Anamnese Pediátrica: Importância e Procedimentos

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Anamnese Pediátrica
 A consulta pediátrica tem algumas peculiaridades que a distingue da consulta de um paciente adulto, como a necessidade de obter-se a anamnese a partir dos pais ou do acompanhante (recém-nascidos a pré-escolares). Durante a entrevista pediátrica há pelo menos duas histórias presentes: a dos pais e da criança (escolares e adolescentes). Os pais darão a sua interpretação dos sinais e sintomas da criança e muitas vezes haverá influência de seus próprios problemas e ansiedades. Sempre que possível deve-se ouvir também a história da criança e juntamente com os pais, avaliar o seu ponto de vista.
 Outra característica é a consulta de rotina, sobretudo nos primeiros anos de vida da criança, mesmo que a criança não apresente qualquer queixa ou anormalidade, a avaliação periódica de seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação é imprescindível. 
ANAMNESE
 A anamnese significa recordação dos acontecimentos. Inicia-se com o estabelecimento de uma relação de respeito e confiança com o paciente e sua família. Deve ser realizada em ambiente adequado, sem pressa.Em uma primeira consulta deve ser obtida história completa e essas informações devem ser atualizadas a cada retorno.
1ª CONSULTA:
1.IDENTIFICAÇÃO
Nome completo, data do nascimento, data da consulta
Idade – certas doenças têm predileção por determinadas faixas etárias: Qual a importância da idade do paciente na interpretação dos sintomas em pediatria? A idade representa elemento de grande valor para a interpretação conveniente dos sintomas. A enurese noturna, por exemplo, só depois dos três anos constitui um fenômeno patológico. A diarréia, o vômito, a convulsão, tem significados muito diferentes nas diversas fases da infância. Tratando-se de um lactente com vômitos de certo vulto, se a idade estiver entre 15 dias e 3 meses, pensaremos seriamente em estenose congênita do piloro. A GNDA acomete mais o pré-escolar e Febre reumática o escolar.
 Sexo: Qual a importância do sexo do paciente na interpretação dos sintomas? O sexo do paciente comporta certas predisposições mórbidas, mesmo no lactente: por exemplo, a estenose congênita do piloro e o megacolo agangliônico manifestam nítida predileção pelo sexo masculino. A infecção das vias urinárias apresenta, durante a fase neonatal, maior incidência no sexo masculino, após os primeiros meses torna-se muito mais comum no sexo feminino.
Raça (negra – anemia falciforme; branca – Fibrose cística).
Procedência (poderá orientar o diagnóstico de certas doenças endêmicas prevalentes em determinadas regiões, como por exemplo, esquistossomose, leishmaniose).
Residência atual e anterior (relação com doenças infecciosas, ex: malária - sul do Pará; Doença de Chagas – Nordeste; Leishmaniose – Santarém; Esquistossomose –Telégrafo, Terra Firme).
Nome dos Pais 
Informante e qualidade do mesmo (grau de parentesco e convívio com a criança, grau de confiabilidade das informações). 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP): Como anotar? Nas palavras do paciente? Em termos mais técnicos? A queixa principal deve ser anotada com as palavras do/a informante, ou seja, em termos não técnicos. Deve conter o motivo que o trouxe à consulta, a queixa principal. Ex: feridas no corpo.
Nem sempre haverá uma queixa, poderá tratar-se de um consulta de puericultura-nesse caso colocar “Consulta de rotina ou Puericultura”.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): A HDA deve ser anotada em termos técnicos, contendo todos os dados colhidos, escritos de forma concisa, clara e detalhada. 
 Descrever Quando (época) e Como começou o/os sintoma/as. Caracterizar o/os sintoma/s: inicio (súbito ou lento), intensidade (dor – forte, fraca ou moderada, localização e irradiação), freqüência (único episódio, recorrente ou diário); horário de acometimento (ex: tosse mais noturna/cedo ao acordar); fatores desencadeantes, fatores de melhora ou piora. Procura de atendimento médico, tratamentos realizados e uso de medicações (nome e dose e tempo de uso) e seus resultados. Como evoluiu (com melhora ou piora dos sintomas) até momento atual. Contato com pessoas doentes e possíveis viagens
 Pode ser necessária, em alguns momentos, a intervenção por parte do médico para esmiuçar alguns informes. A maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa. Atuar de forma mais passiva, ser bom ouvinte, o tanto quanto possível. Na hora de se comunicar, o médico deve usar linguagem sem termos técnicos, ao contrário do que irá descrever no prontuário. Ao ouvir a história clinica, o pediatra deve fazer perguntas dirigidas para enriquecer sua impressões iniciais. Perguntar sobre contatos com pessoas doentes ou possíveis viagens.
4. INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA) – Mesmo quando na consulta não houver uma queixa, deve-se realizar um interrogatório complementar sobre os diversos aparelhos, relacionados ou não à doença atual. Se a informação está contida na HDA, pode-se anotar “vide HDA”.
Geral – febre, adinamia, apetite, perda de peso.
Pele – erupções, prurido
Cabeça e pescoço – cefaléia, tonturas, trauma, tumorações.
olhos – visão, secreções, estrabismo.
Ouvidos – audição, dor, infecções, secreções.
Nariz – coriza, prurido, obstrução, sangramentos.
Boca e orofaringe – dor, problemas dentários.
Sistema Respiratório – tosse, dispnéia, chiado no peito.
Sistema Cardiovascular – palpitações, cianose.
Sistema Digestivo – hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.
Sistema Urinário – dor, freqüência de micções, urgência urinária, coloração da urina
Sistema Genital - presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal.
Extremidades/Sistema locomotor - paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escolioses.
Sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores, coordenação.
Estado psíquico – agitação, ansiedades, medos, hábitos inconvenientes (chupar dedos, roer unhas), gagueira.
5. ANTECEDENTES PESSOAIS: Podem ser obtidos de forma mais sucinta quando as crianças são mais velhas, mas devem ser detalhados na avaliação nos primeiros anos de vida.
5.1. História pré-natal (gestação), parto e nascimento:
Gestação – Idade materna e grupo sanguíneo (ABO/RH), idade gestacional, número de gestações, paridade, abortos e natimortos, partos prematuros. Gravidez desejada ou planejada? Pré-natal-início e termino, número de consultas (mínimo 5), ganho de peso (ideal 8 a 9 kg nos 9 meses), alimentação e atividade física, intercorrências (ameaça de aborto, ameaça de parto prematuro, sangramentos, infecções, doença hipertensiva especifica da gravidez, hiperêmese, ITU, leucorréia...), medicações utilizadas (quais e em que época da gestação), uso de drogas lícitas ou ilícitas durante a gestação (álcool, fumo ativo ou passivo, outras), exames realizados: sorologias (VDRL, TORCH´S, HIV), contato com animais. Doenças materna: Diabetes, HAS, Asma, anemia, hipercolesterolemia, edema/proteinúria/ convulsão, doenças infecciosas c/o: toxo, rubéola, CMV, Sífilis, Hepatite B, AIDS, TB. 
Parto – tipo de parto – vaginal (por médico ou parteira), uso de fórceps ou cesáreo (indicação), hospitalar ou domiciliar, tempo de bolsa rota antes do parto, quantidade de liquido amniótico (polidrâmnio ou oligodrâmnio), intercorrências (hemorragia, febre, convulsão, hipertensão, sofrimento fetal, circular de cordão).
Nascimento – Peso/Estatura, PC e PT ao nascer, Apgar 1º e 5º minutos, idade gestacional, condições de nascimento (necessidade de reanimação? Chorou ao nascer?), intercorrências nos primeiros dias de vida: icterícia, cianose, anemia, regurgitação, convulsões, hemorragias, distúrbios respiratórios ou alimentares, infecção. Ficou em alojamento conjunto, tempo de permanência no berçário ou UTI. Exames realizados: tipagem sanguínea, VDRL, etc. Solicitar laudo médico ou sumário de alta.
5.2. História patológica pregressa – refere-se a todas as doenças e internações anteriores ocorridas.-Doenças da quadra infantil: sarampo, rubéola, varicela, caxumba.
-Outras doenças que a criança já apresentou (Com que idade, tratamento e complicações):- infecções respiratórias, diarréias, infecção urinária, tuberculose. Alergias (medicamentosa, rinite, urticária, eczema, asma), IVAS (freqüência/ano). Acidentes, cirurgias, transfusões e internações (motivo, duração, tratamento realizado).
5.3. História alimentar Pregressa: Informações sobre o aleitamento materno exclusivo, início, até que idade? Quando introduziu outro leite e que tipo de leite? Época da introdução dos alimentos de transição? Quais foram os alimentos introduzidos? 
Fase de transição alimentar deve ser detalhada quanto a técnica – quantidade – qualidade - aceitação e reações aos alimentos
Atual:detalhar o dia alimentar (cardápio). Modo de preparo da mamadeira.
Quantificar os alimentos.
5.4. Histórico Vacinal
Obter da caderneta de saúde da criança as vacinas do calendário básico de vacinação com data e numero de doses recebidas e perguntar se teve alguma reação adversa ou complicação. Verificar cicatriz da BCG.
5.5. Crescimento e Desenvolvimento Neuropsicomotor
Fundamental na consulta pediátrica
Verificar aumento regular de peso/curva ponderal
Idade de erupção do primeiro dente (1ª e 2ª dentição)
Marcos do desenvolvimento - listar idade das principais aquisições como data do 1º sorriso social (2 meses), sustentar a cabeça (3 meses), rolar na cama, sentar sozinho (7 meses), engatinhar, ficar em pé com apoio (9 meses), andar (12 meses), primeiras frases (2 anos), controles esfincterianos.
Adaptação social- relação com familiares e outras crianças, disciplina, emotividade.
Desenvolvimento comportamental- sono( dorme de dia, dorme na cama dos pais, tem medo do escuro, sonambulismo,etc).
Cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar.
Adolescentes – Estádio puberal dos caracteres sexuais secundários - Tanner
6.HÁBITOS DE VIDA
É importante perguntar sobre o comportamento da criança( agressiva, calma, mal humorada, etc), sono, disciplina, se freqüenta creche, escola, atividades físicas, relacionamento na escola e possível correlação com a queixa atual.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Envolve informações de familiares de 1º e 2º graus.
Pais – idade, consangüinidade, problemas de saúde: Doenças cardiovasculares, Pulmonares, Diabetes,Convulsões, Alergias (asma/rinite/eczema), Doenças mentais, Anemia Falciforme, Doenças genéticas, Hipercolesterolemia familiar, AIDS, Hepatite B, Tuberculose, Sífilis, Hanseníase, Alcoolismo.
Avós materno/paterno
Irmãos – idade, problemas de saúde. Se falecido qual a causa.
8. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS E CULTURAIS
A anamnese deve incluir informações sobre a estrutura familiar e o ambiente em que a criança vive, o que nos dará o perfil sócio-econômico.
Características do domicílio – tipo (madeira/alvenaria), rural ou urbana, centro ou periferia, terreno alagado, número de cômodos,umidade, número de moradores, condições de saneamento (água encanada ou de poço, filtro, esgoto, coleta de lixo), luz elétrica, presença de animais domésticos, banho de rio, poluentes intradomiciliar (fumo) e extradomiciliar (fábricas/padaria).
Renda familiar (nº de pessoas que trabalham e profissão, orçamento).
Idade dos pais, escolaridade, estado marital, vida profissional, renda familiar e sua fonte.
Estrutura familiar (caracterizar o ambiente em que vive a criança) - uso de álcool, drogas pelos pais e irmãos, idade dos irmãos e as características do cuidador.
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
-Devem conter os seguintes itens: nome, idade, data da consulta, informante e qualidade do mesmo, queixa principal, HDA, ISDA,Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor, vacinação e alimentação.
Referências:
1.Aneliese Alckmin Herrmann e Dra. Edina Mariko Koga da Silva-Professora Adjunto da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária da EPM- UNIFESP.
2.Pediatria Básica – Eduardo Marcondes, 2003
3.Terapeutica pediátrica- Aneliese Alckmin Herrmann e Dra. Edina Mariko Koga da Silva, 2ª edição.
4.Semiologia da Criança e do adolescente – Rosana F. Puccini e Maria Odete E. Hilário –UNIFESP/2008.