RESUMO CIRURGIA I e II

Prévia do material em texto

MANOBRAS CIRURGICAS FUNDAMENTAIS
Diérese 
– É o ato de separar os tecidos com fins cirúrgicos (Dividir, cortar ou separar tecidos).
INCISÃO: romper a integridade dos tecidos
TIPOS DE INCISÃO (Corte no tecido)
Neumam : interpapilar com relaxante
Neumam modificada : interpapilar c/ 2 relaxantes
 Partch: semilunar ( quase nunca utilizada)
Wasmund: linear s/ incluir as papilas
Ochenbien: na gengiva inserida seguindo o formato das papilas
 Winter : no reborbo alveolar com 1 relaxante próxima ao 2 molar ( utilizada para 3ª molares)
 Retilinia : reta - linear 
 Envelope: interpapilar
*** ENTRAR COM O BISTURI A 90° CORRE A 45° E SAIR A 90°
Extra orais: Elas obedecem as linhas de Langer ( linhas q mostram o trajeto das fibras musculares)
 Rugas das faces
 Anatomia topográfica
 Periorbitais
 Transconjuntivas
DIVULSÃO : separação dos tecidos moles, sem o corte
Sindesmotomia romper os ligamentos das fibras dento gengivais c/ objetivo de expor o colo cirúrgico.
Deslocamento muco periostal: descolar em único plano mucosa e periósteo, possibilitando visualização do campo operatório.
Divulsão por planos: separar tecidos plano a plano ( possibilitando a aproximação na futura sutura)
Exérese – 
É a remoção de parte ou a totalidade de um órgão ou tecido com finalidade terapêutica 
OSTECTOMIA: Remoção o tecido ósseo com finalidade de diagnostico ou acesso cirúrgico
AVULSÃO: é a retira total ou parcial de um órgão com o uso de força mecânica 
• CURETAGEM : manobra pela qual se removem do campo operatório formações estranha . inspeção do alvéolo com a cureta: não ficar raspando as paredes do alvéolo e remover fibras do ligamento periodontal, curetagem de lesões periapicais e/ou periodontais.
Hemostasia :
 manobra que visa interromper a perda de sangue
Tamponamento : c/ gase temporariamente ( media 20 minutos)
 Técnica de Chompret: apertar o alvéolo com gaze e devolver anatomia e fazer hemostasia - Pressão digital nas tábuas ósseas vestibular e lingual 
 Eletrocoagulação : c/ eletricidade, para pequenos vasos
Ligadura : definitiva ou preventiva; pinçar vasos de médio e grande porte.
Química : hemostáticos.
Síntese: 
manobra que posiciona os tecidos e os mantem estabilizados para permitir um bom reparo tecidual.
Suturas : técnica operatória, que consiste no reposicionamento e estabilização das bordas da ferida cirúrgica , para permitir processo de reparação.
Primeira intenção: Aquela na qual damos todo o favorecimento ao sistema para que ocorra o reparo. Exemplo: Fazer sutura de uma borda cirúrgica que cada uma esteja para um lado, assim está facilitando o reparo, e demora 7 a 10 dias. 
Segunda intenção: Não consegue juntar todas as bordas, assim demora mais comparada a de primeira intenção, 
pois é de 21 a 45 dias. 
Desenvolvimento do terceiro molar na mandíbula.
Desenvolvimento do terceiro molar na mandíbula
É o dente impactado mais comum.
O germe do terceiro molar da mandíbula usualmente pode ser visto radiograficamente na idade de 9 anos, e a mineralização da cúspide é completada aproximadamente 2 anos mais tarde.  
A mudança na orientação da superfície oclusal, de uma inclinação mesializada para a posição vertical ocorre primariamente durante a formação da raiz. Durante esse período o dente gira de horizontal para mesioangular e para vertical. Portanto, o desenvolvimento normal e padrão de erupção, assumindo que o dente tenha espaço suficiente para erupcionar, traz o dente para sua posição normal na idade de 20 anos.
Maioria dos terceiros molares não seguem essa típica sequência de erupção, ao invés disso, torna-se impactado. Aproximadamente metade não assume a posição vertical e ficam com uma impacção mesioangular. Há várias explicações para isso.
O falha de desenvolvimento da raiz mesial pode resultar em uma impacção mesioangular. Desenvolvimento exacerbado na mesma raiz resulta em uma rotação e impacção distoangular.
Super desenvolvimento da raiz distal, comumente com curvatura para mesial, é responsável por impações mesioangular ou horizontal severas.
A segundo maior razão de falha para um terceiro molar rotacionar para a posição vertical e erupcionar envolve a relação do osso com o tamanho do arco e a soma da largura mesiodistal do dente no arco.
Outro fator que parece estar associado com a incidência da impação é a maturação retardada do terceiro molar. 
Dente impactado vs dente não erupcionado.
Nem todos os dentes não erupcionados são impactados. Um dente é considerado impactado quando ocorre falha para erupcionar totalmente na cavidade oral dentro do tempo de desenvolvimento esperado e que não possa por nenhuma razão esperar que o mesmo erupcione. Consequentemente, para diagnosticar uma impacção deve se ter um claro conhecimento do tempo de cronologia usual e erupção, tanto quanto os fatores que poção influenciar sua erupção.
Numerosos estudos avaliaram a influencia de vários fatores no potencial de erupção do terceiro molar inferior. Dois fatores consistentes surgem como prognóstico:angulação do terceiro molar e espaço disponível para ele emergir. Pela idade de 18 a 20 anos, o terceiro molar inferior está na posição horizontal ou fortemente mesioangulado possuem menos potencial de erupção do que aqueles que estão orientados mais verticalmente.  Dentes distoangulados possuem potencial intermediário de erupção. Entretanto, a grande esperança de erupção recai sobre aqueles terceiros molares que podem ser vistos radiograficamentee possuam espaço  tão largo quanto a sua coroa entre a distal do segundo molar e o ramo ascendente da mandíbula. Na idade de 20 anos, terceiros molares inferiores não erupcionadosque estão quase em posição vertical e possuem espaço horizontal suficiente tem mais probabilidade de erupcionar do que permanecer impactado.
CIRURGIA DOS DENTES RETIDOS
Miscigenação de etnias. 
Discrepância no crescimento. 
Diminuição da função do sistema estomatognático. 
Falta de força de irrompimento. 
Diminuição do espaço requerido para o irrompimento.
Consequência: PERICORONARITE , CÁRIE, DOENÇA PERIODONTAL INFECÇÃO
A pericoronarite consiste em uma inflamação que afeta o tecido mole que recobre a coroa de um dente, sendo tipicamente observada nos dentes do siso ou terceiros molares, em especial os inferiores.
Dentre as manifestações clínicas estão: 
• Dor; 
• Inchaço da gengiva no local acometido; 
• Presença de um mau gosto na boca, que pode ser causada pelo vazamento de pus da gengiva à cavidade oral; 
• Linfadenomegalia cervical.
 
Indicações para a remoção de um dente impactado:
Um dente impactado pode trazer vários problemas  ao paciente caso permaneça impactado. Nem todos os dentes impactados causam problemas clínicos significantes, mas possuem esse potencial. 
Prevenção e tratamento da Pericoronarite
• Tratamento: Irrigação com agua oxigenada 10 vol. + solução de Clorexidina 0,12% 
• Orientar o paciente a bochechos com água morna e solução antisséptica.
 • Tirar de oclusão
 • Antiinflamatório +Antibiótico +analgésico
Quando um terceiro molar, usualmente o terceiro molar mandibular, parcialmente irrompe através da mucosa oral, o potencial de estabelecimento de uma  leve a moderada resposta inflamatória similar a gengivite e periodontite existe. Em algumas situações o paciente pode vivenciar uma infecção severa,que pode requisitar medicação vigorosa e tratamento cirúrgico. Tratamento inicial da pericoronarite é usualmente o debridamento da bolsa periodontal por irrigação ou por meios mecânicos, desinfecção da bolsa com soluções de irrigação como peróxido de hidrogênio ou clorexidina,ou procedimento cirúrgico pela extração do terceiro molar antagonista e , ocasionalmente, o terceiro molar mandibular. Casos severos de pericoronarite com sintomas sistêmicos podem requisitar antioticoterapia.
A prevenção de pericoronarites recorrentes é usualmente alcançada através da remoçãodo terceiro molar envolvido. Embora a ulectomiapode ser recomendada para a manutenção deste problema, o excesso de tecido usualmente recorre devido a relação entre a borda anterior do ramo e o terceiro molar erupcionado ou parcialmente erupcionado.  Pericoronarite pode ocorre sempre que o dente envolvido está parcialmente exposto através da mucosa, mas isso ocorre comumente envolta do terceiro molar inferior que tem tecido sobre a parte posterior da coroa.
Aproximadamente 25 a 35% dos terceiros molares inferiores impactados são extraídos porcausa da pericoronarite ou pericoronarite recorrente. Pericoronarite é a razão mais comum para a remoção de terceiros molares impactados após a idade de 20 anos. Conforme a idade avança, a incidência de pericoronarite e a indicação para a remoção do dente impactado também aumentam.
Prevenção de doenças dentais
Cáries dentárias podem ocorrer em um terceiro molar inferior ou no segundo molar adjacente, mais comumente na linha cervical. Devido a inabilidade do paciente de higienizar efetivamente essa área e devido a inacessibilidade da área para tratamentos restauradores, caries no segundo e terceiros molares são responsáveis pela extração de terceiros molares impactados em aproximadamente 15% dos pacientes. Como a pericoronarite, a presença de cáries e eventual necrose pulpar são responsáveis por aumentar a porcentagem de extrações com a idade.
 
A presença de um terceiro molar inferior parcialmente impactado e a inabilidade do paciente de higienizar o mesmo completamente pode resultar em uma doença periodontal avançada antecipada. Essa é a primeira razão para se remover um terceiro molar inferior em aproximadamente 5%.
Mesmo em paciente jovens com boa saúde periodontal possuem aumento significante no aumento da bolsa periodontal, perda de inserção, atividade patogênica, e inflamação na distal do segundo e ao redor do terceiro molar. Em pacientes que possuam a saúde oral pobre e que possuam terceiros molares parcialmente erupcionados, a condição periodontal ao redor do segundo molar e do terceiro molar parcialmente erupcionado podem se tornar extremamente severa emuma idade precoce.
 
Reabsorção da raiz do dente adjacente
Terceiro molar em processo de erupção pode causar a reabsorção do dente adjacente.
 REABSORÇÃO DA RAIZ INFECÇÕES
 
 REABSORÇÃO RADICULAR CISTOS E TUMORES 
Prevenção de fratura da mandíbula
Um terceiro molar impactado presente em área de pouca resistência a fratura na mandíbula, portanto, uma área comum de fratura da mandíbula. Adicionalmente, a presença de um terceiro molar impactado na linha de fratura pode aumentar as complicações no tratamento da fratura.
Manuseio de dor inexplicável
Ocasionalmente paciente se queixam de dor na área do terceiro molar inferior que não possuem clinicamente e nem radiograficamente sinais de patologia. Nessas situações a remoção de um terceiro molar inferior impactado resulta na resolução da dor. No momento não a explicação plausível do porque o alívio da dor ocorre. Aproximadamente 1 a 2% dos terceiros molares mandibulares são extraídos por essa razão.
Quando o paciente apresentar esse tipo de queixa, o dentista deve eliminar todas as outras prováveis causas antes de indicar a extração. E o paciente deve ser informado que a remoção do terceiro molar pode não aliviar a dor completamente.
RADIOGRAFIA 
 
Donavan Miller Winter Parma 
Exodontias complicadas (cirurgia oral)
Exodontias complicadas ( Cirurgia Aberta)
Avulsões dentais com auxilio de retalho, osteotomia e/ ou
Raízes residuais submucosas
Raízes residuais infraósseas
Dentes com hipercementose
Dentes com anquilose
Dentes com raízes dilaceradas
Dentes com raízes divergentes
Dentes com raízes convergentes e septo ósseo volumoso • Molares decíduos com raízes convergentes, envolvendo germes permanentes • Dentes inclusos e/ou impactados • Dentes com anomalia de posição ou forma (são, concrescência, geminação, dens in dens etc.)
Odontosecção
Vantagens: 
• Reduzem a quantidade de osteotomia 
• Diminuem a resistência à avulsão 
• Simplificam o tempo cirúrgico
• Minimizam tSauma aos dentes vizinhos e o risco de fraturas dento-alveolares
 
Avulsão
Princípios: 
• Via de execução – “não alveolar”
 • PreserWação óssea 
• Realizada com os mesmos instS9mentais utilizados nas exodontias simples
 • Predileção para o uso de elevadores
 
 
-Técnica aberta para extração de dentes unirradiculares.
O primeiro passo é providenciar visualização e acesso adequado através de um retalho mucoperióstico suficientemente amplo.
Na maioria das situações um retalho em envelope com extensão de dois dentes posteriores e um dente anterior ao dente a ser removido é o suficiente.
Se for necessário uma relaxante deve ser localizada no mínimo a um dente anterior ao dente a ser extraído.
Uma vez que um retalho foi destacado adequadamente o cirurgião deve avaliar a necessidade de remoção de tecido ósseo.
Primeiro o cirurgião deve colocar o fórceps sob visão direta alcançando assim maior vantagem mecânica e removendo o dente sem remover o osso.
A segunda opção é colocar o fórceps sob a cortical bucal para obter maior vantagem mecânica e abarcar a raiz do dente, o dente é luxado o suficiente sem que o osso adicional seja removido e uma porção de osso bucal é removido junto.
A terceira opção é utilizando a alavanca reta empurrando-a para baixo ao longo do espaço do ligamento periodontal.
A quarta e última opção é prosseguir com remoção óssea sobre a área do dente, a maioria dos cirurgiões preferem uma broca para remoção óssea (zecrya), a largura do osso a ser removido é a mesma da dimensão mésio-distal do dente no sentido horizontal. No sentido vertical a remoção é meio ou dois terços da raiz, essa remoção óssea reduz bastante a força necessária para luxar o dente e torna mais fácil para remoção.
As margens são examinadas a fim de se evitarem irregularidades e espículas ósseas  é feita irrigação com solução salina e suturado.
Pode-se usar uma alavanca pequena como calçadeira para luxar uma raiz fraturada. Ao usar um elevador reto nessa opção em posição, a mão deve estar firmemente apoiada nos dentes adjacentes para evitar deslizes inadvertidos do instrumento e posterior traumatismo dos tecidos adjacentes.
Se a fratura da raiz ocorreu no nível do osso, a ponta ativa vestibular do fórceps pode ser usada para remover pequena porção de osso ao mesmo tempo em que prende a raiz.
Técnica para extração aberta de dentes multirradiculares:
A mesma técnica empregada para dentes unirradiculares é usada a principal diferença é que o dente pode ser dividido (odontosecção) com uma broca, para converter um dente multirradicular de duas ou três raízes em dentes unirradiculares.
Raízes residuais são divididas a fim de facilitar a remoção por alavanca.
O primeiro molar inferior com coroa intacta é seccionado no sentido vestíbulo-lingual dividindo o dente em duas metades, realiza-se também incisão em envelope e remove-se um pouco da crista óssea, após o dente ser seccionado ele é luxado com o uso de uma alavanca reta e o dente seccionado é tratado como um pré-molar inferior e removido com o fórceps universal inferior
A técnica cirúrgica consiste com descolamento de um retalho adequado, o cirurgião seleciona um retalho em envelope ou um retalho triangular de acordo com necessidades de acesso e preferência.
Após a secção do dente utiliza-se a alavanca reta pequenapara luxar e mobilizar as raízes seccionadas.
Se a coroa do dente for seccionada usam-se fórceps universais inferiores ou superiores  (150, 151) a fim de remover porções individuais do dente seccionado.
Se não houver coroa as alavancas retas e triangulares são empregadas para elevar a raiz do alvéolo, depois que o dente e todas as raízes forem removidos o retalho é reposicionado e a área cirúrgica é palpada para ver se há margens cortantes caso haja remover com limas, a ferida é irrigada, e remove-se fragmentos de dente, osso, cálculo ou outros resíduos.
Um outro método para remoção do primeiro molar inferior consiste em realizar um retalho e remover uma quantidade suficiente de osso vestibular até expor a bifurcação, utiliza-se uma broca para seccionar a raiz mesial do dente e transformar o molar em um dente unirradicular a raiz remanescente é elevada do alvéolo com uma alavanca cryer.
Se o molar mandibular não tiver coroa o processo se inicia com o descolamento de um retalho em envelope e a remoção de uma pequena quantidade do osso alveolar.  A broca é usada para dividir as raízes em componentes mesial e distal. A alavanca reta pequena é usada para luxar e a de crane para avulsionar a raiz.
Uma incisão em envelope é rebatida, e pequena quantidade de osso da crista alveolar é removida para expor a bifurcação. A broca é usada para seccionar o dente e, duas metades, mesial e distal. Depois pode-se utilizar do forceps universal para remover as 2 partes separadamente.
A extração dos molares maxilares com raízes vestibulares e palatina amplamente divergentes exigem força excessiva, durante a extração pode ser feita de forma mais cautelosa dividindo as raízes em várias partes. Se a coroa do dente está intacta as duas raízes vestibular são seccionadas do dente e a coroa é removida junto com a raiz palatina, descola-se um retalho em envelope padrão e remove-se pequena quantidade de osso alveolar para expor a área de trifurcação.
Remoção de fragmentos das raízes e de ápices radiculares:
Caso ocorra fratura do terço apical de 3 a 4mm da raiz durante uma extração fechada deve se usar um processo metódico para remover o fragmento da raiz do álveolo, caso não consiga remover por técnica fechada são duas as técnicas abertas.
A primeira consiste basicamente de uma extensão da técnica para remoção cirúrgica de dentes unirradiculares.
Técnica: Um retalho mucoperióstico é descolado e afastado com destaca periósteo o osso é removido com cinzel ou uma broca para expor o osso vestibular da raiz. Liberado com uma alavanca reta pequena. A ferida é irrigada o retalho é reposicionado e suturado.
Segunda técnica (Janela Aberta):
Um retalho de tecido mole e descolado de maneira usual e a área do fragmento apical e localizada o osso sobre a área do ápice é removido com broca expondo o fragmento radicular em seguida o instrumento é inserido na janela e o dente empurrado para fora do alvéolo.
 
Exodontias múltiplas
Avulsão de dois ou mais dentes simultaneamente Exodontias múltiplas Princípios: • Realizada seg9ndo as norHas técnicas das exodontias simples e complicadas • Exige cuidados para preparar o processo alveolar e o tecido gengival para reabilitação protética
 
Classificação de Winter (Cirurgia Oral)
Em 1926, Winter classificou os terceiros molares incluso, baseando-se na angulação do longo eixo do dente incluso em relação ao longo eixo do segundo molar, desta forma, temos (texto retirado do Wikipedia) : 
Classe I - Inclusão vertical; Classe II - Horizontal. Classe III - Mesioângulado.
 
Classe IV - Distoangulado: Classe V -  Invertido: Classe VI - Vestibuloangular:
 
 Classe VII - Linguoangular: Classe VIII - Exepcionais (fora do processo alveolar):
 
Classificação de Pell e Gregory - Quanto ao ramo mandibular.
– Classe I: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é menor que a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face distal do segundo molar.
– Classe II: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é maior que a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face distal do segundo molar.
– Classe III: Não há espaço entre a distal do segundo molar e o ramo mandibular.
 
Classificação de Pell e Gregory • Quanto ao plano oclusal.
– POSIÇÃO “A” : Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou acima do plano oclusal.
– POSIÇÃO “B” : Face oclusal do terceiro molar entre o plano oclusal e a cervical do segundo molar
POSIÇÃO “C” : Face oclusal do terceiro molar abaixo da cervical do segundo molar.
Acidentes e complicações nas exodontias
Situação de ocorrência durante o trans-operatório- Quebra de planejamento
LESÕES DE TECIDOS MOLES ESCORIAÇÕES E ABRASÕES 
• atrito constante contra a super.cie da pele ou mucosa labial
 • esfoliações ou ferimentos profundos que assemelham-se a queimaduras 
• causas: trauma dos instrumentos cirúrgicos como afastadores ou brocas
 • prevenção: lubrificantes ou pomadas na região da comissura labial
ESCORIAÇÕES E ABRASÕES CONDUTAS 
• prevenção a infecção secundária da lesão 
• higienização com anti-séptico local 
• pomadas a base de corticosteróides associadas a antibióticos 
 
LACERAÇÕES E DILACERAÇÕES 
• solução de continuidade dos tecidos superficiais e profundos 
• causas: técnica cirúrgica inadequada; seleção inapropiada de instrumentos; falta de habilidade cirúrgica e deficiência na extensão da incisão 
• prevenção: retalhos adequados; observar os princípios da técnica cirúrgica; evitar movimentos intempestivos com os instrumentos, apoio digital na região palatina ou lingual e cuidado no afastamento tecidual
CONDUTAS
 • tecidos dilacerados devem ser reposicionados e suturados 
• necrose: antibióticos, analgésicos e antiinflamatórios
FERIMENTO PÉRFURO-CONTUSO 
• lesão perfurante provocando um corte tecidual 
• causas: uso descontrolado e inadvertido de força no lugar de destreza manual, associado ao rompimento de vasos ou nervos, ocasionando episódios hemorrágicos ou déficits sensitivos 
• prevenção: evitar movimentos bruscos e inadequados com os instrumentos
FERIMENTO PÉRFURO-CONTUSO CONDUTAS 
• evitar infecção 
• promover a cicatrização, em geral por segunda intenção
 • hemorragias: manobras fundamentais de hemostasia
LESÕES DE TECIDOS DUROS FRATURA DO DENTE A SER EXTRAÍDO 
• causas: restaurações e cáries extensas; dilacerações radiculares; anquilose ; ostectomias e odontossecções insuficientes e utilização inadequada de instrumentos 
• prevenção: planejamento adequado 
• possibilidade de permanência do remanescente radicular se estiver totalmente retido e sem a presença de processos patológicos
CONDUTAS 
 • comunicar o paciente
 • acompanhamento clínico e imaginológico 
• afecções pulpares, periodontais ou localizados em regiões de movimentação ortodôntica: extraídos para evitar complicações
LESÃO A DENTES ADJACENTES LUXAÇÃO / AVULSÃO 
• causas: aplicação inadequada do apoio dos instrumentos
 • prevenção: controle da força durante os movimentos de exodontia 
CONDUTAS 
• luxação: quadro de pericementite pós-operatória, controlada por terapêutica medicamentosa e controle imaginológico • avulsão: reposicionamento imediato e contenção com fios de aço e resina verificando a oclusão e constante avaliação endodôntica
FRATURAS CORONÁRIAS OU RESTAURAÇÕES 
• causas: dentes com comprometimento endodôntico, destruições coronárias por processos cariosos ou preparos extensos 
• prevenção: uso controlado de forças de tração sobre estes dentes, e aos do arco oposto 
CONDUTAS 
• avaliação endodôntica e reabilitação por meio de restauração ou prótese
DESGASTE NA ESTRUTURA RADICULAR DE DENTESVIZINHOS 
• causas: ação de brocas ou cinzéis durante a ostectomia e odontossecção 
• prevenção: observar o posicionamento radicular dos dentes adjacentes
 CONDUTAS 
• acompanhamento imaginológico e indicação do tratamento endodôntico
FRATURAS PROCESSO ALVEOLAR 
• causas: força excessiva com o fórceps, geralmente nos dentes erupcionados isolados, ou em uma estrutura óssea delgada ou aqueles que encontram-se rotacionados, hipercementose, raízes divergentes
 • dentes: porções do assoalho do seio maxilar associadas aos molares 
• prevenção: criterioso exame clínico e imaginológico pré-operatório
CONDUTAS 
• osso alveolar completamente removido do alvéolo junto com o dente: não recolocá-lo na posição, utiliza-se uma lima óssea para arredondar espículas 
• fraturas alveolares aderidas ao retalho mucoperiosteal: reaproximadas com uma compressão bidigital e suturadas 
• fraturas alveolares não aderidas ao retalho mucoperiosteal: remoção e sutura, evitando seqüestros ósseos
LESÕES DE TECIDOS DUROS FRATURAS OSSO MAXILAR 
• causas: força excessiva nas exodontias de dentes posteriores, na área da tuberosidade e assoalho da cavidade sinusal 
• prevenção: exame clínico e imaginológico pré-operatório, avaliando morfologia radicular, espessura da lâmina cortical vestibular e a proximidade das raízes em relação ao seio maxilar
 
CONDUTAS
 • finaliza-se a exodontia assegurando-se a vitalidade deste segmento ósseo, e estabilizar a tuberosidade com suturas 
• tuberosidade separada do tecido mole: não se deve recolocá-la em posição, regulariza-se as espículas do osso remanescente e sutura-se
FRATURAS OSSO MANDIBULAR 
• causas: aplicação de força exagerada dos elevadores, ou movimentos intempestivos durante as exodontias dos terceiros molares 
• prevenção: adequada ostectomia e odontossecção
 
CONDUTAS
 • comunicar o paciente 
• imobilização imediata
 • encaminhamento ao cirurgião bucomaxilofacial para tratamento da fratura em âmbito hospitalar
ENFISEMA 
• introdução acidental de ar no interior dos tecidos, atingindo os espaços fasciais 
• clinicamente: aumento de volume na área operada, na palpação evidencia-se crepitação, que representa as bolhas de ar no interior dos tecidos
 • causas: saída do excesso de ar gerado na alta rotação
 • prevenção: manutenção da integridade do periósteo, posicionamento dos tecidos moles sobre a cabeça da alta rotação ou substituir por motores elétricos e cinzéis
CONDUTAS 
• antibioticoterapia, antiinflamatórios e analgésicos
 • acompanhamento criterioso
 • sinais de complicações: encaminhado para tratamento hospitalar
COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL OU BUCO-NASAL 
• causas:ocorrem durante a exodontia dos dentes superiores posteriores e caninos retidos, quando não houver osso entre as raízes e o seio maxilar ou fossa nasal ou raízes muito divergentes 
• diagnóstico imediato: passagem de ar pelo alvéolo, sangue irá borbulhar- Valsalva 
• diagnóstico mediato: passagem de líquido pelo nariz
 • seqüelas: sinusite maxilar e formação de uma fístula buco-sinusal • prevenção: avaliação imaginológica e planejamento nas técnicas cirúrgicas
CONDUTAS 
• estabilização do coágulo 
• adequada sutura oclusiva 
• alertar o paciente para evitar assoar o nariz, espirrar, fumar e dieta leve 
• terapêutica medicamentosa: sinusite maxilar 
• comunicações extensas: fechamento com retalho cirúrgico rotacionado 
• sinusite crônica ou infecções pré-existentes: fístula oroantral
DESLOCAMENTO DE DENTES OU INSTRUMENTOS PARA REGIÕES ANATÔMICAS CIRCUNVIZINHAS 
• dentes inferiores: espaços sublingual e submandibular
 • dentes superiores: espaços temporal, pterigomaxilar, bucal e cavidade sinusal 
• causas: falta do planejamento cirúrgico e imaginológico 
• prevenção: retalho adequado e observar a aplicação de forças com os elevadores, no sentido apical
CONDUTAS 
• sutura do alvéolo
 • comunicar o paciente
 • exames imaginológicos: adequada localização e planejamento cirúrgico 
• seio maxilar: acesso de Caldwell-Luc
 • espaço submandibular: acesso extra-bucal
ASPIRAÇÃO 
• dente ou instrumento é deslocado para as vias aéreas superiores, podendo posicionar-se na faringe, traquéia ou no parênquima pulmonar 
• causas: após a remoção do dente do alvéolo, enquanto este permanece na cavidade bucal 
• prevenção: atenção e vigilância constante, evitar posição supina.
CONDUTAS 
• inspeção na orofaringe para localização e retirada manual ou com pinças
 • remoção não for possível: estimular a tosse e realizar a manobra de Heimlich 
• manobras não efetivas: conduzir para o pronto-socorro
DEGLUTIÇÃO 
• dente é deslocado para as vias aéreas, passando pelo esôfago 
• ansioso, náuseas, vômitos, ardor na faringe, tosse e dor abdominal
CONDUTAS 
• tentativa de remoção manualmente 
• estimulo ao vômito
 • ingestão de líquidos 
• encaminhamento para o gastroenterologista
FRATURA DE INSTRUMENTOS
 • elevadores, fórceps, pinças, brocas, agulhas 
• causas: movimentos bruscos durante as manobras cirúrgicas 
• prevenção: conhecimento teórico, habilidade cirúrgica, não introduzir totalmente a agulha anestésica.
CONDUTAS 
• comunicar o paciente 
• remoção imediata 
• remoção mediata: formação de uma cápsula fibrosa
ACIDENTES DAS EXODONTIAS LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
 • deslocamento bilateral do côndilo da eminência articular, pela ação muscular, sem o seu retorno espontâneo para posição original 
• clinicamente: permanece com a boca aberta, dificuldade de conter a saliva e fala, gerando ansiedade e dor local 
• causas: durante as exodontias ao forçar a abertura bucal 
• prevenção: apoio na mandíbula com uma das mãos pelo assistente, evitando abertura excessiva
CONDUTAS 
• redução manual imediata 
• paciente sentado, cabeça contra a parede e polegares sobre oclusal dos molares bilateralmente e os outros dedos englobando a base da mandíbula, realiza-se movimento para baixo e no sentido posterior 
• bandagem facial e prescrição de analgésicos e miorrelaxantes
DOR 
• variada resposta inflamatória de cada intervenção 
• porte cirúrgico 
• idéias pré-concebidas da dor que cada um espera sentir
 • pico da dor pós-operatória: 12 horas
CONDUTAS 
• trauma cirúrgico menor: medicação analgésica de ação periférica 
• média á longa duração: drogas analgésicas e AINES 
• adequada orientação dos cuidados pós-operatórios
EDEMA 
• aumento do líquido nos espaços teciduais intersticiais, em resposta à agressão sofrida numa certa região 
• pico: 24 a 48 horas 
• edema progressivo: infecção 
• prevenção: cirurgias atraumáticas e medicação sistêmica pré-operatória
CONDUTAS
 • gelo extra-oral pelo período de 24 horas 
• repouso pós-cirúrgico
	
TRISMO 
• limitação na abertura bucal ocasionada pela exacerbação da resposta inflamatória decorrente do trauma cirúrgico 
• causas: exodontia dos terceiros molares inferiores, biselamento da agulha anestésica com infiltração inadequada, múltiplas injeções na musculatura mastigatória, retalhos extensos, grandes ostectomias 
• prevenção: abordagem cirúrgica criteriosa, terapêutica medicamentosa pré- operatória e cuidados locais pós-operatórios
CONDUTAS 
• medicação miorrelaxante 
• aplicação de calor úmido 
• terapia miofuncional: fonoaudiólogo laserterapia
HEMORRAGIA 
• causas: lesões vasculares, distúrbios sistêmicos e utilização de drogas anticoagulantes
 • prevenção: cuidadosa avaliação do paciente, sangramento familiar, coagulopatias, quimioterapia e alcoolismo 
• prevenção local: técnica cirúrgica atraumática, sutura adequada e orientações pós-cirúrgicas
CONDUTAS 
• posicionar o paciente na cadeira e com boa iluminação determina-se a fonte do sangramento 
• aspiração cuidadosa e remoção das placas de sangue coagulados 
• gaze dobrada é pressionada firmemente pelo cirurgião por 5 minutos
 • suturas mais efetivas 
• esponjas coagulantes de fibrina,gelatina, celulose oxidadas e cera para osso 
• serviço hospitalar na persistência do quadro hemorrágico
HEMATOMA E EQUIMOSE 
• hematoma: acúmulo circunstrito de sangue, habitualmente coagulado, no interior dos tecidos
 • equimose: extravasamento de sangue nos tecidos subcutâneos, alterando a coloração da pele
 • ocorrência: 24 e 48 horas pós-cirúrgica 
• prevenção: hemostasia trans-cirúrgica e compressa gelada sobre a área operada nas primeiras 24 horas pós-operatória
CONDUTAS
 • utilização contínua em conjunto de compressas úmidas mornas e de pomadas anticoagulantes 
• hematomas extensos: antibioticoterapia profilática
ALVEOLITE 
• perturbação no reparo alveolar, pela degradação do coágulo
 • causas: suprimento sangüíneo insuficiente do alvéolo, aumento da atividade fibrinolítica, infecção prévia, traumatismo ao osso alveolar, contraceptivos e tabagismo 
• freqüência: terceiros molares parcialmente retidos entre 20 a 40 anos
 • prevenção: doenças sistêmicas e comprometimento imunológico, hábitos e vícios, bochechos pré-operatório com clorexidina, adequada técnica cirúrgica e orientações pós-operatórias
CONDUTAS 
• alveolite seca: anestesia regional, irrigação com soro fisiológico e aplicação de medicação intra-alveolar ALVEOSAN® 
• alveolite úmida: limpeza cirúrgica com cureta, sutura e acompanhamento por 48 horas 
• terapêutica medicamentosa: analgésicos e associação de antibióticos em manifestações sistêmicas
INFECÇÃO CONDUTAS 
• antibioticoterapia • bochechos com clorexidina diluídos em água morna 
• abscesso extra-oral: drenagem cirúrgica
ANTIBIOTICOTERAPIA 
• Dose de ataque prévia à drenagem 
• Manutenção depende da evolução do caso 
• Em média por 5 dias 
• Protocolos de acordo com a gravidade 
• Infecções leves e moderadas: Amoxicilina 500mg 1 cap. 8/8h
 • Infecções graves: Amoxicilina 500mg 1 cap. + Metronidazol 400mg 1 comp. 8/8h 
• Com história de alergia: Clindamicina 300 mg 1 cap. 6/6h
INFECÇÕES
• Disseminação para espaços faciais – submandibular, sublingual, pterigomandibular 
• Angina de Ludwig
 • Envolvimento simultâneo e bilateral dos espaços submandibular, sublingual e submentoniano
 • Hospitalização, antibioticoterapia IV e drenagem
DÉFICITS SENSITIVOS E MOTORES PARESTESIA 
• distúrbio neurosensorial, onde há falta de sensibilidade de uma determinada região 
• causas: proximidade de nervos nas exodontias de terceiros molares inferiores e traumatismos provocados pelas agulhas nas técnicas anestésicas inadequadas 
• clinicamente: anestesia prolongada da língua, lábio pelo período entre 3 a 12 meses, podendo tornar-se permanente 
• prevenção: não imergir tubetes em soluções desinfetantes, utilizar de forma controlada as soluções nas técnicas anestésicas de bloqueio , avaliação imaginológica, cuidado na direção da incisão e divulsão do retalho na região lingual
CONDUTAS 
• não existe até o momento um método garantido para se tratar 
• prescrição empírica de ação antineurítica ou antineurálgica (Citoneurin) associada a suplemento vitamínico (B), com ou sem associação de AIES 
• fisioterapia motora e sensitiva, infra-vermelho, TENS ,laser terapêutico, fonoaudiologia e acupuntura
reversível onde envolve os nervos motores que fornecem a motricidade para a musculatura e aos seus tecidos correspondentes 
• causas: falhas nos procedimentos anestésicos 
• prevenção: correta técnica anestésica
CONDUTAS • aguardar o efeito anestésico
FÍSTULA BUCO-SINUSAL OU BUCO-NASAL 
• fístula buco-sinusal: permanência de uma comunicação da cavidade bucal com o seio maxilar, devido a destruição do assoalho e membrana durante exodontias e remoções de lesões císticas
 • fístula buco-nasal: exodontias onde os ápices estão em íntima relação com a cavidade nasal
 • clinicamente: falta de continuidade da mucosa, presença de um tecido epitelizado da cavidade envolvida com a boca, escape de ar, saída de líquidos ingeridos pelo nariz, congestão nasal e rinorréia mucopurulenta
CONDUTAS 
• tratamento diretamente relacionado com o tempo e tamanho 
• fístulas recentes e pequenas: antibioticoterapia, descongestionantes nasais e irrigações com anti-sépticos 
• fístulas antigas e grandes: retalhos rotacionados sobre a fístula
ABCESSOS
Infecção odontogênica Infecção provocada por bact ão provocada por bact ão provocada por bactérias que rias que habitam a cavidade oral e as superfí habitam a cavidade oral e as superfícies dentais e periodontais dentais e periodontais periodontais. 
•Bactérias aer rias aer rias aeróbias: 5% •Bactérias anaer rias anaer rias anaeróbias: 35% 
•Bactérias aer rias aer rias aeróbias e anaer bias e anaer bias e anaeróbias: 60%
	
Etiologia 
Endodôntica Periodontal E Endodôntica Periodontal 
EVOLUÇÃO
Vestíbulo bucal ou l bulo bucal ou l bulo bucal ou lábio / Palato / Seio bio / Palato / Seio maxilar ou cavidade nasal 
• Espaços fasciais fasciais fasciais primários:
 Maxilares 
• Canino 
• Bucal 
• Infratemporal Evolução Mandibulares 
• Mentual / Mentual / Submentual Submentual 
• Bucal • Coletor (Chompret Coletor (Chompret Chompret Lirond’’ll)
 • Lingual 
• Submandibular
Espaços fasciais fasciais fasciais secundários: 
• Temporal superficial 
• Temporal profundo 
• Masseté Massetérico 
• Pterigomandibular 
• Faríngeo lateral ngeo lateral 
• Retrofarí Retrofaríngeo
 
TRATAMENTO
Princípio I: Determinar a gravidade da infec pio I: 
Princípio II: Avaliar o estado dos mecanismos de defesa do hospedeiro 
 Princípio III: Decidir se o paciente deve ser tratado por um por um generalista ou por um especialista 
Princípio IV: Tratamento cirúrgico da infec rgico da infec rgico da infecção 
 Princípio V: Suporte médico para o paciente dico para o paciente 
Princípio VI: Escolher e prescrever antibióticos apropriados
Trombose do seio cavernoso
Complicação encef ão encef ão encefálica de evolu lica de evolu lica de evolução rápida que se desenvolve por pida que se desenvolve por disseminaç disseminação de processos infecciosos ão de processos infecciosos pelas veias faciais.
Fasceíte necrotizante
Infecção de evolu ão de evolu ão de evolução rápida que promove pida que promove celulite difusa e necrose dos tecidos moles, sem formaç sem formação de abcesso.
Sinusopatias odontogênicas 
Introdução:
 
Os seios maxilares são cavidades fisiológicas (não patológicas) de conteúdo vazio, localizadas no terço médio do esqueleto facial, em muitas situações, dependendo da anatomia facial, próximas aos ápices dos pré-molares e molares superiores.
Têm funçãode aquecimento e umidificação do ar, diminuição do peso da face, drenagem e ressonância vocal.
 São revestidos por uma mucosa fina e própria (Schneider) composta por um epitéilo estratificado ciliado, responsável pela remoção de partículas e bactérias rumo ao óstio do seio maxilar.
O óstio do seio maxilar é um orifício localizado na parede medial do seio maxilar, e une o seio maxilar ao meato médio da cavidade nasal. Tem função  de drenagem de secreções e corpos estranhos do seio maxilar.
O entupimento dessa via de drenagem (óstio) pode trazer falta de oxigenação para o interior do seio maxilar, tornando o ambiente interno mais propício para a proliferação de bactérias.
Doenças  odontogênicas do seio Maxilar:
 
Sinusites: decorrentes de infecções periapicais ou periodontais nos pré-molares e molares superiores, com ápices próximos ao seio maxilar; e  deslocamento de dentes, implantes, material de obturação endodôntica para o interior do seio maxilar (Fig. 1).
Comunicação e fístula Bucosinusais: resultantes de extrações de pré-molares e molares superiores com ápices próximos ao seio maxilar, fraturas ósseas e uso inadequado de instrumentos em procedimentos cirúrgicos na região.
Exames Complementares:
Os exames de imagem indicados para avaliação dos seios maxilares são:
Rx Panorâmico
Rx Waters
Tomografia computadorizada de face ou seios da face
Sinais e sintomas:
Sintomas como dor a palpação na região maxilar e zigomática,dores de cabeça na região frontal e velamento dos seios maxilares nos exames de imagem são sinais e sintomas que podem sugerir sinusite maxilar ou comprometimento dos seios maxilares.
 Comunicação Buco-sinusal:
Ocorre quando há a perfuração do assoalho do seio maxilar, comunicando-o com a cavidade oral. Clinicamente consiste em passagem de ar do seio maxilar para a boca, podendo ser confirmada pelo teste de Valsava ( expiração forçada).
O tratamento imediato no transoperatório consiste em sutura oclusiva do alvéolo, com a realização de retalhos de tecido mole, caso necessário, buscando o fechamento do alvéolo por primeira intenção.
O paciente deve ser orientado a não assoar o nariz, espirrar de boca aberta, não tomar líquidos através de canudo e não fumar.
Medicação antibiótica sempre se faz necessária nos casos de comunicação buco-sinusal, e o acompanhamento periódico é imprenscindível.
 
Fístula Buco-sinusal:
Quando a comunicação buco-sinusal não é diagnosticada ou tratada de forma adequada, ela evolui para o estabelecimento de uma fístula buco-sinusal.
Portanto, podemos dizer que a fístula buco-sinusal é permanência da comunicação buco-sinusal.
Clinicamente observa-se falta de continuidade da mucosa bucal, com um ducto epitelizado comunicando a boca ao seio maxilar. Passagem de ar e líquidos da boca para o nariz, congestão nasal e rinorréia mucopurulenta são sinais e sintomas da fístula buco-sinusal.
O tratamento da fístula buco-sinusal consiste na excisão da fístula e rotação de retalhos para o fechamento da comunicação resultante. O paciente deverá ser medicado com antibióticos e o uso de descongestionantes nasais é indicado.
Em casos de comprometimento importante do seio maxilar, apenas o fechamento da fístula não é suficiente, sendo necessária a abordagem do seio maxilar para limpeza cirúrgica, um procedimento denominado sinusectomia.
Para o acesso ao seio maxilar, a técnica clássica é denominada técnica de Caldwell-Luc, em referência aos autores que descreveram a técnica (Fig. 2).
A técnica de Caldwell-Luc consiste em uma incisão linear na mucosa vestibular, de canino a primeiro molar. Após o descolamento mucoperiostal, realiza-se uma osteotomia na maxila, permitindo o acesso a cavidade sinusal. A partir daí procede-se a limpeza e remoção de corpos estranhos, tecidos e mucosa do interior do seio maxilar. Em seguida o fechamento da região é realizado, ou com fechamento simples com sutura da mucosa bucal, ou com o fechamento em 2 planos, utilizando o corpo adiposo da bochecha como primeiro plano e a sutura da mucosa bucal em segundo plano.
Embora a técnica de Caldwell-Luc seja considerada o acesso clássico ao seio maxilar, a possibilidade de deiscência de sutura é um fator a ser considerado, pelo fato da linha de incisão repousar muito próximo a área de osteotomia de acesso a cavidade sinusal. Uma alternativa, é a realização da incisão de Neümann modificada, sendo 1 incisão na crista do rebordo, com 2 incisões verticais nas regiões de canino e primeiro molar.
Cistos Odontogênicos e do complexo Maxilomandibular
DEFINIÇÃO:
 
Cavidade patológica revestida por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso revestida internamente por epitélio, contendo no seu interior uma solução líquida ou semi-sólida de coloração amarelo citrino, asséptica com cristais de colesterol
O surgimento dos cistos provavelmente está ligado aos resíduos epiteliais que permanecem na região durante o processo da formação dentária e ao longo das linhas de fusão dos ossos maxilares na fase  embriológica.
ETIOLOGIA DOS CISTOS
Isto faz com que a lesão cística apresente um crescimento lento e contínuo, passando por quatro fases evolutivas bem marcadas, a saber:
A cápsula cística funciona como uma membrana semipermeável, trazendo líquido dos espaços teciduais para dentro da lesão, até se estabelecer o equilíbrio hidrostático.
Isto faz com que a lesão cística apresente um crescimento lento e contínuo, passando por quatro fases evolutivas bem marcadas, a saber.
SILENCIOSA: Sem manifestação clínica, encontrada geralmente em exame radiográfico de rotina, o que torna imperativa a solicitação de radiografia panorâmica a todo cliente de primeira consulta.
 
DEFORMAÇÃO: Abaulamento das corticais ósseas decorrente do crescimento da lesão. É mais ocorrer sua ruptura no ponto mais proeminente, o que possibilita à pressão digital a sensação de compressão de uma bola de “PING-PONG”.
INFECÇÃO : Por comunicação com a cavidade bucal, através do periodonto ou eventualmente por via hematogênica, o cisto sofre um processo infeccioso agudo de grande repercussão e evolução rápida, que exige intervenção imediata com medicação antibiótica e drenagem.
Para um diagnóstico definitivo, será necessário unir os achados clínicos e de imagem a diversos diagnósticos histológicos.
 ANAMNESE
OBSERVAÇÕES CLÍNICAS
EXAMES IMAGEOLÓGICOS
Punção - material coletado : líquido amarelo citrino com cristais de colesterol - Cisto - tbém pode ser HD de ameloblastoma cístico
- material coletado - sangue - HD de Cisto hemorragico ou traumático ou cisto ósseo aneurismático ( pseudocistos) ou ainda um Tumor vascular
punção branca - não apresenta material coletado-  lesões sólidas
facilmente perceptível na maxila que na mandíbula, devido à menor espessura das corticais maxilares, oferecendo menos resistência à expansão.
EXTERIORIZAÇÃO : Aumento da deformação, com adelgaçamento das corticais ósseas, podendo 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CISTOS
Tecnicas Cirúrgicas
Enucleação: Remoção total da cápsula – Ablação total da lesão
Indicação- ë o tratamento de escolha dos cistos. Pode ser precedida de Marsupialização ou descompresssão .
Técnica de enucleação
1-Anestesia
2-Incisão de escolha: Neuuman ou modificada – Wasmmund- ou Ocheinbein e outras
3-Descolamento muco periostal
4-Osteotomia
5-Descolamento da cápsula cística por meio de curetas e gase
6-Remoção de toda a cápsula
7-Irrigação com soro fisiológico
8-Fechamento do retalho – sutura
 
Tecnica de descompressão= indicada para diminuir a pressão intra cística e portanto promover crescimento ósseo
Indicada para lesões que envolvam estruturas importantes e delicadas.
Quando o tamanho ou a localização da lesão  impedem a enucleação pois causaria danos as estruturas adjascentes
RADIOGRAFIA OCLUSAL IMEDIATA
PÓS-OPERATÓRIO – RX de CONTROLE
Radiografia Inicial, e 2 meses após
Observação : A descompressão quase sempre é seguida de enucleação após a diminuição da lesão- poucas situações ela é o único tratamento
Tecnica de Marsupialiação
Esta técnica como a de descompressãoo tem o mesmo objetivo de diminuir a pressão intra cística e portanto diminuir o tamanho do cisto para posterior enucleação – preservar estruturas importantes- Consiste em suturar a mucosa oral no orifício da cápsula cística
1-anestesia
2-  incisão circular na mucosa oral
3-osteotomia
4-abertura da cápsula cística – incisão
5-sutura da cápsula cística no epitélio oral
6-colocação de gase embebida em clorexidina
7-Acompanhamento até o momento para a enucleação
8-Obs: pode ser empregada como único tratamento
Tumores Odontogênicos
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde considera como tumor odontogênico benigno todo crescimento tecidual proliferativo hamartomatoso ou neoplásico benigno originário de tecido derivado da odontogênese, incluindo o epitélio (ectoderma) e o ectomesênquima.
Alguns tumores odontogênicos apresentam grande repercussão clínica devido ao comportamento invasivo e ao alto risco de recorrência, como o ameloblastoma, o tumor odontogênico queratocístico (TOQ) e o mixoma. Tais recorrências geralmente são relacionadas à manutenção de fragmentos patológicos macroscópicos ou microscópicos no leito cirúrgico. Tumores de origem epitelial podem apresentar epitélio odontogênico neoplásico na forma de cordões ou microcistos no tecido ósseo perilesional ou nos tecidos moles comprometidos em áreas de fenestração óssea, principalmente na tuberosidade maxilar e no ramo da mandíbula.
Quando originadosdo epitélio odontogênico, tumores odontogênicos podem ser completamente císticos, com cavidade luminal preenchida por líquido ou material semissólido e revestida por epitélio neoplásico. Os principais exemplos de tumores císticos são o ameloblastoma unicístico, o TOQ e o tumor odontogênico cístico calcificante. Além do crescimento proliferativo, característico das neoplasias, estes tumores também crescem por expansão osmótica à semelhança dos cistos odontogênicos.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com o tipo de tecido responsável pela formação da lesão, os tumores odontogênicos são classificados em três grupos (OMS, 2005). Tais grupos e os respectivos tumores odontogênicos que os compõem encontram-se abaixo.
 
Tumores do epitélio odontogênico com estroma fibroso maduro, sem ectomesênquima odontogênico
Ameloblastoma sólido convencional multicístico;
Ameloblastoma desmoplásico;
Ameloblastoma unicístico;
Ameloblastoma periférico;
Tumor odontogênico queratocístico;
Tumor odontogênico adenomatóide;
Tumor odontogênico epitelial calcificante (tumor de Pindborg);
Tumor odontogênico escamoso.
 
Tumores do epitélio odontogênico com ectomesênquima odontogênico, com ou sem formação de tecido duro
Fibroma ameloblástico;
Fibrodentinoma ameloblástico;
Fibro-odontoma ameloblástico;
Odontoma composto;
Odontoma complexo;
Odontoameloblastoma;
Tumor odontogênico cístico calcificante (tumor de Gorlin);
Tumor dentinogênico de células fantasmas.
 
Tumores do mesênquima e/ou ectomesênquima odontogênico com ou sem epitélio odontogênico
Fibroma odontogênico;
Mixoma odontogênico;
Cementoblastoma.
TRATAMENTO
O tratamento dos tumores odontogênicos é cirúrgico e as técnicas utilizadas incluem: ressecção, enucleação, curetagem, marsupialização e descompressão. As duas últimas são classicamente utilizadas no tratamento de cistos odontogênicos, mas também apresentam aplicação terapêutica nos tumores císticos. Existem ainda os tratamentos complementares à enucleação e curetagem, para minimização do risco de recorrência em tumores recidivantes pela eliminação de fragmentos neoplásicos microscópicos na margem óssea perilesional e nos tecidos moles adjacentes.
 
TÉCNICAS DE TRATAMENTO
Ressecção
Constitui um método de exérese radical que se caracteriza pela remoção da lesão com margem de segurança, ou seja, remoção em bloco com quantidade variável de tecido ósseo e/ou tecido mole adjacente. O instrumental cirúrgico deve ser posicionado além dos limites da lesão e não em contato direto com ela, devendo estabelecer uma margem de segurança de aproximadamente 1 cm quando aplicada para o tratamento de tumores odontogênicos.
Por conferir margem de segurança, a ressecção apresenta aplicação em tumores sólidos e recidivantes como ameloblastoma, mixoma, tumor odontogênico epitelial calcificante. Sua grande vantagem é a diminuição dos riscos de uma recorrência no período pós-operatório. Por outro lado, apresenta maior porte cirúrgico e maior dano anatomofuncional como perda de dentes, tecido ósseo, tecidos moles e feixes vásculonervosos. Procedimentos reconstrutivos para reparar a perda tecidual geralmente se fazem necessários.
Ressecções maxilomandibulares são classificadas quanto ao osso gnático operado, extensão da ressecção óssea e tipo de tecido ressecado.
Quanto ao osso gnático operado:
Ressecção maxilar
Ressecção mandibular
Quanto à extensão da ressecção óssea
Total. A ressecção total da maxila e da mandíbula são respectivamente conhecidas como maxilectomia e mandibulectomia.
Parcial. De acordo com o osso comprometido, chamamos de maxilectomia parcial ou mandibulectomia parcial. A última pode ser subclassificada como ressecção marginal, ressecção segmentar ou hemimandibulactomia. Na ressecção marginal, e exérese margeia o tumor sem comprometer a base da mandíbula e não promove divisão da mandíbula em segmentos. Na ressecção segmentar, o tumor é removido juntamente com a base da mandíbula e, consequentemente, provoca perda de continuidade óssea e separação em dois segmentos. Neste tipo de ressecção, a manutenção do perímetro mandibular e do contorno facial depende da fixação interna rígida com placa de reconstrução. A hemimandibulectomia caracteriza-se pela ressecção completa de um lado da mandíbula, com envolvimento do processo condilar e articulação temporomandibular.
Quanto ao tipo de tecido ressecado
Ressecção óssea, quando apenas tecido ósseo é englobado. A exérese é delimitada por osteotomias, realizadas com fresas ou serras cirúrgicas, e se aplica a tumores completamente intra-ósseos.
Ressecção de partes moles, quando apenas tecidos moles são envolvidos. É realizada com bisturi e tem indicação para tumores exclusivamente localizados no tecido mole, como o ameloblastoma periférico.
Ressecção composta, quando tecidos ósseos e moles são ressecados. Esse método é de uso bastante frequente e representa opção quando tumores intra-ósseos fenestram a cortical óssea e se estendem aos tecidos moles adjacentes.
 
Enucleação
Representa um tipo de exérese conservadora indicada para lesões encapsuladas, que se caracteriza pela remoção do tecido patológico sem que haja ruptura ou fragmentação. Na enucleação, o instrumental cirúrgico deve ser posicionado entre a cápsula da lesão e o tecido adjacente. Os instrumentais utilizados são descoladores, para lesões intra-ósseas, e tesouras de dissecção, para lesões em tecidos moles.
Como não apresenta margem de segurança, a utilização isolada da enucleação fica reservada para o tratamento de tumores odontogênicos indolentes como odontomas e tumores odontogênicos adenomatóides. Quando sucedida por tratamentos complementares, apresenta bons resultados em tumores císticos recidivantes, principalmente tumor odontogênico queratocístico e ameloblastoma unicístico. A vantagem da técnica é a maior conservação dos tecidos adjacentes à lesão, ainda que seja acompanhada de tratamentos complementares.
 
Curetagem
É uma técnica de exérese conservadora necessária em lesões intra-ósseas não encapsuladas ou que apresentem cápsula friável, que se caracteriza pela remoção do tecido patológico em múltiplos fragmentos quando uma tentativa de enucleação é frustrada. Assim como na enucleação, o instrumental cirúrgico deve ser posicionado entre a lesão e o tecido ósseo. Como o próprio nome sugere, o instrumental necessário é uma cureta.
Como não apresenta margem de segurança, a utilização isolada da curetagem fica reservada para o tratamento de tumores odontogênicos indolentes que sofrem fragmentação na tentativa de enucleação. Quando sua utilização ocorre em tumores recidivantes, a execução de tratamentos complementares é recomendada. A curetagem apresenta maior possibilidade de permanência de lesão residual que a enucleação e pode gerar dano anatômico maior se for realizada de maneira intempestiva. Entre os acidentes possíveis, destaca-se danificação de feixes vásculonervosos e trepanação de cavidades anatômicas como seios maxilares e órbitas.
 
Marsupialização
Constitui método exclusivo de tratamento de lesões císticas, cujo objetivo é promover involução progressiva da lesão pela exposição definitiva de seu lúmen na cavidade oral e consequente descompressão interna. O termo marsupialização é derivado de marsupialis, palavra grega que significa bolsa. Com a exposição do lúmen, esta cavidade patológica funciona como uma “bolsa” acessória à cavidade oral.
 Devido à baixa exposição de tecido ósseo, a marsupialização se popularizou como opção de tratamento das lesões císticas na era pré-antibiótica. Após o período descompressivo, que pode durar semanas ou meses, a lesão pode ser removida por enucleação, curetagem ou excisão elíptica. Se ocorrer involução completa da lesão, com integração do epitélio cístico ao epitélio da mucosa oral, uma exérese posterior pode ser desconsiderada. Portanto, a marsupialização pode representar um tratamento inicial ou o tratamento definitivo.
Após aspiração do líquido cístico, realizam-se incisões elípticas para excisão de fragmento que contem mucosasobrejacente à lesão e parte de sua parede. Esse fragmento deve ter tamanho adequado para manter uma abertura viável ao longo do período descompressivo, sem fechamento precoce. Caso haja tecido ósseo separando a mucosa da lesão, procede-se, sequencialmente: excisão da mucosa, ostectomia e excisão de parte da parede da lesão. A técnica é concluída com a sutura das bordas da mucosa oral nas bordas da parede cística, promovendo-se a exposição definitiva do lúmen cístico na cavidade oral.
Como o benefício da marsupialização é promover diminuição volumétrica de lesões císticas, sua aplicação fica restrita para os tumores odontogênicos císticos de grande extensão ou que estejam envolvendo a coroa de um dente impactado que deve ser preservado. A principal vantagem da técnica é a preservação de estruturas e cavidades anatômicas intimamente relacionadas à lesão, como feixes vásculonervosos, órbita e fossa pterigopalatina, que poderiam ser danificadas e/ou trepanadas durante uma curetagem. No caso de lesões associadas à coroa de incisivos e caninos, a marsupialização favorece a erupção dental em direção à abertura criada e possibilidade de aproveitamento do dente no final do período descompressivo. Uma exigência nestes casos é a realização da marsupialização por via alveolar, após exodontia dos dentes decíduos que apresentam retenção prolongada, para que o dente impactado erupcione nas proximidades do processo alveolar. Outra vantagem é a diminuição do risco de fratura patológica, quando grandes lesões císticas se localizam na mandíbula. Desvantagens incluem tempo prolongado de tratamento e consequente adesão do paciente a ele, possibilidade de penetração de alimentos no lúmen cístico e necessidade de higienização cuidadosa com irrigações diárias a base de antissépticos.
 
Descompressão
Assim como a marsupialização, a descompressão propriamente dita é um tratamento exclusivo para lesões císticas, com o mesmo objetivo e indicações. Difere da marsupialização em sua técnica cirúrgica e na obrigatoriedade de exérese após o período descompressivo.
 Após aspiração do líquido cístico, realiza-se exposição cirúrgica da cavidade luminal e adaptação de um dispositivo tubular de plástico ou borracha (dreno rígido) na abertura criada. Este dispositivo deve permanecer não somente na fase inicial do reparo tecidual, por meio de suturas, mas durante todo o período descompressivo. Por isso deve ser dotado de abas internas que impeçam sua avulsão e abas externas que previnam seu deslocamento para o interior do lúmen. Quando se utiliza dispositivo desprovido de abas, recomenda-se sua ancoragem com fios de aço em algum dente adjacente.
Como o dispositivo permanece ao longo do período descompressivo, a técnica da descompressão propriamente dita dispensa a remoção de grandes fragmentos teciduais para exposição do lúmen cístico. Apresenta benefícios e vantagens semelhantes às descritas na marsupialização. As desvantagens também são as mesmas, embora existam problemas adicionais, relacionados ao dispositivo tubular, como possibilidade de obstrução por detritos alimentares e deslocamento para o interior do lúmen cístico.
 
TÉCNICAS DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR
 
Excisão tegumentar
Constitui um método de exérese dos tecidos moles comprometidos por um tumor recidivante em áreas de fenestração óssea. Pode ser de espessura parcial, quando apenas o periósteo é removido, deixando um retalho dividido para fechamento primário da ferida cirúrgica, ou de espessura total, com remoção de mucosa, periósteo e eventualmente tecido muscular. Para sua execução, são utilizados bisturi e outros instrumentais de diérese.
A complicação mais frequente da excisão tegumentar é a deiscência de sutura, principalmente quando realizada em espessura total. Também podem ocorrer quadros infecciosos secundários à deiscência devido à contaminação da ferida cirúrgica.
 
Ostectomia periférica
É um tratamento complementar mecânico aplicado às paredes da loja óssea resultante da enucleação ou curetagem de um tumor recidivante. Consiste em um desgaste do tecido ósseo em espessura variável, entre 1 e 2 mm, utilizando-se instrumental rotatório com brocas e refrigeração a base de soro fisiológico. Por sua praticidade, representa o método de tratamento complementar mais utilizado.
As complicações possíveis incluem desgaste inadvertido de dentes vizinhos, dano a estruturas anatômicas e infecções. Os processos infecciosos muitas vezes ocorrem por irrigação inadequada da broca e consequente superaquecimento do tecido ósseo.
 
Crioterapia
Caracteriza-se pelo congelamento das paredes da loja óssea, após enucleação ou curetagem de lesão recidivante. O agente crioterápico utilizado no tratamento complementar de tumores odontogênicos é o nitrogênio líquido, que alcança temperatura de -196oC, e a forma de aplicação preferencial é o spray ou aerossol. A crioterapia deve ser direcionada às paredes ósseas, com afastamento cuidadoso do retalho, durante um minuto. Seu mecanismo de ação é o congelamento citoplasmático, que proporciona morte celular com preservação da matriz inorgânica do tecido ósseo. Cada um minuto de aplicação confere margem de segurança de aproximadamente 1,5 mm, mas essa margem pode ser aumentada com o prolongamento do tempo de exposição ao crioterápico.
Entre os tratamentos complementares, a crioterapia apresenta complicações mais frequentes e severas. Além de deiscência, infecção e parestesia, observa-se formação de sequestros ósseos e fraturas patológicas da mandíbula. Deiscência geralmente ocorre por congelamento inadvertido do retalho, que sofre necrose, e as parestesias independem do contato direto do crioterápico com o tronco nervoso.  Sequestros e fraturas são decorrentes do congelamento total da parede óssea lingual e dos tecidos moles de revestimento.   
 
Aplicação da solução de Carnoy
Representa um tratamento complementar químico aplicado às paredes da loja óssea resultante da enucleação ou curetagem de um tumor recidivante e aos tecidos moles expostos em áreas de fenestração óssea. A solução de Carnoy deve ser depositada com auxilio de uma seringa sobre gases previamente adaptadas no interior da loja óssea, durante três minutos, com afastamento cuidadoso do retalho e aspiração constante. Seu mecanismo de ação é a necrose química do tecido ósseo, conferindo uma margem de segurança de aproximadamente 1,5 mm.
Complicações deste método incluem deiscência de sutura, infecção e parestesias. A deiscência geralmente ocorre quando a substância é aplicada acidentalmente no retalho, por falhas no afastamento ou na aspiração. As parestesias parecem ser consequência da aplicação direta em troncos nervosos expostos em áreas de fenestração, o que é relativamente frequente no tratamento de lesões no ramo mandibular. Tais parestesias tendem a ser transitórias se o período de três minutos de aplicação for respeitado.
Introdução a Traumatologia
 Conceito:
Trauma:
•Ação de qualquer agente externo que cause injúria ao organismo
Etiologia:
•Violência.
–Agressões
–Acidentes automobilísticos
–FPAF
–FAB
•Acidentes domésticos e esportivos
•Acidentes de trabalho.
Traumatismo Localizado
•Ferimentos abertos.
–Ferimentos corto contusos.
–Ferimentos lacero contusos.
–Abrasões.
•Ferimentos fechados.
–Contusões.
–Traumatismo dento alveolar.
–Fraturas do esqueleto facial.
–Ferimentos por arma de fogo 
 Fraturas: 
Conceito •Solução de continuidade do tecido ósseo.
•Intensidade do trauma X resistência óssea X direção do trauma - determina tipo de fratura - traço
•Áreas de resistência.
Tipos e fraturas:
•Simples.
•Complexa.
•Sinais: notados pelo examinador
•Edema.•Hematoma.•Equimose.•Desoclusão.•Degrau oclusal.•Crepitação.•Sialorréia.•Incapacidade de movimentos mandibulares.•assimetria facial
•Equimose sub-conjuntival• Hifema• Epistaxe •Rinolicorreia•Otolicorreia
•Sintomas: relatados pelo paciente
•Dor.
•Disfagia.
•Dispnéia.
•Anestesia
• Distopia ocular
•Diplopia
•etc
PRICÍPIOS de TRATAMENTO
TRATAMENTO CRUENTO - ABERTO -TRATAMENTO INCRUENTO - FECHADO - SEM ABORDAGEM CIRÚRGICO
 
Zonas de resistência da Maxila- Pilares Zonas de resistência da Maxila- Pilares
 
Equimose subconjuntival Tratamento cruento Tratamento incruento
Fraturas mandibulares
INTRODUÇÃO
A posição, configuração anatômica e proeminência da mandíbula, fazem com que este osso seja, depois do nariz, um dos mais acometidos no trauma facial.
 ANATOMIA
A mandíbula é um osso em forma de “u” móvel, unida a base do crânio pela articulação temporomandibular (ATM) e por um complexo aparelho mastigatório neuromuscular. Os seus componentes anatômicos são; a sínfise, parassínfise, corpo, ângulo, ramo, coronóide, côndilo e processo alveolar. Existem regiões de maior resistência ao trauma e regiões de maior sensibilidade; o corpo é composto de cortical óssea densa, entretanto, na região do ângulo esta cortical é fina e frágil, especialmente se existe um terceiro molar não erupcionado; outros locais com predisposição as fraturas são: o colo do côndilo e a região do foramem mentual.
 
CLASSIFICAÇÃO
1.Localização anatômica:
- côndilo
- coronóide
- ramo
- ângulo                                          
- corpo
- parassínfise
- sínfise
- processo alveolar
 
2.Tipos:
- galho verde: flexibilidade óssea
- simples: único traço
- composta: envolve estruturas nobres, perda de substância, exposição óssea, perda dental
- cominutiva: vários fragmentos que comunicam-se entre si
- patológica: presença de cistos e tumores odontogênicos
 
3.Direção do traço da fratura:
3.1. Horizontal: favorável ou desfavorável ao tratamento
3.2. Vertical: favorável ou desfavorável ao tratamento
As fraturas mandibulares são descritas como favoráveis quando a musculatura tende a trazer um fragmento contra o outro reduzindo-a e, são definidas como desfavoráveis quando os fragmentos tendem a ser separados pela ação muscular. Quase todas as fraturas do ângulo são horizontalmente desfavoráveis devido a ação dos músculos masseter, pterigóideo medial e temporal, levando a uma tração com deslocamento do segmento proximal à fratura. As fraturas verticalmente desfavoráveis freqüentemente envolvem o corpo; sínfise e parassínfise; o seu deslocamento depende da ação do músculo milohioideo. As reduções fechadas limitam-se ás fraturas favoráveis, embora às reduções abertas com técnicas de fixação interna podem-se aplicar em ambas as situações.
DIAGNÓSTICO
 A dor com maloclusão após trauma sugere a presença de uma fratura.
Na palpação mobilidade,crepitação e degrau ósseo.
Outra sintomatologia pode ser o déficit sensitivo ou presença de anestesia no lábio inferior devido a comprometimento do nervo alveolar inferior no seu trajeto pelo canal mandibular.
Fatores que influenciam no deslocamento dos segmentos fraturados:
1-    Direção e intensidade da força traumática
2-    Local da fratura: uma fratura do ângulo pode apresentar deslocamento extenso devido a ação muscular
3-    Entretanto, nas fraturas do ramo, a proteção dos músculos evita grandes deslocamentos
4-    Direção e angulação do traço da fratura (favoráveis ou não ao tratamento)
5-     Presença ou ausência de dentes no segmento fraturado
 
EXAME FÍSICO
 As fraturas da sínfise, parassínfise e corpo mandibular podem-se acompanhar de hematoma do assoalho da boca ou laceração gengival. Podem-se identificar sinais clínicos como instabilidade e crepitação à palpação. O trismo pode estar presente, embora não possa ocorrer em traumas sem fratura. A abertura bucal (interincisal) nos pacientes com fratura mandibular diminui a 35mm ou menos; o limite inferior de abertura normal é de 40mm. O côndilo mandibular parece estar bem protegido do trauma direto devido sua posição posterior , embora possa ser fraturado indiretamente em 30% das fraturas mandibulares. Associa-se com maior freqüência a fraturas parassinfisárias e do côndilo contralateral; um trauma direto na região mandibular anterior deve sempre despertar a suspeita de fratura condilar. Em pacientes com queixa de dor, limitação à movimentação da mandíbula e mordida aberta anterior, deve-se pesquisar fratura do côndilo mandibular, dentre eles: 1. Evidência intra ou extra-oral de trauma na região sinfisial. 2. Desconforto localizado ou edema na região preauricular. 3. Desvio do mento à abertura da boca para o lado da fratura. 4. Mordida aberta contralateral à fratura; 5.Otorragia (sangramento pelo ouvido) . 6. Dor ou defeito de degrau à palpação local. 7. Movimento não palpável na área condilar durante a abertura da boca.
 
AVALIAÇÃO IMAGINOLÓGICA
 As incidências de póstero-anterior de mandíbula (PA), Towne (AP), lateral oblíqua direita e esquerda e Hirtz são as mais preconizadas no primeiro atendimento. A melhor projeção radiológica é a panorâmica de mandíbula. Mas a Tomografia Computadorizada (TC) é imperiosa para a localização exata e plano de tratamento.
 
 TRATAMENTO
Princípios no tratamento das fraturas mandibulares:
1. Redução dos segmentos ósseos na sua posição anatômica.
2.Observação da relação oclusal original.
3. Estabelecimento de técnica de fixação que mantenha em posição o segmento ósseo fraturado e à oclusão até que a consolidação ocorra (osteossíntese com fixação interna rígida com placas e parafusos de titânio – FIR).
4. Controle da infecção com antibioticoterapia precoce e antisépticos orais, até a cicatrização das soluções de continuidade da mucosa oral.
5. O tempo para correção da fratura pode ser variável dependendo das condições gerais do paciente, existência de outros procedimentos mais urgentes ou edema importante no foco de fratura.
Redução fechada ou incruenta
Técnica no qual são usados arcos dentários nas arcadas superior e/ou inferior e fixação dentária em oclusão através de fios de aço ou elásticos entre os arcos. Indicações: fraturas favoráveis em adultos.
Orientações e Complicações:
O tempo de fixação interdentária é de 2-3 semanas em crianças e 4-6 semanas em adultos. Semanalmente nas crianças e de 2 em 2 semanas nos adultos se deve remover a fixação interdentária e promover sessões de fisioterapia para evitar a complicação mais temida que é a anquilose da ATM. Se após a remoção da fixação houver sinais de maloclusão deve-se usar fixação interdentária noturna com elásticos por mais algumas semanas.
Redução aberta ou cruenta
A técnica aberta ou cruenta envolve abordagem transoral e/ou externa com redução e fixação da fratura usando materiais especiais de osteossíntese como placas e parafusos de titânio.
Indicações: Com o aperfeiçoamento da técnica de redução com fixação interna rígida utilizando muitas vezes somente incisões intraorais esta técnica pode hoje ser indicada em várias fraturas anteriormente tratadas com redução fechada. A abordagem extra-oral mais indicada para fraturas com grandes deslocamentos. A dieta instituída deve ser líquida.
 
Fraturas pediátricas
Geralmente as técnicas de rígidas com placas e parafusos devem ser evitadas para não comprometer o crescimento da mandíbula, no qual devem ser retiradas pelo período de 06 meses. Existe o sistema de fixação biodegradável que é o mais indicado no tratamento das fraturas em crianças.
 
Complicações locais
1.Infecção
2.Maloclusão
3.Anquilose da ATM se não for diagnosticado nas crianças
4.Alterações sensoriais do nervo alveolar inferior
 
Emergência
1.Obstrução de vias aéreas: fratura bilateral de corpo, devido queda da língua com risco de asfixia
2.Deslocamento do côndilo para a fossa média do crânio
3.Lesão da carótida interna: hemorragia
 
Fratura de mandíbula favorável fratura de mandíbula desfavorável
Fraturas Nasais
INTRODUÇÃO:
             As fraturas nasais são frequentes, correspondendo aproximadamente a 39% das fraturas do complexo maxilo-facial e o terceiro de ocorrênciado corpo humano. O pico da incidência destas fraturas é na faixa etária entre 15 aos 25 anos de idade e, há uma predominância dos casos para o gênero masculino. Dentre as principais etiologias destacam-se as agressões interpessoais seguidos dos esportivos, quedas sendo que, as fraturas de maior gravidade correspondem aos acidentes motociclísticos, ciclísticos e automobilísticos.  Muitas fraturas nasais como do septo nasal passam desapercebidas no primeiro atendimento ao paciente traumatizado, necessitando de procedimento cirúrgico posteriormente, como a septoplastia para correção da obstrução nasal ou da estética nasal.  Na presença do sangramento nasal, denominado de epistaxe, proveniente de um trauma facial severo, deve-se sempre suspeitar de uma fratura nasal. Um entendimento inadequado da fisiopatologia do trauma nasal é responsável pelo alto índice de falha no diagnóstico e consequentemente do seu tratamento.
 Os tipos de fraturas nasais e suas seqüelas dependem de alguns fatores:
- Idade do paciente: maior flexibilidade das estruturas ósseas nos pacientes pediátricos e mais jovens;
- Intensidade e direção da força aplicada;
- Natureza do instrumento causador do trauma: lesões de tecidos moles incluem lacerações, equimoses e hematomas. Lesões ósseas correspondem á fraturas do tipo cominutiva que é, mais comum em pacientes geriátricos e também aquelas com presença de desvios ou deslocadas. Os impactos laterais promovem mais fraturas que os traumatismos frontais, enquanto que, a pirâmide nasal fratura mais frequentemente nas zonas de fragilidade do esqueleto fixo da face.
            Anatomicamente as fraturas ocorrem nas regiões de junção maxilar, ou seja,  o próprio osso nasal com o processo frontal da maxila.  Os ossos nasais são espessos e rígidos em sua junção com o processo frontal da maxila e mais delgados na sua porção inferior, isto é, na articulação com as cartilagens laterais superiores. Assim, a maioria destas fraturas ocorrem na porção inferior.  O septo nasal, que é ósseo, freqüentemente é fraturado na junção condro-óssea que delimita a porção cartilaginosa anterior, que é móvel, com a porção óssea, que está fixa na face.
            Em casos graves de algumas fraturas da face, é comum o acometimento de outros ossos faciais, como o frontal, etmoidal e o orbital, onde na sua parede medial pode atingir o músculo reto medial, ocasionando o enoftalmo, que ocorre também por fratura do assoalho da órbita associada e, em alguns casos, lembrar da possibilidade de fraturas da maxila do tipo Le Fort I, II, ou III.
       Fraturas da placa cribiforme podem associar-se com rinoliquorrréia (LCR), perda da função olfatória (anosmia) e trauma encefálico (TCE).
       As fraturas por impacto frontal variam desde lesões leves, acometendo a margem inferior dos ossos nasais ou uma fratura isolada do osso próprio, até as mais graves, achatando o esqueleto nasal. As fraturas por este tipo de impacto são menos freqüentes que as laterais devido à elasticidade da cartilagem septal que pode deslocar sem romper-se.
         A disjunção órbito-nasal isola três fragmentos por vezes assimétricos: um fragmento mediano correspondendo ao osso próprio nasal e dois fragmentos laterais que desviam ou para trás ou para frente. Pode ocorrer o rompimento dos ligamentos palpebrais internos, onde observa-se distopia do ligamento cantal em que há tendência de eversão palpebral inferior por relaxamento da tensão do músculo orbicular e um desarranjo funcional do aparelho lacrimal. Se houver desvios, estes serão naso-frontal ou órbito-naso-frontal e ocorrer a possibilidade do esqueleto nasal impactar no osso etmóide, podendo atingir até a base anterior do crânio.
        Os choques laterais acometem ramo nasal maxilar e osso próprio do nariz que absorvem pouco a onda do impacto e se fraturam facilmente, sendo que no trauma lateral mais fraco somente o osso nasal ipsilateral pode fraturar. Em trauma lateral ou ântero-lateral mais intenso o septo fratura e desvia, podendo acometer também o osso nasal contra-lateral. As linhas de fratura septal costumam ser verticais anteriormente e horizontais quando posteriores, com a extremidade anterior do septo desviando em relação à columela ocupando a fossa nasal de um lado e a extremidade posterior tendendo a ocupar a fossa nasal oposta, causando desta forma, uma obstrução nasal.
        Algumas fraturas septais que deformam o nariz às vezes produzem fragmentos que ficam retidos. não podendo ser reduzidas por meio de técnicas fechadas. Se houver disjunção condro- óssea ocorre uma deformidade do esqueleto externo.
         Durante o processo de cicatrização após uma fratura nasal, devido à fibrose do septo, este pode sofrer torção de maneiras variadas, assumindo um formato de “S”, “C” ou formação de um esporão. A redução imediata nestes casos é imperativa.
          No diagnóstico é importante saber a fisiopatologia do trauma com as características do impacto, observar a mudança na aparência nasal, obstrução nasal, se houve epistaxe,  presença de dor e edema de evolução rápida que pode estender-se à região orbitária são os subsídios importantes.
Ao exame físico verificar lacerações, ruptura da mucosa, equimose e hematoma intenso que podem sugerir uma fratura. Apesar da equimose orbitária ser freqüente deve-se pesquisar também uma fratura orbitária associada. Outros sinais na área orbitária são observáveis como o edema palpebral, hemorragia subconjuntival e enfisema subcutâneo.
            A palpação deve ser de forma delicada e bimanualmente, para verificar a mobilidade, crepitação e degrau, uma vez que estes achados clínicos confirmam o diagnóstico de qualquer fratura. A palpação pode ser prejudicada na presença de edema. Em crianças, quanto menor a idade mais difícil o diagnóstico devido ao edema precoce e não colaboração. Em alguns casos de fratura da pirâmide associada a uma fratura de septo, o nariz pode parecer particularmente ileso.
            As cartilagens deslocam-se com maior facilidade das estruturas ósseas adjacentes e, as suturas naso-frontais e do osso próprio do nariz são mais frágeis. Um trauma frontal pode provocar uma fratura simbolicamente lembrando um "livro aberto", ou seja, ocorre literalmente a separação dos ossos próprios do nariz. O hematoma septal é mais freqüente por causa da fratura septal subpericondral.
            A pesquisa radiológica no pronto-atendimento é feita pelas incidências de perfil nasal, para visualização do osso próprio do nariz e de Waters (naso-mento-placa) para avaliação do septo ósseo, pirâmide dorsal e paredes nasais laterais. Nas fraturas graves, a tomografia computadorizada (TC) é o exame imaginológico obrigatório.
As indicações para o tratamento são para as fraturas que apresentam desvios e/ou instabilidade. A redução da fratura nasal deve ser feita dentro dos primeiros dias após o trauma e se possível, até 15 dias do ocorrido. A partir deste período a consolidação espontânea torna a redução difícil. Os melhores resultados são obtidos na redução nas 3 primeiras horas após a lesão ou no período de 3 a 7 dias após o trauma, tempo em que o edema já regrediu.
            A redução pode ser aberta ou fechada. A fechada está indicada naquelas fraturas unilaterais ou bilaterais ocorridas de forma imediata sem grandes desalinhamentos e também, naquelas fraturas com um desvio menor que a metade da profundidade da ponte nasal, sempre levando em consideração a idade e colaboração do paciente, no qual, eventualmente, realiza-se até com anestesia local no ambulatório.
            A redução aberta está indicada para as fraturas com desvio extenso do osso nasal e septo, desvio da pirâmide nasal excedendo metade da profundidade da ponte nasal, fratura com desvio do septo caudal, fraturas septais abertas, presença de deformidade persistente após uma redução fechada, deformidade combinada do septo nasal e da cartilagem alar e deslocamento da espinha nasal anterior.
            O tratamento de emergência das fraturas nasais envolve