Aula 03 Hemopatias

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26/02/2018
P.N.E II
Aula 03 - Abordagem odontológica de pacientes com deficiência de fatores de coagulação
Dra. Cristhiane Amaral
Hemopatias é o termo que se refere ás doenças do sangue.
O SANGUE
8% do nosso peso corporal é sangue. Ele está dividido em elementos celulares (45%) e plasma (55%). Nós encontramos os fatores de coagulação dentro do plasma. 
Os elementos celulares do sangue são: As HEMÁCEAS (ou Eritrócitos) que são os glóbulos vermelhos, as PLAQUETAS e os LEUCÓCITOS que são os glóbulos brancos. O plasma contém água, fatores de coagulação, anticorpos e sais minerais.
HEMÁCEAS
Sua função é levar oxigênio para os tecidos e quando há uma deficiência nessas células, temos uma anemia.
Uma alteração nesse grupo celular, leva a complicações odontológicas como: Hemorragias, má cicatrização da ferida cirúrgica e propensão a infecção na ferida cirúrgica.
PLAQUETAS
A principal função é hemostasia, agregação plaquetária para coagulação sanguínea
LEUCÓCITOS
Tem função imunológica, defesa do nosso organismo. O mais importante dentro desse grupo para nós é o Neutrófilo, pois é ele quem vai atuar em um quadro de infecção (abcesso, por exemplo), agindo contra bactérias.
OBSERVAÇÃO
Pacientes hepatopatas ou transplantados, qualquer que seja alteração ou deficiência no fígado, vai estar afetada a sua coagulação, isso ocorre porque o órgão em questão é responsável por metabolizar fatores de coagulação (repõe plaquetas para ajudar). A recomendação para o atendimento nesses pacientes é: não relar em tecido mole, para evitar sangramento.
HEMOPATIAS
São doenças do sangue, agrupadas de acordo com a classe celular em que está envolvida. Alterações e deficiências nas HEMÁCIAS, acarretam em doenças como: anemia e policitemia. Alterações nas PLAQUETAS, geram hemofilias e doença de von willebrand. Alterações nos LEUCÓCITOS, trazem leucemia, leucopenia e leucocitose. Alterações nas PLAQUETAS geram púrpuras.
O tratamento odontológico de hemofílicos de doença de von willebrand é feito em parceria com o hematologista, repondo fatores de coagulação (no hemocentro), então, chegando esse paciente é preciso mandar carta para o hematologista para repor fator.
Pacientes com leucemia se encontram imunologicamente comprometidos. Para estes, eu uso antibiótico sempre porque qualquer intervenção pode gerar uma infecção neles.
Em pacientes com deficiência de plaquetas, é preciso fazer a reposição de plaquetas ou tratar para poder fazer cirurgias e outros procedimentos. 
CASO CLÍNICO
Sempre teremos os valores de referência nos exames. Analisando o caso apresentado, o paciente está em um quadro de anemia, justificado pelos valores de hemoglobina e hematócrito baixos. Ela não pode realizar cirurgias porque corre risco de ocorrer hemorragia, má cicatrização e infecção. 
ANEMIA
A anemia pode ser uma doença ou um sintoma de outra doença. Aqui, estudaremos apenas como doença. De modo geral, é a diminuição do número de glóbulos vermelhos (Hemácias) ou diminuição da concentração de hemoglobina (proteína que transporta o oxigênio, fica dentro das hemácias).
Em um exame, podemos ter o número correto de hemácias, porém, estar com tamanhos alterados (microcítica) e ter ainda, concentração de hemoglobina baixa, indicando uma anemia também. Sendo assim, devemos analisar números de hemácias e também, sempre avaliar a concentração de hemoglobina.
Anemia se refere então nada mais é do que a diminuição do transporte de oxigênio devido a redução do número de hemácias, da concentração de hemoglobina e diminuição dos níveis de hematócrito (volume em massa de hemácias no sangue) em relação aos valores referenciais. OBS: Quando eu tiver baixa hemoglobina, terei baixo nível de hematócrito.
No exame, o primeiro valor que vem é dos Eritrócitos, depois vem da hemoglobina e depois o hematócrito. Em seguida temos o Volume corpuscular médio (VCM), Hemoglobina corpuscular média (HCM) e Concentração de hemoglobina corpuscular médio (CHCM) são pontos que apenas confirmam os primeiros 3 valores, se há ou não anemia.
CASO CLÍNICO
Neste caso, o paciente tem glóbulos vermelhos um pouco acima do V.R, isso por si só, nos diria que este paciente não tem anemia. Porém, a unidade funcional da hemácia é a hemoglobina e o hematócrito, que, neste caso estão menores do que o V.R, indicando um quadro de anemia. Não adianta conter o número correto ou a mais de hemácias se essa não tem função. Este caso clínico, se não prestar atenção nos valores de hemoglobina e hemácias, só olhar o número de células, pode ser confundido com uma policitemia (por conter número de células a mais que o V.R). Outro ponto a ser visto, é se essa anemia me impede ou não de realizar uma intervenção. Neste caso, se dependesse só do eritrograma, com os níveis pouco alterados, eu poderia realizar, mas, olhando a série plaquetária, temos o problema: valor baixo, impedindo de ser realizada intervenções cirúrgicas. O nível aceitável para mexer em nível ambulatorial é de 100.000 plaquetas, no hospital é feito de 70 até 80 mil, com reposição de plaquetas. Então, juntando as plaquetas baixas com hemoglobina e hematócrito alterados, para este caso não é indicado fazer cirurgias. 
VALORES LABORATORIAIS
Os valores referenciais, podem variar de um laboratório para o outro, porque dependem de qual kit eles usam, mas não variam muito uma da outra.
OBS: Não é preciso decorar para a prova os valores, porém, é bom saber para a rotina porque as vezes a mãe liga e você precisa ter ideia de quanto é mais ou menos.
TIPOS DA ANEMIA
Nós não diagnosticamos, mas precisamos saber os tipos.
Anemia ferropriva: é a mais comum, falta de ferro, principalmente em idosos (não metabolizam e não absorvem bem o alimento), crianças (não comem direito) e mulheres (perdem sangue na menstruação). Homem para ter essa anemia é preciso ter uma doença grave que o faça perder sangue. Tem o hematócrito e hemoglobina baixo, trata com ferro e alimentando-se bem.
Anemia megaloblástica, anemia perniciosa e anemia fanconi: São anemias diferentes que estão ligadas a metabolização, ingestão ou absorção da vitamina B12. São os pacientes que tomam complexo B.
Anemia hemolítica: é por destruição dos glóbulos vermelhos
Anemia aplástica: Não produz glóbulos vermelhos, diminuição dos glóbulos.
Anemia falciforme: a doença é rara, mas o traço é comum. 
Talassemia: Hereditário também
MANIFESTAÇÕES GERAIS DO ANÊMICO
Pacientes sintomáticos: São os que tem hematócrito abaixo de 30% e hemoglobina menor que 10. Esses valores são os limites de risco de um eritrograma, de poder ou não extrair um dente, são os marcadores. Eles apresentam palidez, fadiga geral, cefaleias, sensibilidade ao frio, náuseas, perda de peso, perda do apetite. Esses pacientes são de alto risco.
MANIFESTAÇÕES BUCAIS
Apresentam palidez na gengiva e mucosa bucal, língua com papilas alteradas (língua lisa), queilite angular, estomatite.
O melhor lugar para perceber palidez de anêmico é no palato, pois é uma área onde não é muita irrigação, sendo assim, é o primeiro lugar onde vai ser reduzido mais ainda a circulação. O leito ungueal (unha) também é um bom lugar para ver. 
CASO CLÍNICO
Está correto pois o sangramento é relacionado com o biofilme mesmo, a anemia não causa gengivite.
Está correta, comeu muito doce, ficou gorda e com dente podre
Está certa, a erosão na língua é um sinal de anêmico
Está errada, a erosão está relacionada com a anemia e não com a fermentação de carboidratos 
Resposta correta: D
ANEMIA FALSIFORME
É hereditário, onde as células são em forma de foice, carregam menos hemoglobina. Quando tem traço, trata como paciente normal, só pedir e interpretar o hemograma. Se a pessoa produz até 40% de hemácias falciformes, ela tem apenas o traço. A partir de 40%, o quanto mais ela produz de hemácias falciformes, mais grave é a doença. Se perto dos 40%, o paciente com traço pode ter sintomatologia. Pacientes com traço, toma ácido fólico.
A doença aparece bastante na raça negra. Podem apresentar dores nas articulaçõese ossos. Úlceras nas extremidades inferiores (necrose de extremidades), Alterações ósseas, complicações cardíacas (infarto isquêmico) /pulmonares (AVE isquêmico) /encefálicas e ainda, problemas no baço.
Manifestações bucais: Atraso na erupção dos dentes, má Oclusão – diastema, mineralização do esmalte e dentina, expansão dos espaços medulares, osteomielite, dor orofacial – neuropatia do nervo facial, necrose pulpar assintomática.
É preciso observar muito bem focos de infecção porque são capazes de desencadear crises nesses pacientes. Portanto, crianças com anemia, fazem muita prevenção. Implantes são contraindicados pois a expansão medular da maxila e da mandíbula é grande e pode dar complicação. 
TALASSEMIA
É um tipo hereditário também, e é bem parecida com a falciforme, porém, tem a hemácia hipocrômica (clara) e microcítica (pequena), dá na raça italiana, grega, espanhola. Tem, assim como a falciforme, o traço talassêmico e vive da mesma forma, controlando com exames. Temos grais de gravidade na doença, que pode ser: menor (assintomática), média (sintomas leves) e maior (grande sintomatologia e precisam de transfusão).
CUIDADOS COM O ANÊMICO
Não usar a prilocaína para esses pacientes. Ela causa falta de oxigênio pela metemoglobina que torna a hemácia incapaz de realizar sua função. Usar a lidocaína. 
A relação da anemia com hemorragia, é que ao invés das hemácias estarem no centro dos vasos, elas ficam na periferia, tornando o sangue mais fino e dificulta agregação plaquetária. 
A relação com a infecção e cicatrização é a falta oxigenação no local da ferida cirúrgica. 
PASSOS PARA ATENDIMENTO DE UM PACIENTE COM ANEMIA
Não importa qual o tipo de anemia, o protocolo é o mesmo.
Interpretar o hemograma completo: Observar hematócrito e hemoglobina, se estiverem em alto risco (menor que 30% e 10 respectivamente) ou baixo risco (acima dos de referência).
Anestesia local: Não usar prilocaína, não usar vasoconstritor (falciforme e talassemia principalmente. Se grau leve, pode usar vasoconstritor), e no máximo 2 tubetes
Observar sinais vitais: Verificar pulso, pressão arterial e frequência respiratória. Verificamos isso pelos sintomas da anemia, por ansiedade
Profilaxia antibiótica: Sempre fazer para minimizar as complicações pós-operatórias. IMPORTANTE: fazer antibiótico terapia profilática (começar 2 dias antes e continuar 5 dias depois)
Antissepsia intra oral: Sempre fazer. Pode ser com clorexidina e gaze
Verificar exatamente a etiologia da anemia: Por que tem anemias que são mais fáceis de compensar
Fazer prevenção de doenças bucais
POLICITEMIA
Aumento de hemácias. O problema é que o sangue é grosso, e pode ocorrer trombose, AVE, infarto. São esses que chegam para a gente sequelados, e daí, temos que aplicar o protocolo de AVE, cardíaco, fazer exame de sangue.
Pode ser relativa: por desidratação, perde plasma e fica grosso só com células, e se dá o soro, volta ao normal. Secundária: pouco oxigênio e daí produz mais hemácias. Verdadeira: a própria doença, é chamada Vera, o paciente produz muita hemácia, língua mucosa muito avermelhada.
Manifestações gerais: Rubor, prurido generalizado, visão distorcida.
Manifestações clínicas bucais: Gengiva, mucosa e língua avermelhada e ainda, hemorragias espontâneas 
Tratamento odontológico: Entrar em contato com o médico para tratamento cirúrgico e analisar sequelas. Profilaxia, restaurações não dão problemas.
Às vezes, esses pacientes passam por flebotomia, retiram sangue para deixar menos viscoso.