ROTEIRO - anamnese - Gabriel Winz

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Enfermaria _____ Leito _____ Data ___/____/______
Nome: ______________________________________________ M ( ) F ( ) B ( ) P ( ) N ( )
Idade:____ Data de nascimento: ___/___/_____ Natural: RJ( ) _______________________
So ( ) Ca ( ) Se ( ) Di ( ) Vi ( ) cat ( ) ev ( ) card ( ) um ( ) can( ) at ( ) ag ( )
Moradia: atual: RJ ( ) ____________________________[ ] Anterior: RJ ( ) ________________________[ ]
Ocupação: atual: RJ ( ) ____________________________[ ] Anterior: RJ ( ) ________________________[ ]
	
	Sintoma
Localização
Qualidade
Intensidade
Data de início
Evolução
Freqüência
Irradiação
Circunstancia em que ocorre
Fator desencadeante
Fator agravante
Fator atenuante
Sintomas associados 
Terapêutica ou atendimento prévios e seus efeitos
Já apresentou este mesmo quadro anteriormente?
	Consciência
( ) vigil
( ) letárgico
( ) torporoso
( ) oblubilado
( ) comatoso
Orientaçâo
( ) LOTE
( ) Desorientado
Estado Geral
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
Cooperação
( ) Cooperativo
( ) Não cooperativo
Estado nutricional
( ) Eutrófico
( ) Emagrecido
( ) Obeso
( ) Caquético
Postura no Leito
( ) Ativo
( ) Prostrado
( ) Antálgico
Facies 
( ) Atípica
( ) ____________
Pele e mucosas
Icterícia ∆∆∆∆
Hidratação ∆∆∆∆
Cianose ∆∆∆∆
PCP
( ) Satisfatória
( ) Insatisfatória
Biótipo
( ) Brevelineo
( ) Normolíneo
( ) Longilineo
	HPP
DCI’s varicela ( ) parotidite ( ) rubéola ( ) sarampo ( ) coqueluche ( )
Cirurgias: [ ] ________________________________________________________________________________________________________
Internações: [ ] ________________________________________________________________________________________________________
Alergias: ( ) ________________________________________________________________________________________________________
Fraturas: [ ] ________________________________________________________________________________________________________
Hemotransfusões [ ]
________________________________________________________________________________________________________
CA ( )
____________________________________________________
Hepatites virais: ( ); A ( ) B ( ) C ( )
BK pulmonar ( ) ; tratamento completo ( )
DM tipo 2 ( ) ; controlada ( )
HAS ( ); controlada ( )
Medicamento contínuo ( ):
________________________________________________________________________________________________________
Outras doenças:
________________________________________________________________________________________________________
	HFIS
Parto: Vaginal ( ) ; Cesáreo ( )
Tempo: A termo ( ) ; ______ meses
Complicações: Eutócico ( ); ___________________
Realizado por: Médico ( ) ; Parteira ( )
Local: Domiciliar ( ) ; Hospital ( )
Amamentação: Materna ( ) ; __________________
- durante: ___________
Desenvolvimento NPM: Normal ( ); _____________
Vacinação: infantil: completa ( );incompleta ( ); apres ( )
 Adulta: completa ( );incompleta ( ); apres ( )
Pubarca:________ anos
Menarca: _______ anos
Menopausa: _______ anos
G: [ ] P:[ ] A: [ ]
1ª RS: ________ anos
Parceiros: ________
Preservativo: ( ) ; ______________
	HFAM
Pai: hígido ( ); _________; HAS ( ); DM2 ( ); CA ( )
_____________________________________________
Avô: hígido ( ); _________; HAS ( ); DM2 ( ); CA ( )
_____________________________________________
Avó: hígido ( ); _________; HAS ( ); DM2 ( ); CA ( )
_____________________________________________
Mãe: hígido ( ); _________; HAS ( ); DM2 ( ); CA ( )
_____________________________________________
Avô: hígido ( ); _________; HAS ( ); DM2 ( ); CA ( )
_____________________________________________
Avó: hígido ( ); _________; HAS ( ); DM2 ( ); CA ( )
_____________________________________________
Irmãos: M[ ], F [ ]; hígidos ( )
______________________________________________________________________________________________
Filhos: M[ ], F [ ]; hígidos ( )
______________________________________________________________________________________________
	HSOC
( )Casa 
( )Apto
( )Alvenaria ( ) _________
( ) Água encanada; ( ) saneam; ( ) vent; ( ) ilum
Coabita com ______ em _______ cômodos
( ) mata no peridomicílio
( ) animais no peridomicilio
 ( ) ratos ( ) ___________________
 ( ) baratas
( ) animais domésticos ________________________
( ) Tabagismo _______ maços/dia por _______ anos
 ( ) parou há __________ ___
( ) Etilismo
 ( ) fermentado f: ______________________
 ( ) destilado f:______________________
( ) Drogas ilícitas
 ( ) maconha 
 ( ) cocaína
 ( ) _____________
Aliment: qtd ( ); qld ( )
Sono: qtd ( ); qld ( ) 
Roteiro por: Gabriel Winz 2010.1