ROTEIRO EXAME FÍSICO DOS OLHOS

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ROTEIRO DE CLÍNICAS (EXAME FÍSICO DO OLHO)
Apresente-se ao (a) paciente e pergunte o nome dele.
Explique o procedimento a ser realizado e questione se o ambiente está confortável. 
Obs: Caso haja alguma outra pessoa certifique-se se ele está de acordo com a permanência desta.
Lave as mãos, cuidando da temperatura delas e verifique a iluminação mais adequada para a realização do exame.
INSPEÇÃO DAS ESTRUTURAS OCULARES
Sobrancelhas:
Inspecione as sobrancelhas, observando a quantidade e a distribuição dos pelos, bem como a existência de descamação na pele subjacente.
Obs: busque por descamação na dermatite seborreica e rarefação lateral no hipotireoidismo.
Dermatite seborreica Rarefação lateral
 
Pálpebras (Cor, fissuras, simetria e bordas ):
Busque por lesões e hiperemia.(CIRONGOMA)
Largura das fissuras palpebrais: Fissuras palpebrais oblíquas na síndrome de Down.
Observe as fissuras e a presença de ptose palpebral (por miastenia ou lesão no ocolumotor).
Veja se o paciente consegue fechar completamente os olhos e também analise o nível de abertura.
 
Bordas: verifique a presença ou não de anormalidades como: Entropia (inversão) ou Ectropia (eversão).
 
Avalie o edema por inspeção ou por palpação fazendo uma pinça na pálpebra.
 
Cílios:
Quantidade: Avalie a queda (madarose é uma perda parcial) e a Politricose (aumento dos cílios).
ver blefarite
 
Tamanho: ( tricomegalia).
 
Direção: (Triquíase).
 
Coloração: (Poliose)
 
Globo ocular:
Tamanho: De frente para o paciente e com iluminação adequada analise o tamanho.
 Distância (Hipertelorismo). 
Posição e alinhamento dos olhos (simetria). Fique de pé em frente ao paciente e inspecione seus olhos em relação à posição e ao alinhamento um com o outro.
 
Estrabismo (vesgo).
 
PALPAÇÃO E TÉCNICAS DE EXAMES DAS ESTRUTURAS OCULARES INTERNAS E EXTERNAS
Aparelho lacrimal:
Realize a palpação e inspeção em conjunto.
Palpe com os dedos indicadores ao mesmo tempo o aparelho lacrimal, buscando ressecamento (secreção) ou lacrimejamento excessivo (As causas incluem inflamação da conjuntiva e irritações da córnea).
 
Conjuntiva: (rosa é a cor normal pela presença de capilares).
Superior: Com os dedos polegares tracione as pálpebras superioras para cima expondo a conjuntiva superior.
Inferior: Com os dedos polegares tracione as pálpebras inferiores para baixo expondo a conjuntiva.
Busque lesões, hiperemia, anemia (ela fica com coloração quase que branca pela diminuição de hemoglobina).
 
Pterígio: crescimento de membrana na conjuntiva bulbar relacionada à exposição ao sol. (sinais: prurido e sensação de areia nos olhos).
 
Esclerótica:
Peça ao paciente para olhar para cima e para os lados enquanto você puxa para baixo as duas pálpebras inferiores com seus polegares, expondo a esclerótica.
 
Alterações da esclerótica: Hiperemia, icterícia e melanose.
 
 
Avaliação da íris: Inspecione as duas íris ao mesmo tempo. As marcações devem estar claramente definidas.
Com a luz da lanterna incidindo diretamente sobre o lado temporal, procure uma sombra em crescente do lado medial da íris. Como a íris costuma ser achatada e forma um ângulo relativamente aberto com a córnea, essa iluminação não produz sombra. Ver heterocromia.
 
Avaliação das córneas e cristalinos: 
Com uma iluminação oblíqua, inspecione a córnea de cada olho em busca de opacificação e também verifique se há opacidade do cristalino (visualizada através da pupila).
Observe a presença de opacificação (cor esbranquiçada, frequente na catarata).
O halo senil da córnea (linha branca ao redor da córnea) é natural do envelhecimento.
Usar um algodão para testar a sensibilidade, ou seja, o reflexo córneo palpebral.
 
Avaliação das Pupilas:
Avalie tamanho, formato e simetria das pupilas. Se as pupilas forem grandes (> 5 mm), diminuídas (< 3 mm) ou assimétricas, meça-as. Um cartão com círculos negros de tamanhos variáveis facilita a mensuração.
 
Teste a reação pupilar à luz: Peça ao paciente que olhe para um ponto distante e ilumine obliquamente uma pupila de cada vez, com uma luz forte. Tanto o olhar conjugado para um ponto distante quanto a luz incidindo obliquamente ajudam a evitar a reação à aproximação de objetos.
Escureça sempre o aposento e utilize um foco de luz forte antes de concluir que não há reação pupilar.
A reação direta (contração pupilar no mesmo olho).
A reação consensual (contração pupilar no olho oposto.
 
Acuidade visual: é a capacidade do olho para distinguir detalhes espaciais, ou seja, identificar o contorno e a forma dos objetos.
Para testar a acuidade da visão central utilize, se possível, a tabela de Snellen, com boa iluminação. Posicione o paciente a uma distância de 6 metros (20 pés) do quadro. 
Os pacientes que usam óculos (exceto os de leitura) devem utilizá-los durante o exame. 
Solicite ao paciente para cobrir um dos olhos com um cartão (para evitar que ele espie entre os dedos) e leia a menor linha impressa possível.
O exame da acuidade visual avalia o funcionamento da fóvea, área da retina responsável pela melhor acuidade visual.
 
Campos visuais: extensão do espaço que o olho vê quando está parado e olha em frente. O olho, em seguida, transmite ao cérebro a informação que recebe, neste campo, levando em conta a sua forma, cor, volume etc.
Teste estático: Imagine que os campos visuais do paciente projetam-se em uma cúpula de vidro que lhe circunda a parte anterior da cabeça. Solicite a ele que olhe na direção de seus olhos e, enquanto você retribui o olhar, coloque suas duas mãos a uma distância de cerca de 60 centímetros, ou lateralmente às orelhas do paciente.
 Mova os dedos das duas mãos ao mesmo tempo e traga os dedos lentamente para a frente e para a linha média, ao longo da superfície imaginária da cúpula, em direção à linha de visão central. 
Em cada posição, peça ao paciente para dizer quando percebe o movimento dos dedos. Com base nesses relatos é possível mapear a extensão lateral máxima dos campos visuais monoculares direito e esquerdo. Como os dedos do examinador ainda estão no plano horizontal no nível das orelhas do paciente, será captada parte dos quadrantes superior e inferior.
 
Avaliação dos músculos extraoculares: 
Ilumine diretamente os olhos do paciente, a uma distância de 60 cm, e solicite a ele que olhe para a luz brilhante. Inspecione os reflexos nas córneas, que devem ser visíveis em um ponto discretamente nasal em relação ao centro das pupilas.
Para testar os seis movimentos extraoculares (MEO), peça ao paciente que acompanhe seu dedo ou um lápis enquanto você os movimenta pelas seis principais direções do olhar conjugado fixo com a cabeça fixa.
Traçando um H no ar, conduza o olhar do paciente
 (1) para a extrema direita; (4) sem fazer uma pausa no meio, para a extrema esquerda; 
 (2) para a direita e para cima; (5) para a esquerda e para cima.
 (3) para baixo e para a direita; (6) para baixo e para a esquerda
TESTE DE CONVERGÊNCIA:
Peça ao paciente que acompanhe seu dedo ou o lápis enquanto você o desloca em direção ao dorso do nariz dele. Os olhos convergentes normalmente acompanham o objeto até cerca de 5 a 8 cm do nariz.
 
SINAL DE GUAXINIM
Os olhos de guaxinim é a presença de grandes anéis escuros ao redor dos olhos. Geralmente esta condição está associada apresença de sangramento interno na face por algum tipo de trauma na face ou no crânio.
PROBLEMAS NAS CORES: TESTE DE ISHIRARA
Estudos mostram que ele continua sendo o exame mais eficaz para uma rápida identificação das deficiências congênitas para visão de cores. Apesar de ser desenvolvido para detecção e diagnóstico das alterações congênitas da visão de cores, o teste de Ishihara também pode ser usado na detecção de defeitos adquiridos da visão de cores.
 
EXAME OFTALMOSCÓPICO (exame de fundo de olho):
Na clínica geral, os olhos dos pacientes são examinados sem dilatação das pupilas. Portanto, a visualização é restrita às estruturas posteriores da retina. Para observar as estruturas mais periféricas, avaliar bem a mácula ou investigar perda visual sem explicação, os oftalmologistas usam colírios midriáticos, a menos que haja alguma contraindicação.
Escureça a sala de exame. Ligue a luz do oftalmoscópio e gire o disco até perceber um grande feixe arredondado de luz branca.
Projete a luz no dorso de sua mão para verificar o tipo de luz, a intensidade desejada e a carga elétrica do oftalmoscópio Gire o disco do oftalmoscópio para 0 dioptria (a dioptria é a unidade que mede o poder de uma lente para convergir ou divergir a luz). Nessa dioptria, a lente não converge nem diverge a luz. 
Mantenha seu dedo sobre a borda do disco, para poder girá-lo e focalizar a lente ao examinar o fundo do olho Lembre-se de segurar o oftalmoscópio com a mão direita para examinar o olho direito do paciente; segure-o com sua mão esquerda para examinar o olho esquerdo do paciente. Assim, você não esbarra no nariz do paciente e ganha mais mobilidade e proximidade para visualizar o fundo de olho. 
De início, você pode ter dificuldade em usar o olho não dominante, mas isso melhora com a prática Segure o oftalmoscópio com firmeza, apoiado na face medial da órbita, com o cabo inclinado lateralmente a cerca de 20° da vertical. Assegure-se de que consegue enxergar claramente através da abertura.
 Oriente o paciente a olhar discretamente para cima e por sobre seu ombro, fixando um ponto específico na parede diretamente à frente Coloque-se a cerca de 30 cm de distância do paciente em um ângulo aproximado de 15° lateralmente à sua linha de visão. Ilumine a pupila com o feixe luminoso e observe o brilho alaranjado na pupila – o reflexo vermelho. Pesquise, também, a existência de opacificações que interrompam o reflexo.