IMPORTÂNCIA MÉDICA DOS FUNGOS

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IMPORTÂNCIA MÉDICA DOS FUNGOS
 
Os fungos são organismos que possuem tanto benefícios como malefícios. Os benefícios são inúmeros, podendo fornecer diversos alimentos (Ex. cogumelos comestíveis, pães, bebidas alcoólicas) assim como medicamentos, (Ex. penicilina, ciclosporina).
Entretanto, os fungos são capazes de causar doenças nos homens, nos animais e nas plantas. Nos humanos e nos animais podem causar alergias respiratórias e cutâneas leves ou intensas, infecções em mucosas e outros tecidos subcutâneos, como também infecções crônicas e letais.
Nas plantas, os fungos podem causar doenças fúngicas em cereais, prejudicando a produtividade agrícola.
CLASSIFICAÇÃO DAS MICOSES
As micoses podem ser divididas em:
●	Superficiais 
●	Cutâneas
●	Subcutâneas
●	Sistêmicas e Oportunistas
Micoses superficiais 
São aquelas nas quais o fungo acomete camadas mais superficiais da córnea da pele ou a haste livre dos pelos.
 Manchas pigmentares na pele, nos nódulos ou nos pelos são lesões características desta patologia.
❖	Agentes epidemiológicos
➢	Piedraia hortae: causa a pedra negra, denominada em função de seus nódulos escuros, duros e que ficam aderidos nas hastes dos pelos do cabelo.
➢	Gênero Trichosporon: são as leveduras responsáveis pela piedra branca, cujas hifas hialinas septadas e ramificadas formam nódulos que crescem sobre a haste do pelo (pelos escrotais e pubianos, na maioria das vezes). Tricosporonose é o nome da doença sistêmica grave que acomete pacientes imunocomprometidos.
➢	Gênero Malassezia: são as leveduras que causam pitiríase versicolor. Estes fungos vivem normalmente sobre a pele do homem na forma de levedura. Entretanto, podem invadir as células queratinizadas das camadas superficiais da pele e causar a micose, na sua forma filamentosa.
Muitos acreditam que esta doença é adquirida na praia, por isso, chamam-na de micose da praia. Na realidade, durante a exposição ao sol, os fungos já estão parasitando a pele do indivíduo e, com o bronzeamento, as lesões se destacam e são vistas com maior facilidade devido ao contraste produzido. Estas lesões são causadas por alterações que o fungo causa na produção da melanina e cujo mecanismo ainda não é muito conhecido.
A doença se manifesta como manchas descamativas distribuídas pelo tórax, abdome e membros superiores:
 
 
 
 
Imagem disponível em: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Tinea_versicolor1.jpg
 
 
O diagnóstico é feito por exame direto e neste são observadas leveduras e hifas curtas e curvas.
Malassezia não cresce nos meios de cultura comuns, necessitando da adição de lipídeos. Devido a tal fato, é comum adicionar azeite do oliva nos meios e as colônias que crescem são de cor branca a creme, de aspecto mucoide e brilhante.
O tratamento é feito com aplicações tópicas de hipossulfito de sódio a 40% ou uso oral de imidazólicos. Além disso, recomenda-se o uso de xampus a base de selênio de sulfeto para eliminar o fungo do couro cabeludo. 
➢	Phaeoannelomyces werneckii: responsável pela tinea nigra (tinha negra), esta micose se apresenta através de manchas escuras, marrons ou negras nas palmas das mãos ou nas plantas dos pés e tem aspecto fuliginoso.
MICOSES CUTÂNEAS
São aquelas nas quais os fungos invadem toda a espessura da capa córnea da pele ou a parte queratinizada intrafolicular dos pelos ou a lâmina ungueal.
Manchas inflamatórias na pele, lesão de tonsura no pelo e destruição da lâmina ungueal na unha são lesões características deste tipo de micose.
São provocadas principalmente por dermatófitos e espécies de levedura do Gênero Candida; entretanto outras espécies também podem provocar micoses cutâneas. Dermatófitos são fungos que tem a capacidade de degradar a queratina e utilizá-la como nutriente e eles estão presentes em três gêneros de acordo com a sua fase assexuada: Epidermophyton, Microsporum e Tricophyton.
 As principais espécies patogênicas no Brasil são Tricophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, Microsporum canis, M. gypseum e Epidermophytum floccosum.
Os dermatófitos são classificados de acordo com seu habitat
●	Geofílicos (solo): estão normalmente associados com tecidos queratinizados em decomposição no solo, uma vez que este é seu habitat. Exemplos: M. gypseum
●	Zoofílicos (animais): são aqueles que tem os animais como hospedeiros preferenciais. Exemplos: M. canis e T. mentagrophytes 
●	Antropofílicos (homem): são aqueles adaptados ao parasitismo humano. Exemplos: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans e E. floccosum.
As micoses cutâneas são transmitidas pelos animais, homens ou através de solos infectados e elas podem ser classificadas em:
Dermatofitoses ou tinhado(a): couro cabeludo, pele glabra, barba e face, pés, unhas, inguinal e cabelos.
●	Couro cabeludo
Acomete principalmente crianças e a espécie mais conhecida é a Tinea capitis.
●	Pele glabra
A infecção na pele tem propagação radial, circular e bem delimitada com centro descamativo e bordos eritematosos. Na pele, o parasitismo ocorre da mesma forma para todos os gêneros, sendo que são verificados filamentos micelianos hialino septados ramificados, que podem apresentar artroconídios. Por exemplo, a Tinea corporis causada por Trichophyton concentricum.
●	Unhas
Os agentes mais comuns são T. rubrum e T. mentagrophytes, sendo que a lesão provocada torna as unhas branco-amareladas, porosas e quebradiças. A infecção ocorre através da borda livre da unha e pode atingir a superfície e a área subungueal. Além disso, o parasitismo pode ocorrer na forma de filamentos micelianos septados, eventualmente com artroconídios.
●	Pelos (cabelos)
O dermatófito invade a camada superficial do pelo e vai até o folículo piloso, tornando-o quebradiço, sem brilho e o mesmo cai. Como há a capacidade de invadir outros folículos pilosos radialmente, formam-se placas de tonsura. Entretanto, podem se desenvolver lesões isoladas também, as quais formam quérions (placas elevadas com microabcessos).
No pelo, há dois tipos de parasitismo:
○	Endotrix - artroconídios localizam-se somente no interior do pelo. Por exemplo, Tricophyton sp.
○	Ectotrix - formação de bainha de artroconídios ao redor do pelo. Por exemplo, Microsporum canis
Os dermatófitos são capazes de produzir estruturas de reprodução assexuada macro- e microconídios. Estes, juntamente, com as características macroscópicas das colônias, nos permitem identificar a espécie responsável pela micose cutânea.
O diagnóstico desses dermatófitos é feito através de exame direto do material colhido (escamas da pele ou unha, pelos), após clarificação com KOH (10% a 30%) e o cultivo utiliza ágar Sabouraud. O tratamento é tópico ou sistêmico, sendo que o primeiro consiste em cremes ou soluções de cetoconazol, isoconazol, miconazol, tolciclato, clotrimazol, bifonazol, entre outros. O tratamento sistêmico se dá pela administração de derivados azólicos, cetoconazol, itraconazol e fluconazol, entre outros. 
 
Já a candidíase é um outro tipo de micose cutânea, causada pelas leveduras do gênero Candida, principalmente C. albicans. Apesar de ser hóspede normal do trato gastrintestinal do homem e da microbiota de determinadas regiões do tegumento cutâneo, C. albicans pode causar lesões na pele, unhas e mucosas de indivíduos predispostos, pois invade a camada córnea da pele ou a lâmina ungueal de hospedeiros normais. O diagnóstico é feito através do cultivo em ágar Sabouraud glicose e o tratamento com derivados azólicos e poliênicos.
MICOSES SUBCUTÂNEAS
 A inoculação de um fungo patogênico em decorrência de um traumatismo é característico de micose subcutânea. A infecção se manifesta como uma tumefação ou lesão supurada da pele ou tecido subcutâneo, uma vez que o fungo se dissemina pela via linfática.
●	Esporotricose
Os agentes causadores são espécies do complexo Sporothrix schenckii, fungos dimórficos (que altera entre formas micelianas e leveduriforme). Se o fungo estiver parasitando o organismo, encontra-se na forma de levedura.
A esporotricose estádistribuída universalmente e a transmissão clássica ocorre por traumatismo causado por vegetais onde o fungo se encontra ou pela forma zoofílica, isto é, lesões causadas por animais que portam o fungo (o principal portador do fungo é o gato).
Inicialmente, ocorre a formação de um nódulo no local onde ocorreu a infecção. Posteriormente, surgem outros nódulos espalhados pelo corpo, devido à disseminação pela via linfática ou por contiguidade.
O diagnóstico definitivo é feito por biópsia das lesões ou pelo isolamento em cultivo do fungo em amostras de pus e o tratamento é feito com itraconazol, anfotericina B ou iodeto de potássio.
●	Cromoblastomicose
Também conhecida como cromomicose ou dermatite verrucosa, a doença tem como principais espécies causadoras Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa e Rhinocladiella aquaspersa.
A infecção se manifesta pela formação de nódulos cutâneos verrugosos e é considerada uma doença ocupacional.
Este tipo de infecção causa o aparecimento de corpos muriformes, o aspecto parasitário dos agentes da doença. Corpos muriformes são elementos globosos, com parede acastanhada espessa e septada em planos distintos.
O diagnóstico se dá pelo exame microscópico do pus ou crostas das escamas, com a presença de corpos murformes.
●	Micetomas
São produzidas por algumas espécies de actinomicetos aeróbios (actinomicetoma) ou fungos (eumicetoma) formando grãos nos tecidos, que caracteriza o agregado de filamentos bacterianos ou hifas fúngicas, respectivamente. Os agentes causadores deste tipo de infecção tem como habitat a natureza, associando-se à vegetais para obter nutrientes.
Os grãos também podem ser caracterizados quanto á cor: negros, brancos, vermelhos. A coloração auxilia na identificação do agente causador.
O traumatismo permite a penetração do fungo. Após infecção, o paciente pode apresentar tumefação granulomatosa com formação de abcessos, fístula e eliminação de grãos. A micose geralmente se localiza nos pés, pernas e braços.
O diagnóstico é feito pela confirmação do achado de grãos e a identificação do fungo se dá pela micromorfologia do grão e da cultura.
O tratamento inclui drenagem cirúrgica, antimicóticos intralesionais e, nos casos mais graves, amputação do membro lesionado pela infecção.
●	Feo-Hifomicose
Os agentes etiológicos dos gêneros Exophiala, Cladosporium, Phialophora e Wangiella causam a feo-hifomicose, um tipo de micose que tem como característica o micélio septado escuro no tecido atacado pelo fungo.
Presentes no solo, nas plantas e na matéria orgânica em decomposição, o fungo penetra no organismo através de algum traumatismo.
O diagnóstico é feito por microscopia direta e cortes histológicos e, em seguida, o cultivo em cultura para diferenciação das espécies.
O tratamento cirúrgico resulta em cura completa, mas também são utilizados antimicóticos.
●	Rinosporidiose
É a infecção do tecido mucocutânea que causa o aparecimento de pólipos, causado pelo fungo Rhinosporidium seeberi. Os locais afetados incluem a mucosa nasal, conjuntiva ocular e, raramente, o pênis, a vagina, a faringe, a laringe e os tecidos epidérmicos.
A doença é considerada cosmopolita e acredita-se que o habitat do fungo seja a água, principalmente águas estagnadas.
O diagnóstico se dá a partir do exame micológico direto ou histopatológico e o tratamento consiste em remoção cirúrgica, com possibilidade de recidiva.
●	Lobomicose
Causada pelo fungo Lacazia loboi, a infecção causa lesões isoladas ou disseminadas na pele. O fungo penetra na pele através de traumatismos e existem diversas formas clínicas pela qual ele se manifesta, como queloidiforme, gomosa, ulcerada, verruciforme e infiltrativa.
Esta micose acomete com maior frequência seringueiros, garimpeiros e lavradores.
O diagnóstico é feito através de cortes de tecidos ou exsudatos coloridos pelo método HE e o tratamento envolve cirurgia e antifúngicos.
 
MICOSES SISTÊMICAS E OPORTUNÍSTICAS
 
MICOSES SISTÊMICAS 
A instalação desse tipo de micose no nosso organismo se dá através da inalação de propágulos fúngicos. Por isso, a lesão é primariamente pulmonar e possui tendência à regressão espontânea.
Se houver disseminação do fungo através da corrente sanguínea, ocorrem lesões extrapulmonares.
O diagnóstico consiste no isolamento do fungo em cultivo ou observação do fungo em exame micológico direto dos materiais adequados para exame.
As micoses sistêmicas são mais frequentes em indivíduos do sexo masculino, e não são transmissíveis de homem a homem e do animal ao homem.
As principais micoses sistêmicas no Brasil são paracoccidioidomicose, coccidioidomicose, blastomicose e histoplasmose.
●	Paracoccidioidomicose
É a micose sistêmica mais frequente na América Latina, causada por Paracoccidioides brasiliensis e P. lutzi; fungos dimórficos cuja forma parasitária é a levedura. Acomete, principalmente, agricultores que mantém contato direto com a natureza, especialmente o solo.
A infecção se dá a partir da inalação de elementos infectantes do fungo ou reativação de lesão primária quiescente (isto é, já adquirida e que não se desenvolveu), que acomete o pulmão, mucosas, pele e linfonodo.
O diagnóstico é feito através do exame microscópico direto de material clínico como pus, escarro, secreções, entre outros. O cultivo da cultura de leveduras desse fungo também é utilizado para diagnosticar.
O tratamento varia de acordo com o estado imunológico do paciente e a forma clínica do fungo, podendo ser utilizados medicamentos como sulfamidas, anfotericina B, itraconazol, entre outros.
●	Coccidioidomicose
A coccidioidomicose tem como agente causador o Coccidioides immitis, cuja inalação de seus artroconídios estabelece a infecção do indivíduo. Esta micose irá afetar o pulmão, podendo causar pneumonia aguda e, com a disseminação pelo corpo, aparecem lesões granulomatosas, supurativas em órgãos e tecidos.
A micose acomete, principalmente, trabalhadores rurais, vaqueiros e horticultores.
O diagnóstico é feito a partir de sintomas, dados epidemiológicos, resposta à coccidioidina e detecção de anticorpos. Já o tratamento é feito com anfotericina B, cetoconazol e itraconazol, principalmente.
●	Blastomicose
Doença causada por um fungo dimórfico, o Blastomyces dermatitidis, cuja forma infectante é a leveduriforme.
O indivíduo, ao inalar os propágulos, terá infecção inicial no pulmão que pode se distribuir via sanguínea para ossos e pele, preferencialmente. Os sintomas são semelhantes aos da tuberculose, gripe, pneumonia ou carcinoma. A micose acomete, geralmente, indivíduos adultos que exercem atividade rural.
O diagnóstico consiste na observação direta do fungo e cultura do mesmo. Já o tratamento deve ser ágil, pois é uma doença de evolução rápida e fatal. Emprega-se antimicóticos como anfotericina B e itraconazol.
●	Histoplasmose
A histoplasmose é causada pelo agente etiológico Histoplasma capsulatum var. capsulatum, um fungo dimórfico cuja forma parasitária é a leveduriforme.
Ao inalar o fungo, o pulmão é o local inicial da infecção. Primeiramente, a doença pode ser assintomática com sintomas similares ao da gripe, entretanto, pode ocorrer a formação de calcificações residuais nodulares no pulmão.
O fungo é de distribuição cosmopolita, afetando também indivíduos que visitaram grutas habitadas por morcegos ou que entraram em contato com galinheiros, pombais e casas desabitadas.
O método diagnóstico mais seguro, porém demorado, é o isolamento do fungo em cultivo em ágar Sabouraud dextrose e ágar infuso de cérebro-coração, principalmente. O tratamento é feito especialmente com anfotericina B e itraconazol..
Existe também a espécie Histoplasma capsulatum var. duboisii, que causa a Histoplasmose Africana, em função do seu agente etiológico estar restrito à área do continente.
MICOSES OPORTUNISTAS
São causadas por fungos termotolerantes que invadem os tecidos como uma hifa, podem infectar de diferentes maneiras (tem portas de entrada variáveis)e causam reação supurativa necrótica.
●	Criptococose
É a micose causada por fungos do gênero Cryptococcus, principalmente, C. neoformans e C. gattii que acometem especialmente indivíduos imunodeprimidos e imunocompetentes, respectivamente.
Ao inalar o fungo, este acomete o pulmão (10 % dos casos), e que se disseminam para o sistema nervoso central, causando meningite criptocócica (90% dos casos). O diagnóstico é feito por exame microscópico de materiais clínicos como líquor, pus e escarro.
O tratamento depende do estado geral do paciente e do quão precoce o diagnóstico foi realizado. Utiliza-se, geralmente, anfotericina B, fluconazol e 5-flucitosina.
●	Candidíase 
	Espécies do gênero Candida são fungos da microbiota normal do corpo humano, frequentemente, o paciente apresenta debilitação em seus mecanismos de defesa ou tem uma doença de base. Nos pacientes idosos debilitados, recém-nascidos prematuros e nos desnutridos, a ocorrência de candidíase é alta, em suas variadas formas clínicas. Tratamentos prolongados com antibióticos, principalmente os chamados de largo espectro de ação, corticóides, drogas imunossupressoras, uso de materiais médico-hospitalar invasivo (cateteres, sondas, respiradores) favorecem a instalação de candidíases, principalmente as formas invasivas. Nestes casos, a mortalidade pode chegar a 70% dos casos de candidemia. O diagnóstico laboratorial é realizado pelo exame direto e cultura do fungo e o tratamento é feito utilizando principalmente agentes azólicos, poliênicos e equinocandinas.
●	Aspergilose
O gênero Aspergillus é constituído por mais de 300 espécies, são organismos ubíquos e são encontradas em abundância em diversas partes do ecossistema. Cresce facilmente em vários substratos formando grandes quantidades de conídios que se dispersam, principalmente, pelo ar atmosférico. Este ar que respiramos todos os dias contém grande quantidade de partículas fúngicas, incluindo as de Aspergillus. A principal via de penetração dos animais é a via respiratória, assim, a cavidade alveolar e os seios nasais são os locais preferenciais para o desenvolvimento da doença. Mas também podem causar infecções de pele, unhas, oculares principalmente em usuários de lentes de contato.
Em geral, um indivíduo saudável consegue eliminar o fungo evitando a infecção e colonização no tecido, e desta forma. No entanto, indivíduos com imunocomprometimento por disfunção metabólica ou uma doença de base são susceptíveis à infecção por Aspergillus. Alguns fatores podem ser considerados de risco: Ambiente hospitalar contaminado, Profilaxia antifúngica (Fluconazol), Transplante de Medula Óssea, Transplantes de órgãos sólidos, GVHD (graft-versus-host disease) – Doença do enxerto contra hospedeiro, Neutropenia prolongada, Lesões de barreira de mucosa (respiradores p.ex.), Uso de corticosteróides e imunossupressores. 
Aspergilose é uma infecção fúngica com pouca resposta inflamatória e com Manifestações clínicas inespecíficas. Desta forma, o diagnóstico é feito quando infecção já está avançada e a terapêutica é tardia. Infelizmente, estudos têm detectado altas taxas de mortalidade por essa enfermidade (40-80%).
Por serem fungos ubíquos, dificilmente se dá importância ao isolamento de Aspergillus spp. em laboratório de micologia. Por isso, é importante correlacionar com dados clínicos e do contato direto com o clínico. O diagnóstico laboratorial ocorre pelo exame direto e histopatológico, bem como, imunológico (pesquisa de antígenos galactomanana no soro do paciente). O tratamento é feito com a utilização de anfotericina B, voriconazol e caspofungina.
O QUE É UM ANTIBIOGRAMA?
O antibiograma é um teste laboratorial realizado para detectar com mais precisão a bactéria a ser eliminada, dizendo em melhores palavras e mais simples, é um exame que irá verificar por meios de técnicas especificas a bactéria que esta hospedada no paciente e causando sintomas específicos.
QUAL A IMPORTÂNCIA DO ANTIBIOGRAMA?
O antibiograma e um teste laboratorial de suma importância para auxiliar o médico a ter uma melhor direção para saber qual o medicamento correto a prescrever para o paciente, pois, com este exame ele saberá se a bactéria pesquisada está sensível ou resistente aos antimicrobianos testados no antibiograma. Com este teste, o médico tem menos chances a erros de prescrição, de não prescrever um medicamento em que a bactéria já seja resistente a este, e obtendo assim um tratamento eficiente e rápido.
Metodo:
Preparo do inóculo: Tomar 4 a 6 colônias do cultivo puro e inocular em um tubo com caldo BHI. Incubar o tubo por 2 a 5 horas até obter uma suspensão com turvação moderada. O inóculo deve ser adequadamente padronizado, pois caso contrário o resultado do antibiograma poderá ser alterado significativamente. Preparar as diluições de cada cultura em solução salina fisiológica até que a turbidez das suspensões ajustem-se a 108 bactérias/ml. Comparar as suspensões contra um padrão de turvação (0,5ml de BaCl2.2H2O 0,048M em 99,5ml de H2SO4 0,36N) preparado mensalmente.
Semeadura: Utilizar um “swab” estéril para cada cultura, imergindo-o no “inóculo” . Esgotar o excesso de líquido, apertando o “swab” contra a parede do tubo e semear cada microrganismo em ágar Mueller-Hinton em diferentes sentidos, assegurando uma semeadura uniforme.
Aplicação dos discos: Mantendo sempre a assepsia, depositar com uma pinça estéril  (imersa no álcool ou flambada na chama) os discos de antibióticos indicados sobre a superfície do inóculo em placa de ágar. Em seguida, com pinça estéril, exercer uma leve pressão sobre cada disco, para se obter uma boa aderência, a fim de permitir um contato do disco com a superfície do ágar. Caso contrário, poderá ocorrer erros na leitura dos resultados, devido a difusão não uniforme do antibiótico no ágar. Não se deve colocar mais de 9 discos por placas de 100mm, assim como, é muito importante levar em conta a distância entre eles.
Incubação: Depois de trinta minutos, as placas devem ser incubadas invertidas a 37ºC durante 16 a 18 horas.
Leitura: Observar e medir o halo de inibição, compararando com a tabela em anexo para determinar a susceptibilidade aos antibióticos: S (Sensível), R (Resistente) e I (Intermediário)
Interpretação:
A interpretação dos resultados do antibiograma pelo método dos discos de concentração única é baseada na correlação existente entre os parâmetros seguintes, verificados com relação a diferentes cepas bacterianas:
a) Concentração mínima inibitória (C.M.I.) - dose mínima de antibiótico que, adicionada ao meio de cultura (líquido ou sólido), é capaz de inibir totalmente o crescimento de um inoculum estândar.
b) Zona de inibição ( Z.I.) - diâmetro do halo estéril em torno do disco, em placas semeadas com as mesmas cepas bacterianas.
A observação clínica permitiu estabelecer, ademais, os valores de C.M.I. correspondentes ao sucesso terapêutico, de sorte que é possível inferir, pelo valor de Z.I., qual o antibiótico de escolha para a cepa bacteriana em questão.