Roteiro de Estudo Dirigido TCC N1

Prévia do material em texto

ROTEIRO DE ESTUDO PARA A AVALIAÇÃO DE N1
Psicologia Cognitivo-Comportamental
Ana Carolina Aquino
UNIDADE 1 – Princípios Cognitivos
Fale sobre a primeira conceitualização cognitiva da depressão de Beck (a tríade cognitiva)
Na década de 60 do século passado, Albert Ellis e Aaron Beck chegaram à importante conclusão de que a depressão resulta de hábitos de pensamentos extremamente arraigados e descreveram os conceitos fundamentais da TCC. Beck16,17 observou que humor e comportamentos negativos eram usualmente resultados de pensamentos e crenças distorcidas e não de forças inconscientes como sugerido pela teoria freudiana. Em outras palavras, a depressão podia ser compreendida como sendo decorrente das próprias cognições e esquemas cognitivos disfuncionais. Os pacientes com depressão acreditam e agem como se as coisas estivessem piores do que realmente são. Esta nova abordagem enfatizando o pensamento foi denominada por Beck de "terapia cognitiva " (TC).16 Atualmente, conta com mais de 300 ensaios clínicos controlados que atestam sua eficácia, sendo a abordagem psicoterápica com maior amparo empírico.18,19
Assim, a TC, ou TCC tal como desenvolvida por Beck, é a mais bem pesquisada forma de tratamento envolvendo qualquer transtorno psicológico.18 Muitos estudos e metanálises indicam que ela é efetiva no tratamento da depressão, seja leve, moderada ou grave. Além disso, a efetividade da TCC na depressão é tão ou mais robusta do que a farmacoterapia ou outros tipos de intervenções psicológicas (por exemplo, terapia interpessoal ou tratamento de apoio).20 A TCC tem tido o benefício adicional notado em muitos estudos: provoca resposta mais duradoura em comparação com o tratamento farmacológico e pode proporcionar um efeito substancialmente protetor quanto às recorrências.15,2
Beck descobriu que pacientes com depressão e outros transtornos neurológicos comuns apresentavam distorções sistemáticas e consistentes em seus padrões de comportamento. Os primeiros textos importantes sobre modificação cognitiva do comportamento apareceram na década de 70, como Kendall e Hollon, em 1979; Mahoney em 1974 e Meichenbaum em 1977. Foi Beck a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais. Em uma série de trabalhos publicados no início da década de 1960, ele descreveu uma conceitualização cognitiva da depressão na qual os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de pensamento em três domínios: si mesmo, mundo e futuro. A proposta de Beck de uma terapia cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e comportamentos relacionados foi então testada em um grande número de pesquisas (BUTLER; BECK, 2000; DOBSON, 1989; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008) 
Quando surgiu a Terapia Cognitivo – Comportamental (TCC)? O que tínhamos em termos de Terapia Comportamental antes disso?
Inicialmente, quais foram os quadros clínicos tratados pela TCC?
A TCC ficou restrita a estes transtornos ou se aplica a outros? Cite alguns transtornos em que a TCC se mostrou eficaz. 
Explique o modelo cognitivo proposto por Beck e dê um exemplo de sua aplicabilidade.
Beck aponta três níveis de processamento cognitivo. Explique o funcionamento de cada um deles.
O que são erros cognitivos?
É correto afirmar que pensamentos automáticos são sempre distorcidos?
Explique de que maneira os esquemas aparentemente adormecidos podem entrar em cena. Dê um exemplo.
Pode-se afirmar que tanto na depressão como na ansiedade o processamento cognitivo é patológico. Aponte o que é característico em cada um e em que se assemelham.
Na depressão, a pessoa faz atribuições distorcidas aos eventos que lhes acontece. Explique de que maneira isso ocorre.
Fale sobre algumas características gerais da TCC.
UNIDADE 2 – DEPRESSÃO MAIOR
Qual o período mínimo de um episódio depressivo maior?
A característica essencial de um Episódio Depressivo Maior é um período mínimo de 2 semanas.
Aponte alguns sintomas do episódio depressivo maior.
Há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades. Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui: alterações no apetite ou peso, sono e atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões, ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um Episódio Depressivo Maior, a presença de um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado, em comparação com o estado pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, praticamente todos os dias, por pelo menos 2 semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado.
O humor em um Episódio Depressivo Maior freqüentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou "na fossa" (Critério A1). Em alguns casos, a tristeza pode ser inicialmente negada, mas subseqüentemente pode ser revelada pela entrevista (por ex., assinalando que o indivíduo parece prestes a chorar). Em alguns indivíduos que se queixam de se sentirem indiferentes ou ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e do modo de portar-se. Alguns indivíduos salientam queixas somáticas (por ex., dores ou mazelas corporais) ao invés de sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (por ex., raiva persistente, uma tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando outros, ou um sentimento exagerado de frustração por questões menores). Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou rabugento, ao invés de um humor triste ou abatido. Esta apresentação deve ser diferenciada de um padrão de "criança mimada", que se irrita quando é frustrada.
A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, "não se importar mais", ou a falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada agradável (Critério A2). Os membros da família freqüentemente percebem retraimento social ou negligência de atividades agradáveis (por ex., um indivíduo que anteriormente era um ávido golfista deixa de jogar, uma criança que gostava de futebol encontra desculpas para não praticá-lo). Em alguns indivíduos, há uma redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual.
O apetite geralmente está reduzido, sendo que muitos indivíduos sentem que precisam se forçar a comer. Outros, particularmente aqueles encontrados em contextos ambulatoriais, podem ter diminuição do apetite ou demonstrar uma avidez por alimentos específicos (por ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alterações no apetite são severas (em qualquer direção), pode haver uma perda ou ganho significativos de peso, ou, em crianças, pode-se notar um fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. (Critério A3).
A perturbação do sono mais comumente associada com um Episódio Depressivo Maior é a insônia (Critério A4), tipicamente intermediária (isto é, despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir), ou terminal (isto é, despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente). A insônia inicial (isto é, dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Com menor freqüência, os indivíduos apresentam sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo buscatratamento pode ser a perturbação do sono.
As alterações psicomotoras incluem agitação (por ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (por ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo) (Critério A5). A agitação ou retardo psicomotor devem ser suficientemente severos para serem observáveis por outros, não representando meros sentimentos subjetivos.
Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns (Critério A6). O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico, e mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforço substancial. Pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. O indivíduo pode queixar-se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manhã é algo exaustivo e pode levar o dobro do tempo habitual.
O sentimento de desvalia ou culpa associado com um Episódio Depressivo Maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado (Critério 7). Esses indivíduos freqüentemente interpretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. Um corretor imobiliário, por exemplo, pode culpar-se pelo seu fracasso em fazer vendas, mesmo quando há um colapso geral no mercado e os outros corretores também não conseguem vender. O sentimento de desvalia ou culpa pode assumir proporções delirantes (por ex., convicção de ser pessoalmente responsável pela pobreza que há no mundo). A auto-recriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em conseqüência da depressão é muito comum e, a menos que seja delirante, não é considerada suficiente para satisfazer a este critério.
Muitos indivíduos relatam prejuízo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões (Critério A8). Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-se de dificuldades de memória. Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes com freqüência são incapazes de funcionar adequadamente, mesmo quando têm problemas leves de concentração (por ex., um programador de computadores não consegue mais realizar as tarefas complicadas que anteriormente realizava com perfeição). Em crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma fraca concentração. Em indivíduos idosos com um Episódio Depressivo Maior, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma demência ("pseudodemência"). Quando o Episódio Depressivo Maior é tratado com sucesso, os problemas de memória freqüentemente apresentam recuperação completa. Em alguns indivíduos, entretanto, particularmente pessoas idosas, um Episódio Depressivo Maior pode às vezes ser a apresentação inicial de uma demência irreversível.
Freqüentemente, pode haver pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio (Critério A9). Esses pensamentos variam desde uma crença de que seria melhor estar morto, até pensamentos transitórios porém recorrentes sobre cometer suicídio ou planos específicos para se matar. A freqüência, intensidade e letalidade desses pensamentos podem ser bastante variáveis. Os indivíduos menos severamente suicidas podem relatar pensamentos transitórios (de 1 a 2 minutos) e recorrentes (uma ou duas vezes por semana). As pessoas mais severamente suicidas podem ter adquirido materiais (por ex., corda ou arma de fogo) para serem usados na tentativa de suicídio e podem ter estabelecido um local e momento em que estarão isolados dos outros, de modo a poderem completar o suicídio. Embora esses comportamentos estejam associados estatisticamente com tentativas de suicídio e possam ser úteis para a identificação de um grupo de alto risco, muitos estudos mostram que não é possível predizer com precisão se ou quando determinado indivíduo com depressão tentará o suicídio. As motivações para o suicídio podem incluir um desejo de desistir diante de obstáculos percebidos como insuperáveis ou um intenso desejo de terminar com um estado emocional excruciantemente doloroso percebido pela pessoa como interminável.
Como podemos diferenciar um episódio depressivo maior de luto?
O DSM-IV e o DSM-5
A questão sobre luto no DSM-IV e no DSM-5 foi nos colocada por uma querida aluna do nosso Curso sobre o DSM-5. Para quem não conhece, o DSM é o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, criado há algumas décadas para unificar a terminologia sobre as doenças mentais pela APA, Associação Psiquiátrica Americana.
Devido à hegemonia dos Estados Unidos, o DSM se consolidou como uma referência para o diagnóstico dos transtornos mentais em todo o mundo. Entretanto, com o tempo, diversas críticas foram feitas.
No início do nosso século, iniciou-se, então, um trabalho de reformulação de diversos transtornos, já a partir do DSM-IV e depois com o DSM-IV-R (revisado). Uma destas modificações foi justamente sobre o luto.
Na versão atual, DSM-5, publicada pela primeira vez em 2013 (em inglês) e em português (2014), há a recomendação para o clínico – psicólogo ou psiquiatra – não eliminar a possibilidade de diagnosticar uma pessoa que acaba de perder uma pessoa próxima com transtorno depressivo maior. Como disse acima, há uma profunda relação entre os sintomas da depressão e o luto. Razão pela qual uma pessoa em luto pode estar em depressão.
Em outras palavras, até o DSM-5, havia uma separação nítida entre o luto e a depressão. Havia uma regra que excluía o diagnóstico de depressão para uma pessoa em luto. Porém, apesar de diversas críticas, os autores do DSM decidiram retirar esta regra. E, portanto, muitos jornais noticiaram que um pai, por exemplo, que acabou de perder o seu filho há poucos meses poderia ser rotulado como “mentalmente insano”.
A ideia dos autores, ao retirar esta regra de exclusão, é justificada pelo fato de que um quadro depressivo pode ter diversas causas, inclusive a perda de uma pessoa próxima, de um animal de estimação ou de um emprego ou posse. Na verdade, a depressão pode ter tantas causas que ainda é uma grande questão dizer exatamente qual é a causa da depressão.
Por isso, o que esta ausência no novo manual tenta trazer é a possibilidade do reconhecimento de um quadro depressivo, durante o processo de luto, para que esta pessoa possa vir a ter acesso aos cuidados de um profissional capacitado.
Evidente que o luto é bastante determinado por fatores culturais. O DSM não deixa de reconhecer a determinação cultural. A preocupação dos autores vai na direção da não-negação do tratamento para quem vier a precisar, ainda que a possível causa do estado depressivo seja o luto.
A questão do tempo do luto
Na medida em que o luto pode ser a causa de um quadro depressivo (transtorno depressivo maior) e, na medida em que o diagnóstico para o transtorno depressivo maior inclui em um dos seus critérios o tempo de no mínimo duas semanas para a presença dos sintomas, existe a possibilidade de que uma pessoa seja diagnosticada como depressiva após duas semanas do acontecimento da perda.
Entretanto, é extremamente raro que uma pessoa em luto procure ajuda em tão pouco tempo, a não ser em casos muitos graves, que envolvam tentativas de suicídio ou psicose.
De toda forma, o tempo mínimo é questionável. Uma pergunta mais complexa é o tempo máximo que seria “natural” para uma pessoa ficar de luto. Alguns autores mencionam períodos que vão de seis meses a dois anos. Porém, estes números são incertos.
Uma questão que seria melhor de fazermos é a diferença entre o que uma pessoa vivencia em luto e o que vivencia em uma depressão.
Sentimentos na depressão e no luto
Uma diferença fundamental reside nas emoções. Uma pessoa emluto certamente sente dores e tristezas profundas, mas tais sentimentos são contrabalanceados com momentos em que a lembrança da pessoa querida é mais forte e, paradoxalmente, traz sentimentos de alegria e contentamento. Ou seja, a pessoa vivencia altos e baixos. Por um lado, chora a ausência e, por outro, ao se lembrar da presença, ri e até agradece a possibilidade de ter tido a oportunidade de conviver com aquela pessoa tão especial.
Já uma pessoa com depressão provavelmente não terá estes altos e baixos. Sua vivência tenderá a ser muito mais para “baixo”, para a tristeza, para a dor, para a falta de sentido ou vontade de fazer as coisas.
Além disso, os autores do DSM concordam com Freud quando este diz que o paciente deprimido, em geral, apresenta sentimentos de baixa autoestima.
Conclusão
A grande mudança entre o DSM-IV e o DSM-5 consiste na exclusão na regra que dizia que uma pessoa em luto não deveria ser diagnosticada como tendo transtorno depressivo maior. Esta mudança, embora tenha sido e ainda seja criticada, possui a vantagem de mostrar para os clínicos que um paciente em luto pode estar vivenciado um quadro depressivo que pode, inclusive, ser grave.
A ideia central é que este paciente que esteja passando por um luto e uma depressão – concomitantemente – possa ser atendido com o tratamento adequado.
A presença de um episódio maníaco ou hipomaníaco também satisfaz os critérios para Transtorno Depressivo Maior? Por que?
Não, um dos critérios diagnósticos para TDM é nunca te havido um episódio maníaco ou episódio hipomaníaco. 
Qual a prevalência e a faixa -etária média de ocorrência de um episódio depressivo maior?
Prevalência 7% com acentuadas diferenças por faixa etária: Em indivíduos de 18 a 29 anos é três vezes maior do que a prevalência em indivíduos acima dos 60 anos. Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do masculino, começando no início da adolescência.
Com relação ao desenvolvimento e curso do Transtorno Depressivo Maior, fale sobre alguns fatores que predizem um bom e mau prognóstico.
Desenvolvimento e Curso O transtorno depressivo maior pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, . Probabilidade de início aumenta sensivelmente com a puberdade. Incidência parece atingir seu pico na década dos 20 anos. No entanto, o primeiro episódio na idade avançada não é incomum. O curso do transtorno depressivo maior é bastante variável: Alguns indivíduos raramente experimentam remissão (um período de dois meses ou mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas não mais do que em um grau leve). Outros experimentam muitos anos com poucos ou nenhum sintoma entre episódios discretos. É importante distinguir os que se apresentam para tratamento durante uma exacerbação de uma doença depressiva crônica daqueles cujos sintomas se desenvolveram recentemente. A cronicidade dos sintomas depressivos aumenta de modo substancial a probabilidade de transtornos da personalidade, ansiedade e abuso de substância subjacentes e diminui a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela resolução completa dos sintomas. Portanto, é útil pedir que os indivíduos que apresentam sintomas depressivos identifiquem o último período de pelo menos dois meses durante o qual estiveram inteiramente livres de sintomas depressivos. Para dois em cada cinco indivíduos: A recuperação em geral começa dentro de três meses após o início com depressão maior. Para quatro em cada cinco pessoas: um ano O início recente é forte determinante da probabilidade de recuperação em curto prazo, e pode-se esperar que muitos indivíduos que estiveram deprimidos por apenas alguns meses se recuperem espontaneamente. Características associadas a taxas mais baixas de recuperação: 
◦ Duração do episódio atual
 ◦ Características psicóticas
 ◦ Ansiedade proeminente 
◦ Transtornos da personalidade 
◦ Gravidade dos sintomas.
O risco de recorrência: Progressivamente mais baixo ao longo do tempo, à medida que aumenta a duração da remissão. É mais alto em:
 ◦ Indivíduos cujo episódio anterior foi grave
 ◦ Indivíduos mais jovens 
◦ Pessoas que já experimentaram múltiplos episódios 
Diferenças nos sintomas: 
◦ Hipersonia e hiperfagia são mais prováveis em indivíduos mais jovens 
◦ Sintomas melancólicos são mais comuns em pessoas mais velhas. A probabilidade de tentativas de suicídio diminui na meia-idade e no fim da vida, embora o mesmo não ocorra para o risco de suicídio completo.
Quais os principais fatores de risco para Depressão Maior?
Temperamentais: 
Afetividade negativa: Tendência a experimentar várias emoções negativas em diversas situações da vida
 ◦ É um fator de risco bem estabelecido para o início do transtorno depressivo maior. 
◦Quanto maior, maior a probabilidade de desenvolver episódios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida. Ambientais: 
◦Experiências adversas na infância 
◦Eventos estressantes na vida são bem reconhecidos como precipitantes de episódios depressivos maiores 
◦Porém, a presença ou ausência de eventos adversos na vida próximos ao início dos episódios não parece oferecer um guia útil para prognóstico ou seleção do tratamento. 
Genéticos e fisiológicos: 
◦Os familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença que a população em geral. 
◦Os riscos são mais altos para as formas de início precoce e recorrente. 
◦ A herdabilidade é de aproximadamente 40%. 
◦O traço de personalidade afetividade negativa representa uma parte substancial dessa propensão genética.
Quais as características associadas a risco aumentado de suicídio completado?
O risco existe permanentemente durante os episódios depressivos maiores. Fator de risco mais consistente: história prévia de tentativas ou ameaças de suicídio. Obs.: A maioria dos suicídios completados não é precedida por tentativas sem sucesso. Características associadas a risco aumentado de suicídio completado: 
◦ Ser solteiro ou viver sozinho 
◦ Ter sentimentos de desesperança. 
◦ A presença de transtorno da personalidade borderline aumenta sensivelmente o risco de tentativas de suicídio futuras.
Aponte as principais consequências funcionais no Transtorno Depressivo Maior.
O prejuízo pode ser muito leve, de forma que muitos daqueles que interagem com o indivíduo afetado não percebem os sintomas depressivos. O prejuízo, no entanto, pode se estender até a total incapacidade, de modo que a pessoa deprimida é incapaz de dar atenção às necessidades básicas de cuidado consigo mesma ou fica muda ou catatônica. Entre os indivíduos atendidos em contextos médicos gerais, aqueles com transtorno depressivo maior têm mais dor e doença física e maior redução no funcionamento físico, social e de papéis.
Sobre o diagnóstico diferencial do Transtorno Depressivo Maior, diferencie de:
Transtorno do humor devido a outra condição médica
Um Episódio Depressivo Maior deve ser distinguido de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico apropriado será de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, se a perturbação do humor for considerada a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação baseia-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se tanto um Episódio Depressivo Maior quanto uma condição médica geral estão presentes mas o médico julga que os sintomas depressivos não são a conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral é registrada no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio). Isto ocorre, por exemplo, quando um Episódio Depressivo Maior é considerado a conseqüência psicológica direta do fato de ter uma condição médica geral, ou não existe uma relação etiológica entre o Episódio Depressivo Maior e a condição médica geral.
Transtornodepressivo ou bipolar induzido por substância/medicamento
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é distinguido de um Episódio Depressivo Maior pelo fato de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, o humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência.
c. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
A distratibilidade e a baixa tolerância à frustração podem ocorrer tanto no Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade quanto no Transtorno Depressivo Maior. Caso sejam satisfeitos os critérios para ambos, o Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade deve ser diagnosticado, além do Transtorno do Humor. Entretanto, o clínico deve ter cautela para não superdiagnosticar um Episódio Depressivo Maior nas crianças com Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade, cuja perturbação do humor se caracteriza mais por irritabilidade do que por tristeza ou perda do interesse.
Transtorno de adaptação com humor deprimido
Um Episódio Depressivo Maior que ocorre em resposta a um estressor psicossocial é diferenciado de um Transtorno de Ajustamento com Humor Deprimido pelo fato de que no Transtorno de Ajustamento não são satisfeitos todos os critérios para Episódio Depressivo Maior. Após a perda de um ente querido, mesmo que os sintomas depressivos tenham duração e número suficientes para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior, eles devem ser atribuídos ao Luto, ao invés de Episódio Depressivo Maior, a menos que persistam por mais de 2 meses ou incluam prejuízo funcional acentuado, preocupação pré-mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
Tristeza
Finalmente, períodos de tristeza são aspectos inerentes à experiência humana. Esses períodos não devem ser diagnosticados como Episódio Depressivo Maior, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade (isto é, cinco dos nove sintomas), duração (isto é, na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos 2 semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode aplicar-se a apresentações de humor deprimido com prejuízo clinicamente significativo que não satisfazem os critérios de duração ou gravidade.
Quais os transtornos têm maior índice de comorbidade com o Transtorno Depressivo Maior?
Comorbidade 
◦Transtornos relacionados a substâncias 
◦Transtorno de pânico ◦Transtorno obsessivo- compulsivo 
◦Anorexia nervosa 
◦Bulimia nervosa 
◦Transtorno da personalidade borderline.
Explique a tríade cognitiva da depressão.
Tríade cognitiva
O modelo cognitivo de Beck para a depressão pressupõe dois elementos básicos: a tríade cognitiva e as distorções cognitivas.16 A tríade cognitiva consiste na visão negativa de si mesmo, na qual a pessoa tende a ver-se como inadequada ou inapta (por exemplo: "Sou uma pessoa chata ", "Sou desinteressante ", "Sou muito triste para gostarem de mim "); na visão negativa do mundo, incluindo relações, trabalho e atividades (por exemplo: "As pessoas não apreciam meu trabalho "), e na visão negativa do futuro, o que parece estar cognitivamente vinculado ao grau de desesperança. Os pensamentos mais típicos e expressões verbais sobre a visão negativa do futuro incluem: "As coisas nunca vão melhorar ", "Nunca vou servir para nada " ou "Nunca serei feliz ". Quando tais pensamentos se associam à ideação suicida, a desesperança torna-os mais intensos, e a morte pode ser compreendida pelos pacientes depressivos como alívio para a dor ou sofrimento psicológicos ou como saída diante da percepção de uma situação como impossível de ser suportada.22
Beck et al. observaram que o paciente deprimido elabora sua experiência de maneira negativa e antecipa resultados desfavoráveis para seus problemas.23 Esta forma de interpretar os eventos e as expectativas funcionam como uma espécie de propulsor de comportamentos depressivos que, por sua vez, ratificam, após nova interpretação, os sentimentos pessoais de inadequação, baixa auto-estima e desesperança.
Escolha uma das técnicas cognitivas e dê um exemplo aplicando à depressão.
Aplicação da terapia cognitiva
A TC da depressão é um processo de tratamento que ajuda os pacientes a modificarem crenças e comportamentos que produzem certos estados de humor. As estratégias terapêuticas da abordagem cognitivo-comportamental da depressão envolvem trabalhar três fases:27
1) foco nos pensamentos automáticos e esquemas depressogênicos;
2) foco no estilo da pessoa relacionar-se com outros; e
3) mudança de comportamentos a fim de obter melhor enfrentamento da situação problema.
Uma das vantagens da TC é o caráter de participação ativa do paciente no tratamento, de modo que ele (ou ela) é auxiliado a: a) identificar suas percepções distorcidas; b) reconhecer os pensamentos negativos e buscar pensamentos alternativos que reflitam a realidade mais de perto; c) encontrar as evidências que sustentam os pensamentos negativos e os alternativos; e d) gerar pensamentos mais acurados e dignos de crédito associados a determinadas situações em um processo chamado reestruturação cognitiva.24
Há críticas equivocadas quanto à TC de que os terapeutas desta abordagem teriam tendência a estabelecer o "poder do pensamento positivo ". Na verdade, a TC é baseada no poder do pensamento realista, isto é, na extensão em que se pode conhecer a realidade.27 No tratamento da depressão, este aspecto tem grande relevância clínica, pois ajuda o paciente a considerar as crenças verdadeiras ou não relacionadas aos fatos, auxiliando o julgamento realístico dos fatores que mantêm a depressão.
Escolha uma das técnicas comportamentais e dê um exemplo aplicando à depressão.
Ativação comportamental
Como o alívio dos sintomas é o objetivo inicial do tratamento, o comportamento é importante nesta abordagem. Uma das bases teóricas dos procedimentos do tratamento para a depressão na TC vem da teoria de Lewinsohn,28,29 que diz que a aprendizagem social e o reforço positivo são fatores que contribuem para o início e a manutenção dos estados depressivos. Sua teoria afirma que os pacientes sentem depressão porque estão experimentando redução no reforço geral do mundo externo – decorrente da redução do reforço positivo e/ou excesso de experiências aversivas. A depressão é conceituada nesse modelo como um círculo vicioso de retraimento gradual do paciente ante as atividades positivas e a perda exponencial do reforçamento. Assim, o terapeuta precisa trabalhar de modo incisivo para aumentar o envolvimento do paciente deprimido em atividades de reforço e interações sociais.
As estratégias comportamentais empregadas na TC são derivadas do modelo de psicopatologia de Lewinsohn28,29e são empregadas de forma flexível. Essas estratégias são planejadas especificamente para o paciente em questão e usadas de modo a envolvê-lo, proporcionar alívio dos sintomas e obter dados relevantes para o processo terapêutico.
A primeira estratégia, o agendamento e o monitoramento de atividades, pode ser uma ferramenta poderosa usada nos pacientes com depressão. Este é instruído a registrar suas atividades a cada hora, durante alguns dias. O registro é feito na medida do possível nas situações, a fim de evitar as distorções decorrentes do humor depressivo e de dificuldades de memória. O agendamento de atividades pode ser usado de forma flexível pelo clínico e pelo paciente para monitorar as atividades (corrigir distorções sobre o modo como o paciente pensa que está passando seu tempo e para avaliar as atividades associadas ao domínio e ao prazer), para agendar atividades prazerosas e atividades produtivas (particularmente para os pacientes deprimidos que se permitem essas atividades) e para identificar as atividades ligadas a afetos muito positivos ou muito negativos.A técnica fornece ao paciente e ao terapeuta dados sobre como o paciente está funcionando. O agendamento de atividades pode ser usado para planejar tarefas comportamentais e registrar os resultados. Isto desfaz a necessidade do paciente tomar decisões quanto ao que fazer – as atividades que deve experimentar já estão decididas. Além disso, o procedimento dá ao paciente controle sobre seu tempo, reconhece seus esforços no sentido de realizar atividades e registra as realizações verdadeiras. Esta técnica pode representar um apoio poderoso a ser usado com os pacientes em tratamento farmacológico, pois estes podem registrar os efeitos colaterais, as atividades e as mudanças nos sintomas. Esta intervenção relativamente simples pode mostrar a relação entre os sintomas depressivos e a falta de comportamentos propositados e positivos, abrindo, assim, caminho para a resolução de problemas.23
Na TCC, os déficits em habilidades são conceituados como fatores que podem contribuir para a depressão. Por exemplo, se o indivíduo não consegue lidar com relacionamentos interpessoais, ele perde importante oportunidade de gerar retorno sob a forma de reforço positivo. Uma contribuição significativa de Beck e outros pesquisadores para o modelo é a idéia de que, além da redução do reforço positivo, o paciente deprimido amplia seus sintomas pelas avaliações cognitivas e conclusões falhas que tira da falta de reforço positivo. Por exemplo, os pacientes deprimidos realizam cada vez menos atividades e concluem que não há solução para eles. Quando o terapeuta ajuda o paciente a mudar o comportamento, isto traz evidências diretas de que as avaliações cognitivas estão incorretas. O paciente então tem um poderoso exemplo de como as imprecisões em seu pensamento levaram a emoções e respostas comportamentais disfuncionais, e o tratamento avança por meios cognitivos e comportamentais rumo à correção do problema.30