46 - Correlações clínicas Berne - As glâmdulas reprodutoras

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As glândulas reprodutoras
Correlações clínicas
Berne
	 A incapacidade de ejacular, ou a impotência, é um problema comum. Ela pode ser causada por distúrbios estruturais e funcionais, incluindo neuropatias e lesões da medula espinhal, ou por complicações psicogênicas. Um novo conhecimento detalhado sobre a fisiologia da ereção levou a uma terapia farmacológica melhorada. A auto-injeção direta de antagonistas alfa-adrenérgicos ou de prostaglandinas apropriadas nos corpos cavernosos na base do pênis gera ereções que duram de 1 a 3 horas e, portanto, permitem uma relação satisfatória. Em outras situações, uma simples bomba mecânica cria um vácuo em um saco colocado ao redor do pênis; a transmissão da pressão negativa para os corpos cavernosos resulta em seu ingurgitamento e uma ereção adequada. Uma droga que inibe a fosfodiesterase do GMP cíclico, sildenafil, aumenta a quantidade de GMP cíclico e facilita a ereção sob condições de estímulo sexual.
	 A importância clínica de se entender a regulação extrínseca e interativa da espermatogênese está crescendo. Primeiro, cerca de 10% de homens até então normais são estéreis devido a oligospermia, azospermia ou qualidade pobre do esperma. A terapia é, no presente, ineficaz para muitos homens assim. Segundo, uma forma sistêmica conveniente, confiável, segura e aceitável de contracepção masculina ainda não é disponível, porém é claramente desejável.
	 Os efeitos mitogênicos dos andrógenos (e especificamente da DHT) na glândula prostática são de grande importância clínica. As condições conhecidas como hipertrofia prostática benigna (HPB) e câncer de próstata são comuns após os 50 anos de idade. A HPB interfere com a função da bexiga e pode até mesmo causar insuficiência renal por obstrução. O tratamento com um inibidor (finasteride) da enzima 5alfa-redutase reduz as concentrações de DTH na próstata e faz com que a glândula encolha. O câncer de próstata pode ser detectado precocemente por triagem; sua presença é sugerida por um nível sérico elevado de PSA. O crescimento do câncer de próstata é pelo menos parcialmente dependente de andrógenos e portanto a remoção completa da ação androgênica é o pilar do tratamento. Os métodos incluem (1) excisão dos testículos; (20 redução marcante da secreção de LH e portanto testosterona com agonistas de GnRH contínuos de longa duração que regulam para baixo seus receptores; e (3) inibindo as ações da testosterona e da DHTT com um bloqueador receptor (flutamida) ou com estrógenos. O escape desse bloqueia das ações dos andrógenos ocorre, possivelmente pela regulação para cima do receptor do andrógeno e sua ativação pelos fatores de crescimento acima mencionados. 
	
	 Recentemente, descobriram-se homens geneticamente XY e que podem tanto ter falta de receptores de estrógenos quanto genes mutantes para a enzima aromatase, sendo portanto deficientes em estradiol. Nos dois casos, indivíduos adultos são altos e suas epífises são abertas. Os níveis plasmáticos de LH são elevados, apesar de níveis normais aumentados de testosterona. Esses achados apoiam um papel normal para o estradiol na função epifisária em homens e na retroalimentação exercida pela gônadas no hipotálamo masculino.	 
	 É necessária uma coordenação extraordinária entre os vários elementos do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano feminino para a ocorrência da ovulação e da concepção. Isso cria numerosas possibilidade para a existência de falhas e a infertilidade normalmente surge da disfunção desse sistema. Doença ou condição que perturbe a liberação de GnRH ou prejudique a responsividade das células gonadotróficas impede que o padrão inicial necessário de FSH recrute o folículo dominante. Portanto, a perda completa das menstruações (amenorreia) pode ocorrer. Um folículo dominante pode produzir estrógeno suficiente para que o sangramento uterino ocorra, porém não o suficiente para induzir um pico no meio do ciclo do nível de LH. Ciclos anovulatórios são o resultado. Uma elevada razão dos níveis de LH para FSH na fase folicular é associada a produção excessiva de andrógenos pelas células tecais, o que resulta na formação de numerosos folículos atrésicos e císticos. Essa condição é conhecida como síndrome do ovário policístico. Mesmo se a ovulação ocorrer, uma produção inadequada de progesterona pelo corpo lúteo pode levar a uma pobre preparação do trato reprodutivo tanto para a fertilização quanto para a implantação. 
	 A coordenação estreita entre a emergência de um único folículo dominante e o sinal ovulatório que ele recruta torna improvável a ocorrência de gravidez múltipla em humanos. Por exemplo, a taxa natural de ocorrência de gêmeos dizigóticos é menor do que 1% dos nascimentos vivos. Em contraste, uma taxa muito maior (15%) resulta de óvulos múltiplos produzidos por ciclos em que o desenvolvimento folicular e a ovulação são estimulados artificialmente “impositivamente” pela administração de FSH e LH exógenos em perfis superimpostos.
	 Exemplos bem conhecidos de anovulação ou até mesmo amenorreia completa ocorrem em mulheres com anorexia nervosa, em dançarinas de balé ou em maratonistas. A disfunção ovariana pode ser tão séria que cause profunda deficiência de estrógeno, com osteoporose consequente.
	 A importância de entender os ERs foi grandemente aumentada com a descoberta de moduladores seletivos do complexo estrógeno-receptor (SERMs), tais como raloxifeno e tamoxifeno. Esses ligantes do ER não esteroides, farmaceuticamente produzidos, têm perfis de ER variados. O tamoxifeno antagoniza a ação de estrógenos na mama, porém imita a ação de estrógenos no endométrio uterino. É um excelente agente quiomioterapêutico para câncer de mama, porém ele também pode raramente produzir câncer endometrial uterino. O raloxifeno tem efeitos agonistas benéficos no osso e nos lipídios séricos, porém não na mama e no endométrio. É, portanto, um tratamento seguro para osteoporose, porém seus efeitos no cérebro produzem, como efeito colateral, os fogachos associados à deficiência de estrógeno.
	 As características hormonais do período pós-menopausa são de grande importância para a saúde. A perda de estrógenos produz um período de reabsorção óssea aumentada, e a perda óssea é acelerada por aproximadamente 5 anos (osteoporose pós-menopáusica). Fraturas de punho e das vértebras aumentam em frequência. A osteoporose pós-menopáusica também prepara o terreno para uma fase senescente tardia, porém mais lenta, de perda óssea. Durante essa fase, as mulheres estão sujeitas a um risco maior de fraturas vertebrais e dos quadris do que os homens, até os 80 anos de idade.
	 A perda de estrógenos após a menopausa aumenta o risco de doença arterial coronariana. Por volta dos 60 anos, a morte por doença coronariana se torna cada vez mais prevalente em mulheres. Essa alteração é parcialmente explicada pela perda do efeito benéfico do estrógeno no padrão sérico de lipídios. Além disso, a perda do efeito vasodilatador do estrógeno no endotélio da circulação coronariana pode aumentar o risco crescente de eventos coronarianos. Uma vez que a doença coronariana seja estabelecida, no entanto, a reposição de estrógeno não retarda seu progresso. Como a reposição de estrógenos está associada a pequenos aumentos no risco de câncer de mama e, sem o acompanhamento de progesterona, em risco de câncer uterino, seu uso em longo prazo de rotina em mulheres é no mínimo controverso.
	 A terapia de reposição com estrógenos após a menopausa é prescrita para aliviar sintomas como fogachos. A progesterona é normalmente adicionada para proteger mulheres de câncer e hiperplasia endometriais induzidos pelos estrógenos. 
	 A implantação é mais suscetível a problemas do que a concepção. Aproximadamente 70% de todas as concepções resultam em aborto; metade é atribuível a déficits uterinos maternos e metade a anormalidades fetais. A maioria dos abortos ocorre dentro de 14 dias da concepção, e não são reconhecidos pela mulher, quepode ter apenas um período menstrual ligeiramente retardado. Abortos mais tardios no primeiro trimestre podem ainda refletir uma ligação materno-fetal subótima, porém são mais provavelmente causados por anormalidades fetais.
	 Hiperinsulinemia fetal no terceiro trimestre leva a bebês com sobrepeso, que têm um aumento do tecido adiposo e da massa corporal magra. Essa condição ocorre em 4% das gravidezes que são complicadas pelo diabetes mellitus gestacional. Altos níveis plasmáticos de glicose, causados por resistência insulínica materna excessiva, são transmitidos para o feto onde estimulam a liberação excessiva de insulina e suas ações anabólicas. Esses bebês têm um parto mais difícil e podem sofrer de hipoglicemia pouco após o nascimento.