeno de recrutamento.
TESTES DE FUNÇÃO TUBARIA 
 Na presença da membrana timpânica intacta a função da tuba auditiva pode ser inferida pela curva de timpanometria (que normalmente é do tipo A). Em pacientes com perfuração timpânica ou com tubo de ventilação, podemos avaliar a função tubária com auxílio do imitanciomêtro. O CAE é selado com a sonda de imitânciometria e uma pressão de 200 daPa (deca Pascal ou um décimo de Pascal) é introduzida no CAE. Ao introduzir esta pressão, o paciente é orientado a não deglutir. Em seguida o paciente é orientado a engolir um gole de água. Após a tomada do gole, verificamos qual é o escape de ar determinado pela abertura da tuba auditiva à deglutição. Repetimos a cada gole a leitura do manômetro. 
Em paciente com tuba auditiva funcionante, após 3 ou 4 goles, as pressões entre a orelha média e rinofaringe se igualam em zero. Em paciente com disfunção, após 5 ou 6 goles permanece uma pressão residual em torno de 50 ou 80 daPa. Quando há bloqueio total da tuba, por mais goles que o paciente tome, a pressão é equivalente àquela introduzida inicialmente (200 daPa). 
 TESTES SUPRALIMIARES 
 São testes executados em sua grande maioria, acima do limiar auditivo do paciente. Permitem um diagnóstico diferencial entre os distúrbios cocleares e retrococleares permitindo assim, um topodiagnóstico das perdas neurossensoriais. As lesões neurossensoriais levam a alterações quantitativas e qualitativas (distorções) no campo auditivo, as quais geram o aparecimento de fenômenos importantes que foram observados e cujo estudo permitiu o desenvolvimento destes diferentes testes. 
As distorções do estímulo sonoro que estes pacientes com disacusia neurossensorial podem apresentar e que são testadas são: 
a) Diplacusia: é definida como alteração da sensação de frequência. O estímulo seria captado em uma zona da membrana basilar diferente daquela onde suas características espectrais provocariam a deformação máxima. Indica, assim, uma lesão coclear. Não existem testes para a sua pesquisa, a sua suspeita é feita pela queixa do paciente de ouvir "mais fino" ou "fanhoso" do lado afetado. 
b) Recrutamento: é definido como um aumento anormal da sensação de intensidade. Os pacientes que referem não escutar alguns sons de baixa intensidade e se forem emitidos mais fortes são percebidos como sons realmente intensos e até mesmo incômodos. Por exemplo, se tomarmos um ouvido normal com curva audiométrica em 20 dB e um ouvido com perda NS com média em 45 dB. No limiar os sons são percebidos igualmente. Se apresentarmos 50 dB NS no ouvido melhor e 25 dB NS no ouvido pior e o paciente referir que eles tem a mesma intensidade, podemos dizer que o paciente é recrutante pois necessitou de 25 dB em seu ouvido para ter uma sensação sonora semelhante ao outro ouvido onde foram necessários 50 dB. 
c) Adaptação: é uma diminuição da sensibilidade auditiva frente a um estimulo contínuo (distorção da sensação de tempo ). Indica lesão retrococlear. 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA AVALIAÇÃO DO APARELHO VISUAL
Acuidade Visual é o exame que avalia o potencial da visão em pacientes que farão cirurgia de catarata, informando o nível de melhorada visão pós-cirurgia. Basicamente, ele consiste em um teste que utiliza um letreiro luminoso no qual aparecem letras ou números, e que o paciente deve dizer o que enxerga. Em alguns casos a pupila é dilatada para obter um resultado melhor na avaliação. No dia do exame, aconselha-se suspender o uso de lentes de contato sendo necessário, porém, levá-las para avaliação.
Muito utilizado para implantes, como cirurgia da catarata, a Biometria Ultrassônica serve para medir o comprimento axial do olho e utiliza dados de ceratrometria para calcular o valor da lente intraocular. Uma sonda é utilizada e aplicada à superfície da córnea, emitindo sons em alta frequência. Com as ondas refletidas durante um período de tempo, é possível calcular a distância entre as córneas. Neste caso, recomenda-se suspender o uso de lentes de contato 3 dias antes do exame, caso já seja um usuário.
Biomiscropia de fundo é um exame de rotina que inspeciona as estruturas do segmento posterior com aumento de iluminação adequada. O paciente senta em frente ao aparelho, que possui uma lâmpada de fenda e o especialista utiliza uma lente especial para a avaliação, depois de dilatar as pupilas do examinado.
Campimetria é um exame utilizado para avaliação de defeitos causados no campo visual por conta de doenças neurológicas que detecta e quantifica anormalidades no campo visual, além de monitorar a evolução de tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos. O exame é feito com o auxílio de um programa que estimula com luz vários pontos da retina e o paciente responde a esses estímulos utilizando um controle manual. Dependendo do resultado que se deseja obter, os estímulos podem ser diferenciados. A Campimetria é muito utilizado em casos de neuropatia, glaucoma e alterações retinianas e plástica ocular.
Estereofoto da papila é utilizado para acompanhar a evolução de pacientes com glaucoma, edema de papila, alterações no nervo óptico ou suspeita das respectivas doenças. Uma fotografia da papila ou disco óptico é tirada. A luz forte utilizada pode incomodar um pouco durante o procedimento, podendo causar até fotofobia temporária. Como há dilatação da pupila, é necessário que o paciente esteja acompanhado. E não se aconselha o uso de lentes de contato durante o exame.
Exofalmometria é um exame simples, realizado em adultos e crianças com uma régua ocular que mede o grau de protusão do globo ocular. Auxilia o diagnóstico de doenças orbitárias, como tumores e hipertireoidismo.
Fundoscopia serve para detectar lesões ocasionadas pelo glaucoma, doenças do nervo óptico e de retina. Consiste em deixar o paciente em um ambiente com baixa iluminação, evitando a contrição da pupila, despertada pela luz. O aparelho utilizado permite observar as estruturas do olho através da pupila, após a dilatação das vistas.
Gonioscopia utiliza lentes especiais apoiadas na córnea, o que permite ao especialista estudar o ângulo em que a íris se encontra com a córnea. É um exame ideal para pacientes com suspeita de glaucoma e é necessário o uso de colírio anestésico para realizá-lo.
Mapeamento da retina mostra resultados específicos e detalhados da visão. Deve ser realizado pelo menos uma vez por ano e é o mais utilizado, pois problemas na retina só se manifestam em estágios avançados, e com ele é possível obter um diagnóstico precoce das alterações causadas por diversas doenças. O paciente recebe uma projeção de luz no fundo do olho após a dilatação da pupila e a imagem refletida é observada por uma lente utilizada pelo especialista.
Microscopia Especular de Córnea permite a análise quantitativa e qualitativa das células, como formato, tamanho e quantidade e são muito úteis em pré-operatórios de cirurgias de catarata, glaucoma, transplante de córnea e outras doenças. De uma forma simples, podemos dizer que este exame colabora para a exposição do comportamento da córnea do paciente depois de uma agressão cirúrgica e é necessário suspender o uso de lentes de contato no dia do exame.
Orbscan é um exame que analisa todas as camadas da córnea simultaneamente: curvatura, diâmetro, elevações, espessura e profundidade da câmara anterior. É um procedimento utilizado em casos de pacientes que farão cirurgias refrativas, catarata, tratamento clínico ou cirúrgico. Para obter um bom resultado, o exame consiste em capturar imagens sem contato direto com os olhos do paciente. Por isso, recomenda-se suspender o uso de lentes de contato 5 dias antes do exame.
Paquimetria ultrassônica: Mede a espessura da córnea com um ultrassom, utilizado em casos de glaucoma, ceratocone, cirurgia refrativa, edema de córnea e outras doenças. Trata-se de um exame rápido, que exige que o paciente fixe os olhos em um ponto determinado pelo médico, assim a sonda ultrassônica mede especificamente a espessura corneal. É necessário a suspensão do uso de lentes de contato 5 dias antes do exame.
Rosa Bengala: Indicado para pacientes que possuem olhos secos, pois avalia o grau de desvitalização das células da superfície da córnea e conjuntiva. Um produto que leva o nome do exame é utilizado no procedimento.
Sensibilidade ao Contraste: Analisa o desempenho da visão em níveis de iluminação diferenciados, por conta de diversas doenças oculares reduzirem a acuidade de contraste da luz, como doenças da córnea, catarata e degeneração da retina. O exame é indolor e realizado em um ambiente com iluminação reduzida. O paciente lê uma tabela com letras pequenas e descreve os estímulos em listras projetadas. É necessário levar ao avaliador os óculos e/ou lentes recentemente usadas e realizar a avaliação utilizando-as.
Teller: Avalia a visão da criança, estudando a forma como os olhos dela trabalham durante os estímulos. São mostrados cartões com listras cada vez mais estreitas, até que a criança não manifeste nenhuma preferência. As menores listras percebidas pela criança correspondem à sua acuidade visual. Observa-se, através de um orifício localizado no meio do cartão, o movimento que a criança realiza para fixar um lado ou o outro.
Teste de Ishirara: Analisa a percepção das cores, indicada para daltonismo, doenças do nervo óptico, entre outras. O exame consiste na exibição de uma série de cartões coloridos, cada um contendo vários círculos feitos de cores ligeiramente diferentes das cores daqueles situados nas proximidades. Seguindo o mesmo padrão, alguns círculos estão agrupados no meio do cartão de forma a exibir um número que somente será visível pelas pessoas que possuem visão das cores. Ao todo são exibidas 32 placas para identificação dos algarismos ocultos entre os círculos. O número de acertos pode variar conforme o grau e o tipo de daltonismo.
Teste de Schimer: Uma dobra pequena de fita de papel é aplicada sob a pálpebra inferior. O comprimento da fita umedecida é medido, avaliando assim a produção de lágrimas.
Teste ortóptico: Analisa a movimentação ocular e percepção de estímulos visuais, caracterizando detalhadamente o estrabismo, nistagmo e outras condições. A avaliação determina o alinhamento ou desvio ocular em todas as posições do olho, além de testes sensoriais do uso simultâneo dos olhos, percepção simultânea das imagens e visão em terceira dimensão. Após o exame é necessário realizar exercícios ortópticos no próprio consultório ou até mesmo em casa.
Tonometria de Aplanação: Utilizado para medir a pressão intra-ocular, diagnosticando assim o glaucoma. Também utilizado para avaliar se os colírios usados para o tratamento da doença apresenta melhorias.
Tonometria de Contorno Dinâmico: Também conhecido como Tonometria de Pascal, mede a pressão intraocular, fornecendo um outro parâmetro chamado Amplitude de Pulso Ocular, ou seja, uma medida contínua da perfusão ocular, refletindo o fluxo sanguíneo de acordo com o pulso cardíaco. Para se chegar a um resultado, é necessário utilizar um sensor eletrônico no centro de uma ponteira, responsável por registrar a pressão intraocular 100x por segundo durante todo o ciclo cardíaco. Este aparelho é acoplado a uma lâmpada de fenda, para fornecer automaticamenteas medidas no visor de cristal liquido, e consequentemente, exportados para a tela do computador. É necessário suspender o uso de lentes de contato no dia do exame.
Topografia de córnea: Realiza o mapeamento topográfico do relevo da córnea. Também colabora para a identificação precoce de doenças. Ajuda na adaptação de lentes de contato, no diagnóstico para cirurgias refrativas, catarata e transplantes de córnea. Para se obter um resultado, o aparelho projeta anéis luminosos na córnea, capturando a imagem por uma câmera e repassando para um computador, que apresenta o resultado calculado por um mapa, especificando cada região com cores diferenciadas. O paciente deve suspender o uso das lentes de contato (caso já seja usuário) cinco dias antes do exame ser feito. Caso o médico autorize o uso, deve constar essa informação no pedido do exame.
Ultrassonografia: Realizado com uma sonda em contato com a pálpebra fechada. O paciente deve movimentar os olhos conforme o especialista solicita, assim diferentes regiões dos olhos são examinadas. A intenção é diagnosticar descolamento de retina, hemorragia, luxação de cristalino, lesões, tumores, entre outras diversas doenças.