Caso Clínico Oncologia

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DANIEL DE ALMEIDA BRAGA
Icterícia
- Oncologia -
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Caso Clínico 1
DI: 15/02/02
ID: C. C. B ,48 anos, branca, casada, natural do Rio de Janeiro, manicure, reside em Itabuna
QP: “Amarelo no corpo”
HDA: Há 2 anos iniciou quadro de dorsalgia esporádica que irradiava para região epigástrica tipo queimação de forte intensidade e aliviava com dorflex.
 
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Caso Clínico 1
Evoluiu há 1 mês com diarréia ( 4 evacuações/dia, fezes líquidas s/sangue, muco ou pus), náuseas, icterícia colúria , acolia fecal, perda ponderal ( não sabe quantificar) e prurido. Nega febre, hiporexia, dor abdominal.
HPP: HAS
H. Fis: Gesta 9/6, aborto = 3
H. Fam: Pai coronariopata / mãe c/ enfisema pulmonar.
H. Social: Tabagista há 34 anos 3 maços/dia.
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Caso Clínico 1
Exame físico: Vigil orientada no tempo e no espaço, corada, hidratada, acianótica, ictérica +++/+4, eupneica.
PA=150/100 mmHg FC: 80 bpm
ACV: RCR, 2T.
AR: MVUA S/RA.
Abdome: Peristáltico, flácido, indolor, sem massas ou viceromegalias.
MMII: NDN.
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Caso Clínico 1
Exames laboratoriais:
18/02/02
Leuc = 6,400 Bt = 2%
Htc = 33% Hb = 11,0
Plaquetas = 266.000 Bil T = 5,50
Amilase = 69 Bil D = 1,70
LDH = 385 Ur = 28
Gama –GT = 376 Cr = 0,6
F. Alcalina = 1296 TGO = 227 TGP = 373
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Caso Clínico 1
USG 15/02/02
 Dilatação das vias biliares intra-hepáticas no lobo E
Hepatocoledoco dilatado = 9.8 mm com lesão sólida hiperecóica de 13,9mm no 1/3 distal
Vesícula biliar dilatada com microcálculos em seu interior
Pâncreas sem alteração
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Caso Clínico 1
25/02/02
Bil T = 31,70 Bil D = 19,6
26/02/02
Colecistostomia – Evoluiu com PNM
02/04/02 
Bil T = 5,9 Bil D = 2,0
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Caso clínico 2
 25/07/04
ID: D. C. J, 47 anos, negro,natural do Rio de Janeiro, casado.
QP: “Emagrecimento e perda de apetite”
HDA: Há 2 meses notou emagrecimento progressivo com perda de +/- 20 kg, anorexia,palidez cutâneo mucosa, que o fez procurar o hospital.
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Caso clínico 2
USG: Presença de dilatação de VBIH e EH, colédoco dilatado, heterogenicidade da cabeça do pâncreas, sem evidências de lesões expansivas.
HPP: Laparotomia exploradora há 6anos por PAF.
HF: NDN
HS: Tabagista durante 18 anos de 10 cigarros/dia parou há 3 anos. Etilista social.
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Caso clínico 2
Exame Físico: Vigil, orientado, em bom estado geral, hemodinamicamente estável, hipocorado ++/+4, hidratado acianótico anictérico.
ACV: RCR, 2T.
AR: MVUA, S/RA.
Abdome: Peristáltico, flácido, indolor, vesícula palpável, s/ massas.
MMIIS: NDN.
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Caso clínico 2
Exames:
LAB
Htc = 28% Hg = 9.7 Leuc = 6.000
Pl = 555.000 PTT = 305 BT = 1.01 
 BD = 0.9 Cr = 0.9 FA = 2.440 
Gama G T = 882 TGO = 97 TGP = 189
TC = Dilatação VBIH e VBEH.
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Caso Clínico 3
DI: 18/05/05 
ID: M. A. M. P, 37 anos, solteiro, vendedor de material gráfico, natural do Peru.
QP: Dor no estômago.
HDA: Há 3 semanas iniciou quadro de dor em região epigástrica e HD de forte intensidade, constante irradiando para dorso sem relação com a alimentação.
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Caso Clínico 3
Há 15 dias começou a apresentar icterícia, colúria , hipocolia fecal e prurido. Relata perda ponderal de +/- 3 kg em 1 mês.
Procurou o Hospital São Lucas onde realizou USG evidenciando dilatação do hepatocolédoco + colelitíase.
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Caso Clínico 3
HPP: Nega cir. Prévias, HAS, DM, Alergias.
H. Fis: NDN
H. Fam: Tia colecistectomizada por colelitíase
H. Social: Etilista social, nega tabagismo
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Caso Clínico 3
Exame Físico:
Vigil, orientado, corado, hidratado, acianótico, ictérico +++/4+, eupneico.
PA: 120/70 mmHg FC = 82 b.p.m
ACV: RCR, 2T, BNF.
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Caso Clínico 1
AR: MVUA, S/RA.
ABDOME: Peristáltico, flácido, indolor, sem massas.
MMII: NDN.
Exames: 18/05/05.
FA = 726 GamaGT = 1.790 BilT = 17,9 BD = 13,4
Exames: 20/05/05
FA = 1290 GamaGT = 29 BT = 11,23 BD = 8,10
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Caso Clínico 3
USG: 23/05/05
Esteatose hepática, vesícula distendida de parede algo espessada com alguns pequenos cálculos no interior. Hepatocolédoco = 12,3mm.
EDA: 24/05/05
Papila c/dilatação do seu infundíbulo drenando bile intermitente. Sugerindo cálculo no colédoco distal.
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Caso Clínico 3
08/06/05
BT = 3,05 BD = 2,18
Cirurgia 13/06/05
Colecistectomia, coledocostomia, duodenotomia, papilotomia, duodenorrafia.
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Caso clínico 4
22/06/05 
A. B.P.N, 42 anos, solteiro, branco, natural do Rio de Janeiro, auxiliar de enfermagem.
QP: “ Queimação epigástrica + icterícia”
HDA: Dor em queimação há 5 anos que melhorava com a alimentação e uso de omeprazol, nega vômitos, emagrecimento, hemorragias.
 
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Caso clínico 4
Teve novo episódio há 3 semanas e 3 dias após iniciou quadro de icterícia com colúria e acolia fecal progressiva. Foi tratado inicialmente como como hepatite aguda e realizou USG abdominal que demonstrou colelitíase com dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com hepatocolédoco 12,7 mm.
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Caso clínico 4
HPP: sem comorbidades. 
H. Social: Tabagista ½ maço/dia/27 anos, etilismo social Reside em casa com boas condições de higiene.
H Familiar: Mãe faleceu por ca de mama, 4 irmãos saudáveis
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Caso clínico 4
EXAME FÍSICO:
Vigil, orientado no tempo e espaço. Corado, hidratado, acianótico ,ictérico +2 /+4, em bom estado geral, eupneico.
PA = 140/95 mmhg FC = 80 bpm
ACV: RCR, 3T (B4), sem sopros.
AR: MVUA S/RA
ABDOME: Peristáltico, flácido , indolor, sem massas ou viceromegalias, hepatimetria = 7cm
MMII: Panturrilhas livres, pulsos OK.
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Caso clínico 4
Exames laboratoriais: 22/06/2005
TAP: 100% PTT: 27s LEUC: 7.600 Bt: 3%
 
HTo: 43% Hb:14.7 PTNT: 7.6 ALB: 4.1
FA: 412 GGT: 280 LDH: 660 BT: 28.4 BD: 18.3
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Caso clínico 4
TC 24/06 – S/ massas ou adenomegalias.
EDA 28/06 – Papila proeminente sugestiva de cálculo obstruindo.
02/07/05 Transferido para cirurgia geral
HD: Coledocolitíase? Tu Periampular?
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Caso clínico 4
09/07/2005 
 ColangioRNM : Coledocolitíase
Preparo para cirurgia: 
12/07/05: BT 11,6 BD:8,84
15/07/05: BT 6,39 BD:5,13
18/07/05: BT 5,45 BD: 4,26
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Caso clínico 4
Cirurgia: 22/07/05
Colecistectomia + coledocostomia + biópsia excisional de linfonodo duodenal.
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Caso clínico 4
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Colangiocarcinoma
DANIEL DE ALMEIDA BRAGA
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Epidemiologia
1 em 100.000 pessoas/ano
	
2/3 em pacientes entre 50 e 70 anos
H:M 1,3 ; 1,0
Tumor associado com CEP e retocolite
Tumor raro: Pensar em colangiocarcinoma quando icterícia obstrutiva
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O que é? e fatores de risco
Carcinomas de vias biliares intra ou extra-hepáticas, correspondendo a 5% do total do tumores de fígado
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Classificação quanto a localização
Vias biliares superiores 55%  Bismuth
 	 T I			 T II
 	 	 T IIIb
 T IIIa			 T IV
Vias biliares médias 15%
Vias biliares inferiores 20%
Não classificáveis de acordo com a localização
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Classificação quanto ao tipo histológico
Adenocarcinoma – 95% dos casos
Outros tipos  Escamocelular, leiomiossarcomas, mucoepidermóides, carcinóides, cistoadenocarcinomas, de céls. Granulares, rabdomiossarcomas
Classificação macroscópica
Nodular, papilar ou difuso
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Diagnóstico 
Clínica
Síndrome Colestática
Síndrome Consuptiva
Dor abdominal
Vesícula palpável Obstrução completa
Baço palpável e ascite  Invasão de V. Porta
 Laboratório
Enzimas canaliculares, bilirrubinas, enzimas hepáticas
CEA, Ca 19.9, Ca 50
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Diagnóstico
Imagem	
US  Dilatação deVias biliares e cálculos
TC  Dilatação e estadiamento
CPRE  Ver o grau e localização de estenoses, fístulas
CPRM  Melhor exame para diagnóstico, localização e grau de comprometimento
Angiografia/ressonância  Visualização do comprometimento vascular
* BIÓPSIA NORMALMENTE É FEITA INTRA-OPERATÓRIA
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Metástases
Linfonodos
1/3 superior  Gânglios da artéria hepática
1/3 médio  A. mesentérica sup. e para-aórticos
1/3 inferior  Peripancreáticos
Fígado e peritônio 
Pulmão
Osso, rins e SNC.
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Tratamento
Definitivo e curativo  Cirurgia
1/3 proximal
Bismuth I e IIRessecção dos ductos + biliodigestiva
Bismuth III  Idem + Segmentectomia hepática
Bismuth IV  ? Transplante??
1/3 distal	
Duodenopancreatectomia
1/3 médio
Ressecção ampla + biliodigestiva
Contra-indicações:
Lesões bilobares extensas do parênquima 
Acometimento da A. Hepática
Acometimento da V. Porta
Metástases em outros órgãos
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Tratamento
Paliativo não cirúrgico
CPRE com colocação de stent
Drenagem Percutânea
Radioterapia ou Qx não modificam o prgnóstico
Paliativo Cirúrgico
Colecistectomia +Bilio-digestiva
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Prognóstico
Sem tratamento  3 meses
Após a cirurgia
Tumor invasivo  32% em 5 anos
Não invasivo  67% em 5 anos
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Adenocarcinoma
Epidemiologia
Câncer de pâncreas mais comum (90%)
5ª causa de morte por malignidade no ocidente
Diagnóstic o tardio
Câncer agressivo
Sobrevida 
Em 5 anos < 0,4% 
Após o diagnóstico : 4 a 6 meses
Tumores ressecáveis: 13 a 20 meses de vida após a cirurgia
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Adenocarcinoma
O que é?
Câncer originado nas células que revestem o canal pancreático
Fisiopatologia
Perda do p53 e p16
Mutações no gene K-ras
Geralmente em cabeça de pâncreas
Crescimento lento do tumor
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Adenocarcinoma
Fatores de risco
Homens 2x > mulheres
Raça negra
> 50 anos
Hábitos de vida: 
Tabagismo
Elevada ingestão calórica
Elevada ingestão de gordura animal e proteínas
Obesidade
Herança familiar:
Pancreatite crônica hereditária
Polipose familiar
Ca de mama familiar
Melanoma familiar
Ambiente
Álcool?
Pesticidas?
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Adenocarcinoma
Quadro Clínico
Sintomas tardios
Perda ponderal
Dor abdominal 
Intensa
Parte alta do abdome
Irradiação para as costas
Melhora com inclinação para frente, posição de abraçar os joelhos e analgésicos
Tumor de cabeça de pâncreas
Icterícia - precoce
Tumor de corpo e cauda
Tumefação do baço 
Varizes em estômago e esófago → Hemorragia
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Adenocarcinoma
Metástases
Linfonodos 
Regionais (90%) 
Mediastinais
Supra-claviculares
Fígado (>50% ao diagnóstico)
Peritôneo (>25% ao diagnóstico)
Duodendo (>30% ao diagnóstico)
Pulmão
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Adenocarcinoma
Diagnóstico
Quadro clínico
Marcadores tumorais
Principalmente CA 19-9
Exames de imagem
US
Tomografia
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
Colangiorressonância magnética
PET
Biópsia
Exploração cirúrgica
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Adenocarcinoma
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Adenocarcinoma
Tratamento
Sintomático
Analgésicos
Enzimas pancreáticas VO
Insulina
Paliativos
Quimioterapia
Radioterapia
Definitivo
Cirurgia
Tumor em cabeça de pâncreas – cirurgia de Whipple
Tumor em corpo e cauda – pancreatectomia distal
O adenocarcinoma do pâncreas caracteristicamente não provoca sintomas até que o tumor tenha crescido. Por isso, no momento do diagnóstico e em 80 % dos casos, o tumor já criou metástases para além do órgão, atingindo os gânglios linfáticos vizinhos ou até o fígado e o pulmão.
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Quimio e radio podem ser feitas antes (p tornar o tumor ressecável) e depois da cirurgia
O prognóstico, mesmo após ressecação é sombrio e a cura ocorre em uma minoria.
A gastroduodeno-pancreatectomia tem uma taxa de mortalidade considerada alta, que varia de 0 a 10% nos grandes centros, com uma morbidade de 25 a 35%
O prognóstico para o câncer de corpo e cauda é ainda pior, com rara ressecabilidade e cura ainda menor
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