Dietoterapia em Cirurgias para Obesidade

Prévia do material em texto

1
DIETOTERAPIA 
NAS CIRURGIAS PARA 
OBESIDADE
Profa Rita de Cássia de Aquino
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
� CIRURGIA de OBESIDADE ou BARIÁTRICA, denominada também
GASTROPLASTIA, pois geralmente há REDUÇÃO DO ESTÔMAGO;
� Resolução 1755/05:
� Pacientes com obesidade por 5 anos ou mais;
� Pelo menos dois anos de tratamento clínico;
� IMC>40 kg/m2 ou IMC>35 kg/m2, se presença de doenças associadas;
� Adultos e avaliação individualizada em adolescentes (16 anos) e em idosos;
� Após avaliação psicológica, não deve apresentar alterações de
comportamento (“quadros psicóticos”).
PRÉ-OPERATÓRIO
� AVALIAÇÃO MÉDICA: avaliação laboratorial e de risco cirúrgico.
� AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA/PSIQUIÁTRICA: avaliação de
comportamentos de riscos (depressão, obsessão, compulsão e
quadros psicóticos) e não ser usuário de drogas e/ou de álcool;
� AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:
� ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIA: tratamento da obesidade.
� Orientações sobre MUDANÇAS DISCIPLINARES (redução de
volume, alterações de consistência, mastigação e composição
alimentar), mudanças prévias e possíveis complicações.
PRÉ-OPERATÓRIO
� Realização de preparo PRÉ-OPERATÓRIO:
�Esclarecimento sobre a TÉCNICA e a ALIMENTAÇÃO
� Identificação de DIFICULDADES a serem enfrentadas
�Avaliação por Equipe MULTIDISCIPLINAR
� Considerar o risco de complicações e óbitos (0,5%);
� IMPORTANTE: Disciplina e mudança de comportamento.
RISCOS CIRÚRGICOS
� DEISCÊNCIA: pode causar peritonite e sepses ou
acarretar a necessidade de nova cirurgia;
� EMBOLIA PULMONAR: levando a insuficiência
respiratória;
� FÍSTULAS: principalmente nos locais de anastomose
(ex: coto gástrico);
� ÓBITO: por complicações pós-cirúrgicas.
COMPLICAÇÕES GERAIS
� Náuseas e vômitos persistentes
� Engasgos e sufocamento após a alimentação
� Diarreia/Esteatorreia/ MÁ ABSORÇÃO
� Desequilíbrio Hidroeletrolítico
� Deficiências Nutricionais (ferro, vitaminas B1, B12 e folato)
� ÚLCERAS
� DESNUTRIÇÃO 
� ÓBITO (por complicações a médio e longo prazo)
2
TIPOS DE CIRURGIAS
�CIRURGIAS:
�Técnicas Cirúrgicas Restritivas (ex: Banda Gástrica e
Gastroplastia Vertical)
�Técnicas Cirúrgicas Disabsortivas (“proscritas”)
�Técnicas Cirúrgicas MISTAS (restritivas e disabsortivas)
� Bypass Gástrico ou FOBI-CAPELLA
� Duodenal Switch
� SCOPINARO
CIRURGIAS RESTRITIVAS
� GASTROPLASTIA: técnicas que restringem o volume do
estômago e a quantidade de alimento ingerido, e não
comprometem a absorção de nutrientes:
�BANDA GÁSTRICA, também denominada Banda Gástrica
“ajustável”.
�GASTRECTOMIA VERTICAL ou “SLEEVE” (“manga de
camisa”), atualmente a cirurgia mais utilizada.
� Promovem MENOR perda de peso (de 20 a 30 % do
peso) se comparadas às técnicas MISTAS.
BANDA GÁSTRICA
� Implantação de uma “banda ajustável” (ANEL);
�Colocação na parte superior do estômago;
� Formação de uma “bolsa” de cerca de 40 a 50 mL;
�Ajustável por uma pequena válvula (peito ou
flanco) ao injetar-se um líquido;
�MÉTODO REVERSÍVEL (laparoscopia).
CIRURGIA RESTRITIVA
BANDA GÁSTRICA
CIRURGIA RESTRITIVA
BANDA GÁSTRICA
� CONTRA-INDICADA: alterações de esôfago (hérnia de
hiato, refluxo, esofagite e estenose esofágica);
� COMPLICAÇÕES: náuseas e vômitos, desidratação e
deslocamento/deslizamento da banda;
� RISCO: perda de peso menor e/ou insuficiente.
CIRURGIA RESTRITIVA
GASTROPLASTIA VERTICAL
� “Grampeamento” da parte superior do estômago ou de
todo o estômago, no formato de “sleeve”;
� Formação de um “pequeno estômago”;
� Também pode ser colocado um “anel” ou “banda”, mas
sem possibilidade de ajuste por válvula;
� MÉTODO geralmente IRREVERSÍVEL.
CIRURGIA RESTRITIVA
3
RX de ESTÔMAGO 
GASTROPLASTIA VERTICAL
sleeve 
GASTROPLASTIA VERTICAL
� CONTRA-INDICADA: alterações de esôfago (hérnia de
hiato, refluxo, esofagite e estenose esofágica);
� COMPLICAÇÕES: vômitos persistentes, deiscência e
fístula no local grampeado;
� RISCO: intolerância ao procedimento e perda de peso
considerada insatisfatória.
CIRURGIA RESTRITIVA
CIRURGIAS RESTRITIVAS
DIETOTERAPIA
� Dieta LÍQUIDA HIPOCALÓRICA do 1º ao 30º dia (1 mês);
� Iniciar com volumes entre 20 a 50 mL/refeição “AOS
GOLES”, em intervalos de 15 a 20 minutos;
� Aumento de volume gradativamente até 200 mL/refeição
e redução do fracionamento (6 a 8 refeições);
� Valor energético estimado/dia: 500 a 1000 kcal/dia.
� Importante calcular a dieta individualmente.
CIRURGIAS RESTRITIVAS
� Iniciar com LQ RESTRITA (1 a 2 dias), volumes de 20 a 50
mL/ refeição “AOS GOLES” a cada 15-20 minutos;
� LQ RESTRITA: caldo de legumes e/ou carne, chá “claro”
(de ervas), suco de frutas diluídos e coados (ex: laranja,
limão e caju) e adoçados com adoçantes (opcional),
isotônicos, gelatina dietética e água de coco.
� LQ HIPOCALÓRICA (até 30º dia): 50 a 100 mL/refeição.
DIETA LÍQUIDA RESTRITA
CIRURGIAS RESTRITIVAS
Dieta LÍQUIDA Hipocalórica
� ALIMENTOS:
�Chás “claros”, de ervas sem açúcar (adoçante opcional);
� Sucos de frutas “diluídos e coados” e sem açúcar
(adoçante opcional), gelatina dietética, isotônicos e água
de coco;
�Vitaminas, leite e/ou iogurte desnatados e sem açúcar
(adoçante opcional);
� Sopa de legumes, frango e carnes (“batida e coada”) e
caldo de feijão;
� Suplemento Nutricional Oral (ex: Ensure®).
4
CIRURGIAS RESTRITIVAS
� Dieta Semi-Sólida/PASTOSA ( a partir do 30°, por 7 a 15 dias);
� Evoluir para DIETA GERAL em PEQUENAS PORÇÕES (ex: 1
colher de sopa/alimento/preparação);
� Escolha de alimentos de menor densidade energética: FLV,
carnes magras e leite e derivados desnatados, quantidades
menores/controladas de gorduras e açúcares;
� Fracionamento: 6 a 8 refeições/dia.
CIRURGIAS RESTRITIVAS
� Dieta Semi-Sólida/PASTOSA:
�Chá, leite e derivados desnatados;
�Sucos e frutas (macias, picadas e em purê);
�Pães macios, arroz “pastoso” ou massas bem cozidas;
�Legumes ou verduras bem cozidas e subdivididas/picadas;
�Carne magra, frango ou peixe moídos ou desfiados.
CIRURGIAS DISABSORTIVAS
� São técnicas que diminuem a absorção dos nutrientes
e levam ao emagrecimento;
� Historicamente foram as primeiras cirurgias realizadas
(Linner e Kremer, 1954 e Payne, 1963);
� DERIVAÇÃO JEJUNOILEAL: exclusão de quase todo o
intestino delgado, ligando a porção inicial do jejuno
ao final do íleo.
CIRURGIAS DISABSORTIVAS
� Graves alterações metabólicas e nutricionais:
desidratação, distúrbios eletrolíticos e diarreia crônica;
� Outras complicações: desnutrição, osteoporose,
insuficiência hepática e renal;
� Reduzem aproximadamente 60% do peso corporal;
� Atualmente são pouco utilizadas e consideradas
técnicas “proscritas”.
CIRURGIAS MISTAS
(Restritivas e Disabsortivas)
� Técnicas que diminuem O ESTÔMAGO e o INTESTINO, diminuindo a ingestão e
a absorção de nutrientes:
� BYPASS Gástrico + Y ROUX : técnica preponderantemente restritiva, com
redução do estômago a 50mL (antiga “FOBI-CAPELLA”).
� DUODENAL-SWITCH: técnica MISTA, com redução do estomago “vertical”,
(70%) semelhante a sleeve, mas restrição do intestino, com manutenção
de 75 a 150 cm de intestino delgado (“derivação bilio-pancreática”).
� SCOPINARO: técnica preponderantemente disabsortiva, com redução do
estômago de 500 mL e manutenção de UM METRO DE ÍLEO.
CIRURGIAS MISTAS
5
CIRURGIAS MISTAS
CIRURGIA MISTA: BYPASS GÁSTRICO
� Manutenção de um “estômago residual” de até 50 mL;
� Não preserva fundo gástrico;
� Paciente perde cerca de 40% do peso inicial;
� Principal complicação: SÍNDROME DE DUMPING após
ingestão de líquidos e sólidos “hipercalóricos”,
principalmente açúcares, manifestado por “mal estar”.
Síndrome de Dumping
DEFINIÇÃO
“Resposta fisiológica e complexa devido a presençado alimento no jejuno e não digerido totalmente”.
FISIOPATOLOGIA
Parcialmente desconhecida, mas associada à distensão 
jejunal, hiperosmolaridade e hipertonicidade jejunal, 
hipovolemia local e alterações hormonais.
Síndrome de Dumping
SINAIS SINTOMAS
Plenitude abdominal, náuseas e vômitos, cólicas, 
hipotensão, tontura, taquicardia, dor, 
palpitações, sudorese, rubor.
INÍCIO E DURAÇÃO
10 a 20 minutos após a refeição, por 1 hora.
� Manutenção de um “estômago residual” maior (500 mL);
� Gastrectomia vertical da grande curvatura e
preservação do piloro (“vantagem”);
� Paciente pode perder cerca de 50% do peso inicial;
� Principais complicações: alterações de absorção-
deficiência de vitaminas dependentes do fator intrínseco,
deficiências nutricionais e desmineralização óssea.
CIRURGIA MISTA: DUODENAL SWITCH
� Manutenção de um “estômago residual” maior (500 mL);
� Gastrectomia vertical da menor curvatura e não há
preservação do piloro (“desvantagem”);
� Paciente pode perder cerca de 50% do peso inicial;
� Principais complicações: alterações de absorção,
deficiências nutricionais e desmineralização óssea.
CIRURGIA MISTA: SCOPINARO
6
CIRURGIAS MISTAS
� Iniciar com LQ RESTRITA (1 a 2 dias), volumes de 20 a 50
mL/ refeição “AOS GOLES” a cada 10-20 minutos;
� LQ RESTRITA: caldo de legumes e/ou carne, chá “claro”
(de ervas), suco de frutas diluídos e coados (ex: laranja,
limão e caju) e adoçados com adoçantes (opcional),
isotônicos, gelatina dietética e água de coco.
� LQ HIPOCALÓRICA (até 30º dia): 50 a 100 mL/refeição,
aumento de volume gradativo até 200 mL/refeição.
CIRURGIAS MISTAS
PASTOSA e GERAL Hipocalóricas
� Dieta PASTOSA (do 30º dia em diante, geralmente 1 mês):
� Chá, leite e derivados desnatados;
� Sucos e frutas (macias, picadas e em purê);
� Pães macios, arroz “pastoso” ou massas bem cozidas;
� Legumes ou verduras bem cozidas e subdivididas/picadas;
� Carne magra, frango ou peixe moídos ou desfiados.
� Porções “pequenas” e fracionamento 6-8 refeições/dia
� Evoluir para dieta Geral HIPOCALÓRICA e FRACIONADA.
BALÃO GÁSTRICO
(Técnica restritiva não cirúrgica)
� Técnica não cirúrgica, colocação de um BALÃO DE SILICONE,
introduzido por endoscopia e insuflado com soro (± 500 mL);
� OBJETIVO: plenitude gástrica, saciedade e redução de ingestão;
� TEMPORÁRIO e substituição após 6 meses da colocação;
� Contraindicação: hérnia de hiato, refluxo ou estenose de esôfago;
� PRINCIPAL COMPLICACÃO:
� náuseas e vômitos, desidratação e rompimento do balão e
obstrução intestinal (uso de azul de metileno como marcador).
BALÃO GÁSTRICO
DIETA no uso de Balão Gástrico
• Dieta LQ restrita em resíduos: 1º e 2º dia após
colocação do balão (até 200 mL/ refeição);
• Dieta LQ Hipocalórica: 3º ao 7º dia após
colocação do balão (até 200 mL/refeição);
• Dieta PASTOSA Hipocalórica : 8º ao 30º dia;
• Dieta Geral HIPOCALÓRICA e FRACIONADA.
CIRURGIAS BARIÁTRICAS
Outras condutas dietéticas utilizadas em cirurgias:
�Alimentar-se com cuidado e DEVAGAR;
�Mastigar muito bem os alimentos e aguardar
entre uma colherada e outra;
�Usar utensílios “pequenos”: pires, colher de chá.
7
CIRURGIAS BARIÁTRICAS
Outras condutas dietéticas utilizadas em cirurgias:
�Utilizar fibra solúvel para diminuir o tempo de TI;
�Fibras “acidificam” o intestino e melhoram absorção
de cálcio e magnésio;
�Lactobacilos repõem a microbiota intestinal;
�Maior cuidado higiênico e o uso de produtos
pasteurizados.
OUTROS RISCOS ASSOCIADOS
� Perda de proteína corpórea (20g/kg de peso perdido);
� HIPERLIPIDEMIA (mobilização de estoques adiposos);
� Risco aumentado de LITÍASE BILIAR (“pedras na vesícula”);
� Intolerância ao frio e fadiga/cansaço;
� ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS (transtornos alimentares,
ex: anorexia, bulimia nervosa).
ACOMPANHAMENTO
� ACOMPANHAMENTO MÉDICO: complicações
� ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
• Dificuldades Dietéticas
• Erros alimentares “mantidos”
• Suplementação Nutricional
� ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO: depressão, isolamento
social, outras compulsões, uso de cigarros e drogas, transtornos
alimentares e até suicídio.
�Avaliação Laboratorial : Bi ou Trimestral
�Principais nutrientes a serem suplementados:
• Vitaminas ADEK, B1, B12, B5, B6, Folato
• Ferro, Cálcio, Zinco
• Endovenosa: Ferro e B12
�Suplementação V.O.: macerada (pó) e xaropes
SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL
SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL
� Introdução precoce: 2 a 3° P.O.
� Uso de polivitamínicos e poliminerais (1 a 2x/dia)
� Utilizar separadamente 
�Ca com vitamina D: 1200 a 2000mg/dia
�Ácido fólico: 400 µg/dia
�Ferro: 40 a 65 mg/dia
�Vitamina B 12: 35µg/dia ou1000 µg/mês intramuscular
Bariatric Surgery Guideline (2008)
Equilíbrio do organismo
Saúde
física
Saúde
emocional
Saúde
emocional
Qualidade de Vida
Nutrição
Adequada