4 Inflamacao completa a

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 Processo defensivo local à agressão de agentes lesivos (flogógenos), caracterizado por fenômenos irritativos, vasculares, exsudativos, degenerativo-necróticos e produtivo-reparativos, acompanhados ou não de reação geral do organismo.
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 Classicamente, existem alguns fenômenos básicos comuns a qualquer tipo de inflamação e que independem do agente inflamatório. Esses momentos ou fases caracterizam a inflamação do tipo aguda, a qual sempre antecede a inflamação do tipo crônica. 
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A divisão desses momentos em cinco fases é meramente didática. Todos eles acontecem como um processo único e concomitante, o que caracteriza a inflamação como um processo dinâmico. 
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Inflamação
1. Representa uma reação do tecido vivo vascularizado a
uma agressão local de origem:
Externa
• infecciosos, térmicos, mecânicos, químicos, radiações
Interna
• doenças auto-imunes (artrite reumatóide), doenças do
colágeno (lúpus eritematoso sistêmico)
2. objetivo: limitar ou eliminar a disseminação do dano e
reparar os tecidos afetados ( regeneração/cicatrização)
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Funções
 Conter e isolar uma lesão
 Destituir micro-organismos invasores
 Inativar toxinas
 Iniciar processo de cura e reparo.
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Efeitos Indesejáveis 
 Reações de hipersensibilidade
 Lesão progressiva
 Fibrose de órgãos.
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Inflamação: resposta de duas faces
Benefícios:
Proteção ao organismo
Aumento da perfusão local – aumento do fluxo celular “defensor”
Exsudato: dilui ou inativa o imunógeno prejudicial
Aumento da secreção glandular – limpeza local
Reparo 
Malefícios:
Lesão temporária ou permanente dos tecidos acometidos
Alergias 
Hipersensibilidade
Doenças Auto-Imunológicas
Lesão tecidual
Isquemia
Necrose
Alteração de função pela fibrose
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FASES
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1- Fase irritativa 
 Modificações morfológicas e funcionais dos tecidos agredidos que promovem a liberação de mediadores químicos, estes desencadeantes das demais fases inflamatórias.
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 Os fenômenos irritativos estão intimamente ligados aos fenômenos vasculares por envolverem a mediação química de fármacos que agem diretamente sobre a parede vascular, ocasionando as alterações vasculares. 
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Esta fase tem, como característica fundamental, a mediação química, ou seja, fenômeno em que ocorre a produção e/ou liberação de substâncias químicas diante da ação do agente inflamatório.
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 Essas substâncias atuam principalmente na microcirculação do local inflamado, provocando, dentre outras modificações, o aumento da permeabilidade vascular. Em qualquer fase da inflamação observa-se a fase irritativa; em cada uma delas, há liberação de mediadores químicos diferentes.
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Os principais mediadores químicos liberados nesta fase são:
 Mediadores de ação rápida: liberados imediatamente após a ação do estímulo agressor. Têm ação principalmente sobre os vasos e envolvem o grupo das aminas vasoativas.
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Aminas vasoativas:
 Originárias do tecido agredido. Atuam sobre a parede vascular, não exercendo quimiotaxia sobre os leucócitos, como alguns mediadores de ação prolongada. Compreendem, dentre outros, a histamina e a serotonina.
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 Histamina: 
	Sintetizada nos granulócitos basófilos, nas plaquetas e, principalmente, nos mastócitos, que a liberam quando agredidos. 
Provoca contração das células endoteliais venulares, com conseqüente aumento da permeabilidade vascular, e vasodilatação. Tem destacada participação no mecanismo de formação do edema inflamatório.
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Serotonina: 
	Encontrada nas plaquetas, na mucosa intestinal e no SNC, a serotonina tem uma ação vasodilatadora e de aumento da permeabilidade vascular.
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Mediadores de ação prolongada: 
	Liberados mais tardiamente, diante da persistência do agente flogístico. 
	Atuam nos vasos e, principalmente, nos mecanismos de quimiotaxia celular, contribuindo para a exsudação celular. Compreendem substâncias plasmáticas e lipídios ácidos.
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1) Substâncias plasmáticas:
 as substâncias plasmáticas estão divididas em três grandes sistemas: o sistema das cininas (envolvendo principalmente a plasmina e a bradicinina), o sistema complemento e o sistema de coagulação (representado aqui pelos fibrinopéptides).
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 Plasminogênio/Plasmina: 
	A plasmina é uma protease que digere uma ampla gama de proteínas teciduais como fibrina, protrombina, globulina etc. Sua forma inativa, o plasminogênio, é ativada por enzimas lisossômicas, quinases bacterianas, teciduais e plasmáticas. A presença da plasmina incrementa a permeabilidade vascular, provoca o surgimento de fibrinopéptides, libera cininas e atua sobre o complemento.
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Bradicinina:
 Ativada no interstício, esse peptídio tem ação vasodilatadora de pequenas artérias e arteríolas, também aumentando a permeabilidade vascular. 
 Por atuar em terminações nervosas, pode provocar o surgimento de dor.
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 Fragmentos de Complemento: 
	 Fragmento protéico originário de uma proteína plasmática termolábel (COMPLEMENTO) que se rompe devido a algumas reações entre proteínas plasmáticas e intersticiais (como, por exemplo, as reações antígeno-anticorpo). 
	Também originado pela ação da plasmina e pela ação direta do complemento sobre o antígeno.
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	Aumenta a permeabilidade vascular por provocar a liberação de histamina ou por ação direta sobre a parede vascular. Também tem atividade de quimiotaxia, contribuindo para a exsudação celular, principalmente de neutrófilos.
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Fibrinopéptides: 
	Produto da transformação do fibrinogênio em fibrina (no sistema de coagulação) ou da ação da plasmina sobre essas duas substâncias, os fibrinopéptides têm ação quimiotática sobre os leucócitos, evento observado na fase de exsudação celular, e podem aumentar a permeabilidade vascular.
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A inflamação é multifatorial
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Lipídios ácidos: representados principalmente pelas prostaglandinas. 
Prostaglandinas 
	Participam de fases mais tardias da inflamação; são compostos de cadeias longas formadas por ácidos graxos, tendo sido observadas primeiramente no líquido seminal (daí ter o nome de prostaglandina - "prosta"=próstata; "glandina"= provavelmente "glândula"); 
	Provocam contração das células endoteliais, vasodilatação e potencializam as respostas vasculares oriundas da ação da bradicinina. Aumentam a permeabilidade vascular.
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Síntese de eicosanóides e efeitos dos AINES
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2- Fase vascular
 Alterações hemodinâmicas da circulação e de permeabilidade vascular no local da agressão.
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Fenômenos Vasculares:
Alterações no fluxo e no calibre dos vasos sanguíneos:
Vasoconstrição transitória das arteríolas
Vasodilatação: aumento do fluxo sanguíneo local
Diminuição da velocidade de circulação 
 ⃗ Estase
Aumento da permeabilidade vascular
Marginação dos leucócitos: eventos celulares
 Edema ⃗ exsudato
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Marginação leucocitária em vênula. Veja como um leucócito neutrófilo aproxima-se do endoteliócito (setas), praticamente aderindo-se nessa célula. A marginação leucocitária é uma das etapas da leucodiapedese; fora do vaso já se notam alguns leucócitos que já completaram a leucodiapedese. Em algumas situações, os leucócitos do tipo macrófagos (quando estão no interior dos vasos são denominados de monócitos) podem se unir e formar as chamadas células gigantes (G). 
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Aumento da Permeabilidade Vascular
Troca normal de líquidos depende de:
 Lei de Starling: PH ⇨ força líquido a sair da circulação.
Pressão Oncótica/Coloidosmótica⇨ força líquido a entrar nos capilares.
 Na inflamação: vasodilatação ⇨ ⇧PH
⇩PO/PH ⇨ exsudato
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3- Fase exudativa 
 Característica do processo inflamatório, esse fenômeno compõe-se de exsudato celular e plasmático oriundo do aumento da permeabilidade vascular.
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Exsudação Leucocitária:
Eventos:
 1º- Adesão:
 Interação entre moléculas de adesão complementar dos leucócitos com o endotélio.
 Mediadores
químicos estimulam esta adesão.
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Migração e Quimiotaxia: 
 Leucócitos aderentes ⇨ diapedese para a lesão: 1º neutrófilo, 2º monócito (macrófago).
 Quimiotaxia para neutrófilos:
 * produtos bacterianos
 * fragmentos de complemento
 * metabólitos do Ácido Araquidônico
 * Citocinas (interleucina 1)
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Fagocitose e Desgranulação: 
 Fixação
 Ingestão
 Fusão (fagossoma + lisossoma) ⇨ desgranulação
 Destruição do agente agressor.
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4- Fase degenerativa-necrótica 
 Composta por células com alterações degenerativas reversíveis ou não (neste caso, originando um material necrótico), derivadas da ação direta do agente agressor ou das modificações funcionais e anatômicas conseqüentes das três fases anteriores.
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5- Fase produtiva-reparativa 
 Relacionada à característica de hipermetria da inflamação, ou seja, exprime os aumentos de quantidade dos elementos teciduais - principalmente de células -, resultado das fases anteriores. Essa hipermetria da reação inflamatória visa destruir o agente agressor e reparar o tecido injuriado. 
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CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES
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Tipos de inflamação
 Por resultarem em alterações morfológicas teciduais de diferentes características, as inflamações recebem classificações, estas podendo ser quanto ao tempo de duração ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante.
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Quanto ao quadro histológico (Nem sempre há sobreposição das classificações quanto a duração e quadro histológico), os critérios são os seguintes:
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Inflamação aguda
 Conceito:
	"Resposta inflamatória imediata e inespecífica do organismo diante da agressão". 
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Características histológicas da inflamação aguda
 
	Predominam fenômenos vasculares - exsudativos (hiperemia ativa patológica, edema, e infiltrado de PMN, principalmente Neutrófilos.). Exceção: Hepatite Viral Aguda, na qual o infiltrado é sempre de Mononucleares. 
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Momento de exsudação plasmática (L) e celular. Veja que há formação de poros (P) entre as células endoteliais (setas), o que permite a passagem de hemáceas e leucócitos. Observe em destaque (círculo cinza) um neutrófilo passando pela parede e outro próximo ao poro. Esses momentos flagrados nesse corte histológico são decorrentes de mecanismos de marginação leucocitária, diapedese e adesividade dessas células aos endoteliócitos (HE, 1000X).
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Sinais clássicos:
Calor;
Rubor;
Edema;
Dor;
Alteração/perda de função;
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FENÔMENOS IRRITATIVOS 			DOR
 
FENÔMENOS VASCULARES RUBOR
FENÔMENOS EXSUDATIVOS TUMOR
FENÔMENOS REGRESSIVOS CALOR 
 
FENÔMENOS PRODUTIVO- LESÃO DA
REGENERATIVO FUNÇÃO
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Evolução da Inflamação aguda:
A inflamação aguda pode resultar em:
 Resolução completa com restauração e normalização do local de inflamação. 
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 Cicatrização por fibrose, que ocorre após destruição tecidual substancial; quando ocorre inflamação em tecidos que não se regeneram ou quando existe exsudação de fibrina em quantidades abundantes.
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Progressão para a inflamação crônica.
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Subaguda: 
Caracteriza-se por fenômenos tanto vasculares - exsudativos quanto proliferativos, ocorrendo hiperemia, edema, proliferação fibroblástica e angioblástica, com infiltrado de PMN - principalmente Eosinófilos, e também de MN - Linfócitos, Plasmócitos e Macrófagos. 
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INFLAMAÇÃO CRÔNICA: 
Predominam fenômenos proliferativos (Proliferação fibroblástica e angioblástica, e infiltrado de células Mononucleares, principalmente de Linfócitos, Plasmócitos e Macrófagos.). Exceção: Osteomielite Crônica, na qual o infiltrado é sempre de PMN. 
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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Em termos clínicos, na maioria das vezes, a inflamação crônica é entendida segundo seu critério cronológico, ou seja, é o tipo de inflamação que perdura por longo tempo, não sendo visíveis os sinais cardinais de dor, tumor, calor, rubor e perda de função. 
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Existe ainda o critério biológico, em que se classifica uma inflamação crônica segundo seus elementos teciduais, quais sejam fibroblastos, linfócitos, macrófagos (células ditas do sistema mononuclear macrofágico) e pouca quantidade ou ausência de fenômenos exsudativos plasmáticos.
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Características histológicas da inflamação crônica
Infiltrado de células mononucleares, principalmente macrófagos, linfócitos e plasmócitos.
Proliferação de fibroblastos e em muitos casos, de pequenos vasos sangüíneos.
Aumento de tecido conjuntivo (fibrose).
Destruição tecidual.
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Contudo, muitas vezes, o clínico pode classificar uma inflamação como sendo do tipo crônica, mas, ao olharmos no microscópio, poderemos visualizar elementos teciduais que não correspondam a uma inflamação crônica.
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Portanto, a visão microscópica (ou biológica) não necessariamente concorda com a visão clínica; o diagnóstico, nesses casos, deve ser feito considerando-se ambos os critérios.
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Classicamente, então, a inflamação crônica é composta por células do sistema mononuclear macrofágico (linfócitos, plasmócitos e macrófagos), por destruição tecidual, decorrente da permanência do agente agressor (fase degenerativo-necrótica), e por tentativas de reparação (fase produtivo-reparativa), traduzida pela formação de vasos sangüíneos (angiogênese) e pela substituição do parênquima (a parte funcional do órgão) por fibras (fibrose).  
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Sialadenite crônica em parótida. Vemos aqui um corte longitudinal da parótida, em que se nota um local de grande destruição tecidual (DT) e um parênquima totalmente fibrosado, como tentativa de reparação. Provavelmente o agente agressor atuante aqui foi de baixa intensidade e longa duração. 
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 Surtos repetidos de inflamação crônica começam de modo insidioso na forma de resposta indolente de baixa intensidade que não acompanha a inflamação aguda clássica. Ocorre nas seguintes situações:
- infecção persistente por micróbios intracelulares, que de baixa toxicidade, mas que deflagram uma reação imunológica.
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	Causas:
 Pode ocorrer após a inflamação aguda, devido à persistência do estímulo desencadeador ou alguma interferência do processo normal de cura.
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- Exposição prolongada a substâncias não degradáveis, porém potencialmente tóxicas (silicose)
Reações imunes, em particular aquelas perpetuadas contra próprios tecidos do indivíduo (doenças auto-imunes).
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Hiperplasia gengival medicamentosa. Devido à agressão na gengiva por agente químico (no caso, medicação anticonvulsivante), instala-se um processo inflamatório produtivo, clinicamente observado pelo aumento de volume generalizado por toda a gengiva. Além do medicamento, a placa bacteriana também contribui para o processo inflamatório. 
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Efeitos sistêmicos da inflamação
1) Febre: macrófago IL – 1, FNT hipotálamo 	PGE2 nervos simpáticos vasoconstrição de vasos cutâneos febre
2) Leucocitose: IL-1 e FNT liberação de células medulares proliferação de precursores na medula óssea
3)Elaboração de proteínas de fase aguda pelo fígado:
 IL-1 e FNT fígado proteína C- reativa
4)Outras reações de fase aguda:
	sonolência;
	hipotensão;
	lipólise
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Reparo
Regeneração:
Substituição de tecido lesado por células do mesmo tipo;
FIBROSE OU CICATRIZAÇÃO
- Substituição por tecido conjuntivo
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Fatores que modificam a qualidade da resposta
inflamatória – reparativa:
- Suficiência do suprimento sangüíneo
- Estado nutricional do hospedeiro (proteínas, vitamina C, etc)
- diabetes melito
- Tratamento com glicocorticóides (imunossupressores)
- Níveis adequados de leucócitos circulantes.
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"Muito irá acontecer... Apenas permita que aconteça."   
Osho
EXSUDAÇÃO CELULAR
"Passagem de células pela parede vascular em direção ao interstício, ao local atuante do agente inflamatório."
Os movimentos migratórios celulares são devido, principalmente, à abertura de fendas na parede vascular - o aumento da permeabilidade, como foi visto -, aliada à liberação de mediadores químicos com ação de quimiotaxia, citados na fase irritativa. Colaboram com esses fatores a diminuição da velocidade sanguínea - decorrente das modificações hemodinâmicas apresentadas na fase vascular - e, principalmente, a adesividade das células do tecido vascular (como hemácias e leucócitos) aos endoteliócitos. A marginação dessas células e seus movimentos de diapedese em direção às fendas previamente formadas é que caracterizam uma exsudação celular, ou seja, os fenômenos celulares.
 
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