semiologia neuro minha

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
Anamnese
Data início: se súbito pode ser hemorragia cerebral. Prolongada seria por ex esclerose lateral amiotrófica
Instalação: súbita pode ser por trauma ou distúrbio vascular. Geralmente. Instalação lenta pode ser degenerativo ou neoplasia. 
Evolução cronológica: 
Sinais e sintomas: 
Antecedentes pessoais:
Antecedentes familiares: enfatizar doenças musculares e heterodegenerativas do SN. Perguntar sobre consanguinidade dos pais, doenças contagiosas e incompatibilidade sanguínea materno-fetal. 
Exame físico
Pescoço e coluna cervical
Carótidas e região supraclavicular: palpação e asculta comparando amplitude e averiguando frêmitos/sopros. Procura-se estenose ou oclusão da artéria, que podem indicar distúrbios isquêmicos encefálicos. 
Limitação de movimentos: paciente deve realizar extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. Procura-se doenças osteoarticulares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnoidea. 
Rigidez da nuca: examinador coloca uma das mãos na região occipital e tenta fletir a cabeça dele. Se o movimento for fácil não há rigidez. Se houver sinal de meningite ou hemorragia subaracnóidea. 
Prova de Brudzinski: examinador com uma das mãos na nuca e outra no tórax e flexão forçada da cabeça. Se o paciente fletir membros, positivo. Indica hemorragia meníngea ou meningite
Coluna lombossacra
Limitação de movimentos: paciente deve realizar extensão, flexão, rotação e lateralização da coluna. Procura-se doenças osteoarticulares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnoidea. 
Sinal de lasegue: paciente em decúbito, examinador levanta um membro inferior dele estendido. Prova positiva quando ele afirma dor na face posterior do membro. 
Prova de Kernig: extensão da perna com a coxa fletida em ângulo reto (+ se paciente tentar impedir movimento) ou elevação de ambos MMII (+ se dor e flexão dos joelhos). Indicam meningite, hemorragia subaracnoidea ou radiculopatia ciática. 
Marcha ou equilíbrio dinâmico: 
Ceifante ou hemiplégica: membro superior fletido em 90 graus no cotovelo, em adução, e mão em pronação. MI desse mesmo lado fica estendida e o joelho sem flexionar. Por isso o paciente arrasta a perna em semicírculo. Ex: AVC
Anserina ou pato: lordose lombar acentuada inclinando tronco ora p esquerda ora p direita. Indica doenças musculares e fraqueza dos músculos pélvicos/coxas.
Parkinsoniana: passos em bloco, enrijecido, sem movimentos automáticos dos braços. Cabeça inclinada para frente e passos curtos e rápidos. 
Cerebelar ou ébrio: incoordenação por lesão cerebelar
Tabética: olhar fixo para o chão. MI são levantados abruptamente e colocados em peso no chão, e os calcanhares tocando o solo intensamente. Indica perda de sensibilidade proprioceptiva. Ex: tabes dorsalis
De pequenos passos: passos curtos e paciente arrasta os pés. Indica paralisia pseudobulbar ou doenças extrapiramidais. Às vezes paciente não sai do lugar
Vestibular ou estrela: inclinação para o lado quando tenta andar em linha reta. Indica lesão no labirinto
Escarvante: quando há paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar a ponta do pé toca o solo e o paciente tropeça. Para evitar isso o paciente levanta acentuadamente o MI. 
Em tesoura ou espástica: MMII enrijecidos e espásticos, pés se arrastam e pernas se cruzam uma na frente da outra. Muito frequente em formas espásticas da paralisia cerebral
Claudicante: ao caminhar paciente “manca” em um dos lados. Ex: insuficiência arterial periférica e lesões do ap locomotor.
Equilíbrio estático:
Prova de Romberg: paciente em pé, ereto, fecha os olhos. Se houver desequilíbrio para qualquer lado imediatamente após fechar os olhos -> lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente. Se o desequilíbrio for sempre para o mesmo lado um tempo após o fechamento indica lesão vestibular. Ex: labirintopatias, tabes dorsalis, degeneração combinada da medula e polineuropatia periférica
Motricidade: 
Voluntário: estudada por motricidade espontânea e força muscular
 
Motricidade espontânea: abrir/fechar mãos, estender/fletir braço, abduzir/elevar braço, fletir coxa, fletir/estender perna e pé. Durante esses movimentos observar limitações. Essas podem ocorrer por lesões extraneurológicas (abcessos, ancilose, retração tendinosa) ou lesões dos neurônios motores e/ou de suas vias (sistema piramidal, colunas ventrais e nervos).
Força motora: mesmo movimentos da motricidade espontânea porém com oposição ao examinador. 
Resultado: 
Tônus muscular: 
Inspeção: verificar se há achatamento das massas musculares. 
Palpação: verificar grau de consistência das massas. Aumentado em lesões centrais e diminuído em lesões periféricas
Movimentos passivos: imprime-se movimentos naturais de flexão e extensão
- passividade: se há resistência (tônus aumentado) ou se passividade está maior que o normal (tônus diminuído) 
- extensibilidade: se existe ou não exagero no grau de extensão da fibra muscular.
Hipotonia: menor consistência muscular, passividade aumentada e extensibilidade aumentada. Ocorre em lesões do cerebelo, coma profundo, lesões das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente, pontas anteriores da medula, coreia aguda, nervos e algumas encefalopatias (mongolismo)
Hipertonia: consistência muscular/extensão aumentadas, e passividade diminuída. Ocorre em lesão das vias motoras piramidal e extrapiramidal. 
Piramidal é denominada espasticidade, apresenta pelo menos duas características. É eletiva, atingindo globalmente os músculos, mas com predomínio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores -> postura de Wernick-Mann. É elástica, com retorno à posição inicial de um segmento do corpo.
Extrapiramidal, rigidez, ocorre no parkinson e outras doenças do sistema extrapiramidal. Não é eletiva, ocorrendo em músculos agonistas, antagonistas e sinergistas. É plástica, com resistência constante à movimentação passiva ->sinal da roda dentada.
Miotonia: relaxamento lentificado após contração muscular. Ocorre na distrofia miotônica de Steinert e miotonia congênita de Thomsen.
Distonia: contração simultânea da musculatura agonista e antagonista. Ex: torcicolo espasmódico, a cãibra do escrivão e distonia muscular deformante.
Coordenação
Perda de coordenação: ataxia. Pode ser cerebelar, sensorial ou mista. 
Prova indicador-nariz: fazer com olhos abertos depois fechados. Tocar ponta do nariz
Prova calcanhar-joelho: “. Dismetria: quando paciente não alcança alvo com precisão
Prova de movimentos alterados (diadococinesia, capacidade de realizá-los eudiadococinesia, dificuldade disdiadococinesia e incapacidade adiadococinesia): abrir e fechar mãos; supinação/pronação, extensão/flexão dos pés.
Quando a lesão é sensitiva paciente acerta com olhos abertos e erra com fechados. Quando cerebelar não realiza com olhos abertos/fechados.
Reflexos 
 
Reflexos extereoceptivos ou superficiais:
- Cutaneoplantar: semicírculo na região plantar. Normal é flexão dos dedos. Ausência do reflexo indica interrupção do arco reflexo por lesão da via piramidal. Se positivo (sinal de Babinski) ocorre extensão dos dedos e indica lesão da via piramidal ou corticoespinhal.
- Cutaneoabdominal: estimulo do abdome em toda linha mediana de cima p/ baixo. Pode estar abolido em lesão piramidal, ou sem patologia como multíparas e obesidade.
Reflexos profundos ou miotáticos: aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital. 
Arreflexia ou hiporreflexia são encontrados em lesão que interrompem o arco-reflexo (poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia). Na hiperreflexia ocorre aumento da área reflexógena, sendo policinético. Em lesão de cerebelo é comum o reflexo patelar pendular por causa da hipotonia.
Sensibilidade: 
Fibras mais grossas levam sensações relacionadas com vibração, mudanças posturais e tato discriminativo (epícritico). As mais finas transmitem sensações de calor, frio, dor e tato grosseiro (protopático).Sensibilidade superficial: para sensibilidade tátil usa-se algodão/pincel macio. Para térmica tubo de ensaio com água quente e fria. Para dolorosa estilete rombo. 
Sensibilidade profunda: vibratória (palestesia) é pesquisada com diapasão colocado em estruturas ósseas. À pressão (barestesia) é com compressão digital. A cinética postural (batiestesia) é explorada com movimentação de um segmento do corpo (metatarso). A dolorosa profunda com compressão moderada de massas musculares e tendões. 
Estereognosia:
Avalia capacidade de o paciente reconhecer objetos com olhos fechados (tato discriminativo com componente proprioceptivo). Quando perde essa função se diz astereognosia ou agnosia tátil, indicando lesão do lobo parietal contralateral.
Diminuição da sensibilidade tátil é hipoestesia, ausência anestesia e aumento hiperestesia. 
Nos resultados especificar sensibilidade tátil, vibratória e dolorosa superficial.
Nervos cranianos:
São 12 e têm origem no tronco encefálico ou se dirigem para ele, com excessão dos 2 primeiros
1.Olfatório: impressões olfatórias são reconhecidas por receptores na mucosa pituitária da cavidade nasal e conduzidos aos centros corticais no hipocampo. No exame paciente de olhos fechados deve reconhecer café, canela, tabaco, alcool etc. Não reconhecimento pode ser por fratura do andar anterior da base do crânio ou tumor da goteira olfatória. Por lesão cortical pode-se ocorrer parosmia (perversão do olfato), alucinação olfatória e cacosmia (sensação desagradável). 
2.Óptico: 
Examinar acuidade visual (pedir ao paciente que diga objetos presentes na sala. Diminuição da acuidade – ambliopia; se abolida – amaurose). 
Campo visual (paciente fixa um ponto na face do examinador, esse último coloca mãos na periferia do campo visual repetidamente vai perguntando se o paciente está enxergando. Fazer com cada olho separado e depois com ambos abertos).
Fundoscopia (com oftalmoscópio examinador vê fundo de olho. Palidez da papila indica atrofia do nervo; estase bilateral da papila hipertensão intracraniana e modificações da arteríola HAS).
3.Oculomotor 4.Troclear 6.Abducente: 3 inerva músculos reto medial, inferior, oblíquo inferior e elevadora da pálpebra. 4 inerva oblíquo superior. 6 reto lateral. 
Motricidade extrínsica: com a cabeça parada paciente deve movimentar olhos na horizontal e vertical. Examinador aproxima um objeto aos olhos do paciente. Causas mais frequentes de paralisia do 3 são trauma, DM, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e tumor na região selar. 
Motricidade intrínseca: exame da pupila. Contorno irregular é chamado discoria. Diâmetro aumentado midríase, diminuído miose. Igualdade de diâmetro isocoria e desigualdade anisocoria. Para examinar em ambiente com pouca luz paciente deve olhar um ponto distante, examinador incide feixe de luz em apenas um olho e observa resposta nos dois olhos (reflexo fotomotor direto e consensual no olho oposto). Aproximar objeto dos olhos e ambos se contraem (reflexo da acomodação). Lesão unilateral do 3 -> midríase ipsilateral, não corresponde a estímulo nenhum (midríase paralítica). Na lesão bilateral da via aferente (fibras pupilomotoras que estão juntas ao nervo óptico) reflexos fotomotor e consensual ausentes e de acomodação está presente. 
5. Trigêmio: misto (constituído por raízes motoras e sensitivas). Alterações podem ser por herpes-zóster, traumatismo e tumores.
Raíz motora: representada pelo nervo mastigador que inerva os músculos da mastigação (temporal, masseter e pterigóideos) 
Raízes sensitiva: compreendem nervos oftálmico, maxilar e mandibular responsáveis pela sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico. Tocar, com uma mecha de algodão, suavemente região entre esclerótica e córnea, com paciente olhando para o outro lado (reflexo corneopalpebra – paciente fecha os olhos). Se essa raíz estiver comprometida o paciente refere dor na área acometida (neuralgia do trigêmeo) 
7. Facial: parte motora é dividida em temporofacial e cervicofacial, os quais se distribuem para mímica facial. Na paralisia lateral observa-se lagoftalmia (olho permanece sempre aberto), ausência do ato de piscar, epífora (lacrimenjamento), desvio da boca para o lado normal, incapacidade para contrair o platisma, assobiar e manter a boca inflada. 
Paralisia de face é denominada prosoplegia. Quando são ambos os lados é denominada diplegia facial. Pode ser causada por infecções virais (acompanha edema do nervo), DM, tumor, otite média, trauma, herpes-zóster e hanseníase. 
8. Vestibulococlear: é constituído por 2 raízes. Coclear (audição) e vestibular (equilíbrio). 
 
Raíz vestibular: reconhecido na anamnese quando paciente refere vertigens (sensação de deslocamento do corpo ou de objetos), náuseas, vômitos e desequilíbrio. Investigação é por percepção de nistagmo, lateralização de marcha, desvio postural, sinal de Romberg e provas calóricas e rotatória vestibulares (estímulo do labirinto com água quente e fria; cadeia giratória). Mesmas causas de lesões da raíz coclear. 
9. Glossofaríngeo e 10. Vago: lesão unilateral do 9 pode exteriorizar-se por distúrbios de gustação do terço posterior da língua e pode aparecer disfagia. Na lesão unilateral de ambos nervos observa-se desvio do véu palatino para o lado normal quando o paciente pronuncia as letra ‘a’ e ‘e’, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), por meio de cuidados estimulação. Disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo velopalatino (faríngeo). Lesão isolada do 10 provoca disfonia. 
11. Acessório: apenas motor. Inerva esternocleidomastoideo e porção superior do trapézio. A lesão dele tem como consequência atrofia desses músculos, deficiência na elevação do ombro e na rotação da cabeça para o lado oposto do músculo comprometido. 
12. Hipoglosso: apenas motor. Avaliar movimentação da língua e palpar para ver sua consistência. Nas lesões unilaterais do 12 observa-se atrofia e fasciculação na parte comprometida. Ao ser externalizada a língua desvia para o lado comprometido. 
Nervos raquidianos
Miniexame do estado mental (MEEM): orientação temporoespacial, memória, linguagem e função visuoespacial. Permite graduar demência.