GT 5 Paracoccidioidomicose

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Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
GT 5 – Mofado por dentro 
Referência 
- Capítulo 130 – Paracoccidioidomicose (TAVARES) 
- Capítulo 83 – Paracoccidioidomicose (VERONESI) 
 
Paracoccidioidomicose 
 
CONCEITO 
- É uma doença granulomatosa sistêmica, causada pelo fungo termodimórfico Paracoccidioides brasiliensis. 
- Por ser um fungo dimórfico, em temperaturas de 19 a 28°C (ambiente) ele se encontra na forma de micélio 
filamentoso e em temperaturas de 33 a 37°C (corpo) na forma de levedura. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- É a principal micose sistêmica endêmica da América latina. 
- Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, entre 30-49 anos, que são ou foram trabalhadores 
rurais (doença ocupacional). 
- A incidência é menor em mulheres devido ao efeito protetor do estrogênio que inibe a transformação de 
micélio e conídios em leveduras. 
Obs: Até a puberdade a prevalência é a mesma nos dois sexos. 
- O fungo é encontrado em solo argiloso ou arenoso, úmido e em climas temperado ou quente. Por esse 
motivo, o principal fator de risco para as infecções são as atividades agrícolas relacionadas ao manejo do solo 
e a moradia em meio rural. 
 
FISIOPATOLOGIA 
- A infecção ocorre após exposição acidental ao fungo em seu microambiente. 
 
Obs: Conídeos são esporos assexuados do fungo filamentoso. 
 
 
- A evolução da doença depende da interação entre o parasite e o sistema imune: os principais mecanismos 
de defesa são a imunidade mediada por células (Th1) e a fagocitose por neutrófilos ou por células do sistema 
fagocítico-mononuclear. 
Obs: o fungo também pode penetrar no organismo por meio de traumatismo na pele e mucosas, gerando 
lesões cutâneas localizadas. Nesses casos, a doença é autolimitada, pois o fungo não cumpre o ciclo 
pulmonar. 
O homem 
inala 
conídios 
produzidos 
pela fase 
micelial do 
fungo 
Em função do 
seu diminuto 
tamanho, os 
conídios 
atingem os 
alvéolos 
pulmonares
Nos alvéolos, 
tranformam-se 
em células 
leveduriformes 
e se 
multiplicam por 
brotamento
A presença do patógeno 
leveduriforme no pulmão 
gera um processo de 
alveolite, com 
recrutamento de 
neutrófilos e, 
posteriormente, linfócitos e 
macrófagos
A partir da 
6ª semana, 
formam-se 
granulomas 
epitelioides 
Na 20ª 
semana, pode 
haver 
disseminação 
para linfonodos 
fígado e baço
Na grande maioria 
dos casos, o 
complexo primário 
involui 
espontaneamente
Excepcionalmente, a 
imunidade não é capaz 
de combater o fungo e 
ocorre progressão das 
lesões primárias, com o 
desenvolvimento da 
forma aguda/subaguda
Em outros 
casos, o 
fungo 
persiste no 
organismo 
na forma 
latente
Após longos 
períodos, alguns 
fatores interferem 
na relação parasita 
hospedeiro e 
quebram o 
equilíbrio
Com isso, 
ocorre 
reativação do 
fungo com 
consequente 
progressão da 
doença
O paciente 
desenvolve a forma 
crônica, sendo em 
imunossuprimidos, 
de maior gravidade 
e com maior 
disseminação
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS 
- A maioria das pessoas desenvolve a forma assintomática da doença. 
- Uma minoria desenvolve as formas sintomáticas, sendo a crônica mais prevalente que a aguda. 
• Forma regressiva: tipo mais benigno da doença. 
- Manifestações leves acometendo pulmões e reação cutânea. 
- Cura clínica ocorre mesmo sem tratamento. 
• Forma progressiva 
- Composta pelas formas subaguda/aguda e crônica. 
- Caracterizam-se pelo comprometimento de um ou mais órgãos. 
 
Forma Aguda/Subaguda 
Características gerais Critérios de gravidade Classificação 
Moderada Grave 
- Acomete crianças, 
adolescentes e adultos jovens. 
- Curta duração (2meses) 
- Período de incubação curto 
- Tende à disseminação pelo 
sistema linfático com 
comprometimento do sistema 
fagocítico mononuclear 
(hipertrofia de linfonodos, 
hepato e esplenomegalia). 
- Pouco acometimento 
pulmonar 
Comprometimento do 
estado geral e nutritivo 
Ausente ou leve Intenso 
Adenomegalia Localizada; 
inflamatório não 
supurativo 
Generalizada; 
tumoral ou 
supurativo 
Hepato/esplenomegalia Ausente ou leve Intensa 
Acometimento de 
outros órgãos 
Ausente Presente 
Níveis de anticorpos Baixos ou moderados Elevados 
 
Critérios de classificação: 
Moderada = todos os achados devem estar presentes 
Grave = 3 ou mais achados 
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Obs: Só há classificação de moderada e grave, pois, a possibilidade de um comprometimento leve nunca é 
considerada, devido a instalação rápida da doença e o intenso comprometimento do sistema fagocítico 
mononuclear que sugerem grande depressão da resposta imune celular específica. 
 
Forma Crônica 
Características gerais Critérios de 
gravidade 
Classificação 
Leve Grave 
- Compromete adultos com 
mais de 30 anos 
- Longa duração (>6 meses) 
- Mais localizado: acomete 
pulmão e a mucosa das vias 
aerodigestivas superiores 
- Período de latência: variável 
e pode ultrapassar 30 anos 
- É favorecida por fatores 
como desnutrição, alcoolismo 
e tabagismo que reduzem as 
defesas naturais. 
- É a forma clínica mais 
comum 
 
Comprometimento 
do estado geral e 
nutritivo 
Ausente ou leve 
(emagrecimento 
<5%) 
Intenso (emagrecimento 
>10%) 
Comprometimento 
pulmonar e 
tegumentar 
Ausente ou leve Manifestações respiratórias 
intensas e radiografia de 
tórax mostra acometimento 
pulmonar. 
Adenomegalia Inflamatório 
não supurativo 
Não se limitam às cadeias 
cervicais e são do tipo 
Tumoral ou supurativo 
Acometimento de 
outros órgãos 
Ausente Presente (adrenais, SNC, TGI, 
ossos) 
Níveis de anticorpos Baixos Elevados 
Critérios de classificação: 
Leve = todos os achados devem estar presentes 
Grave = 3 ou mais achados 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Os órgãos de maior acometimento são os pulmões, a mucosa oral e das vias respiratórias, a pele e os 
linfonodos. Pode haver: 
• Dispneia é a queixa mais frequente e apresenta caráter progressivo 
• Tosse e Expectoração de aspecto mucoso 
• Adenopatia: pode ser a principal queixa do paciente, o que, em geral, ocorre na forma aguda ou 
subaguda. As cadeias do segmento cefálico são as mais comprometidas. 
• Lesões das vias aéreas superiores  Rouquidão, odinofagia, disfagia, ardor na garganta 
• Lesões cutâneas: podem estar localizadas em qualquer parte do corpo, porém são mais frequentes 
na face. 
Obs: O fungo alcança a pele por disseminação hematogênica ou por contiguidade, a partir de lesões 
mucosas ou ganglionares. Raríssimos são os casos confirmados em que a pele foi a porta de entrada 
do fungo. 
• Insuficiência suprarrenal crônica: indisposição, cansaço, anorexia, emagrecimento, hipotensão, 
náuseas, vômitos, diminuição da potência sexual e libido. 
• Queixas digestivas: sialorreia, dor abdominal, empachamento, queimação, vômitos. 
• Comprometimento ósseo e articular 
 
A semiologia pulmonar costuma ser muito pobre, encontrando-se inalterada em um grande número de 
pacientes, inclusive naqueles que apresentam queixas respiratórias intensas ou lesões radiológicas extensas, 
caracterizando dissociação clínico-semiológica ou radiológico-semiológica, respectivamente. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Lesões cutâneas: leishmaniose cutânea e carcinoma de células escamosas 
• Comprometimento pulmonar: tuberculose, sarcoidose, histoplasmose, pneumocistose, 
pneumoconioses, neoplasia. 
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• Lesões orais: carcnoma epidermoide, histoplasmose, leishmaniose tegumentar, lues 
• Acometimento laríngeo: tuberculose, carcinoma espinocelular 
• Lesões de linfonodos: toxoplasmose, citomegalovirose, mononucleose infecciosa, linfomas, 
histoplasmosee tuberculose 
• Acometimento digestório: tuberculose, doença de Chron 
 
DIAGNÓSTICO 
- Fase aguda: 
• Identificação do fungo em histopatológico (biópsia de linfonodo) 
• Sorologia (imunodifusão): Detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis, que estão elevados na forma 
aguda da doença 
• VHS e PCR elevados 
• Eosinofilia e Anemia normocítica e normocrômica. 
• Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia 
 
- Fase crônica: 
• Identificação do fungo em exame direto 
- O aspecto do fungo é: levedura com brotamentos múltiplos (roda de leme) 
- Tipos de amostra: raspado de lesões cutaneomucosas, em secreção purulenta de gânglios linfáticos. 
• Sorologia (imunodifusão): permite avaliação da resposta do paciente ao tratamento na fase crônica. 
• Radiografia de tórax: Infiltrado reticulonodular bilateral, simétrico, envolvendo o terço médio de 
ambos os pulmões (aspecto “asa de borboleta”). 
Obs: A disseminação por via linfática, através de um fluxo retrógrado da linfa, dos hilos pulmonares 
até a periferia do pulmão, pode justificar as imagens radiológicas padrão “asa de borboleta” 
observadas em pacientes com a forma crônica pulmonar da doença 
• Leucocitose discreta, com neutrofilia e desvio à esquerda (forma crônica grave) e Anemia 
normocítica e normocrômica. 
TRATAMENTO 
 - Medidas gerais: 
• Repouso e dieta adequada 
• Tratamento de doenças associadas 
• Supressão da ingestão alcoólica 
• Controle do tabagismo 
 - Drogas com ação anti-P. brasiliensis: 
• Itraconazol: melhor opção terapêutica para a maioria dos pacientes. O tempo de tratamento varia 
de 6 meses a um ano. 
• Associação sulfametoxazol-trimetoprima: contraindicado em pacientes com insuficiência renal ou 
hepática grave. o tratamento dura 24 meses. 
• Anfotericina B: é indicada em casos graves. O uso é intravenoso por quatro semanas. Terapia 
sequencial com itraconazol ou sulfametoxazol + trimetoprima. 
 
CRITÉRIOS DE CURA 
• Clínico: Desaparecimento dos sinais e sintomas. 
• Micológico: Pesquisa negativa do fungo em exame micológico após tratamento. 
• Radiológico: Estabilização do padrão radiológico com o tratamento em pelo menos três radiografias 
realizadas ao longo de um ano. 
• Imunológico: Os níveis séricos de anticorpos anti-P. brasiliensis negativam ou ficam baixo