Dengue, Chikungunya e Zika

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Dengue, Chikungunya e Zika
Adriel Rêgo Barbosa
Tarso Buaiz Pereira Martins
Rannyery Leite da Silva Inácio
Universidade Federal do Piauí
Centro de ciências da saúde 
Departamento de Medicina Comunitária
Disciplina: Doenças Infecciosas e Parasitárias
Teresina, Setembro de 2016
É a forma mais importante das arboviroses, sendo transmitida, principalmente, pelo mosquito Aedes aegypti;
A mais frequente: 80 milhões de pessoas, em 100 países na região intertropical, anualmente;
Existem duas formas clínicas: a forma clássica se manifesta como uma síndrome febril aguda, autolimitada, evoluindo a mialgia proeminente e, às vezes, incapacitante;
Febre Hemorrágica da Dengue – letalidade de 5-50%.
Dengue - Generalidades
Arbovírus, gênero Flavivirus, família Flaviviridae;
RNA de filamento único, esférico, envelopado, medindo 60 nm;
4 sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4;
Dengue – Agente etiológico
Cerca de 100 países apresentam epidemias ou surtos;
Nas américas, está presente desde os EUA até o Uruguai, com exceção de Canadá e Chile (altitude e clima);
A dengue acompanha de perto a distribuição do mosquito vetor, logo, a incidência é maior no verão;
Meados do século XX: epidemias crescentes e hiperendemia no sudeste asiático: aumento da população, urbanização e pobreza;
Atualmente, no Brasil, ocorre como uma endemia, com múltiplas epidemias se intercalando ao longo dos anos – novos sorotipos em áreas com população suscetível. 
Dengue - Epidemiologia
Observação quanto as sorotipos: a forma hemorrágica é mais comum em pacientes com história prévia de dengue que se infectaram com novo sorotipo.
Nos últimos anos: introdução do sorotipo 4 e maior proporção de crianças acometidas;
De 2006 a 2016, houve o início de uma transição de perfil : epidemias que predominavam na população adulta jovem estão aumentando na população infantil;
São cada vez mais frequentes campanhas do Ministério da Saúde, sobre sinais e sintomas da dengue, formas de prevenção e conscientização. 
Dengue - Epidemiologia
Vetores hematófagos, sendo o homem o principal reservatório;
Principal transmissor - Aedes aegypt - é bem adaptado ao ambiente urbano, tendo hábitos diurnos e vespertinos;
Fêmea faz postura de ovos em coleções de água estáveis mecanicamente, onde se desenvolvem as larvas;
Ao se desenvolver na forma adulta, se alimentando do sangue de um reservatório infectado, na fase de viremia: 1 dia antes do aparecimento da febre até o sexto dia da doença;
Após 8-12 dias, vírus se multiplica e pode haver a transmissão. 
Dengue – Transmissão e ciclo
Autonomia de voo limitada do mosquito: a eliminação de criadouros peridomiciliares tende a impedir o contato intradomiciliar com o vetor;
Obs.: ovos podem permanecer viáveis por um ano, e podem ser reidratados por novas chuvas.
Transmissão transovariana do vírus para a prole do mosquito já foi sugerida e relatada;
Há relatos de transmissão vertical do vírus da dengue: forma grave de dengue neonatal: merece mais estudos epidemiológicos;
Importante: não há transmissão pessoa-pessoa, nem por contato com secreções diretas ou em fômites. 
Dengue – Transmissão e ciclo
O vírus se replica inicialmente em células mononucleares dos linfonodos locais, ou nas células musculares esqueléticas, produzindo viremia;
No sangue, continua a replicação nos monócitos e macrófagos, se disseminando por todo o organismo, onde passa a se reproduzir pelo sistema reticuoendotelial;
O tropismo por macrófagos e, em segundo lugar, por células musculares esqueléticas explica a mialgia;
A replicação estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos TCD4. TNF-alfa e IL-6, por exemplo, atuam como pirógenos, levando à síndrome febril. 
Dengue – Patogênese 
Resposta imune celular e humoral participam do controle da infecção;
A partir do quarto dia: IgM anti-dengue já pode ser detectado, com pico na primeira semana, persistindo por alguns meses;
IgG surge na primeira semana, com pico na segunda, mantendo-se por vários anos – imunidade sorotipo-específica por vários anos;
Dengue – Patogênese 
Chance é maior quando a segunda infecção é pelo sorotipo 2. Em ordem decrescente, temos: 2,3,4,1;
Explicação: anticorpos homólogos; anticorpos heterólogos;
Teoria de Halsted: ligação de Igs heterólogos, facilitaria a penetração dos vírus os macrófagos. Maior viremia;
Muito mais citocinas, tomboplastina, proteases do complemento;
Mais fatores inflamatórios, pois, levam a permeabilidade capilar generalizada. Isso leva a uma hipovolemia relativa e hemoconcentração, edema e hemorragia tecidual.
Trombocitopenia: destruição por IC´s e inibição da trombopoiese medular. 
Patogênese da forma grave
Nem sempre ocorre por nova infecção por novos sorotipos. Alguns já na primo-infecção, e a explicação mais provável é por variantes genéticas;
Teoria de Rosen: cepas mais virulentas do agente etiológico;
Teoria da multicausalidade: as duas anteriores, somada a outros fatores predisponentes diversos, como: raça branca, lactentes, enfermidades crônicas, intervalos de 3 meses a 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes;
New England, 2012: disfunção endotelial: antíegno NS1 (detectado até 5 dias de sintomas) neutralizaria o glicocálix.
Patogênese da forma grave
 Possível evolução após infecção: assintomática; forma clássica; FHD; síndrome do choque da dengue; dengue com complicações;
Possíveis transições evolutivas – MS protocola abordagem clínica baseada em grupos de risco progressivo;
Período de incubação: médio de 5-6 dias, variando de 3-15 dias.;
Quadro clínico perdura por 5-7 dias
Caso suspeito de dengue: febre com até 7 dias de duração, acompanhada de 2 ou mais de: cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema, (pruriginoso ou não). Além disso, te estado em área de transmissão de dengue nos últimos 15 dias. 
Casos suspeitos notificados à vigilância epidemiológica. Em casos graves, de forma imediata. 
Quadro clínico
A primeira manifestação: febre alta, abrupta e, às vezes, com calafrios;
Seguida por: cefaleia, dor dor retro-orbitária, mialgia intensa, artralgia, prostração, náuseas, vômitos e anorexia;
Exantema morbiliforme, centrífugo, podendo aparecer no terceiro-quarto dia de sintomas.;
Dor abdominal é mais comum em crianças;
E.F.: pode revelar polimicroadenopatia, hepatomegalia dolorosa, episódios hemorrágicos (petéquias, equimoses, gengivorragias);
Obs.: Cuidado com o termo “hemorrágico”. 
Dengue clássica
Laboratório: 
leucopenia, com linfocitose relativa, acompanhada ou não de atipias linfocitárias; trombocitopenia leve; hematócrito, em geral, normal;
Aminotransferases podem subir, em especial AST(2-3x). Se superiores a 10x do LSN, considerar hepatite (dengue complicada);
Dengue clássica
Dengue com sinais de alarme
Fase crítica
Diminuição da febre
3º ao 7º dia de inicio da doença
Aumento da permeabilidade vascular
Possível evolução para choque
Dengue grave
Fatores de risco
História de dengue prévia
Infecção atual pelo sorotipo 2
Lactentes de mães com passado de dengue
Menores de 12 anos
Sexo feminino, raça branca, marcadores genéticos 
Dengue grave
Extravasamento plasmático CHOQUE 
Hemorragia grave
Disfunção de órgãos 
Dengue grave
Extravasamento plasmático
Hipovolemia relativa
Edema de interstício
Derrames cavitários
Derrame pleural
Ascite
Derrame pericárdico 
Choque
Perda crítica de volume pelo extravasamento
24 a 48h
Dengue grave
Hemorragia grave
Raras
Aparelho digestivo: Histórico de Úlcera péptica ou gastrite
Ingestão de AINEs, AAS, anticoagulantes
Nem sempre associado à trombocitopenia 
Dengue grave
Disfunção grave de órgãos
Pode ocorrer sem choque associado
Encefalites
Convulsões, irritabilidade...
Hepatites
Elevação de aminotransferases e tempo de protrombina
MiocarditesDisfunção, alteração de ritmo, alteração no ECG, elevação de enzimas hepáticas
Fase de recuperação
Reabsorção do conteúdo extravasado
Débito urinário normaliza
Pode ter rash cutâneo com prurido
Pode aparecer infecção bacteriana
Diagnóstico
Confirmação diagnóstica
Sorologia
MAC-ELISA (a partir do 6º dia)
IgM antiviral
Isolamento viral 
Identifica o sorotipo
Antígeno NS1, RT-PCR, Imuno-histoquimica
Diagnóstico Diferencial
Síndrome febril
Enteroviroses, influenza, malária, febre tifóide...
Síndrome exantemática febril
Rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso...
Síndrome hemorrágica febril
Hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave...
Síndrome dolorosa abdominal
Apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático...
Síndrome do choque
Septicemia, choque cardiogênico...
Síndrome meníngea
Meningites virais e bacterianas, encefalite
Classificação de Risco
Grupo A
Caso suspeito de dengue
Ausência de sinais de alarme
Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
Grupo B
Caso suspeito de dengue
Ausência de sinais de alarme
Petequias ou prova do laço +
Comorbidades e/ou grupo de risco e/ou condições clínicas especiais
Classificação de Risco
Grupo C
Caso suspeito de dengue
Sinal de alarme presente
Grupo D
Caso suspeito de dengue
Presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos
FLUXOGRAMA FIGURA 7
CONDUTA
Grupo A
Exames a critério médico
Paracetamol e/ou Dipirona
Não usar AINEs
Repouso, dieta e hidratação oral
Orientações
Retorno se agravar
Criadouros
Retorno na melhora da febre
Notificação
CONDUTA
Grupo B
Exames
Hemograma
Outros a critério médico
Hidratação oral
Paracetamol e/ou dipirona
Reavaliação e notificação
Se normal: tratamento ambulatorial
Se sinal de alarme: conduta de grupo C
CONDUTA
Grupo C
Reposição volêmica imediata
Expansão e manutenção
Internação até estabilização
Exames laboratoriais
Hemograma
Albumina sérica e transaminases
Exames de Imagem
RX tórax (PA, perfil, incidência de Laurell)
US abdominal
Exames para confirmação
Sorologia, PCR, isolamento viral
Outros exames a critério médico (glicemia, uremia, creatinina, gasometria)
CONDUTA
Grupo C
Paracetamol e/ou dipirona
Notificação
Se melhorar: Conduta grupo B (reavaliação)
Se não melhorar: Conduta grupo D
CONDUTA 
Grupo D
Reposição volêmica
UTI
Exames laboratoriais
Hemograma
Albumina sérica e transaminases
Exames de Imagem
RX tórax (PA, perfil, incidência de Laurell)
US abdominal
Exames para confirmação
Sorologia, PCR, isolamento viral
Outros exames a critério médico (glicemia, uremia, creatinina, gasometria)
Notificação
Após alta, seguimento como grupo B
Febre de Chikungunya
Virologia - Chikungunya (CHIKV) 
Vírus de RNA fita única
Pertence à família Togaviridae e do gênero Alphavirus. 
Vetores: Ae. Aegypti e Ae. Albopictus
Hospedeiros: Homem (definitivo), primatas e outros mamíferos (intermediários).
Foi isolado pela primeira vez na Tanzânia em 1952.
Seu nome significa “aqueles que se dobram”
Manifestações Clínicas
 A infecção é muito semelhante à infecção pelo vírus da dengue;
 A incubação varia de 1 a 12 dias, com média de 4-7 dias;
 A viremia pode persistir por até 10 dias;
 Nem todos os indivíduos infectados com o vírus desenvolvem sintomas. Analises sorológicas indicam que 3% a 28% das pessoas com anticorpos antiCHIKV apresentam infecção assintomática.
Manifestações Clínicas
Pode cursar 3 fases clínicas distintas: fase aguda, subaguda e crônica.
Manifestações Clínicas
FASE AGUDA:
FEBRE:
alta (até 40°C) e de início súbito, que dura no máximo 10 dias
pode ser contínua, intermitente, ou bifásica
POLIARTRALGIA:
Intensa (mãos, punhos e tornozelos)
Usualmente simétrica
pode ser INCAPACITANTE.
O edema é comum, mas não há outros sinais de inflamação;
Pode ocorrer mialgia, cefaleia, exantema e conjuntivite.
Fase aguda
Manifestações Clínicas
FASE SUBAGUDA:
A febre normalmente desaparece
Podendo haver persistência ou agravamento da artralgia
O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variável
Podem estar presentes também: astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular
Fase subaguda
Manifestações Clínicas
FASE CRÔNICA:
Os principais fatores de risco relacionados a uma evolução crônica (>3 meses de duração) são:
Idade > 45 anos
Doença articular prévia
Maior intensidade dos sintomas na fase aguda
Manifestações Clínicas
FASE CRÔNICA:
Sintomas mais comuns:
acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda
Dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical
Tenossinovite
Fenômeno de Raynaud (cerca de 20%)
Manifestações atípicas e graves
Gestantes
Não está relacionada a efeitos teratogênicos
Há raros relatos de abortamento espontâneo
A taxa de transmissão, no período intraparto, pode chegar até 49%
Não há evidências de que a cesariana altere o risco de transmissão
O vírus não é transmitido pelo aleitamento materno
Alterações laboratoriais 
Leucopenia com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 é a observação mais frequente.
Trombocitopenia (raramente)
A VHS e a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente elevadas
Diagnóstico Diferencial – Fase Aguda
Malária
Leptospirose
Febre reumática
Artrite séptica
Manejo clínico
Tratamento
Não há tratamento antiviral específico para chikungunya.
A terapia utilizada é de suporte sintomático, hidratação e repouso.
A droga de escolha é o paracetamol.
Pode ser utilizada a dipirona para alívio da dor e febre.
Zika Vírus
Virologia
RNA fita única
Gênero Flavivirus
Epidemiologia 
O vírus Zika teve sua primeira aparição registrada em 1947, quando foi encontrado em macacos da Floresta Zika, em Uganda.
Somente em 1954 os primeiros seres humanos foram contaminados, na Nigéria.
Atingiu a Oceania em 2007 e a França no ano de 2013.
O Brasil notificou os primeiros casos de Zika vírus em 2015, no Rio Grande do Norte e na Bahia.
Transmissão
Vetor: Aedes aegypti
Outras possibilidades:
Sexual 
Perinatal 
Transfusional
Manifestações clínicas 
exantema maculopapular pruriginoso,
febre intermitente
hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido
artralgia
mialgia 
cefaleia
Complicações possíveis
Síndrome de Guillain-Barré
 (autoimune)
Microcefalia 
Diagnóstico
Baseia-se na detecção direta do vírus no sangue:
Isolamento viral
RT-PCR
Tratamento 
Sintomático:
Paracetamol ou dipirona
Repouso 
Ingestão de muito líquido
os AINES devem ser evitados pela possibilidade de infecção simultânea pelo vírus da dengue