Aula 2 - Nutrição no pré e pós operatório (1) (1)

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NUTRIÇÃO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO 
· Cirurgia
· Aumento sua taxa metabólica basal;
· Aumenta síntese de proteínas de fase aguda – para defender organismo contra infecção ;
· Um balanço negativo de nitrogênio – quanto maior o grau da cirurgia, maior balanço nitrogenado negativo ;
· Aumento da gliconeogênese .
· Objetivos
· Prevenir ou minimizar os fatores de risco nutricional que possível, bem como a deterioração do estado nutricional;
· Assegurar as ingestões energéticas e proteicas suficientes por via oral;
· Estimular uma recuperação (cicatrização) mais rapida com a imunomodulação (tem que ter dia, quantidade e hora de uso – não pode usar errado, senão aumenta risco de morte), a melhora do estresse oxidativo, o qual facilita a melhora dos resultados pós-operatório;
· Cirurgia em geral: dieta hipercalórica, hiperprotéica em geral, com poucas exceções (pacientes obesos, encefalopatia hepática, doença renal).
· Necessidades calóricas, proteicas e de nutrientes:
	Necessidades
	Cirurgia de médio e grande porte
	Estresse elevado
	Calorias
	25-30kcal/kg/dia
	20-25kcal/kg/dia
	Proteínas
	1,5-1,2 g/kg/dia
	1,2-2,0 g/kg/dia
	Relação kcal não preteica / g de N
	120:1
	70:1 a 100:1
	Nutrientes específicos
	Lipídio
Até 1g/kg/dia
15-30% do VET
	Glicose 
3 mg/kg/min
· Paciente com risco ou com sepse – baixar calorias – quanto mais calorias, piora situação metabólica – mais células inflamatórias;
· Dietas industrializadas :
· proporção 120 calorias carbo/lipídio – tem-se 1g de N – cirurgia de grande porte
· paciente com risco – 70:1 ate 100:1
· importante para a síntese de proteínas
· parenteral – 3 mg/kg/min de glicose
· Necessidades calóricas, proteicas e de nutrientes – pacientes obesos:
	Necessidades
	IMC 30-40 kg/m²
	IMC igual ou maior que 40
	Proteína
	2 g/kg IDEAL / dia
	2,5 g/kg IDEAL/ dia
	Calorias
	11-14 kcal/kg ATUAL/dia ou 22-25 kcal/kg IDEAL/dia
	11-14 kcal/kg ATUAL/dia ou 22-25 kcal/kg IDEAL/dia
· Fatores de risco p paciente complicar ou morrer em cirugia de médio e grande porte
1. Hipermetabolismo
· Aumento da liberação de citocinas e mediadores inflamatórios
· Gliconeogênese – pelo aumento da proteólise muscular
· Infeccoes e febre
· Terapia com corticoesteroides
· Aumento dos níveis de epinefrina, cortisol e glucagon – intolerancia a glicose 
· Gravidade da lesão
· Aumento da perda de nutrientes por feridas, drenos, fistulas, diarreias
2. Dificuldade na alimentação
· Alteração no nível de consistência
· Risco de broncoaspiração
· Problemas gastrintestinais (estase, vomito)
· Hipoalimentação permissiva (fornecimento calórico reduzido para promover melhores resultados na sobrevida de pacientes em alto nível de estresse metabólico)
· Anorexia, imobilização, traqueostomia
· Dificuldade na determinação das necessidades calórico-proteica 
3. Obesidade:
· Obesidade previa, com alteração na mobilização de gordura e maior taxa de oxidação de proteínas e de carboidratos do que nos não obesos
· Hiperalimentação
· Maior susceptibilidade ao desenvolvimento de ulceras de decúbito – acamados
4. Desnutrição:
· Doenças crônicas previas – câncer, renal, hepática, pâncreas
· Má absorção crônica
· Ingestão alimentar deficiente – anorexia, disfagia, obstrução intestinal
· Hipercatabolismo anterior
· Riscos nutricionais:
àRisco nutricional grave:
· Nutrir no pré-operatório durante 10-14 dias ESPEN / 7 -10 dias ASPEN
· Risco de abrir costura no pós-operatório
· Recomendado – cirurgias eletivas: 2h jejum para líquido e 4h para sólidos à evitar broncoaspiração
· Jejum grande (12h, 24h) – aumenta risco de desnutrição - cicatrização retarda
· Anestesia local e anegeusia – não precisa de jejum 
· Nutrição pré e pós-operatório PROVA
àCirurgia que não envolve TGI – jejum de 2/4h
· Geralmente não interferem no TGI
· Via de acesso nutricional à oral à ruídos hidroaéreos 
· Consistência da dieta à tipo de anestesia, ANP
àCirurgia que envolvem TGI – jejum 24/72h 
· Dieta especifica para o tipo de cirurgia
· Manipulação dos órgãos do TGI 
· Redução movimentos peristálticos 24-72h
· Dietas à particularidades
àDieta no pós, só quando o paciente tiver sem efeitos da anestesia
àCirurgia de cabeça e pescoço
· Indicação – traumas, infecções, tumores
-Trauma e tumor – sonda, não da para líquidos 
-Infecções – dieta liquida
· Dieta pré e pós:
-Consistência, calorias, proteínas, equilíbrio nutricional, macro/micro adequados
-Oral, liquida e/ou sonda à conforme aceitação 
· Orientações gerais:
-Alimentos líquidos ou textura macia (sem lactose, pastosa, branda), úmidos para fácil mastigação e deglutição.
-Fracionadas, refeições pequenas, densidade calórica e hiperprotéica
-Não usar cítricos
· Toda dieta para cirurgia deve ser fracionada o máximo em refeições pequenas, densidade calórica máxima que puder
· Cirurgia de esôfago
àIndicação – megaesôfago, estenoses e tumores
-Estenose ou tumor - Alto risco de desnutrição – sonda a nível de estomago ou intestino (mais comum)
-CA – liquida, hiperprotéica e hipercalórica
-Megaesofago
· I semilíquida, pastosa
· II liquida/semilíquida
· III sonda
àTipos de cirurgia – cardiomiotomia a heller com terapia antirefluxo (fundoaplicatura); Esofagectomia total.
 
· Dieta pré-operatória:
· Dieta livre – consistência conforme aceitação, volume e macro/micro adequados
· Véspera da cirurgia – líquidos claros + lavagem (750 ml de refresco ou chá + manitol), seguida de jejum de 8-12h antes da cirurgia.
· Manitol – limpar esôfago, estomago e intestino 
· Dieta pós-operatório:
· Fracionada sempre – 6/8x 
· Cardiomiotomia à Heller – liquida de prova à liquida total à pastosa à branda à livre
· Características – fracionada, volume diminuído, conforme aceitação 
· Esofagectomia total – 
· SNE – começar com 50mL (frasco), começar com 25-30 (bomba) – dieta polimérica 
· Aumento gradativo, em 24h, conforme aceitação ate atingir as necessidades nutricionais.
· Via oral – ausência de complicações
· Liquida de prova à liquida total à pastosa à branda à livre
· Cirurgia de estomago
· Tipos de cirurgias
· Gastrectomia total – iniciar com 25ml
· Gastrectomia parcial ou subtotal – pode começar 50-100ml
· Bilroth I – gastroduodenoanastomose
· Bilroth II – gastrojejunoanastomose 
· Dieta pré-operatoria:
· Consistência, volume, macro/micro adequados
· Dieta branda sem irritantes gástricos, conforme aceitação, jejum de 8-12h antes da cirurgia
· Dieta pós-operatória
· Gastrectomia total
· SNE – iniciar com 50ml (3/3h ou BIC) à liquida de prova à branda (sem sacarose/semi lactose), fracionada, volume reduzido por 30 dias
· Gastrectomia subtotal
· Via oral – liquida de prova, evoluindo ate branda, sem sacarose, sem lactose por 30 dias, conforme aceitação
· Sem lactose e sem sacarose à Dumpling – causada pela presença lactose e carbo simples – dieta hipercalórica, carbo complexo (chegada rapida de CHO SIMPLES ao jejuno proximal, levando à uma hiperinsulinemia com consequente hipoglicemia abrupta. Sintomas – tontura, desmaio, sudorese).
- whey hospitalar ou hidrolisada - mais indicada para cirurgia
- ate 1 mês - sucos naturais – evitar polpas
- ate 1 mês - grão feijão – dificulta a digestão 
- após 1 mês – testar para ver se apresenta dumping
- suplemento polivitamínico-mineral, proteína em pó – para o resto da vida (cirurgia estomago e esôfago) – com 3 dias inicia o liquido, após 1 mês, iniciar comprimido
- pq suplementar B12 e ferro? Estomago reduz fator intrínseco – não absorve B12 / anemia – HCl reduzido não transforma 
· Cirurgia de intestino delgado:
· ESPEN – a função do delgado volta ao normal 6-8h após a cirurgia com capacidade moderada de absorção, mesmo na ausência de peristaltismo.
· NE no pós-operatório precoce é segura e benéfica, deve ser colocada durante a cirurgia.
· Ressecções intestinais – podem causar má absorção dependendo da extensão e segmento
· Duodeno – não altera a digestão/absorção
· Ressecção do duodeno – liquida de prova (CHO complexo), sem sacarose e sem lactose ate 30 dias, normal e polivitamínicos
· Jejuno – pode levar a redução de dissacaridases à digestão/absorção de CHO, reduzidaabsorção de Aa à íleo assume as funções
· Ressecção do jejuno – igual a dieta de duodeno
· Grande prejuízo na nutrição à perda do íleo 
· Íleo – diarreia, má absorção lipídica e vitaminas lipossolúveis e B12
· Ressecção do íleo – liquida de prova total sem sacarose e sem lactose, branda SIG, constipante, aumento de líquidos, polivitamínicos + B12, uso de fibras solúveis + glutamina.
· Nutrição no pré e pós-operatório – SINDROME INTESTINO CURTO - SIC
· Dietas hipogordurosas, ricas em CHO complexo e fibras solúveis com restrição de oxalato, estão mais indicadas diante da presença anatômica e funcional, parcial ou total, do colon.
· 20% de gordura com o limite de 40g de TCM/dia
· 30% das calorias totais com TCM
· Devem receber pelo menos 100% da RDC de micronutrientes
· Íleo terminal ausente – pode ocorrer deficiência de vitamina A, D, E e B12
· Se colon ausente – uso de antibiótico de amplo espectro – vitamina K – 1mg/dia
· Falta de vitamina D + perdas e baixa ingestão de cálcio – pode causar hipocalemia e osteomalácia, risco de fraturas.
· Cirurgia intestino grosso:
· Indicação – megacolon, volvo, doença do intestino irritável, diverticulite
· Tipos de cirurgia
· Hemicolectomia direta
· Colectomia transversal
· Colectomia esquerda
· Sigmoidectomia 
· Colectomia total
· Colostomia
· Ileostomia 
· Dieta pré-operatória
· Líquidos claros + lavagem intestinal (750ml de refresco ou chá + manitol)
· Dieta pós-operatório
· Com perda da válvula íleo-cecal (VIC) – lado direito – constipante
· Sem perda da VIC – laxante
· VIC – controla perda de fezes solidas
· Hemicolectomia direita e colectomia total
· Dieta via oral liquida de prova à evoluir consistência conforme aceitação (liquida total – semilíquida – pastosa – branda). Constipante, aumento líquidos, suplementar K, Na e outros.
· Colectomia transversal, colectomia esquerda e sigmoidectomia
· Dieta via oral liquida de prova à evoluir consistência conforme aceitação (liquida total – semilíquida – pastosa – branda). Laxante, aumento de líquidos.
· Diverticulectomia
· Pré-operatória – pobre em resíduos
· Pós-operatória – dieta normal laxante
· Vólvulo de sigmoide
· Pré-operatória – pobre em resíduos
· Pós-operatória – dieta norma laxante
· Colostomia
· Pré-operatória – líquidos claros + lavagem intestinal (750ml de refresco ou chá + manitol)
· Pós-operatória – conforme consistência das fezes, evitar constipação/diarreia 
· Evitar alimentos que possam aumentar a produção de gases, após teste individual:
· Bebidas alcoolicas, refrigerantes carbonatados, feijão, milho, ervilha, grão-de-bico, couve-flor, repolho, beterraba, pepino, brócolis, batata doce, pimentao, cebola, alho, doces e frituras e qualquer alimento que, quando testado, produza gases.
· Evitar alimentos que possam produzir mau odor nas fezes:
· Peixe, carnes em conservas, ovo cozido
· Ileostomia 
· Pré-operatória – líquidos claros + lavagem intestinal (750ml de refresco ou chá + manitol)
· Pós-operatória – conforme aceitação, constipante, aumento de líquidos, suplementar K e Na. Evoluir de acordo com consistência das fezes.
à INTESTINO – ALIMENTAÇÃO SIMBIÓTICA
à FARINHA DE LINHAÇA – RICA EM OMEGA 3, LAXANTE
- figado
· Cirurgia do fígado:
· Indicação – cisto, abscesso, câncer, falência hepatica etc.
· Tipos de cirurgia – hepatectomia
· Dieta pré-operatória – conforme aceitação, hipolipidica em falência hepatica
· Dieta pós-operatória – liquida de prova e progredir conforme aceitação 
· Cirurgia de vesícula biliar:
· Indicação – calculo, câncer, lama biliar etc.
· Tipos de cirurgia – colescistectomia convencional ou colelape
· Dieta pré-operatório – hipolipidica de consistência conforme aceitação
· Dieta pós-operatória – liquida de prova à hipolipidica por 30 dias, baixa caloria, IMC menor ou igual a 25kg/m²
· Considerações finais:
· Conduta nutricional adequada é fundamental no tratamento cirúrgico
· Reduz morbimortalidade
· Diminui o tempo de internamento
· Diminui infecção da ferida operatória