Tutoria sobre semiotécnica

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Tutoria 2 
Porto – Semiologia médica 7 edição
José Rodolfo Rocco – Semiologia médica, 5 edição
O ENSINO DO EXAME FÍSICO EM SUAS DIMENSÕES TÉCNICAS E SUBJETIVAS – Carlos Magno Carvalho da silva, Vera Mari Sabóia e Enéas Rangel Teixeira
Biossegurança e Ensino de Medicina na Universidade Federal de Juiz de Fora, (MG)
Compreender a conduta médica/ ética adequada do exame físico
A iluminação mais adequada é a iluminação natural incidindo obliquamente. Ambientes de penumbra não são adequados para que se vejam alterações leves de coloração da pele e mucosas como em cianose e icterícia. 
Para inspeção de cavidades, usa-se um foco luminoso, que pode ser uma lanterna comum.
A inspeção deve ser realizada por partes, desnudando somente a região a ser examinada, sempre respeitando o pudor do paciente. Assim, se vai examinar o tórax, o abdome permanece coberto e vice-versa
O desnudamento das partes genitais sempre causa constrangimento ao paciente. A recomendação é que o médico proceda demonstrando em seus menores gestos respeito pela pessoa que tem diante de si. 
Se o paciente recusar, deve ser respeitado a vontade do paciente.
Sempre utilizar um avental ou lençol para cobrir o paciente.
Durante o exame, manter o paciente informado de cada passo para deixa-lo tranquilo.
Mantenha a sala de exames com temperatura agradável.
Adquira o hábito de prestar atenção às expressões faciais do paciente ou perguntar se está tudo bem enquanto prossegue com o exame físico, pois fontes de dor podem ser reveladas.
Mantenha a privacidade na hora do exame
Através do toque, transmitir empatia e segurança
Compreender o roteiro de exame físico geral
O exame físico, em tese, é subsequente à anamnese. (No porto diz que alguns profissionais podem inverter a ordem ou então continuar as indagações durante o exame físico).
O exame físico é dividido em duas etapas:
Exame físico geral: são obtidos dados gerais, sem aprofundar em nenhum sistema, obtendo com isso uma visão do paciente como um todo.
Exame dos diferentes sistemas e aparelhos: aprofunda nos sistemas e tem metodologia própria para cada um.
Para um bom exame físico, é levado em consideração local adequado, iluminação correta e posição do paciente.
Semiotécnica
Avaliação do estado geral
Avaliação subjetiva feita pelo médico com base no estado aparente do paciente.
Pode ser classificado em:
Estado geral bom
Estado geral regular
Estado geral ruim
A utilidade dessa avaliação é compreender até onde a doença atingiu o organismo visto como um todo.
Além disso, serve de alerta aos médicos no caso de doenças com quase nenhuma manifestação clínica, obrigando o médico a aprofundar a investigação diagnóstica.
Pode também ser usado para avaliar uma dada doença grave com um estado geral bom, indicando uma boa capacidade de reação do organismo.
Avaliação do nível de consciência
É levado em consideração os seguintes fatores:
Perceptividade: responder a perguntas simples ou informar aspectos corriqueiros como nome de familiares, endereço, fazer cálculos elementares ou atender a ordens do tipo “tire a camisa”.
Reatividade: capacidade de responder a estímulos específicos. Ex: desviar a cabeça e o olhar para a direção de um barulho ou em relação a dor.
Deglutição: capacidade de se alimentar
Reflexos: resposta à estímulos de reflexos tendinosos (reflexo patelar) ou reflexos cutâneos, abdominais e pupilares (lanterna no olho, fazer miose ou midríase).
A partir daí é possível caracterizar o estado de coma, que se subdivide:
Coma leve ou grau I: comprometimento leve da consciência. O paciente consegue atender a ordens simples, como abrir e fechar os olhos, levantar os braços e responder a perguntas pessoais. Reage bem à estímulos dolorosos e a deglutição é normal.
Coma de grau médio ou grau II: perda da consciência quase total com paciente com perceptividade reduzida. Responde APENAS a estimulação dolorosa enérgica e de modo desapropriado(?). Deglutição feita com dificuldade e os reflexos tendinosos, cutâneos e pupilar se mantêm preservados.
Coma profundo ou grau III: perda completa da consciência, com paciente não respondendo a solicitações externas. Perceptividade zero, não deglute água e sem reação à estímulos dolorosos. Ocorre arreflexia tendinosa, cutânea e pupilar, com relaxamento completo da musculatura e incontinência esfincteriana.
Coma depassé ou grau IV: além dos elementos do grau III, ocorre comprometimento das funções vitais, como parada respiratória (apnéia), sendo a ventilação mantida por respiradores artificiais. O EEG revela silêncio elétrico cerebral.
Fala e linguagem
A fala depende de mecanismos bastante complexos, que envolvem o órgão fonador (laringe), os músculos da fonação e a elaboração.
Classificação das alterações da fala:
Disfonia ou afonia: alteração no timbre da voz por problema no órgão fonador. A voz pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal.
Dislalia: alterações menores da fala, comuns em criança, como a troca de letras.
Disritmolalia: forma especial de dislalia que compreende alterações no ritmo da fala, como a gagueira ou taquilalia (fala acelerada).
Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida [fala semelhante a de uma pessoa embriagada]), hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
Disfasia: perturbação na elaboração cortical da fala. A disfasia traduz lesão do hemisfério dominante: esquerdo no destro e vice-versa. Pode ser classificada:
Recepção ou sensorial: paciente não entende o que se diz a ele;
Expressão ou motora: paciente entende, mas não consegue se expressar;
Misto
Deve ser levado em conta outros distúrbios, como:
Retardo do desenvolvimento da fala em crianças, indicando anormalidade neurológica
Disgrafia: perda da capacidade de escrever
Dislexia: perda da capacidade de ler.
Avaliação do estado de hidratação
É avaliado com base nos seguintes parâmetros
Alteração abrupta de peso
Alteração da pele quanto a elasticidade, umidade e turgor
Alterações das mucosas quanto a umidade
Fontanelas (em lactentes)
Alterações oculares
Estado geral
A desidratação é subdividida em 3 graus
Desidratação leve: paciente alerta, olhos normais ou pouco fundos, boca normal ou ligeiramente seca, pele com sinal de prega ausente, urina normal ou pouco diluída. (perda de peso de até 5%)
Em lactentes: fontanelas normais ou pouco fundas.
Desidratação moderada: paciente irritado, olhos fundos, boca seca com saliva espessa, pele com sinal de prega discreto, urina diminuída. (Perda de peso de 5 a 10%)
Em lactentes: fontanela funda.
Desidratação grave: paciente prostrado (sem ânimo, abatido), olhos muito fundos, boca muito seca sem saliva, pele com sinal da prega acentuado. (Perda de peso acima de 10%)
Em lactentes: fontanela muito funda e choro sem lágrimas.
Em recém-nascidos, a perda de peso quase sempre está relacionada com diarreia, vômitos e febre.
Altura e outras medidas antropométricas
Determinar a altura que vai da planta do pé ao vértice da cabeça.
Em idosos a altura é quase sempre menor do que a altura alcançada no final de sua fase de crescimento, devido ao encurtamento da coluna.
Além da altura, pode-se determinar outras medidas antropométricas:
Envergadura: distância entre os extremos dos membros superiores, com o indivíduo de braços abertos, em abdução de 90º.
Distância pubovértice: corresponde a distância entre a sínfise púbica e o ponto mais alto da cabeça.
Distância puboplantar: medida entre a sínfise púbica e a planta dos pés.
Essas distâncias são importantes na caracterização dos distúrbios do desenvolvimento físico.
Peso
Obtido o peso, é comparado com os valores considerados normais em relação à idade e ao sexo.
O peso na idade adulta é classificado
Peso ideal: regra simples de Broca – o peso ideal se aproxima do número de centímetros que excede um metro de altura. Ex: homem de 1,70 metros terá peso ideal em torno de 70 kg. Para mulheressubtraem-se 5% do valor obtido.
Peso máximo normal: Somam-se 5 a 10% ao peso ideal, dependendo do biótipo.
Peso mínimo normal: subtraem-se 5 a 10% do peso ideal, dependendo do biótipo.
IMC: leva em conta a altura e o peso. IMC = P/ A²)
Baixo peso: IMC < 19,99
Normal: 20 < IMC < 24,99
Sobrepeso: 25 < IMC < 29,99
Obesidade: 30 < IMC < 39,99
Obesidade mórbida IMC > 40
Circunferência abdominal
Medida logo acima da crista ilíaca, extremamente útil na avaliação de risco de doença mesmo com peso corporal normal.
O excesso de gordura está relacionado a síndrome metabólica (dislipidemia, resistência insulínica, diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial e doença arterial coronariana.
Os valores normais são:
Homens: até 102 cm.
Mulheres: até 88 cm.
Relação cintura-quadril (RCQ)
Medida da circunferência da cintura em um ponto médio entre o final dos arcos costais e a do quadril, no nível das espinhas ilíacas anteriores.
Homens: RCQ < 0,9
Mulheres: RCQ > 0,8 
Obesidade central ou periférica
Homem: excesso de gordura tende a se armazenar na região superior ou abdominal do corpo, chamada de pneu, configurando a obesidade tipo androide ou central que dá o nome de maçã.
Mulher: acúmulo de gordura predomina nos quadris e nas coxas, configurando a obesidade tipo ginecoide ou periférica, com o corpo lembrando uma pera.
Há correlação do acúmulo de gordura visceral com distúrbios metabólicos e doenças cardiovasculares.
Variações de peso
Magreza: equivale a uma redução de 10 a 15% dos valores considerados normais para o sexo, idade e estatura.
Constitucional: não tem relação com enfermidade e é um traço genético.
Patológica: ocorre em virtude de doenças ou ingestão insuficiente de alimentos.
Caquexia: estado de extrema magreza com comprometimento do estado geral do paciente.
Aparece em doenças consumptivas (debilitantes), como tuberculose em fase avançada, AIDS, neoplasias malignas.
Sobrepeso e obesidade: paciente está cima do peso normal máximo. 
É de grande importância clínica, pois são acompanhados de distúrbios metabólicos com grande influência na mortalidade e morbidade.
A maneira como o excesso de tecido adiposo se distribui precisa ser conhecida, havendo 2 tipos de obesidade:
Obesidade central ou androide: gordura concentrada no tórax e abdome, sendo muito comum em homens. Está relacionado com diabetes tipo 2, hipertensão arterial e infarto do miocárdio.
Obesidade periférica ou ginecoide: gordura se deposita nas coxas, nádegas e próximos a pelve, sendo comum em mulheres. Favorece o aparecimento de celulite, mas não se correlaciona com as enfermidades encontradas nos homens obesos.
É preciso conhecer a evolução do peso, sendo necessário indagar o paciente desse dado, registrando as informações ocorridas durante a evolução desse parâmetro.
Na criança, pode estar relacionada a gastrenterites.
Em idosos, pode estar relacionado com desnutrição ou doenças assumptivas, como o câncer.
Em portadores de doenças que acompanham edema, é necessário pesar diariamente.
Avaliação do estado de nutrição
É avaliado de acordo com os seguintes parâmetros: peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pelos e olhos.
Desnutrição de 1º grau: déficit de peso > 10%
Desnutrição de 2º grau: déficit de peso > 25%
Desnutrição de 3º grau: déficit de peso > 40%
Desenvolvimento físico
Usa-se a altura e a estrutura somática. A altura é comparada com as medidas de valores normais encontrado em tabelas. A estrutura somática é feita pela inspeção global, acompanhado de informações sobre o desenvolvimento osteomuscular.
Pode ser classificado nas seguintes alternativas:
Desenvolvimento normal
Hiperdesenvolvimento: “gigantismo”
Hipodesenvolvimento: “nanismo”
Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, com ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, acompanhado de altura e peso abaixo do normal.
Infantilismo: persistência anormal de características infantis na fase adulta.
Fácies
Conjunto de dados exibidos na face do paciente, resultante de traços anatômicos mais expressões fisionômicas. É percebido a expressão do olhar, movimento das asas do nariz e posição da boca.
Algumas doenças possuem traços característicos e o diagnóstico pode nascer da simples observação das fácies.
Os principais tipos são:
Fácies normal ou atípica: comporta muitas variações. 
Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos. Palidez cutânea e discreta cianose labial. Batimento das asas do nariz é observado. 
Indica doença grave e é normal nos estados agônicos das afecções que evoluem de modo mais ou menos lento.
Fácies renal: característica principal é o edema ao redor dos olhos. Apresenta palidez cutânea.
Observada em doenças difusas do rim, como na síndrome nefrótica e na doença glomérulo nefrite aguda.
Fácies leonina: pele espessa com muitos lepromas. Supercílios caem, nariz se espessa e se alarga. Lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. Doente apresenta “cara de leão”. 
Alterações são produzidas pelas lesões do mal de Hansen (HANSENÍASE).
Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação dos sulcos. As pálpebras tornam-se infiltradas e enrugadas. Supercílios escassos e cabelos secos e sem brilho. Expressão fisionômica de desânimo e apatia.
Observada no hipotireoidismo ou mixedema
Atitude e decúbito preferido no leito
Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou alívio para algum padecimento.
São classificadas em voluntárias e involuntárias.
Atitudes voluntárias: paciente adota por sua vontade
Ortopneica: paciente fica sentado na beira da cama com os pés no chão ou em banqueta e as mãos apoiadas no colchão para melhorar um pouco a respiração, que ocorre com dificuldade 
Paciente fica nessa posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. 
Genupeitoral: paciente posiciona-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, e a face anterior do tórax fica em contato com o solo ou colchão. O rosto repousa sobre as mãos que também ficam apoiadas no colchão ou solo
Essa posição facilita o enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico.
Posição de cócoras: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Essa posição alivia a hipóxia generalizada que acompanha essas cardiopatias, em decorrência da diminuição do RV para o coração.
Parkinsoniana´
Decúbito
Atitudes involuntárias: independem da vontade do paciente
Atitude passiva: paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem contração muscular. Comum em pacientes comatosos ou inconscientes.
Ortótono: todo o tronco e os membros estão rígidos, sem se curvarem.
Opistótono: decorrente da contração da lombar. O paciente apoia-se na cabeça e nos calcanhares. Comum em tétano e meningite.
Empróstono: corpo forma uma concavidade voltada para frente. Observada no tétano, meningite e raiva.
Pleuróstono: é raro; corpo se curva lateralmente. Observada no tétano, meningite e raiva.
Posição em gatilho: hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante.
Musculatura
Para investigação semiológica da musculatura, emprega-se a inspeção e a palpação.
A inspeção é o ato de olhar atentamente a superfície corporal com o paciente em repouso, observando o relevo das massas musculares mais grossas.
A palpação é feita com as polpas digitais em forma de pinça, com o polegar em oposição aos demais dedos.
Palpa-se o músculo relaxado e depois solicita-se que o paciente faça uma leve contração.
Consegue-se informações quanto:
Troficidade: corresponde à massa do próprio músculo.
Tonicidade: estado de semicontração próprio do músculo normal.
A musculatura é classificada:
Quanto a troficidade
Musculatura normal
Musculatura hipertrófica: aumento da massa muscular.
Musculatura hipotrófica: diminuição da massamuscular.
Quanto a tonicidade
Tônus normal
Hipertonicidade, espasticidade: contração do músculo, mesmo em repouso.
Hipotonicidade ou flacidez: tônus está diminuído ou ausente, com perda do contorno da massa muscular e diminuição da consistência.
Nas crianças, mulheres, idosos e pacientes acamados há certo grau de hipotonia
Movimentos involuntários
Tremores: utilizam-se duas manobras para a pesquisa dos tremores. A primeira é pedir que o paciente fique com as palmas voltadas para baixo e dedos separados. Coloca-se uma folha de papel sobre o dorso de uma das mãos para ampliar os movimentos. A outra manobra é ordenar que o paciente leve um copo da mesa à boca; posteriormente pede-se que ele toque o próprio nariz com a ponta do indicador. 
Tremor de repouso: surge durante o repouso e desaparece com os movimentos e o sono.
Tremor de atitude ou postura: surge quando o membro é colocado em uma posição, não sendo muito evidente no repouso ou movimento. Ocorre no pré-coma hepático.
O tremor de atitude mais frequente é o tremor familiar, que é regular, acentuado pelas emoções e acomete vários membros da mesma família.
Tremor de ação: surge ou se agrava quando um movimento é executado. Aparece nas doenças cerebelares.
Tremor vibratório: é fino e rápido como se fosse uma vibração.
Pode surgir no hipertireoidismo, alcoolismo e neurossífilis, porém a grande maioria é de origem emocional.
Movimentos coreicos: involuntários, amplos, desordenados, de ocorrência inesperada e arrítmica. São manifestações principais 
Edema
Excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das células. 
Nesse caso, interessa-nos apenas o edema cutâneo, ou seja, a infiltração de líquido no espaço intersticial dos tecidos que constituem a pele e a tela celular subcutânea.
A investigação semiológica do edema tem início na anamnsese, quando se indaga o tempo de duração, localização e evolução. No exame físico completa-se a análise, investigando os seguintes parâmetros:
Localização e distribuição: se o edema se restringe a um segmento do corpo (membros inferiores ou superiores) ou se ele é generalizado. O edema é melhor constatado nos membros inferiores mas aparece na face (região subpalpebral) e região pré-sacra.
Intensidade: para determina-la, faz-se uma compressão firme e sustentada de encontro a uma estrutura rígida subjacente à área em exame. Ao retirar o dedo, forma-se uma depressão, chamada FÓVEA. Mede-se a intensidade do edema conforme a profundidade da fóvea, sendo a intensidade graduada em cruzes (+, ++, +++, ++++)
Consistência: grau de resistência a compressão da região.
Edema mole: facilmente depressível. Significa que a retenção hídrica é de duração não muito longa e o tecido celular subcutâneo está infiltrado de água.
Edema duro: existência de proliferação fibroblástica que ocorre nos edemas de longa duração ou que se acompanharam de repetidos surtos inflamatórios.
Elasticidade: observa-se a volta da pele a posição primitiva quando se termina a compressão
Edema elástico: pele retorna rapidamente a situação inicial. A fóvea perdura pouquíssimo tempo.
Edema inelástico: pele comprimida demora a voltar à posição primitiva.
Temperatura da pele circunjacente
Temperatura normal
Pele quente: edema inflamatório
Pele fria: comprometimento da irrigação sanguínea daquela área.
Sensibilidade da pele circunjacente
Doloroso: inflamatório
Indolor
Marcha
Modo de andar do paciente, de grande utilidade para afecções neurológicas
É analisado solicitando ao paciente que caminhe 5 metros, descalço, de preferência com calção, com olhos abertos e fechados.
Marcha e envelhecimento: a marcha se altera mesmo na ausência de qualquer doença.
Marcha senil: aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril. Diminuem o balanço dos braços, o levantamento dos pés e o comprimento dos passos. Essas alterações são consideradas fisiológicas do envelhecimento mas não acometem todos os idosos.
Conhecer as medidas de precaução de biossegurança no exame físico
O objetivo principal da biossegurança é criar um ambiente de trabalho onde se promova a contenção do risco de exposição a agentes potencialmente nocivos ao trabalhador, paciente e meio ambiente, de modo que este risco seja minimizado ou eliminado.
A contenção primária ou a proteção do médico é obtida através do uso de vacinas (tétano, hepatite B e H1N1) e roupas adequadas.
Não é permitido fumar ou consumir alimentos e bebidas dentro do espaço físico onde será realizado o exame.
A lavagem das mãos deve ser realizada antes e após os atendimentos.
O uso de luvas deve ser estimulado na maioria dos pacientes e obrigatório se o paciente apresentar lesões cutâneas assim como ao exame na cavidade bucal.
O uso de jaleco é indispensável. Deve-se usar calçados fechados, com solado antiderrapante e de fácil limpeza.
O uso de EPI, como luvas, máscaras, gorros, avental com mangas longas e óculos de proteção deve ocorrer quando houver possibilidade de contato com líquidos corporais como sangue e secreções.
As fronhas e lençóis deverão ser trocados a cada atendimento.
A limpeza de materiais e equipamentos devem ser feitos através de álcool 70
Os materiais descartáveis não podem ser reutilizados, devendo ser desprezados adequadamente