Resumo Semiologia Enfermagem

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A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia.
Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenação sangüínea. A pressão arterial de oxigênio (PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada. Essa medida refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro índice importante é a saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) que é proporcional à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina. Seu valor é igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e análise do sangue arterial. A saturação venosa de oxigênio (SvO2), a pressão de oxigênio venoso misto (PvO2), o conteúdo do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de oxigênio (PO2) são outros parâmetros que também devem ser considerados.
O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. 
Através do aumento da concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua dissolução no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da hipoxemia.
A oxigenoterapia está indicada sempre que exista uma deficiência no aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia celular pode ser causada pela diminuição da quantidade de oxigênio no gás inspirado (exposição a elevadas altitudes), diminuição da ventilação alveolar, alterações na relação ventilação/perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alterações de transferência gasosa, decréscimo no gasto cardíaco, em situações de choque hipovolêmico e diminuição ou alterações moleculares da hemoglobina.
Os sistemas abertos, ou seja, sem reinalação do gás expirado, podem ser de baixo ou alto fluxo. Para que se possa usar um desses sistemas, é necessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetro. Os fluxômetros são compensados ou não, em relação à válvula de saída, e a sua leitura é feita em litros por minuto.
Dessa forma, ao se elevar a fração inspirada de oxigênio, constata-se aumento da pressão arterial de oxigênio e, consequentemente, diminuição do trabalho respiratório necessário para manter a tensão de oxigênio alveolar, bem como do trabalho miocárdico responsável pela manutenção da oferta de oxigênio aos tecidos.
O sistema de baixo fluxo fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 90%, através de cateter nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, cateter transtraqueal, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio. Há necessidade de que o paciente tenha um rítmo respiratório regular, com volume corrente maior que 5ml/kg e uma freqüência respiratória menor que 25 incursões por minuto. A elevação da fração inspirada de oxigênio produzida por um sistema de baixo fluxo depende da existência de um reservatório (anatômico ou artificial) de oxigênio.
O sistema de alto fluxo é aquele em que o fluxo total de gás que fornece ao equipamento é suficiente para proporcionar a totalidade do gás inspirado, o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema. A maioria dos sistemas de alto fluxo utiliza um mecanismo Venturi, com base no princípio de Bernoculli, para succionar o ar do meio ambiente e misturá-lo com o fluxo de oxigênio. Esse mecanismo oferece altos fluxos de gás com uma fração inspirada de O2 fixa.
O risco da oxigenoterapia depende da duração e da dose de oxigênio utilizados. Caracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares, formação insuficiente de surfactante pelos pneumócitos tipo II e dano funcional ao mecanismo mucociliar.
Se utilizarmos oxigênio a 100%, observaremos toxicidade já após 48 horas, sendo os sinais mais precoces de intoxicação por oxigênio o desconforto retroesternal, parestesias de extremidades, náuseas, vômitos e astenia.
A defesa de pacientes portadores de DPOC ante a retenção de CO2 está diminuída, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilação na proporção que seria necessária para restabelecer os níveis de PaCO2. Ainda mais como os pacientes com maior grau de obstrução são os que têm tendência a menores PaO2 e maiores valores a PaCO2, estes fatores passam a se somar no sentido de a hipoxemia passar a ser o fator principal no estímulo à ventilação através do quimiorreceptor periférico. Se estes pacientes receberem fração inspirada de oxigênio que faça com que os níveis de PaO2 superem 55 a 60 mmHg, é bastante provável que se retire o estímulo único que eles apresentavam para manter a ventilação e passem a hipoventilar em reter CO2 progressivamente podendo chegar à narcose e coma com apnéia. Por isso, são fundamentais a observação clínica constante e a participação ativa do fisioterapeuta com esse tipo de paciente.
Sinais Vitais
Os sinais vitais do paciente são: temperatura, pulso, respiração e a pressão arterial. Existem equipamentos próprios para a verificação de cada sinal vital, que devem ser verificados com cautela e sempre que possível não comentá-lo com o paciente.
Temperatura
A temperatura é a medida do calor do corpo: é o equilíbrio entre o calor produzido e o calor perdido. Tempo para deixar o termômetro no paciente é de 5 a 10 minutos.
 Valores da temperatura:
É considerado normal 36ºC a 37ºC
Temperatura axilar- 36ºC a 36,8ºC
Temperatura inguinal- 36ºC a 36,8ºC
Temperatura bucal- 36,2ºC a 37ºC
Temperatura retal- 36,4ºC a 37,2ºC
Pulso e Respiração
O pulso e a respiração devem ser verificados no mesmo procedimento, pois o paciente pode interferir, parando ou alterando o ritmo respiratório.
Pulso
O pulso radial é habitualmente o mais verificado.
Média normal do pulso:
Lactentes: - 110 a 130 bpm (batimentos por minuto)
Abaixo de 7 anos: - 80 a 120 bpm
Acima de 7 anos: - 70 a 90 bpm
Puberdade: - 80 a 85 bpm
Homem: - 60 a 70 bpm
Mulher: - 65 a 80 bpm
Acima dos 60 anos: - 60 a 70 bpm
Respiração
A principal função da respiração é suprir as células do organismo de oxigênio e retirar o excesso de dióxido de carbono.
Valores normais:
Homem: - 16 a 18 mpm (movimentos por minuto)
Mulher: - 18 a 20 mpm
Criança: - 20 a 25 mpm
Lactentes: - 30 a 40 mpm
Pressão Arterial
É a medida da força do sangue contra as paredes das artérias. A medida da pressão arterial compreende a verificação da pressão máxima chamada sistólica e pressão mínima diastólica. A pressão arterial normal é, portanto, aquela na qual as artérias não ficam sob estresse e o coração não fica sobrecarregado. Atualmente, os níveis de pressão arterial para adultos, idosos e adolescentes são divididos da seguinte forma:
PRESSÃO ARTERIAL NORMAL – pacientes com pressão sistólica menor que 120 mmHg e pressão diastólica menor que 80 mmHg.
PRÉ-HIPERTENSÃO – pacientes com pressão sistólica entre 120 e 139 mmHg ou pressão diastólica entre 80 e 89 mmHg.
HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 – pacientes com pressão sistólica entre 140 e 159 mmHg ou pressão diastólica entre 90 e 99 mmHg.
HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2 – pacientes com pressão sistólica acima de 160 mmHg ou pressão diastólica acima de 100 mmHg.
CRISE HIPERTENSIVA – pacientes com pressão sistólica acima de 180 mmHg ou pressão diastólica acima de 110 mmHg.
PUNCAO VENOSA
A punção venosa periférica representa um procedimento invasivo de alta ocorrência no cotidiano dos profissionais de enfermagem.
É um conjunto de ações que visam à administração de fluídos de forma contínua, coleta de sangue, administração de medicamento ou manutenção de uma via de acesso venosa, através da introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso periférico.
PROCEDIMENTO
1. Confira nas prescrições médica e de enfermagem, a indicação de realização do procedimento.2. Leve a bandeja para o quarto do paciente e coloque-a na mesa auxiliar.
3. Explique o procedimento ao paciente.
4. Higieniza as mãos
5. Calce as luvas de procedimento
6. Escolha o local de acesso venoso, exponha a área de aplicação e verifique as condições das veias.
7. Garroteie o local a ser puncionado ( em adultos: a aproximadamente 5 a 10 cm do local da punção venosa), a fim de propiciar a dilatação da veia.
8. Faça a antissepsia do local com algodão embebido em álcool 70%, em movimentos circulares, do centro para as extremidades.
9. Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos.
10. Tracione a pele para baixo, com o polegar, abaixo do local a ser puncionado.
11. Introduza o cateter venoso na pele, com o bisel voltado para cima, a um ângulo aproximadamente de 30 a 45º.
12. Uma vez introduzido na pele, direcione o cateter e introduza-o na veia.
13. Abra o cateter e observe o refluxo sanguíneo em seu interior.
14. Solte o garrote.
Para infusão continua de solução (Soro)
A. Antes da punção, conecte o equipo ao frasco de solução e retire o ar do sistema.
B. Conecte a torneirinha, o tudo extensor ou o tubo em Y ao equipo do sistema de infusão.
C. Conecte o sistema ao cateter venoso.
D. Inicie a infusão, no tempo e à velocidade recomendados. Calculo de gotejamento
Para administração de medicamento
A. Conecte a seringa que contém o medicamento ao cateter venoso.
B. Inicie a infusão, no tempo e à velocidade recomendados.
15. Observe se há sinais de infiltração, extravasamento do líquido infundido ou hematoma no local da punção, além de queixas de dor ou desconforto.
16. Fixe o dispositivo com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico.
17. Oriente o paciente sobre os cuidados para manutenção do cateter.
18. Recolha o material e encaminhe os resíduos para o expurgo.
19. Descarte o material perfuro cortante em recipiente adequado.
20. Retire as luvas de procedimento.
21. Higienize as mãos.
22. Faça as anotações de enfermagem quanto à punção, em impresso próprio, especificando o local da punção e o cateter utilizado.
LOCAL PARA PUNÇÃO VENOSA
A primeira escolha para a punção venosa é a fossa cubital por apresentar veias periféricas de maior calibre e melhor visualização, bem utilizada em coleta de exames ou punções de emergências, já não tão bem aproveitadas para a manutenção de acessos periféricos a pacientes com necessidade de longa permanência do acesso, sendo assim devemos nos atentar e conhecer novos e melhores locais de punção seguindo a anatomia circulatória.
Locais possíveis para punções venosas: as ilustrações a seguir mostram as localizações anatômicas de veias que podem ser utilizadas para a punção venosa periférica. Os locais utilizados com maior frequência estão no antebraço, seguidos pelos locais na mão. Tenha em mente que o uso das veias da perna aumenta o risco do paciente para a tromboflebite, e jugulares o risco de punção arterial seguindo por complicações dessa região como gânglios e artérias.
Região cefálica: bastante utilizada em bebês.
Região cervical
Região dos membros superiores: braço (cefálica e basílica), antebraço (cefálica, cefálico-acessória, basílica, intermediária do antebraço).
A veia basílica começa no dorso da região radiocárpica, cruza a margem medial do antebraço em seu terço distal e situa-se na face anterior. Chega à altura do epicôndilo medial e passa a acompanhar a face medial do braço, seguida pelo nervo cutâneo medial do braço. Perfura a fáscia do braço para terminar numa veia braquial.
A veia cefálica é superficial e corre lateralmente ao membro superior (posição anatômica). Tem uma comunicação com a veia basílica pela veia intermédia do cotovelo e drena para a veia axilar mais medialmente ao trígono clavipeitoral. Essa veia passa entre os músculos deltoide e peitoral maior no braço e muitas vezes são visíveis na pele.
Região da mão: Veia basílica, veia cefálica e veias metacarpianas dorsais.
Região dos membros inferiores (veias de última escolha): Veia safena magna
O CATETER
 Jelco: Tem um número de acordo com o biótipo do paciente. Os jelcos são dispositivos flexíveis onde à agulha é envolvida por um mandril flexível, após a punção, a agulha é retirada ficando na luz da veia apenas o mandril. São numerados em números pares do 14 (maior e mais calibroso) até o 24(menor e mais fino):
Jelco 14 e 16: Adolescentes e Adultos, cirurgias importantes, sempre que se devem infundir grandes quantidades de líquidos. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa.
Jelco 18: Crianças mais velhas, adolescentes e adultos. Administrar sangue, hemoderivados e outras infusões viscosas. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa.
Jelco 20: Crianças, adolescentes e adultos. Adequado para a maioria das infusões venosas de sangue e outras infusões venosas (hemoderivados).
Jelco 22: Bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões. É mais fácil de inserir em veias pequenas e frágeis, deve ser mantida uma velocidade de infusão menor. Inserção difícil, no caso de pele resistente.
Jelco 24: RN’s, bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões, mas a velocidade de infusão deve ser menor. É ideal para veias muito estreitas, por exemplo, pequenas veias digitais ou veias internas do antebraço em idosos.
Couro cabeludo
Dispositivo tipo “butterfly” ou “borboleta”, agulhado, mais utilizado para infusões venosas que deverão permanecer por menor tempo, pois, com este tipo de dispositivo a agulha permanece dentro da veia e por ser rígida, caso o paciente movimente o local da inserção, pode lesionar a veia, causando infiltração com edema, o que leva a necessidade da realização de outra punção em outro lugar, pois “perde-se a veia”. Esses dispositivos são numerados em números ímpares do 19 (agulha maior e mais calibrosa) ao 27 (agulha menor e menos calibrosa).
Sondagem Vesical de Alívio
A Sonda Vesical De Alívio serve para o esvaziamento imediato da bexiga sem a permanência da sonda, sendo retirada após o alívio da bexiga.
 A Sondagem Vesical de Demora é instalada e deixada pelo tempo estipulado pela equipe médica conforme a abordagem terapêutica adotada.
Sonda Vesical de Alívio
Antes da prescrição da sonda vesical de alívio, devemos adotar técnicas não invasivas para o reconforto do sistema urinário:
Incentivar a ida ao sanitário e acompanhar o paciente adotando medidas que o deixem relaxado e confortável para urinar naturalmente.
Em casos de paciente acamado ou cuja locomoção lhe crie uma situação penosa ou desconfortável, oferecer os recipientes sanitários (papagaio no caso masculino e comadre no caso feminino), e proceder com calma e tranquilidade para que a eliminação transcorra naturalmente.
Na cama elevar a cabeceira e flexionar os joelhos pode ajudar a aliviar a tensão da musculatura pélvica, proporcionando alívio da compressão desses músculos nas extremidades do sistema urinário. Isso pode liberar a urina sem necessidade da sondagem vesical de alívio.
A aplicação de calor local, no ventre, logo abaixo do umbigo, auxilia no alívio da tensão da musculatura pélvica, estimula a circulação local e naturalmente relaxa a musculatura.
O barulho de água correndo (torneira aberta ou fio de água vagarosamente entornada num copo), também serve de estimulo psicológico válido para se evitar utilizar a sondagem vesical de alívio.
Cuidado com a ingestão excessiva de líquidos. Alguns problemas renais, pela retenção de líquidos, comprometem o balanço hídrico e consequentemente a regulação eletrolítica do paciente, podendo causar distúrbios perigosos à fisiologia humana.
Em caso de paciente diagnosticado com alguma patologia renal seguir rigorosamente a prescrição da equipe médica. Os procedimentos de sondagem vesical de alívio e sondagem vesical de demora devem ser adotados apenas com a prescrição de profissional técnico habilitado.
Não havendo sucesso na estimulação natural, o procedimento de sondagem vesical de alívio é simples: introduz-se umasonda, cateter estéril de sondagem pela uretra, até chegar à bexiga; imediatamente a urina é expelida causando sensação de conforto e alívio; cessada a drenagem da urina, retira-se o cateter e se despreza o material.
Após a sondagem vesical de alívio alguns cuidados devem ser observados:
A introdução do cateter causa microlesões no canal da uretra, quando ocorrer a passagem da urina após este procedimento pode causar pequeno desconforto e/ou ardência.
Redobrar o cuidado com a higiene íntima (região perianal).
Observar alterações locais ou sintomas como dor, febre, secreções, vermelhidão (hiperemia) local; comunique à Equipe Enfermagem e à Equipe Médica que lhe acompanha.
Pessoas com histórico de infecções urinárias frequentes devem informar à Equipe Médica que a acompanha que será realizado sondagem vesical. Em alguns casos pode ser necessário tomar medidas preventivas a eventuais processos infecciosos decorrentes do procedimento.
SONDA VESICAL
Mulher: 14 a 16
Homem: 16 a 18
Material:
- pacote (cateterismo vesical) com:
- campo estéril; cuba redonda ou cúpula; 5 bolas de algodão ou gaze; pinça Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tópico; Luva estéril; Saco para lixo;
- Recipiente para coleta de urina (cálice graduado); Recipiente estéril para coleta de amostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Material
- gaze estéril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF
- xylocaína gel lacrada; coletor de urina estéril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocaína / água).
Procedimento
- colocar o paciente em posição (mulher: ginecológica; homem: pernas estendidas);
- biombo e foco de luz s/n;
- lavar as mãos;
- abrir o coletor e fixá-lo na cama, colocar a ponta da conexão sobr o campo fixando-o com adesivo;
- abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente abitado, abrir em mesa auxiliar);
- colocar PVPI na cuba redonda, que contém as bolas de algodão;
- abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
- colocar xylocaína na gaze;
- abrir a ampola de água;
- calçar as luvas;
- testar o Cuff da sonda (fazer o balão inflar);
- aspirar 10 ml de água destilada sem tocar na ampola;
- lubrificar 5 cm da sonda;
- homem: preparar seringa com 10 ml de xylocaína;
- conectar a sonda ao coletor;
- fazer a anti-sepsia:
v mulher: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas de algodão entre os pequenos lábios, uma bola de algodão no meato urinário;
v homem: afastar o prepúcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos circular ou, do meato em direção a glande, elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10 ml de xylocaína no meato;
SONDA VESICAL DE ALÍVIO: Não possui CUFF
SONDA VESICAL DE DEMORA:
- FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar);
- FOLEY de três vias (igual a anterior + 01 para infundir solução;
- Fazer o controle da irrigação.
RETIRADA DE SONDA
Material:
- saco de lixo; luva de procedimento; seringa.
Procedimento:
- verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
- calçar luvas de procedimento;
- aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
- retirar a sonda;
- desprezar no lixo.