Guia de nutrição para nefropatas em hemodiálise

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GUIA DE NUTRIÇAO
PARA NEFROPATAS
EM HEMODIÁLISE
Objetivo deste guia
Fornecer informações a respeito da Doença Renal Crônica (DRC), suas alterações metabólicas e nutricionais e
recomendações de nutrientes, de forma que o profissional nutricionista tenha subsídios científicos para o cuidado
do paciente em hemootálise.
I. Introdução
Apesar do grande desenvolvimento científico e tecnológico nas terapias de reposição renal, a morbidade e a
mortalidade da população em diálise continuam elevadas1,2, Uma das principais causas são as anormalidades
nufricioneis. Alguns autores referem que 10 a 70% dos pacientes mantidos em hemodiálise apresentam algum
sinal de desnutrição evidenciados pela diminuição importante de parâmetros annopomémcos">
Inúmeras são as razões para as anormalidades nutricionais, incluindo distúrbios no metabolismo protéico e
energético, alterações hormonais e ingestão alimentar deficlente".
Assim, os objetivos do acompanhamento nutricional do paciente urêmico é o de assegurar o estado nutricional
adequado, de atuar em doenças correlatas e de tentar corrigir algumas das alterações metabólicas existentes, além
de repor as perdas de nutrientes causadas pelo procedimento dialític07,
11.Dados Demográficos
A DRC é um problema de saúde pública mundial com 1,8 milhões de pessoas em terapia renal subsfitutiva",
No Brasil, dados do Censo 2007 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) , revelam que 73,650 pacientes são
submetidos a tratamento dialítico, sendo que 54% encontram-se na Região Sudeste. A grande maioria destes
pacientes (90,8%) é submetida à hemodiálise como terapia renal
substitutiva 9.
11I.Morbidade e Mortalidade
Apesar das várias inovações tecnológicas incorporadas
no procedimento hemodialítico, os estudos brasileiros não
demonstram melhora da sobrevi da dos pacientes portadores de
ORO na última década1,2,1o Esse fato corresponde também aos
registros mundiais de dlállse"-".
Segundo dados da SBN, a mortalidade de pacientes em
hemodiálise (HD) no Brasil em 2007 foi de 14,3%9. Dados de
2003 informam que esta taxa foi de 14,8% na Europa e 22,3%
nos Estados Unidos,
Entre os vários fatores que afetam adversamente esses
pacientes, a desnutrição energético-protéica (DEP) é um dos mais
importantes?
Principais Causas de Mortalidade de Pacientes em Hemodiálise
Cardiovasculares
fi maior causa de mortalidade em pacientes com DRCé de origem cardiovascular, atingindo um índice anual em
I mo de, aproximadamente, 9%. Esse índice é 10 a 20 vezes maior se comparado à população geral, mesmo
quando o ajuste é feito para outros fatores de risco, como idade, raça, sexo e presença de Diabetes Mellitus 13.
fi ( lerosclerose é uma condição presente na maioria destes pacientes, muitas vezes associada à própria gênese da
(ia nça renal, como hipertensão e diabetes".
Infecção
fllnrecção é também uma importante causa de mortalidade em pacientes fratados-corn hemodiálise15.16devido a
IlIl res associados ao processo dialítico, principalmente à obtenção de acesso vascular, às múltiplas transfusões e
más condições de higiene dos pacientes, além da imunossupressão associada à urernia11.
snutrição
A (I nutrição energético-protéica (DEP)em pacientes com DRC submetidos à hemodiálise (HD) tem sido
IIIllplam nte estudada devido à sua elevada prevalência e estreita associação com a morbidade e mortalidade".
AI (0% dos pacientes em diálise podem apresentar algum grau de desnutrição3.4.5,que está associada ao
1111111me do risco de morbí-rnortaüríaoe".
u as da Desnutrição
AI 11010Ia da desnutrição nestes pacientes é
11111111101rlal, tendo como principais causas a
111111111alimentar insuficiente, catabolismo
111111(I\lAdo, alterações norrnonais, doenças
IIIIIIIH:I(ldas20, anorexa". alterações no paladar,
1111111IIÇOde toxinas urêrnicas, distúrbios
111111111111sllnais e alterações metabótcas".
AIi'1I111111180,nos pacientes submetidos ao
li 1111110111d hemodiálise, os estímulos
wl illI')lIllo do procedimento dialítico per se, a
/llIldll do Ilulrl ntes para o dialisato e a acidose
I11111111H)IID(lsão fatores que também contribuem
li 11111111Iml d oesnumção=, podendo levar a
1IIIlIIIV 011110composição corporal.
Ouadro Resumo
73.650 pacientes
Demografia no Brasil 90,8% em hemodiálise
54% região Sudeste
Mortalidade
1. Prevalência
• Brasil 14,3%
• Estados Unidos 22,3%
• Europa 14,8%
Cardiovascular (HA, DM e Dislipidemia)
2. Princípais causas Infecção
Desnutrição
Desnutrição
1. Prevalência 10 a 70%
Distúrbios no metabolismo protéico e energético
Acidose metabólica
Alterações hormonais
2. Causas Ingestão deficientePerda de nutrientes no dialisato
Catabolismo aumentado
Distúrbios gastrintestinais
Doenças associadas
IV. Funções do Rim24
1. Função Excretora
• Eliminação de água - manutenção do equilíbrio hídrico
• Eliminação de substâncias tóxicas do metabolismo (uréia, ácido úrico, creatinina etc.)
• Eliminação de substâncias estranhas, como drogas e medicamentos
2. Função Reguladora
• Manutenção do volume extracelular (balanço de sódio e água)
• Manutenção da Osmolalidade
• Manutenção da composição iônica do volume extracelular (sódio, cloro, potássio, magnésio, cálcio,
fósforo etc.)
• Manutenção do equilíbrio ácido-básico: excreção de ácidos não-voláteis e recuperação de bicarbonato
3. Função Endócrina
• Síntese de Eritropoietina (EPO) - estimulação da hematopoíese
• Síntese de Renina - regulação da pressão arterial sistêmica
• Síntese de Calcitriol (1,25 diidroxivitamina O) - metabolismo do cálcio e fósforo
Outras: Degradação e catabolismo de hormônios (insulina, glucagon, paratormônio, hormônio do crescimento)
Quadro Resumo das Funções do Rim
Função
Retenção hídrica - edema
Acúmulo de substâncias tóxicas - uremia
Descrição Consequências da DRC
Eliminação de água e
substâncias tóxicas
Excretora
Reguladora Manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico
Hipercalemia
Acidose Metabólica
Oesequilíbrio hidroeletrolítico
Endócrina Síntese de hormônios
Anemia
Hipertensão
Osteodistrofia
V. Alterações Metabólicas na ORe
1. Metabolismo das proteínas
o metabolismo das proteínas encontra-se alterado na ORC, A evidência desta alteração é o padrão anormal de
aminoácidos plasmáticos encontrado nesses pacientes, Certas alterações parecem ser causadas pela própria ORC,
enquanto outras são semelhantes às encontradas em indivíduos com baixa ingestão de nutrientes, e podem estar
relacionadas à nesnutrição".
Existem vários fatores que levam ao catabolismo protéico na ORC, como o baixo consumo energético, as
alterações endócrinas (resistência à insulina e hiperglucagonemia, resistência ao hormônio do crescimento e o
hiperparatireoidismo), insuficiência cardíaca, anemia, infecções e inflamações, terapia com glicocorticóides e a
acidose metabólica (esta última, parece ser a maior causa do elevado catabolismo protéico desses pacientes)25,26,
Acidose Metabólica
Por definição, acidose metabólica é caracterizada como um estado anormal de reduzida alcalinldacl IlI) 111I111111"
tecidos corpóreos e pode ocorrer numa variedade de condições clínicas, sendo o rim o principal órg (1111111111111111
da homeostase ácido-básica, Portanto, acidose metabólica é comumente encontrada na ORC, em vhlll(1 tllI 111111
reduzida habilidade em reabsorver bicarbonato e excretar amônia, no estágio inicial. Na falência r nAI, Ii 111I1I\
da diminuída excreção de íons hidrogênio pelo rim danificado, derivados, principalmente, do metab 11,1110(li,
aminoácidos sulfurados e, particularmente, da proteína dietética de origem animal".
Outro fator associado ao catabolismo protéico pode ser a perda de glicose (25 a 30 g) que ocorre (Iur 1110ti
hemodiálise com dialisato sem a sua adição".
2. Metabolismo dos carboidratos
A ORC está associada a um estado de intolerância à glicose causada pela resistência à insulina, A medlrln (jllll
a disfunção renal progride, ocorreredução da degradação da insulina, causada pela perda da mas a r nAI,
conjugada à redução do metabolismo hepático de insulina induzido por toxinas urêrnícas. Em fases avançrlllllll
de disfunção renal pode haver uma redução na síntese pancreática de insulina, impedindo o aumento qu (JolllI
esperado em resposta ao estado de resistência tíssuíar". Diversos fatores estão associados com o estado (I(
resistência à insulina induzido pela disfunção renal, como o PTH e as toxinas urêrnícas. A diálise e o uso d
calcitriol endovenoso têm efeito benéfico, com melhora da
sensibilidade à insulina",
3. Metabolismo dos lipídios
Pacientes em hemodiálise apresentam, frequentemente,
anormalidades lipídicas diversas, sendo as principais:
hipercolesterolemia, redução de HOL-colesterol, aumento
de LOL e VLOL e hipertrigliceridemia, com consequente
risco aterogênico elevado,
Quando a hipercolesterolemia é diagnosticada em tais
pacientes, ela não deve ser aceita simplesmente como
consequência da doença renal, mas deve ser abordada da
mesma maneira que na população geral,
A hipertrigliceridemia é leve a moderada nestes pacientes,
mas, devido à presença de outras anormalidades de
lipoproteínas associadas, podem apresentar um risco
coronariano mais elevado do que concentrações similares
de triglicérides em populações saudáveis",
· M 1.lhol mo do cálcio, fósforo e vitamina D
I11IVlil111111111111111111IIIPOlllladO pelo cálcio no organismo, que abrange da formação óssea à coagulação
, 11111I1111111111IIIIIIÇ O COIllO mensageiro intracelular, é importante que sua concentração seja mantida dentro de
1111111111111111111IIlIl!lol1 (8,r:: a 10,5 mg/dl). Uma interação complexa entre vários órgãos (principalmente intestino,
111/11111111/)I 1/11111101110(PTH e vitamina D) é responsável pela homeostasia do cálcio.
1111111111111I11I\II1I1l.'1I0da ORe, ocorrem alterações no balanço de cálcio, fósforo e no metabolismo da vitamina D,
111111111111111/1111uno tanio nas manifestações clínicas da uremia como no desenvolvimento do hiperparatireoidismo
11111,111111'11111,
""1111111; 1IlIllO!1l1nal de cálcio parece estar normal no início da insuficiência renal, mas começa a diminuir à
I/li 1111111111111parda da função renal se acentua causando hipocalcemia.
1111111111111111(lU função renal, a excreção de fósforo também é prejudicada, causando hiperfosfatemia e os
IIlIlIJllIlIlIHllllos cllalltlcos são pouco eficientes na remoção de fósforo.
"1111111111111111810do cálcio e fósforo está diretamente associada ao hormônio da paratireóide (PTH) e ao calcitriol
(I,l! )Ocllldroxlvitamina D), que é o metabólito ativo da vitamina D. Estes dois sistemas hormonais estão
111111111111101110reíaclonados e cada um interfere no outro por mecanismo de feedback. Na tentativa de manter níveis
III'JlIIIOlIllll cnlclo e fósforo dentro da normalidade, ocorre aumento do PTH que mobiliza cálcio dos ossos e aumenta
11111111IIlltlorç o intestinal através do aumento da síntese de calcitriol pelos rins. Este aumento é feito diretamente e
1101110consccuêncla do aumento da excreção de fósforo, resultando em diminuição de fósforo sérico. O aumento do
t: 111:lItlol,por sua vez, inibe a secreção do PTH, que é o principal regulador da absorção intestinal de cálcio.
I 111Iilllllorações dão origem ao
lllporpnrallreoidisrno Secundário, uma
IiOlllpllc ção frequente em pacientes com
1lIlC o uma das causas de desnutrição nestes
IIIIGI0l1tes29.
Quadro Resumo das Alterações Metabólicas
Alteração Metabólica _ ~ecanismos/~scriçãO
LConsurno energético
Resistência à insu lina
Hiperglucagonemia
Hiperparatireoidismo
Resistência ao IGF-1
Anemia
Infecções
Glicocorticóides
Acidose metabólica
Metabolismo das proteínas
Metabolismos dos lipídios
Metabolismo dos carboidratos
Resistência à Insulina
Intolerância à glicose
Hiperglucagonemia
Hipercolesterolemia
t HDL
t LDL e VLDL
t Triglicérides
Progressão da rença Renal
t calcitriol > > .L absorção intestinal de Ca > >
t Ca sé rico
.L excreção de P > > t P sérico------------~----
Metabolismo do cálcio, fósforo e vitamina D
t PTH » reabsorção óssea de Ca, T calcitriol
» 'T Absorção intestinal de Ca » t Ca
sé rico e i excreção de P___ J _
Hiperparatireoidismo secundário
VI. Alterações Bioquímicas
Albumina
A hipoalbuminemia tem um papel importante em pacientes em diálise, pois é um preditor forte e independente
de mortalidade. Estudos mostram que o risco de morte aumenta, acentuadamente, quando os níveis séricos de
albumina declinam a valores inferiores a 4 g/dI30. 31.
Uréla
A uréla tom rOlflç o ellr 1O com a Ingestão e/ou quebra endógena de proteínas. Nos pacientes em hemodiálise os
nlv Is l)fllxO (I L1r 10 rica « 100 mg/dl) são dependentes da função renal residual e da intensidade da diálise,
além dls o, Upl' S 11'IAII1 orr lação direta com a taxa de mortalidade. Níveis baixos de uréia sérica podem indicar
baixa InO t, o protélca3~.
Creatlnlna
A cr-atllllnt;l érlca é dependente da função renal residual e da massa muscular. Níveis baixos de creatinina « 10
mg/cll) r fi tem diminuição da massa muscular e também estão associados com maior taxa de mortalidade nos
pacientes m 11emOdiálise32,33
Colesterol
Embora a 111percolesterolemia seja uma alteração frequente, atenção deve ser dada aos níveis baixos ou em
declfnlo do colesterol, pois também são preditores de risco aumentado de rnortalídade". A desnutrição e a
inflsmaç o parecem modular o metabolismo lipídico, em particular em pacientes com ORC. Níveis reduzidos de
colest rol estão associados a marcadores inflamatórios, como PCR, IL-6 e TNF34
Sódio
o sódlo sérico dificilmente encontra-se alterado, pois a ingestão
de sÓdio é seguida pelo aumento da sede e consequente
ingestão de líquidos, de forma a normalizar sua concentração".
Potássio
Quando os rins reduzem a capacidade de excreção do potássio,
o corpo, numa tentativa de manter a homeostasia interna, lança
mão de mecanismos para tentar prevenir o acúmulo excessivo
deste mineral no sangue, Para pacientes com função renal
residual, ocorre aumento da excreção. O outro mecanismo é o
aumento da excreção do potássio por meio das fezes. Os níveis
séricos de potássio devem ser monitorados rotineiramente
para a avaliação da necessidade de restrição. Por outro lado,
a ocorrência de hipocalemia pré-diálise pode ser um sinal
importante de risco nutricional ou desnutrição pela baixa oferta
de alrnentos"
Atenção para os fatores não-dietéticos responsáveis pelo aumento dos níveis séricos de potássio, como a
resistência à insulina, acidose metabólica e o uso de diuréticos poupadores de potássio e beta-bloqueadores,
eficácia da diálise, obstipação intestinal, estados hipercatabólicos e o uso deste eletrólito nas soluções de diálise6,7
inco
Na hemodiálise, as concentrações plasmáticas
ele zinco costumam ser normais, mas os
oxames laboratoriais relativos ao zinco não são
fidedignos, e os níveis baixos aparecem somente quando a deficiência é grave. Portanto, a confiabilidade desses
testes é questonávef.
!
erro
Vi'lI'los fatores podem contribuir para a
diminuição dos estoques de ferro, como a perda
(10 sangue através do dialisador, sangue oculto
nastezes, acidentes com o acesso vascular e
pela necessidade frequente de coleta de sangue
para testes laboratoriais. Outra dificuldade na
manutenção adequada dos estoques de ferro
6 a diminuição da absorção em pacientes
submetidos à hemodiálise35,
Ainda, com a função renal diminuída e
consequente diminuição da síntese de
rltropoietina, pode ser necessário o tratamento
Com EPO recombinante humana aumentando a
necessidade de ferr06,7,30.
Fósforo
Como os procedimentos dialíticos são pouco eficientes na remoção
de fósforo, a hiperfosfatemia é um achado comum em pacientes em
hemodiálise e, sendo a necessidade de ingestão protéica elevada,
dificilmente o consumo de fósforo será inferior a 800 rnq/dla. Além
disso, a suplementaçãode vitamina O aumenta a absorção intestinal
deste elemento. Assim, com frequência, é necessária a utilização de
quelantes de fósforo6,7
A hipertosfatemia aumenta o produto cálcio/fósforo no plasma e um
produto maior do que 60 a 70 aumenta a possibilidade de deposição
do tostato de cálcio nos tecidos moles do corpo (pele, pulmões, olhos,
coração e vasos sanguíneos), Essa precipitação pode, em parte, ser
responsável pelo prurido apresentado por muitos pacientes'.
paciente foi totalmente depurada de um soluto, no caso, a uréia36. Considera-se uma sessão de 11 Ill()(1I 1111111111111111
eficiência quando o KtN é igualou maior do que 1,2l
Oiálise inadequada pode resultar em estado urêmico, conduzindo a náuseas, vômitos e anorexia, C 111,(H 11li qlllllllll
prejuízo do consumo alimentar. índices baixos de KtN também estão associados a maior risco d m 1IIllh li li It II
Quadro Resumo das Alterações Bioquímicas
Dado Bioquímico Descrição
Albumina
___ --l
Uréia
Creatinina
J, albumina» i risco de morte
J, uréia » J, ingestão protéica+--- -
J, creatínina» > J, massa muscular
• •'li •
J, colesterol >> desnutrição
-------~---
eeralmente normal
I ~~percalemia: fatores dietéticos e não-dietéticos
Hipocalemia pré-diálise: risco nutricional
Onde:
Ln = logaritmo natural
t = duração da sessão de hemodiálise em horas
P = peso pós diálise em kg
R = NUS pós diálise / NUS pré-diálise
NUS = Nitrogênio uréico sérico (mg/dl) = uréia sérica (mg/dl)/2,14
UF = Volume de ultrafiltração em litros
Colesterol
Sódio
Potássio
t
Perdas e má absorção intestinalFerro
Zinco IX. Alterações Nutricionais
1. Ingestão Alimentar
A Ingestão de nutrientes, principalmente no que se refere a ingestão calórica, é frequentemente ínsuncíent
e inadequada para compensar os fatores catabólicos associados à hemodiálise, causando piora progressiva do
estado nutricional ao longo do ternoo".
Sabe-se que em indivíduos normais, o balanço nitrogenado depende muito do aporte energético. Um alto soou
energético pode ter um efeito poupador de proteínas,
e a redução da ingestão energética pode resultar num
balanço nitrogenado negativo38. •
Papini observou que 60% dos pacientes em hemodiálise
que se apresentaram para transplante, ingeriam menos
de 30 kcal/kg/dia5 Outros autores também tiveram
achados semelhantes".
Fósforo
Fidedignidade dos resultados questionável
Remoção deficiente
Usar quelantes
Atenção para produto Ca/P maior que 60 a 70.
VII. Uremia
Uremia ou Síndrome Urêmica é a condição clínica onde ocorre um conjunto de manifestações tóxicas devido a
retenção no organismo (sobretudo no sangue) de produtos nitrogenados que deveriam ser eliminados pela urina.
Náuseas e vômitos, ou mau hálito com discreto odor de urina (hálito urêmico) são os primeiros sintomas da uremia.
Outras alterações importantes são a gastrite, as úlceras e as hemorragias digestivas, que se manifestam por dor na
região do estômago ou ainda vômitos ou fezes com sangue vivo ou escurecido, além de prurido, apatia, sonolência,
cefaléia, anorexia e diarréia.
O tratamento para a uremia é a diálise
VIII. Adequação da Diálise
A adequação da diálise depende de vários fatores, mas tem sido relacionada, principalmente, à dose ou quantidade
de diálise oferecida a um paciente.
Segundo o Kidney Disease Outcome Quality Initiative (0001)33 a eficiência da diálise pode ser avaliada mediante
o cálculo do KtN de uréia da sessão de diálise. A razão KtN representa quantas vezes a água corporal de um
Considerando todas as evidências de que as
necessidades calórico-protéicas estão aumentadas em
pacientes em HO e que as consequências da uremia e
do processo dialítico causam alterações gastrintestinais,
é mesmo difícil atingir as necessidades recomendadas,
especialmente em pacientes sub-dialisados (KtN < 1,2).
Observou-se que a ingestão de cálcio também está abaixo das
necessidades e fica em torno de 400 mg/dia530,4o
Como as necessidades de proteínas são elevadas e os alimentos
protéicos são ricos em fósforo, a ingestão deste elemento
dificilmente é menor do que 800 me/dia'.
Parece que não há deficiência na ingestão de ferro, mas existem
evidências de que a captação pela mucosa está diminuída em
pacientes submetidos a hernodálise".
Proteínas
o requerimento dietético de proteínas é maior em pacientes hemodialisados do que em indivíduos normols 01111111
pacientes urêmicos não daíísados".
Borah et aI. estudaram o balanço de nitrogênio em pacientes em hemodiálise com diferentes quanticlade do III(JIIIII 11
proíéca Com uma dieta com 0,5 g de proteína/kg/dia o balanço de nitrogênio foi marcadamente negativo 11011111111111111
que o paciente realizou hemodiálise e discretamente negativo nos outros dias, Mesmo com uma dieta 111prllrolôlllll (1,/1
g/kg/dia), o balanço de nitrogênio foi negativo nos dias de diálise, porém tornava-se positivo nos outros dia, 1'01111111111111
em balanço cumulativo de nitrogênio próximo de zero".
Além da perda de 5 a 8 g de aminoácidos no dialisato durante uma sessão de 4 horas de hemodiálise~6, cev -811
considerar a possível degradação protéica acelerada associada com a simples interação entre o sangue e as m011111l1111/1
artificiais do dialisador46
Portanto, para indivíduos clinicamente estáveis em HD, sedentários ou com atividade física leve, são recomendadO[llll1l
torno de 35 kcal/kg/dia e 1,2 g/kg/dia de proteínas para manutenção do peso e balanço nitrogenado neutro OLl poolllvll,
50% deve ser de alto valor biológico,
Doentes Renais Crônicos podem manifestar carência de zinco,
devido à diminuição da oferta alimentar ou ao aumento das
perdas fecais e/ou urinárias (quando há volume urinário residual) ou ainda à má absorção, pois a DRC constitui
uma das principais condições clínicas associadas à deficiência de znco" ,Além de outros efeitos, a deficiência de
zinco causa alterações no paladar, contribuindo para a diminuição da ingestão de alímentos".
2. Antropometria
Vários autores demonstraram alta prevalência de desnutrição em pacientes em hernodálise. Papini demonstrou
que 70% dos pacientes tinham algum grau de desnutrição e quase 50% estavam abaixo do percentil 5 quando
a Prega Cutânea do Tríceps (PCn foi avaliada, Neste mesmo estudo 47% dos pacientes tinham algum grau de
desnutrição segundo a Circunferência Muscular do Braço (CMB)5 Outros autores também tiveram semelhantes
achados".
Cálcio e Fósforo
o fósforo deve ser restringido nas dietas de pacientes em HD,
pois a hiperfosfatemia contribui para o desenvolvimento do
hiperparatireoidismo secundário, que ocorre em praticamente
toda a população dialsada. Apesar de a doença ser multifatorial,
é clara a participação das ingest6es de cálcio e fósforo em sua
flsiopatologia, Assim, recomenda-se que a ingestão de fósforo
seja menor do que 1 g/dia, porém muitas vezes o controle dos
níveis plasmáticos só é conseguido com o uso concomitante
de qaelantes. Os quelantes contêm compostos que se ligam ao
fósforo do alimento no intestino, reduzindo assim, sua absorção,
A necessidade de cálcio é em torno de 1 g/dial
X. Recomendações de Nutrientes
Energia
Foi demonstrado que o gasto energético de repouso é mais alto em indivíduos em hemodiálise do que em
indivíduos norrnais, sobretudo após o ajuste para a massa magra, que é a mais biologicamente aílva".
Um estudo com seis pacientes em tratamento hemodialítico onde forarn adrninistradas dietas com 45, 35 e 25
kcal/kg/dia e quantidades protéicas em torno de 1,13 g/kg/dia durante 21 a 23 dias, sugeriu que é necessário
mais do que 35 kcal/kg/dia para manter balanço nitrogenado neutro ou positivo com manutenção ou aumento
dos parâmetros antropométricos de avaliação nutrlcíonal". Para pacientes com mais de 60 anos uma ingestão de
energia de 30 kcal/kg/dia parece ser suticlente'.
Potássio
Apesar de a alimentação contribuir de forma significativa com os níveis séricos de potássio, outrascondições também
podem causar ou agravar a hiperpotassemia e devem ser tratadas sempre que possível (ver Alterações Bioquímicas),
Em geral, recomenda-se que a ingestão de potássio seja inferior a 70 mEq/dia, Hortaliças, frutas leguminosas e
oleaginosas apresentam elevado teor de potássio, O processo de cozimento das hortaliças e frutas em água promove
perda significativa desse eletrólito (cerca de 60%), Entretanto, não é necessário que o paciente seja orientado a consumir
somente alimentos cozidos, Frutas e hortaliças com reduzido teor de potássio podem ser ingeridas cruas em pequenas
quantíoades" Devido à importância da excreção fecal de potássio para o controle dos níveis séricos do mineral, atenção
deve ser dada a obstipação intestinal6,
Ferro
A necessidade de ferro de 10 a 18 mg/dia
frequentemente é alcançada por meio da dieta.
Entretanto, alguns pacientes necessitam de
suplementação (ver Alterações Bioquímicas).
Já pacientes pOlitransfundidos não necessitam
ser suplernentaoos'.
Zinco
Doentes Renais Crônicos podem manifestar
carência de zinco, devido à diminuição da
oferta alimentar, aumento das perdas fecais e/
ou urínárlas" ou ainda pela provável absorção
intestinal deficiente, pois a ORCconstitui uma
das principais condições clínicas associadas
à deficiência de zinco". Os sintomas da
deficiência deste elemento são a perda do
apetite, a redução do paladar (hipogeusia) e do
olfato (hiposmia) e os distúrbios na função sexual".
Sódio
A restrição de sódio é frequentemente indicada e deve ser em torno de 1 a 1,5 g/dia, levando em consideração a
pressão arterial e o ganho ponderal interdialítico que não deve ultrapassar 3 a 5% do peso "seco".
De maneira geral, os pacientes são orientados a
cozinhar com pouco sal e restringir os alimentos
processados, como embutidos e enlatados,
devido ao alto teor de sódio. Os substitutos do
sal industrializados são compostos basicamente
de cloreto de potássio e não devem ser utilizados
devido ao risco de hipercalemia. É essencial uma
revisão constante sobre a dieta hipossódica, pois
a aderência pode diminuir significativamente com
o tempo'".
Líquidos
A restrição hídrica é um fator importante para o
controle da pressão arterial e, portanto, para a
prevenção de doenças cardiovasculares.A ingestão
excessiva de líquido, com consequente ganho de peso interdialítico, também torna o procedimento diallU Omolo
complicado, com risco de hipotensão, câimbras musculares, náuseas, cefaléia e edema agudo de pumão".
A prescrição de líquidos é feita baseada no volume urinário residual de 24 h acrescido de 500 m16,l
A água dos alimentos contribui com aproximadamente 500 a 800 ml de líquido por dia, e não está inclulda 111
recomendação hídrica diária. Os alimentos líquidos à temperatura ambiente como o gelo, a gelatina, as s P Ifl,
o sorvete, assim como a água ou outro veículo utilizado para tomar os medicamentos, são todos parte da
recomendação hídrica6.
Fibras
A obstipação intestinal é comum nos pacientes em HD e é causada pela baixa ingestão de alimentos ricos 111
fibras (geralmente pela restrição de potássio e fósforo) e de líquidos da dieta, pouca atividade física, suplem nlovltl!
oral de ferro e uso de quelantes de fósforo. A recomendação é de 20 a 25 g/dia6.
Vitaminas
A ingestão de algumas vitaminas
pode se tornar insuficiente quando
ná restrição de potássio e fósforo.
Além disso, nos procedimentos
dlalíticos ocorrem perdas de vitaminas,
principalmente as hidrossolúveis,
em taxas maiores do que a excreção
urinária normal",
1. Hidrossolúveis: todas as
vitaminas hidrossolúveis devem ser
suplementadas, especialmente a B6,
ácido fólico e vitamina C6
2. Lipossolúveis: as vitaminas
lipossolúveis usualmente não
requerem suplementação, exceto
a vitamina O. Os suplementos de vitamina D ativa (1,25-diidroxicolecalciferol) são indicados para aumentar a
absorção intestinal de cálcio, prevenir e tratar o hiperparatireoidismo e melhorar o metabolismo ósseo. A forma
ativa da vitamina O é disponível comercialmente em preparações orais e intravenosas. A dose de administração
é individualizada de acordo com a condição osteometabólica do paciente?
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Vitaminas
Vitamina
o d Nutrientes para Pacientes Submetidos à HD
Recomendação diária
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li ((o P o 30 a 35 -
35 a 50
20 a 30
OII/Clla) > 50% de PAVB
---- ---
o 1,2
1,2 a 1,4 ----- - -
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g)" 8 a 17
I 1 a 1,5
1/(lIa)'1 40 a 70 -- -
10 a 18
15
20 a 25
500 + volume residual urinário
rossolúveis
mg) 1,1 a 1,2
a (mg) 1,1 a 1,3
totênico (mg) 5
(mg) 10
812 (mcg) 2,4
ico (mg) 1 a 5
C (mg) 75 a 90
ossolúveis - - -
A,E, K Não suplementar - -- --- --
D Individualizado---------- -- - - ---
11 1'11110 Idolll ou desejável.
11!wlllhll n nacessldade de suplementação. Observar hipercalcemia.
1 111111/111quelantes de fósforo quando necessário.
li A 111oscrção deve ser individualizada.
11 111I(JlIontemente há necessidade de suplementação. Varia de acordo com a dose de eritropoietina.
I Nno oxlstem recomendações específicas para pacientes com DRC.
I'AVIJ = Proteína de alIo valor biológico.
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