Apendicite Aguda LACIR UFPI

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Apendicite Aguda
Rayron Holanda
Turma 85
(86) 998382654
rayronholandamed@gmail.com
REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)
Sociedade Medica de Boston - junho de 1886:
 Não se pode ignorar a enorme importância da detecção precoce de um apêndice que pode estourar.
“Deve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apêndice e verificar seu estado, se depois de 24hs do início da dor intensa a peritonite está evidentemente aumentando e o estado do paciente é grave”
Mc Burney
 “ no adulto médio, o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista ilíaca anterior, sobre uma linha traçada a partir deste ponto até a cicatriz umbilical”… Ponto de McBurney.
Epidemiologia
Incidência: 7% (5-10%) 1 cada 15 pessoas
 vem diminuindo nos EUA
Maior incidência entre 10 a 19 anos
 (população geral 11 casos em 10.000/ano,já entre 10 e 19 anos 23,3)
Homem 2 : 1 Mulher - entre 10-20 anos
Hereditária ?
Raça branca
Custos de 1,5 milhão de dólares/ano-EUA
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PRINCIPAL CAUSA DE ABDOMEN AGUDO
Anatomia
Resquício Embriológico! Pode medir de 2 a 20 centímetros, mas a media é de 9 nos adultos;
O Apêndice se comunica com o Ceco na convergência da tênia ao largo da face inferior
Válvula de Guerlach;
A mucosa cecal secreta líquidos;
Localização “habitual” do apêndice:
Pelvica: 30%
Retroperitoneal: 7%
Retrocecal: O “resto”…
 
Histologia
O apêndice possui abundância de folículos linfóides na sua camada sub-mucosa. 
Etiologia
65% hiperplasia folicular linfóide
35% fecalitos
4% corpo estranho
 - parasitas
 - sementes (veganos e vegaterianos*)
 - bário
 1% TUMORES-ceco,apêndice,tbc,crohn
 PATOGENIA- é uma continuidade!
Vamos Pensar:
Obstrução luminal… peristaltismo de luta…
Hipertensão luminal… bactérias começam a fermentar…
Obstrução linfática e venosa… isso leva à leucocitose que explica a…
Inflamação… predominante de polimorfonucleares (neutrófilos)…
Edema… 
Isquemia…
Gangrena – Perfuração  Supuração
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 PATOGENIA
OBSTRUCAO DA LUZ DO APENDICE POR FECALITO OU HIPERPLASIA FOLICULAR LINFOIDE
AUMENTO DA PRESSAO INTRALUMINAR E CONGESTAO VENOSA
ISQUEMIA E INVASAO BACTERIANA►
NECROSE E PERFURACAO
 Fases evolutivas
Catarral
Flegmonosa
Gangrenosa
Perfurativa
 TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS
Edematosa :diminui retorno venoso e linfático-proliferação bacteriana inflamação
Supurativa :maior proliferação bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial
Gangrenosa :comprometimento arterial-isquemia-microperfurações-lesões ulceradas-proliferação de anaeróbios- fibrina-plastrão
Perfurativa :líquido purulento
1-PLASTRÃO APENDICULAR
 Aderências (exsudato fibrinoso):
 -apêndice inflamado
 - delgado
 -omento maior
2-ABSCESSO APENDICULAR
 - apêndice digerido
 -pus (dentro do plastrão)
RELEMBRANDO...
 inflamação constitui um mecanismo de defesa local, exclusivo de tecidos mesenquimais lesados. Pode ser definida como sendo uma...
 
 "... resposta local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alterações do sistema vascular, dos componentes líquidos e celulares, bem como por adaptações do tecido conjuntivo vizinho".
CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES 
 Por resultarem em alterações morfológicas teciduais de diferentes características, as inflamações recebem classificações, estas podendo ser quanto ao tempo de duração ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante. 
Flegmão ou celulite: nesse tipo de inflamação purulenta não há formação da membrana piogênica, ou seja, a coleção de pus não se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido; além disso, há predominância dos fenômenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exsudato purulento é mais fluido, infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado. O flegmão é também chamado de celulite, nome dado para designar a inflamação do tecido subcutâneo.
Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrótico e purulento, parede interna com predomínio neutrofílico já em processo regressivo (essa parede é chamada de membrana piogênica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularização e fenômenos exsudativos. Dessa última camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose, dependendo da evolução do processo. Essas respostas estão diretamente ligadas à eliminação do agente etiológico (que é, geralmente, de origem infecciosa por bactérias piogênicas) e à saída da coleção de pus existente no local. Em relação ao último fator, podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta não está presente sob a forma de fístulas ou ulcerações no local.
 
Diagnóstico
Desafio Clínico
Inúmeros diagnósticos
Urgência no Diagnóstico
Evolução Natural=Perfuração
Apresentação Clínica Clássica:50-60%...
O Sabinston diz que os medicos atentos aos sinais e sintomas acertasm 80% dos casos de apendicite aguda!
Principal fator para o diagnóstico:
 -anamnese detalhada
 -exame físico minucioso
 Combinação dos sintomas ( que são clássicos).
 Tempo de progressão
 Dor em fossa ilíaca direita
Diagnóstico
QUADRO CLINICO
 História Clínica
Dor abdominal aguda:
 epigástrica ou periumbilical…
 após 6 a 12hs:
 Na FID
Anorexia
Náuseas e vômitos
Febre baixa (38 ºC)… após 12 a 24hs:
DOR LOCALIZADA EM FID: CLÁSSICO DOS CLÁSSICOS DOS CLÁSSICOS.
 Exame Físico
Dor em QID
Blumberg +
Peristaltismo -
Massa palpável ?
Distensão abdominal ?
Rovsing ?
 1. História Clínica e Exame Físico: (A)
 (dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico) 
 Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.)
 Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D.
 Defesa localizada no Q.I.D.
 Náuseas / Vômitos
 Anorexia
 Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor correlação estatística com o diagnóstico:
 Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal;
 Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D.
PADRONIZAÇÃO PARA A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA
Preparado por Dr. Octacilio Martins Jr. Coordenadores: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler Junho/2002 – revisto em Fev/2004
Diagnóstico diferencial
Apêndice Cecal: tumor carcinoide
Ceco e Cólon: Ca – doença diverticular
Hepatobiliar: colecistite aguda
Intestino Delgado:Meckel- Crohn
Trato Urinário: litiase - pielonefrite
Útero/Ovário: torção de ovario-DIP
Outros: adenite mesenterica - peritonite primaria.
FICAR PARA VIDA
(pelo amor de Deus)
NUNCA colocar apendicite em segundo lugar na suspeita de um diagnóstico diferencial em uma pessoa ANTERIORMENTE SAUDÁVEL.
 Avaliação diagnóstica
 
2. Exames laboratoriais: (B) ..
 Leucocitose (> 20.000 leucócitos) CLÁSSICO
 Obs. 1: História de dor abdominal migratória para Q.I.D. associado com leucocitose (> 12.000 leucócitos/mL) mostra valor preditivo positivo acima de 90% (B) .
 Obs. 2: Sucessivas coletas de leucograma não aumentam a possibilidade de diagnóstico de apendicite e podem confundir o raciocínio clínico .
 
 
Snyder, B.K. & Hayden, S. Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann
 Emerg Med 33(5): 565-7; 1999.
Rotina Radiológica de Abdomen Agudo
 
 Sinais Radiológicos da Apendicite
 -fecalito em FID
 -escoliose antálgica
 -apagamento da sombra do psoas
 -nível líquido em FID
 
Ultra-sonografia (US) – Critérios diagnósticos (B) 
Apêndice com diâmetro > 7,0 mm;
Apêndice não compressível;
Presença de apendicolito;
Ausência de peristaltismo;
Ausência de gás no seu interior;
Alteraçãoda gordura periapendicular;
Alteração do fluxo vascular do apêndice inflamado
Obs.: A US é um exame de fácil realização, não invasivo, não expõe o paciente à radiação, é um exame dinâmico (permite a compressão do local a ser avaliado), avalia de certa forma a vascularização local (Doppler) e é relativamente barato, porém é operador dependente.
ULTRASSONOGRAFIA
Dados estatísticos – US (11):
- sensibilidade: 75 – 90%
- especificidade: 86 – 100%
- acurácia: 87 – 96%
- valor preditivo positivo: 91 – 94%
- valor preditivo negativo: 89 – 97%
ULTRASSONOGRAFIA: Critérios diagnósticos (B) 
 
Limitações:
 -operador dependente
 -IMC >25%
 -apendicite perfurada
 -apendice normal<50% dos pacientes
Tomografia computadorizada(TC)Critérios diagnósticos (B) 
Apêndice com diâmetro > 7,0 mm;
Densificação dos planos gordurosos ceco-apendiculares;
Presença de apendicolito;
Líquido periapendicular;
Presença de ar extraluminar;
Abscesso ou flegmão local;
Não contrastação do apêndice (uso de contraste);
 
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Dados estatísticos - TC (11):
- sensibilidade: 90 - 100%
- especificidade: 91 - 99%
- acurácia: 94 - 98%
- valor preditivo positivo: 92 - 98%
- valor preditivo negativo: 95 - 100%
Tratamento
Apendicite não perfurada:
 Antibioticoterapia profilática: cefalosporina de segunda geração.
 Apendicite complicada:
 Antibioticoterapia conforme cobertura da flora local.
 
Antibióticos
1º.) Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A) 
- - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses
Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender antibioticoterapia após este período nas apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi consenso nosso. Podem ser utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen,Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos.
2º.) Uso Terapêutico: No Centro Cirúrgico, se constatada apendicite aguda complicada
 (perfurada / gangrenada / abscesso periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da
 secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibiótico para uma das associações a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42):
- Ceftriaxone (Rocefin ®) 1 g EV 12/12 h. e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h
- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
- Ciprofloxacino (Cipro ®) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente
em pac. > 18 anos) e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h
- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
- Gentamicina (Garamicina ®) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose única
diária, em 100 ml SF correr em 30 min.(Evitar o uso desta associação em pacientes com risco
aumentado de insuficiência renal, como em idosos, desidratados, diabéticos e nefropatas.) e
 Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h
Antibióticos
 LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA:
 A literatura não é conclusiva quanto à recomendação preferencial a um dos métodos.
 Revisão The Cochrane Library, 2003 (28)(47 trabalhos).
Tratamento cirúrgico
Apendicectomia aberta
 Incisão de 4 cm no ponto de McBurney;
 Apêndice na junção das tênias;
 Ligadura da A. Apendicular;
 Ligadura do coto appendicular;
 Sutura em bolsa- sepultamento do coto.
Cirurgia Aberta:
Tratamento cirúrgico
CIRURGIA CONVENCIONAL
 
Tratamento cirúrgico
Apendicectomia Videolaparoscopica
 Anestesia geral
 3 portais
 Ligadura da A.Apendicular com clips
 Ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
 
 
 
Tratamento cirúrgico
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DUVIDA DIAGNOSTICA: permite exploracao do abdomen e pelve
PACIENTE OBESO: necessidade de grandes incisoes
MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA
Considerações especiais
Apendice não inflamado;
Doença de Crohn;
Diverticulo de Meckel;
Apendicectomia incidental.
Complicações
Fístula Digestiva;
Infecção do sítio cirúrgico;
Abscesso cavitário;
Deiscência de sutura;
Obstrução Intestinal.
Referências Bibliográficas
TOWNSEND C.D., BEUCHAMP R.D., EVERS B.M., MATTOX K.L. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 19ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. Vol II.