Caso clinico do Ambulatorio de Reumatologia

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Caso clinico do Ambulatorio de Reumatologia – Grupo A3 
ANAMNESE FEITA NO DIA 13/03/2018 
INTEGRANTES DO GRUPO:
AKNATON MOREIRA
AMANDA VELASCO
DIONÍSIO RODRIGUES 
ELISA MACEDO 
GISELE SOARES 
NERIO REIS 
SAMUELL FERREIRA
STÉFANE MADEIRA 
TATIANE SILVA 
D.L., 50 anos, dor na coluna tipo papagaio, ansiosa (engorda muito), rigidez matinal menor que 1 hora, dor lombar, dores difusas há 8 meses, manobras sacro-iliacas positivas, dor miofascial difusa. 
Manobra de Lasègue positiva. É feita a elevação passiva do membro inferior, o terapeuta deverá parar a elevação no momento que o paciente começar a manifestar dor e, logo após o terapeuta deverá realizar uma dorsiflexão do pé do paciente para confirmar a suspeita de ciatalgia através da expressão dolorosa por parte do paciente.
Manobra de Volkmann negativa: manobra do livro aberto (sacro-ilíaca). Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador apoia suas mãos sobre as cristas ilíacas, forçando-as para trás. 
Manobra de Fabere positiva. Com o paciente em decúbito dorsal (posição supina), o joelho do lado testado é flexionado noventa graus e o pé é apoiado sobre o joelho da perna oposta. Segurando a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho testado é empurrado em direção à mesa, realizando, portanto, rotação externa e abdução da coxa na articulação do quadril. Como houve dor, o teste é considerado positivo. 
Manobra de Spurling: compressão das vertebras e do disco. A propedêutica do exame consiste em posicionar o paciente, de preferência sentado, com examinador localizado às costas do paciente. Localiza-se a lateralidade da cervicalgia, pedindo-se, em seguida, para que o paciente lateralize levemente sua cabeça para o lado acometido. Em seguida, o examinador exercerá uma força de compressão no topo da cabeça do indivíduo, exacerbando a compressão radicular, evidenciando a dor na região cervical e sua lateralidade, bem como pode haver irradiação para o membro superior ipsilateral.
Manobra de distração: é um teste diagnóstico oposto ao de Spurling. Consiste em descomprimir as raízes nervosas cervicais, por meio da elevação ativa da cabeça do paciente pelo examinador. O examinador, após realizar o Teste de Spurling, ainda localizado posterior ao paciente, que está com a cabeça em posição neutra,  posiciona uma mão nos ramos da mandíbula e a outra na região occipital, realizando um movimento contrário ao de Spurling, elevando a cabeça do indivíduo, proporcionando descompressão das raízes nervosas e relativo alívio da dor antes referida.
Diminuição da amplitude do movimento de irradiação difusa. 
Pediu USG de calcâneo (tendão de aquiles esquerdo). 
Impressão: Uso oral
Musculare 5 mg – 1 comprimido à noite
Dipirona 1 g – 1 comprimido 6/6 horas caso haja dor. 
RNM: hérnia de disco cervical? Dor à mobilização, Spurling positivo, distração positivo: RNM da coluna cervical (CID 10 – M 50). O CID 10 – M 50 significa transtornos dos discos cervicais. 
RNM da coluna lombar: dor mecânica, irradia para membro inferior direito, com Lasègue positivo a direita (CID 10 – M51: outros transtornos de discos intervertebrais). 
Em uso de Clopidogrel 75 mg, AAS (não toma há 2 meses, pois causa dor no estomago), Sertralina 50 mg, atorvastatina, losartana, atenolol. 
Interconsulta: fez uso da medicação prescrita, com melhora. Porem suspendeu o uso há 5 meses, relatando piora cervical há 2 meses. 
Ela trabalha cuidando de idosos 12 horas por dia. 
Sente dor constante no pescoço há 2 meses, que irradia para o ombro. Dor mecânica. Melhora quando deita em decúbito lateral. Sente dor na coluna há 8 meses. Relata que já sentia a dor, mas que piorou há 8 meses. 
Raio X:
Coluna cervical: 1- alterações degenerativas discais com redução do esforço intervertebral em C3-C4 e C6-C7. 2- osteofitos em C3,C5,C6 e C7. 
Coluna lombo-sacra: 1- alterações degenerativas discais com redução do espaço intervertebral em L5-S1. 2- osteofitos em L2,L5,S1.
Bacia: OK!
Articulações sacro-iliacas: OK!
14/02/2017:
FAN positivo – 1:80, nuclear pontilhado. 
Hemoglobina: 13,7 g%
VCM: 81,37 u3
Leucócitos: 6.900/mm3
Plaquetas: 275,00 mil/mm3
VHS: 17,00 mm
Glicose: 84,00 mg/dL 
Bilirrubina total: 0,70 mg/dL
Bilirrubina direta: 0,20 mg/dL
Bilirrubina indireta: 0,50 mg/dL
TGO: 22,00 U/L
TGP: 14,00 U/L 
Fosfatase alcalina: 61,00 U/L 
GGT: 63,00 U/L
PCR: negativo
Fator reumatoide: negativo