Artrite Reumatóide (pronto)

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(Resumo /CM-III)
		 
			 Artrite Reumatóide
Introdução: (retirado do livro de patologia Robbins)
	A Artrite Reumatóide (AR) é um distúrbio inflamatório sistêmico, que pode afetar diversos órgãos e tecidos: pele, vasos sanguíneos, coração, pulmões, músculos e ataca principalmente as articulações (produzindo uma sinovite proliferativa não supurativa, que geralmente progride com destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações; na maioria das vezes é simétrico e aditivo). 
(ancilose ou anquilose = diminuição dos movimentos de uma articulação, impossibilidade de mover uma articulação). 
	Cerca de 1% da pop mundial tem artrite reumatóide, sendo as mulheres duas a três vezes mais afetadas que os homens. É mais comum entre 40-70 anos de idade, mas nenhuma faixa etária esta imune. 
	Nas articulações: a membrana sinovial (sinóvia) se torna bastante inflamada (sinovite) e vai crescer para dentro da cavidade articular formando um tecido exuberante chamado pannus (o pannus é uma massa de células sinoviais e estroma sinovial mais células inflamatórias, fibroblastos e tecido de granulação). O pannus vai recobrir a cartilagem articular e outras estruturas articulares conduzindo à destruição dessas estruturas e promovendo aderência entre as peças ósseas da articulação, reduzindo a movimentação da articulação (leva à anquilose das articulações). É possível encontrar estruturas nodulares próximas às articulações, são os nódulos reumatóides (áreas de degeneração fibrinóide envolvida por proliferação histiocitária), encontrados em alguns casos.
	Acredita-se que a AR seja uma doença auto-imune, que ocorre em indivíduos geneticamente susceptíveis, e é desencadeada por um antígeno artritogênico desconhecido (é a manutenção da reação auto-imune que leva às lesões e destruição articular)
 Introdução (medcurso)
	- Entra no grupo das artropatias inflamatórias; prevalência estimada em 1%.
	- É uma doença inflamatória crônica, pode afetar homens e mulheres em todas as idades, mas é mais prevalente em mulheres (3:1).
	- Pode envolver vários sistemas e órgãos, mas acomete principalmente as articulações, levando a dor, dificuldade de movimento e deformidades. 
	- Apresenta períodos de remissão e exacerbação, mas sempre seguindo um processo contínuo de lesão tecidual. 
	-A patologia afeta principalmente a cartilagem articular e a membrana sinovial das articulações do tipo diartrose. (são as articulações com mais amplitude de movimento). 
	- A doença tem potencial para destruição cartilaginosa e óssea, com anquilose da articulação e deformação visível da articulação
 Epidemiologia: 
	- 2.000.000 de pessoas no Brasil com a doença;
	-afeta principalmente a faixa de 35-55 anos e acomete mais mulheres que homens (3:1), fumantes são mais propensos (um pouco).
	- Existem fatores genéticos envolvidos na doença, que é mais freqüente em portadores do HLA-DR4 (70% dos casos) (“indivíduos geneticamente propensos a desenvolver a doença)
	
 Patogênese: 
	A lesão histológica básica da doença é a inflamação das membranas sinoviais, conhecida como sinovite! (membrana sinovial é uma membrana que reveste a porção interna das cavidades articulares nas articulações tipo diartrose). A membrana sinovial inflamada vai proliferar (sinovite proliferativa) e dar origem a um tecido exuberante chamado pannus, o pannus se projeta para dentro da articulação e vai recobrir a cartilagem articular. O processo inflamatório no pannus determina a agressão e destruição da cartilagem articular e do osso subcondral. 
	(o pannus é uma espécie da “manto” que vai recobrir as estruturas no interior da articulação. O processo inflamatório crônico do pannus determina por contigüidade a agressão das estruturas intra-articulares, nesse caso a cartilagem articular e o osso subjacente. O pannus produz diversas enzimas proteolíticas, ex: colagenase, que vai destruir grande parte do tecido adjacente ao pannus) O resultado final de todo processo é a agressão e destruição da cartilagem articular e agressão ao osso subjacente, ligamentos e tendões; vai ocorrer uma anquilose da articulação (dificulta ou impede a movimentação) e deformidades articulares visíveis. 
	Na artrite reumatóide temos um processo inflamatório crônico da sinóvia, esse processo se auto-sustenta, assim as complicações e deformidades da AR não vão aparecer de uma hora para outra, é necessário algum tempo ate que o quadro clínico clássico se estabeleça de fato. 
	
	De onde vem a inflamação e o como ela se auto-sustenta? 
	Acredita-se que existe um “gatilho” para que a inflamação crônica se inicie nos indivíduos geneticamente susceptíveis, Acredita-se que antígenos liberados por agentes infecciosos (como vírus e bactérias) possam ser esse gatilho para que o sistema imune comece o processo inflamatório. Uma vez iniciado o processo inflamatório ele sai do controle e não para mais. Células inflamatórias chegam à sinóvia, liberam mais citocinas e outros mediadores e atraem ainda mais células inflamatórias. As células da membrana sinovial também proliferam e todo esse conjunto dá origem ao pannus. 
	Os linfócitos B dão origem a plasmócitos que vão produzir uma grande variedade de anticorpos, entre eles o mais importante é o Fator Reumatóide. É um Ac, geralmente do tipo IgM, que reconhece e se liga a fração Fc dos anticorpos IgG produzidos pelo próprio corpo, formando imunocomplexos e piorando o prognóstico. (o fator reumatóide pode ser facilmente dosado no sangue de ate 70-80% dos pacientes com AR. São os ditos “soro-positivos”)
	A análise do líquido sinovial durante a atividade da artrite revela um elevado numero de polimorfonucleares e baixa concentração de componentes do sistema complemento. (o mesmo padrão também é visto nas serosas acometidas- derrame pleural e pericárdio)
	 Manifestações clínicas: 
	A apresentação inicial pode ser bastante variável, alguns indivíduos podem apresentar acometimento de apenas uma pequena articulação e de modo bastante insidioso, com o mínimo de lesão; porem outros pacientes podem apresentar um quadro de evolução mais aguda com acometimento de múltiplas articulações grandes ou pequenas e grande lesão articular. Mas esses são os dois extremos e a maioria dos pacientes inicia o quadro com formas intermediárias. 
	As principais queixas do paciente são Dor Articular e Rigidez Articular, algumas vezes apresenta sintomas sistêmicos como fadiga, mal-estar, desconformo muscular, anorexia, etc. 
	Com a evolução da doença ela muitas vezes assume a forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mãos ou punhos, mas isso não é uma regra. 
	Geralmente essa dor e rigidez articular aparece de maneira insidiosa ao longo de semanas ou meses, com períodos de remissão e exacerbação, evoluindo progressivamente para a forma clássica de poliartrite simétrica crônica de pequenas articulações periféricas (geralmente punhos ou mãos) (mas lembre-se que isso não é uma regra).
	Na instalação aguda da doença (ate 20% dos casos) o paciente costuma apresentar sintomas constitucionais como adinamia, mal-estar, e mais raramente esplenomegalia e linfadenopatias (ou seja, síndrome de mononucleose). Nesses casos o paciente geralmente apresenta altos títulos de Fator Reumatóide. 
	Qualquer que seja o quadro inicial da AR, à medida que a doença evolui, o paciente passa a apresentar cada vez mais dor e rigidez articular, com uma perda crescente da função articular e deformidades cada vez mais perceptíveis (o que dificulta muito a vida do paciente no dia-a-dia).
	 Manifestações articulares: 
	O acometimento articular inicial costuma se fazer de maneira insidiosa,ate que as articulações das mãos, pés, punhos e joelhos sejam acometidos simultaneamente e de maneira simétrica. (com o passar do tempo pode ter envolvimento de cotovelo, ombros, esterno-clavícula e tornozelo.)
	[As articulações mais envolvidas na AR são: 
	- mãos:especialmente as metacarpofalangianas e interfalangianas proximais (em geral as 						articulações interfalangianas distais não são afetadas)
	- pequenas articulações do pé; joelho.
	- punhos, 
	- ombros e cotovelos
	- articulações coxo-femural]
	Ao contrário das espondiloartropatias soronegativas, a AR não costuma afetar a sacro e ilíaco (não costuma causar sacroiliíte) e nem afetar a coluna lombar e torácica. (o envolvimento vertebral da AR se limita a no máximo as vértebras cervicais superiores – “pescoço”.) 
	Em 1/3 dos pacientes há acometimento de apenas uma articulação ou um número restrito de articulações. O padrão de simetria é típico na AR, porem alguns pacientes, especialmente no início do quadro podem ter uma artrite assimétrica. 
	A rigidez matinal é uma queixa freqüente e geralmente é referida com duração de mais de uma hora (é um achado quase constante das artrites inflamatórias e serve para diferenciar das artropatias não inflamatórias).
	O eritema é raro; o calor pode ser mais facilmente percebido nas articulações maiores, o paciente tende a deixar a articulação flexionada a fim de diminuir a dor e com o passar do tempo as alterações articulares tendem a produzir deformidades articulares fixas.
	
Mãos:
	O achado mais comum é a tumefação das articulações interfalangianas proximais, geralmente de forma simétrica. Com a evolução do quadro temos um frouxidão dos tecidos moles na articulação metacarpofalangiana, com um clássico desvio ulnar dos dedos. E se desenvolvem subluxações e proeminências ósseas nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais (a articulação interfalangiana distal geralmente é poupada, o que é bom para o diagnóstico diferencial com osteoartrose e artrite psoriásica) 
	A hiperextensão das interfalangianas proximais e a flexão das interfalangianas distais gera uma deformidade do tipo “pescoço de cisne”; enquanto que a hiperflexão das interfalangianas proximais e a extensão das distais gera uma deformidade do tipo “abotoadura” ou “casa de botão” ou ainda “boutonnière”. 
	
	B) Punhos: 
	Comprometimento simétrico dos punhos é esperado na imensa maioria dos pacientes com AR. Prejuízo dos movimentos de flexão e extensão.
	As deformidades articulares do punho, junto com as deformidades articulares metacarpofalangianas, determinam um aspecto chamado “punhos em dorso de camelo”.
	A hipertrofia sinovial e a tenossinovite podem determinar a compressão do nervo mediano, gerando um quadro de “Síndrome do Túnel do Carpo” (se caracteriza por parestesias dos dedos 1, 2, 3, metade radial do 4º). A síndrome do túnel do carpo nesses pacientes pode ser precipitada por duas manobras: Manobra (ou sinal) de Tinel (percussão do punho) ; Manobra de Phalen (flexão forçada do punho por 30-60 seg).
	
	C) Joelhos: 
	São frequentemente acometidos, podendo haver derrames articulares (os derrames articulares são comuns, podem ser identificados pela compressão da patela, com o joelho estendido, percebe-se uma flutuação da patela, que afunda quando é comprimida e sobe em seguida, é o “sinal da tecla”). Alem disso, em alguns pacientes, a membrana sinovial forma uma espécie de bolsa que vai invadir a musculatura da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o cisto de Baker, que parece simular uma TVP. 
	
	D) Pés
	Envolve pequenas articulações do pé, principalmente metatarsofalangianas. É muito comum o acometimento de pés na AR. As deformidades envolvendo os pés podem prejudicar muito o ato de andar. As subluxações das cabeças dos metatarsos para dentro da região plantar resulta em dificuldade para andar e usar calçados. Essas subluxações com suas proeminências ósseas características frequentemente levam ao aparecimento de erosões plantares por traumatismos de repetição.
	E) Coluna cervical
	O pescoço pode estar envolvido em ate 70% dos pacientes com AR. A subluxação atlanto-axial (C1 sobre C2) é comum nos casos mais graves. O paciente pode ter rigidez cervical mas em geral não refere dor intensa. Apesar de mais raro pode ocorrer compressão da medula espinhal com manifestações neurológicas do tipo tetraparesia ou tetraplegia.
	F) Cotovelos
	Também são frequentemente comprometidos na AR. É comum o paciente manter o cotovelo em flexão, mais raramente pode haver encarceramento dos nervos ulnar e radial. 
	G) Ombros: 
	Não é muito comum, mas quando existe se faz nas fases mais avançadas da doença. Pode haver dor, rigidez, limitação do movimento e ate grandes cistos sinoviais. 
	H) Articulação cricoaritenóide
	É raro e seu envolvimento geralmente leva a rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço. (cricoaritenoidite) O aparecimento brusco de estridor e dispnéia constitui uma emergência. (pode ser necessário traqueostomia)
	I) Articulações Temporo-mandibulares
	Podem ser envolvidas na AR, o paciente geralmente reclama de limitação dolorosa da abertura da boca. (cuidado para não confundir com inflamação do ouvido médio)
	 Manifestações extra-articulares:
	É importante ter em mente que as articulações são as principais envolvidas nessa doença, porem a AR é uma doença sistêmica, na qual outros órgãos e sistemas podem estar acometidos. 
	A) Manifestações cutâneas: 
	Nódulos reumatóides subcutâneos, parecem derivar da vasculite de pequenas veias, ocorrem em 20% dos pacientes soropositivos e raramente nos soronegativos. São mais encontrados nos casos graves. Geralmente aparecem nas regiões periarticulares do cotovelo, mãos, pés e tendão do calcâneo, mais raramente na região occipital. 
	O paciente ainda pode apresentar eritema palmar, vasculite cutânea lucocitoclastica (com pequenos infartos acastanhados nas pontas dos dedos e unhas). Vasculite necrosante grave de pequenas e medias artérias. 
	
Manifestações oftalmológicas: 
	A Síndrome de Sjögren é a manifestação oftalmológica mais comum nos pacientes com AR. (ate 30% dos casos) Pode haver lesão da córnea associado ao ressecamento dos olhos. Muitas vezes acompanhado de xerostomia e aumento das parótidas. Pode haver episclerite e esclerite (se essa condição evoluir para adelgaçamento do tecido da esclera recebe o nome de Escleromalácia Perfurante). 
Manifestações pulmonares: 
	Pode ocorrer pleurite e derrame pleural (pouco volumoso e oligoassintomático) nos pacientes com AR. O liquido do derrame é um exsudato (aumento de proteínas e LDH) tem baixo complemento, fator reumatóide geralmente presente e glicose muito baixa. Pode conter células chamas ragócitos ou células RA (que são neutrófilos com pequenas inclusões citoplasmáticas esféricas)
	Pode existir nódulos reumatóides no parênquima pulmonar. São encontrados em pacientes soropositivos e com nódulos em outras localizações. Podem ser confundidos com câncer. Podem romper a pleura originando um pneumotórax.
	Pode ocorrer fibrose intersticial difusa com pneumonite no tecido pulmonar. Geralmente em pessoas com a doença em estágios mais avançados, soropositivos e geralmente exibem nódulos pulmonares. 
	 Bronquiolite obliterante com organização pneumônica (BOOP), costuma estar associado a mal prognóstico, mas costuma responder bem a corticóides. 
	 Síndrome de Caplan ...
Manifestações cardíacas: 
	Pericardite é a manifestação cardíaca mais comum, na maioria das vezes é assintomático ou oligo. Geralmente são pacientes soropositivos e que também apresentam nódulos reumatóides. Pode haver derrame pericárdico, cujo líquido exibe baixo complemento e baixa glicose, geralmente fator reumatóide presente, aumento de proteínas e LDH. Nódulos reumatóides podem surgir no miocárdio e valvas cardíacas levando a complicações cardíacas, bem como pode haver vasculites nas coronárias e conduzir a um IAM 
Manifestações neurológicas: 
	Podem surgir síndromes do túnel do carpo e do tarso;
	Vasculite do “vasa nervorum”, pode originar mononeurite múltipla e perda sensitiva difusa em uma ou mais extremidades. Pode estar associadoà queda do punho ou pé.
	É raro, mas pode haver nódulos reumatóides nas meninges e vasculite cerebral. 
	 A subluxação atlanto-axial pode originar uma neuropatia cervical compressiva, com síndrome medular alta. 
Manifestações Renais: 
	Os rins costumam ser poupados, mas podem ser agredidos pelas drogas utilizadas no tratamento. 
	A microalbuminúria decorre da doença e das medicações, observado em 25% dos pacientes. 
	Estudos recentes indicam que pode haver glomerulonefrite mesangial em alguns pacientes com AR. 
 	 
	 Diagnóstico de AR: 
	O diagnóstico clínico e relativamente fácil nos pacientes com quadro clínico clássico (poliartrite crônica simétrica que atinge pequenas e/ou grandes articulações nos membros SS ou II e poupando o esqueleto axial, exceto a porção cervical, o paciente queixa-se de dor, rigidez articular, rigidez de mais de 1 hora pela manha e limitação do movimento, podendo já ter aparecido deformações articulares) o problema é que esse quadro clássico só aparece depois de alguns anos (1-2 anos) da doença. 
	No início da doença o diagnóstico pode ser de difícil realização tendo em vista muitos sintomas inespecíficos e algumas vezes artrite assimétrica.
	
	
	Existem 7 critérios clínicos de classificação que podem ser usados para diagnóstico da Artrite reumatóide: (o paciente deve preencher pelo menos 4 critérios)
Rigidez matinal (> 1 hora);
Artrite de 3 ou mais articulações (simultâneas e por no mínimo 6 semanas)
Artrite das articulações das mãos e punhos (pelo menos uma área com edema em punho, metacarpofalangiana ou interfalangiana proximal) 
Artrite simétrica (envolvimento bilateral, não precisa ser perfeito)
Nódulos reumatóides subcutâneos (nas regiões periarticulares)
Fator reumatóide (níveis elevados dessa IgM)
Alterações radiográficas (RX póstero-anterior de mão e/ou punho revelando erosões ou decalcificação) 
	 
	O fato reumatóide é pouco sensível (só esta presente em 70-80% dos pacientes) e pouco específico (10-20% dos idosos tem ele positivo e muitas outras doenças Tb têm ele positivo: LES, sarcoidose, hepatite B, malária, etc)
	Recentemente esta se fazendo a pesquisa de anticorpos anti peptídeos citrulinados (anti CCP), que tem especificidade de 98% para diagnóstico, porem um resultado negativo não afasta o diagnóstico, pois a sensibilidade é de 50%. 
	Os dados da análise do líquido sinovial também ajudam no pensamento diagnóstico. 
	 Tratamento: 
(Drogas utilizadas no tratamento...)
	1) Os AINEs (“Drogas de primeira linha”) 
 São sempre indicados no início da terapia, pois são analgésicos e antiinflamatórios. Nos pacientes sem risco de ulcera ou sangramento do TGI usar os AINEs não seletivos. Se houver risco de hemorragia digestiva ou ulcera péptica usar os inibidores seletivos da COX 2 (ex: celecoxib o preferido) Se for necessário fazer uso concomitante de AAS, fazer profilaxia com inibidor da bomba de prótons (lanzoprazol). Se o paciente tiver alto risco de complicações renais evitar os AINEs e tentar usar corticóides em baixas doses. 
	2) Glicocorticóides: (em geral uma opção aos AINEs)
	Glicocorticóides em baixas doses (ex: prednisona 7,5mg/dia) fornecem alívio assintomático para a maioria dos pacientes e é capaz de retardar um pouco a erosão óssea. 
	Em casos sistêmicos graves pulsos mensais com corticóides (metilpredinisolona) pode ser necessário. 
	
	3) DARMDs Drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (“Drogas de segunda linha”) 
		a) Metotrexato e leflunomida: é atualmente droga de escolha no tratamento crônico de AR, devido à sua ação mais rápida que outras DARMDs. (3-6 semans VS 3-6 meses) Mas o metotrexato é teratogênico e não pode ser usado em grávidas ou mulheres com risco de engravidar. ;O metotrexato é imunossupressor antagonista do ácido fólico
		b) Hidroxicloroquina e cloroquina: são antimaláricos, e são menos eficazes que as outras DARMDs, porem seus efeitos adversos são mais leves e são bem tolerados, o que faz dessas drogas uma boa opção para tratamento. 
		c) Sulfasalazina: tem um efeito rápido. É utilizado em doenças leves ou moderadas e geralmente em combinação com outras drogas como metotrexato. 
		d) Sais de ouro: efeito imuno-modulador
		e) D-penicilamina: ação imuno-moduladora. (não deve ser associada a sais de ouro) é teratogênico. 
	4) Drogas imunossupressoras: 
	A ciclofosfamida e a azatioprina são drogas alternativas para o tratamento de AR refratária, mas são muito tóxicas.
	5) Agentes neutralizadores do TNF-α: 
	Representam um dos avanços mais recentes na terapia de AR. Ex: infliximab e etanercep. São medicações bastante eficazes para aqueles pacientes que não responderam as DARMDs. Porem o preço dessas drogas é muito alto. 
	Estratégia atual do tratamento farmacológico: 
	Atualmente a abordagem terapêutica inicial é feita com um AINE associado à DARMD, nesse caso o metotrexato. (AR = AINE + metotrexato) 
	O uso de imunossupressores e neutralizadores do TNF-alfa estaria indicado para os pacientes que não respondem bem à combinação acima.
	Medidas Gerais: 
	Alem do tratamento farmacológico precoce, é indicado o repouso articular (na fase de atividade da doença) e é bom imobilizar a articulação para uma posição de menor estresse e evitar as deformações (Tb na fase de atividade).
	Colar cervical nos pacientes com manifestações cervicais (subluxação atlanto-axial, evitando assim lesão medular). Usar em viagens de carro, ônibus, etc. 
	Fisioterapia (exercícios para manter a boa musculatura, posicionamento correto e mobilidade das articulações)
	Em alguns casos pode-se usar glicocorticóides intra-articulares, para uma determinada articulação. 	
	Terapia cirúrgica: 
	Pode-se recorrer a terapia cirúrgica naqueles pacientes com deformações graves e incapacitantes e naqueles que apresentam dor e artrite intratável. Pode corrigir subluxações e estabilizar a articulação. Tendões rompidos podem ser reconstruídos e próteses articulares podem ser utilizadas em alguns casos. 
	
 
 Síndrome de Felty... quando a AR associa-se à esplenomegalia + neutropenia
 Artrite Reumatóide Juvenil... (não tem nada a ver com a AR acima descrito)