2) Artrite Reumatoide

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ARTRITE REUMATÓIDE
	É uma doença sistêmica crônica que afeta principalmente a sinóvia, resultando em inflamação e proliferação sinoviais, destruição da cartilagem articular e erosão do osso justa-articular. Sendo assim, a doença se caracteriza por destruição e deformidade articulares progressivas. 
	A AR acomete mais mulheres, e a faixa etária típica 20 - 55 anos, de início da doença das mulheres é o final dos anos reprodutivos, enquanto que nos homens começa entre a sexta e oitava décadas de vida.
Causas: ainda não estão bem definidas, porém a contribuição genética é substancial e, até hoje já foram identificados mais de 30 loci que aumentam o risco de desenvolver a doença.
- gene HLA-DRB1 > resposta imune adaptativa que pode agredir o tecido sinovial
Dados epidemiológicos: o tabagismo (que provoca inflamação e formação de proteínas citrulinadas nos pulmões) e a periodontite (que está associada a citrulinação das proteínas dos tecidos periodonticos) aumentam o risco de desenvolver AR com positividade para anti-CCP.
Patogênese: inflamação das membranas sinoviais (sinóvia) causando sinovite. O Pannus é o tecido inflamatório sinovial em proliferação. A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões resulta na produção local de enzimas proteolíticas.
ACHADOS CLÍNICOS
Sinais e Sintomas:
Início da doença: tem início incidioso de dor, rigidez e edema de várias articulações ao longo de semanas ou meses. Entretanto, outros pacientes podem ter apresentação clínica fulminante, ou início tão incidioso que nem percebe o problema. Além disso, os pacientes podem desenvolver monoartrite ou oligoartrite persistente por períodos longos, antes de ter o padrão mais típico – poliarticular simétrico e cumulativo (mesma atividade de doença nas art).
OBS: o reumatismo poliandrômico (episódios autolimitados e transitórios de poliartrite) pode evoluir para AR
OBS: em casos raros, manifestações extra-articulares da AR podem começar antes das anormalidades articulares
Sintomas sistêmicos: a maioria dos pacientes tem
- fadiga
- febre baixa (< ou = 38)
- emagrecimento significativo
Distribuição do acometimento articular: tem acometimento inicial das pequenas articulações interfalangianas proximais, metacarpofalangianas e metatarsofalangianas, ao passo que o das grandes articulações são mais tardios. 
OBS: pacientes com doença inicial geralmente se queixam de que os anéis não cabem mais nos dedos e que sentem dor nas articulações dos dedos dos pés quando andam logo depois de acordar de manhã
Rigidez matutina: os pacientes com AR sentem mais dor quando se levantam de manhã ou depois de períodos longos em repouso. Essa rigidez persiste por algumas horas e melhora a medida que o paciente faz atividades, evidenciando o caráter inflamatório da doença.
Manifestações articulares: a doença começa nas articulações MCFs, IFPs e MTFs mas depois afeta punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros (praticamente nessa ordem). 
OBS: a AR quase sempre preserva as articulações interfalangianas distais (IFDs)
- mãos: tem edema bem nítido nas articulações IFPs. Nos estágios mais avançados, a doença crônica também causa muito comumente o desvio ulnar dos dedos nas articulações MCF, deformidades em pescoço de cisne e deformidades em botoeira (ou casa de botão) – a função da mão vai se deteriorando lentamente.
- punhos: nos estágios iniciais a proliferação sinovial dos punhos e das estruturas adjacentes pode comprimir o nervo mediano e causar a síndrome do túnel do carpo. 
- pés: principalmente as articulações MTFs são afetadas nos estágios iniciais e causam subluxação dos dedos dos pés nas articulações e causa dois problemas – úlceras de pele nas superfícies superiores dos dedos e dor ao caminhar
	O acometimento de grandes articulações é comum mas começa um pouco mais tarde. Nos casos típicos, toda a superfície articular é afetada simetricamente. 
	Os cistos sinovais evidenciam-se por massas flutuantes ao redor das articulações afetadas. Sendo assim, o joelho inflamado forma líquido sinovial em excesso, que pode acumular-se nas áreas posteriores em razão de um efeito de válvula unidirecional entre a articulação do joelho e o espaço poplíteo (cisto de Baker). Esses cistos causam problemas por comprimirem o nervo, artéria ou veias poplíteas, invadem por dissecção os tecidos da panturrilha e rompem dentro da panturrilha. Contudo, a ruptura causa extravasamento do material inflamatório para dentro da panturrilha, causando dor e edema significativos que podem ser confundidos com tromboflebite. São tratados com glicocorticóides injetados.
	A AR afeta comumente a coluna vertebral (principalmente a articulação de C1-C2), ocorrendo subluxações muitas vezes subclínicas. A suspeita clínica pode ser comprovada por radiografia de coluna cervical funcional, em que a distância entre o processo odontoide e o arco anterior de C1 acima de 3 mm.
Achados laboratoriais
A maioria dos pacientes com AR tem anemia de doença crônica e sua gravidade é proporcional a atividade da artrite. A trombocitose é comum quando a AR está em atividade, mas as contagens de plaquetas voltam ao normal a medida que a inflamação é controlada.
A avaliação por meio de marcadores de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa) deve ser solicitada na suspeita clínica de AR; 
Na avaliação complementar dos pacientes com AR, a titulação de autoanticorpos, tais como FR (sensibilidade de 75% e especificidade de 85%) e anti-CCP (sensibilidade de 75% e especificidade de 95%) tem importância diagnóstica e prognóstica. Recomenda-se a solicitação de anti-CCP apenas para casos em que o FR seja negativo ou quando haja dúvida diagnóstica. 
Radiografia simples deve ser realizada para avaliação diagnóstica e prognóstica de AR
	O líquido sinovial da AR é inflamatório e as contagens de leucócitos oscilam entre 5.000 a 50.000/mL e cerca de dois terços das células são neutrófilos. 
OBS: nenhuma anormalidade do líquido sinovial é patognomônica da AR
Exames de imagem
RX: erosões, aumento das partes moles e derrame articular, osteopenia, destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e cistos subcondrais, erosões ósseas marginais, anquiloses e subluxações
RNM: avalia sinais de sinovite e atividade de doença em casos iniciais
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
- o paciente é diagnosticado como portador de AR quando a soma de A-D é > 6 pontos
Os fatores de mau prognóstico são sexo feminino, tabagismo, baixo nível socioeconômico, início da doença em idade mais precoce, FR ou anti-CCP em títulos elevados, provas inflamatórias (velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa) persistentemente elevadas, grande número de articulações edemaciadas, manifestações extraarticulares, elevada atividade inflamatória da doença, presença precoce de erosões na evolução da doença e presença do epítopo compartilhado, este um exame não utilizado na rotina assistencial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndromes virais (hepatite B/C, parvovírus e rubéola)
Artrite psoriática 
Artrite reativa
Gota tofácea
Doença do pirofosfato de cálcio
LES
Osteoartrite
TRATAMENTO
	Deve ser iniciado precocemente e mantido por TODA a vida.
Tratamento sintomático: composto por AINEs e Glicorticóides, visa a diminuir a sintomatologia do paciente mas não trata a doença
- Fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs): 
DARMDs Convencionais: o medicamento de escolha é o Metotrexato (inibidor de dihidrofolato redustase) com doses semanais escalonadas, requer prova hepática pois pode gerar fibrose hepática. Além da primeira escolha temos outros como Leflunomida (inibidor da síntese de pirimidina), sulfassalazina e hidroxicloroquina. Caso o paciente não apresente melhora com o uso do metotrexato isolado, associa-se outro DARMD.
DARMDs Biológicas: o ideal para esta opção se dá quando apenas uma DARMD convencional não controle a evolução da doença ou quando há presença da doença há mais de 6 meses. Não se deve associar DARMDs biológicas pelo aumento do risco de infecções 
	DrogasAnti-TNF: infliximab,... devem ser administradas com cuidado pois pode levar a tuberculose disseminada, realizar PPD (teste tuberculínico) do paciente
	Drogas Anti-IL6: causa aumento do LDL, cuidar para dislipidemia
	Inibidor da Estimulação de Linfócitos T: 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
Está presente em 1/3 dos pacientes em alguma fase da evolução de sua doença. 
As manifestações extra-articulares (nódulos reumatoides, vasculite, derrame pleural, episclerite e escleromalacia perfurante, entre outras) correlacionam-se com pior prognóstico
Nódulos reumatóides:
- em geral, consistem em nódulos subcutâneos localizados nos pontos de pressão (superfície extensora dos cotovelos, dentro da bursa olecraniana e sobre o tendão calcâneo)
- estão diretamente associados ao fator reumatóide positivo
- são indolores, firmes a palpação e tem diâmetro igual ou menor que 1cm 
- os pacientes fumantes com AR estão mais sujeitos a desenvolvê-los
- os nódulos reumatóides subcutâneos podem regredir com o tratamento eficaz da doença articular subjacente
Síndrome de Sjogren
- ressecamento dos olhos e da boca, porém a manifestação ocular é a mais comum
- Ceratoconjuntivite seca
- pacientes geralmente referem sensações de corpo estranho nos olhos, e as mulheres comumente se queixam de monilíase da mucosa vaginal
- o tratamento é feito com colírios de emulsão de ciclosporina a 0,5% podem atenuar os sintomas oculares
Inflamação ocular 
- episclerite: inflamação da episclera, evidenciada por eritema ocular causado pela hiperemia dessa membrana superficial do olho. Ela causa mais irritação do que dor e não coloca a visão em risco, podendo ser autolimitada ou também tratada com corticóides tópicos.
- esclerite: inflamação da esclera, diagnosticada em pacientes com AR há 10 anos ou mais. O olho fica extremamente avermelhado.
- ceratite ulcerativa periférica: fusão das membranas epiteliais da córnea, também associada a AR de longa duração. 
Fibrose Intersticial Pulmonar
- os fatores de risco são soropositividade para fator reumatóide, sexo masculino e tabagismo
- dispnéia aos esforços e tosse seca são os sintomas mais comuns
- a TC de alta resolução é o exame de imagem preferido
Síndrome de Felty
- neutropenia + esplenomegalia (em paciente soropositivo com AR de longa duração) 
- tem riscos mais altos de infecção grave e úlceras dos membros inferiores em consequência da vasculite reumatóide
- leucomia linfocítica granular grande está presente em 30% dos pacientes