Ictericia

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ICTERICIA 
 
Icterícia é uma descoloração do tecido resultado do depósito de bilirrubina, em função 
do excesso dessa substância no soro. É um sinal de disfunção hepática ou doença 
hemolítica. O nível de elevação de bilirrubina pode ser estimado pelo teste físico. 
Elevação pequena (51 mol/L) no nível sanguíneo dessa substância pode ser visto na 
esclera ou frei da língua, que possui afinidade por bilirrubina em função de seu 
conteúdo rico em fibra elástica. Conforme o nível de bilirrubina sobe, a pele vai 
eventualmente se tornando amarela e pode até ficar esverdeada em função da oxidação 
da bilirrubina em biliverdina. 
O diagnóstico diferencial para a coloração amarela da pele é limitado. Além da icterícia, 
ela inclui carotenoderma, uso da droga quinacrina e excesso de exposição a fenóis. 
Carotenoderma ocorre em alguns indivíduos saudáveis pelo excesso de ingestão de 
beta-caroteno, como cenoura e laranja. A coloração não é homogeneamente distribuída 
pela pele, ao contrário da icterícia, e se concentra na palma da mão, sola do pé, 
“forehead” e “nasolabial folds”. A esclera também não se cora, ao contrário da icterícia. 
O uso de quinacrina pode corar a esclera. 
Um outro indicador importante do excesso de bilirrubina no soro é o escurecimento da 
urina, em função da excreção renal de bilirrubina conjugada. Pacientes descrevem sua 
urina com coloração de chá ou coca cola. Esse aumento ocorre por um desequilíbrio 
entre excreção e síntese de bilirrubina. A analise do paciente com ictericia requer um 
conhecimento sobre o metabolismo da bilirrubina. 
 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA: 
 
A bilirrubina é um metabólito da hemoglobina, derivado de hemácias senescentes 
(80%) e reciclagem de hemoproteínas e citocromos dos tecidos do corpo. A formação 
de bilirrubina ocorre nas células retículo endoteliais, no baco e fígado. A primeira 
reação de formação de bilirrubina é catalizada pela hemeoxigenase, degradando 
hemoglobina em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A segunda reação converte 
biliverdina em bilirrubina e é catalizada pela biliverdina redutase. A bilirrubina que foi 
produzida é insolúvel em água e para ser transportada pelo sangue precisa se ligar à 
albumina. Assim, é transportada para o fígado, onde se desprende da albumina e e entra 
nos hepatócitos. Lá, sofre uma reação de conjugação com o ácido glucurônico no RER, 
e se torna solúvel. 
A bilirrubina conjugada agora é transportada ativamente para os canais biliares, 
chegando no tubo digestivo. No íleo distal e cólon, é convertida a bilirrubina não 
conjugada novamente pela ação da bactéria beta-glucuronidase, sendo então eliminada 
nas fezes (80%). Uma outra parte é reciclada e volta para fígado e uma fração mínima 
sai na urina. 
 
MEDIDAS DA BILIRRUBINA NO SORO 
 
 O termo bilirrubina direta e indireta bastante empregada deriva de uma reação chamada 
Van den Bergh, técnica usada até hoje em muitos laboratórios. Hoje, existem também 
técnicas mais modernas. 
A bilirrubina direta é a conjugada, pois seus valores no soro são encontrados 
diretamente por um espectro fotômetro, ao reagir a mesma com uma substância 
específica. O espectro fotômetro consegue calcular a quantidade de bilirrubina total pela 
adição de álcool à mistura. A fração indiretamente obtida, por meio da subtração da 
bilirrubina total pela direta, corresponde à bilirrubina indireta ou não conjugada. 
 
MEDIDAS DA BILIRRUBINA NA URINA 
 
A bilirrubina não conjugada esta SEMPRE ligada à albumina no soro e, portanto, não é 
filtrada pelo rim e não sai na urina. Assim, TODA bilirrubina na urina é conjugada. A 
presença de bilirrubinuria implica em doença hepática e pode ocorrer um teste falso 
negativo em função da alta meia vida da ligação entre bilirrubina conjugada e albumina. 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE 
 
A hiperbilirrubinemia pode resultar de: 
 
 alta produção de bilirrubina 
 deficiência na absorção, conjugação ou excreção de bilirrubina 
 regurgitação da bilirrubina não conjugada ou conjugada de hepatócitos ou 
ductos biliares lesados. 
 
→ Hiperbilirrubinemia (Não conjugada): provavelmente devido a excesso de produção 
(doença hemolítica ou eritropoieses deficiente) ou problemas na absorção ou 
conjugação (genéticos ou relacionados a alguma droga); 
→ Hiperbilirrubinemia (conjugada): redução da excreção por ductos biliares ou 
vazamento do pigmento. 
 
Primeiros passos para avaliar paciente com ictericia: 
 descobrir qual tipo de bilirrubina esta aumentada preferencialmente; 
 quais outros testes de função hepática encontram-se anormais. 
 
ANAMNESE, perguntas importantes: 
 uso de medicamentos/drogas (vitaminas e anabolizantes) 
 exposição a produtos químicos 
 atividade sexual, transfusões, drogas intra nasais 
 viagens, contato com pessoas com ictericia, consumo de alimentos suspeitos, 
 exposição ocupacional a hepatotoxinas, consumo de álcool, 
 duração da ictericia, 
 sintomas associados (mialgia, artralgia, rash cutâneo, anorexia, perda de peso, 
dor abdominal, febre, prurido, e alterações nas fezes e urina) 
 
Obs.: artralgia e mialgia: relacionada a hepatite 
 dor no quadrante superior direito e sugere colédoco litíase e colangite ascendente. 
 
 
Exame Físico: 
Avaliação geral do estado nutricional do paciente. 
O exame abdominal deve pesquisar o tamanho e a consistência do fígado, se o baço está 
palpável e, portanto, aumentado, e presença de ascite. 
A ascite na presença de icterícia aponta para cirrose ou câncer com disseminação 
peritoneal. 
A cirrose aumenta o baço e o lobo esquerdo hepático, percebido abaixo do processo 
xifóide. 
Um fígado aumentado e doloroso indica hepatite viral ou alcoólica. 
A dor intensa no quadrante superior direito à inspiração (sinal de Murphy) sugere 
colecistite. 
Emaciação dos músculos temporais e proximais sugere doenças prolongadas como 
câncer de pâncreas ou cirrose. 
 
Exames Laboratoriais: 
A bateria de exames para um paciente ictérico sem causa determinada inclui: bilirrubina 
sérica total e direta com fracionamento, aminotransferases, fosfatase alcalina, albumina 
e tempo de protrombina. 
Os testes enzimáticos servem para diferenciar os processos hepatocelulares dos 
colestáticos, sendo eles ALT (alanina aminotranferase) e AST (aspartato 
aminotransferase) e fosfatase alcalina. 
Os processos hepatocelulares apresentam aumento das aminotransferases em relação à 
fosfatase alcalina, enquanto os colestáticos apresentam aumento da fosfatase alcalina 
em relação às aminotransferases.