Cirurgia na obesidade

Prévia do material em texto

cirurgia na obesidade
Revisão fisiológica
Mecanismo de Regulação do apetite
Hipotálamo – Centro integrador:
Responde melhor nas dietas de longa duração com alteração do ponto de ajuste do peso do indivíduo
Tem atuação sobre controladores comportamentais que vão determinar a busca de alimento
Núcleo arqueado (ARC):
Próximo da eminência mediana
Produção de NYP e AgRP → ↑Apetite
Estimula a expressão de POMC e CART → ↓Apetite
Núcleo paraventricular (NPV):
Sofre ação de NYP e AgRP → ↑CRH e ↓TRH → ↓Anabolismo
Hipotálamo lateral:
↓NYP e AgRP → Estímulo p/ produção de POMC → Hipófise: clivagem de POMC → CART e α-MSH → ↑Apetite
Outras Áreas neurais associada a fome: Núcleo do trato solitário, Córtex órbitofrontal, Núcleos da base, Sistema límbico
Fatores neuroendócrinos principais: Leptina, Insulina e Grelina
Leptina: ↓Apetite, ↑Gasto energético e Catabolismo
Grelina: ↑Apetite, Lipogênese e Adipogênese, Anabolismo, Secreção ácida e motilidade gástrica
Incretina (GLP1): ↓Sensação de fome, ↓Esvaziamento gástrico, ↑Sensibilidade à insulina e Anabolismo
Grelina
Produção: Céls enterocromafins do estômago vazio (fundo e piloro)
Sistema neuroendócrino:
Os receptores da ghrelina estão presentes no núcleo arqueado, no nervo vago e em todo o seu percurso ao núcleo e trato solitário, uma região do cérebro que recebe informações das vísceras e estão relacionadas à via NPY/agouti
Atua estimulando a produção de NYP e AgRP em núcleo arqueado
Observação:
Dietas ricas em proteínas reduzem mais lentamente a produção de grelina que as dietas ricas em carboidratos, portanto redução da grelina e da saciedade nessas dietas tem efeito mais prolongado
Os níveis plasmáticos da ghrelina são inversamente proporcionais ao índice de massa corpórea (IMC)
A perda de peso contribui para a normalização dos níveis de grelina
Leptina
Produção: Adipócitos do tecido adiposo subcutâneo saturados de lipídeos
Quanto maior o tecido adiposo, maior é a sua produção
Glândula mamária, MEE e Epitélio gástrico
Estímulo: Catabolismo
Jejum, Glicocorticoides, Atividade simpática, Insulina e Exercício físico
Inibição: Anabolismo
Testosterona, Exposição ao frio e Catecolaminas
Atuação:
Núcleo aqueado: ↓NPY e AgRP → Estímulo p/ produção de POMC → Hipófise: clivagem de POMC → CART e α-MSH → ↑Apetite
Observação:
As proteínas plasmáticas, em obesos, tem maior afinidade a leptina → ↓Leptina livre para atravessar a barreira hematoencefálica
Tem maior produção em mulheres
Incretina
Produção:
GLP1: Céls L – Íleo e Cólon
Gastroplastia com by-pass → ↑GLP1 pós-prandial
GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide): Céls K – Duodeno e Jejuno proximal
Derivação gástrica em Y de Roux e Bypass intestinal: ↓GIP
Tratamento de DM2:
Agonista GLP1: Injetável; Promove saciedade e perda de peso
Inibidor de DPP-IV: Oral; Neutro sobre o peso
Atua:
Peptídeo YY
Anorexígeno resultante da clivagem do DPP-IV
Inibe a atividade dos neurônios NPY/AGRP e Estimula as células POMC/CART no núcleo arqueado
Resulta em:
Retardo do esvaziamento gástrico
Inibição da secreção gástrica/pancreática
↑Absorção de eletrólitos e fluidos em íleo
Etiologia
Outros fatores: Disruptores endócrinos, Ambiente termoneutro, Tabagismo, Infecção e Poluição
Alterações genéticas
Obesidade grave e hiperfagia – desde a infância
Há três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade: o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo; a unidade de processamento do sistema nervoso central; e o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque energético
Alterações da via de sinalização da melanocortina:
Mutações no gene de: leptina, receptor de leptina, POMC (proopiomelanocortina) e receptor MC4-R
Leptina/Receptor de leptina:
Herança recessiva
Hipogonadismo
POMC:
Herança recessiva
Deficiência de ACTH e Insuficiência da adrenal
Cabelos ruivos e hipopigmentação
Receptor MC4-R:
Hiperinsulinemia e alta estatura
Sd de Prader-Willi (SPW):
Deleção da sequência 15q11-13 do cromossomo 15
↑Grelina
Quadro clínico: 
A partir dos 4 anos
Retardo constitucional, hipogonadismo, disfunção hipotalâmica e obesidade grave hiperfágica.
Sd de Bardet-Biedl (SBB):
Doença autossômica recessiva
Quadro clínico: obesidade, retinopatia pigmentada, polidactilia, retardo mental, hirsprung, hipogonadismo e manifestações renais
Fatores ambientais
Hábitos alimentares
Países desenvolvidos → Deterioração dos hábitos alimentares
Oferta ilimitada de alimentos baratos, predominantemente de alimentos processados, com elevados teores de lipídeos e de alta concentração energética.
Sedentarismo:
Principal fator que leva a obesidade
Inatividade física de lazer – especial// população de mais baixa renda
Modelo urbano que exige trafego de autmóveis
Falta de segurança em bairros de subúrbio
Estresse no apetite: Mecanismo de recompensa
Hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal→ feedback negativo no núcleo paraventricular
Cortisol → ação pré-sináptica inibitória → Eminência média: ↓produção de CRH
Resultado: ↓Sensação de estrese
NPV: Produção de endocanabinóides → Núcleo accumbes → Busca de comida palatável calórica
Iatrogenia farmacêutica
Ganho de peso:
Antidepressivos: amitriptilina e mirtazapina
Antipsicóticos atípicos: olanzapina, quetiapina e risperidona
Anticonvulsivante e estabilizador do humor: gabapentina
Hipoglicemiantes: tolbutamida, pioglitazona, glimepirida, glibenclamida, sitagliptina, nateglinida etc
Perda de peso:
Antidiabéticos: metformina, acarbose, agonistas de GLP-1
Anticonvulsivantes: zonisamida e topiramato
Antidepressivos: bupropiona e fluoxetina
Redução de sono e de produção de melatonina
O número de horas de sono por noite está inversamente relacionado ao IMC e obesidade
Melatonina:
Adequada síntese, secreção e ação da insulina – sensibilidade à insulina durante o dia
Regulação da expressão de GLUT4 e da fosforilação do IRS
Alta sensibilidade à insulina durante o dia e Resistência à insulina durante a noite
Ausência de luz → Secreção de insulina
Privação de sono → Hiperfagia
↓Leptina, ↓TSH, ↓Tolerância à glicose, ↑Grelina,↑Fome e apetite
Necessidade de dormir à noite:
A redução na produção de melatonina, tal como durante o envelhecimento, o trabalho em plantões e turnos ou ambientes cada vez mais iluminados durante a noite induz a resistência à insulina, intolerância à glicose, perturbações do sono, e a desorganização circadiana metabólica caracteriza um estado de cronoruptura que leva à obesidade.
Obesidade
Fatores de risco
Sedentarismo
Privação de sono
Síndrome de Down
Estilo de vida moderno
Nível socioeconômico
Fatores ambientais
Gestação e Idade em que ocorre a gestação;
Casamento (principalmente em M);
Cessar tabagismo;
Ambiente termoneutro;
Poluição;
Infecções: Adenovírus Ad-36, Ad-37, e Ad-5
Fatores associados ao indivíduo
Idade;
Desordens endócrinas (<1%)
Problemas psicológicos – estresse, depressão, ansiedade;
Menopausa (relacionado à idade e estilo de vida)
Herança poligênica:
Nenhum dos pais obeso: 9%
Um dos genitores obeso: 50%
Ambos genitores obesos: 80% 
Epidemiologia
Mundo: ↑Nº de casos
Sobrepeso = 2,3 bi
Obesos = 700 mi
Brasil:
Adultos obesos = 15%
Faixa etária de ganho de peso:
18 aos 24 anos
H: 35 aos 44 anos
M: 45 aos 54 anos - ↑significativo na incidência de excesso de peso
Relação entre a frequência de obesidade e escolaridade é fortemente inversa apenas no sexo F
Avaliação
Gasto energético total (GET) Gasto energético total =
Gasto energético basal x Fator atividade x Fator injúria x Fator térmico
	Fator atividade
	Acamado
	1,2
	Deambulando/Sedentário
	1,3
	Atividade física leve
	1,375
	Atividade física moderada
	1,55
	Atividade física intensa
	1,725
	Atividade física muito intensa
	1,9
	Nível de atividade física
	Leve
	AVD e caminhadas ≥ 15 min 2a3x/sem
	Moderada
	Caminhada ≥ 30 min e atividade físicas 2 a 3x/sem
	Intensa
	Corrida ≥ 30 min e atividade físicas > 3x/sem
	Muito intensa
	Atletas de alta performance
Perda de peso
Balanço energético negativo → Ingestão diária = GET – 500 a 1000 kcal
Meta de perda de peso = 0,5 a 1 kg/sem
Promover perda de peso a longo prazo: Dietas de elevada restrição calórica promovem perda de perda a curto prazo, enquanto as dietas recomendadas promovem perda de peso a longo prazo
11% conseguem manter o peso por mais de 5 anos
Resulta em: melhora na circunferência abdominal, glicemia, hemoglobina glicosilada, insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia, nível da pressão arterial e qualidade de vida.
Risco aos idosos: dismotilidade esofágica, sarcopenia, risco de queda e osteoporose
Diagnóstico da obesidade
IMC
O IMC não reflete a distribuição da gordura corporal.
Idade > 60 anos: 22 < IMC normal <27 kg/m²
Massa gordurosa e Distribuição de gordura
Relação circunferência abdominal/quadril (RCQ) → Avalia risco de comorbidades e não define obesidade
Tende a refletir gordura visceral e associa à gordura corporal total
Circunferência abdominal: entre a última costela e a crista ilíaca
Os pontos de corte podem variar segundo a idade e grupo étnico
Caucasianos/Negros/Oriente médio: H ≥ 94 cm e M ≥ 80 cm
Sul-asiáticos, América Latina e Chineses: H ≥ 90 cm e M ≥ 80 cm
Japoneses: H ≥ 90 cm e M ≥ 85 cm
Outras medidas de circunferências que podem ser usadas são: braquial, coxa, cervical e panturrilha.
Circunferência braquial e panturrilha – marcam deficiência nutricional
Circunferência de panturrilha – estima sarcopenia em idosos (<31)
Circunferência da coxa – correlação com IMC (direta0, gordura periférica(direta) e DCV (inversa//)
Circunferência cervical – prediz risco para SAOS
Altura da cartilagem cricotireoideia
Relação cintura-estatura > 0,5
Preditor melhor para risco de mortalidade e anos de vida perdidos
Outras formas de avaliação
RM e Tc:
Estima quantidade de gordura visceral
Corte único 5 a 10 cm acima de L4-L5 ou em L2-L3
DEXA (Absorciometria com raios X de dupla energia):
Avalia principalmente conteúdo mineral ósseo, mas pode ser utilizada para tecidos corporais moles.
Medidas de pregas cutâneas
Estima densidade corporal e percentual de gordura corporal
Regiões das pregas: subescapular, triciptal, biciptal, suprailíaca e coxa
Pouco eficiente em obesos
USG
Avalia gordura visceral e correlaciona-se com RM/Tc
Medir a espessura do tecido adiposo e tecidos mais profundos
Bioimpedância
Pode ser influenciado pela temperatura ambiente, realização de atividade física, consumo de alimentos e bebidas, menopausa, ciclo menstrual, devendo ser realizado com jejum de pelo menos 4 h, sem atividades físicas por 12 horas, com abstinência alcoólica por 24 horas, preferencialmente sem uso de diuréticos por 7 dias, e as mulheres devem realizar entre o 7º e 21°dia do ciclo menstrual.
Calorimetria indireta
Avaliação de desequilíbrios do balanço energético (taxa do metabolismo)
Condições médicas associadas à Obesidade
A obesidade é causa de incapacidade funcional, ↓qualidade de vida, ↓expectativa de vida e ↑mortalidade.
↑Prevalência de: DM2, doenças da vesícula biliar, doença arterial coronariana, HAS, Osteoartrose e Dislipidemia.
Condições diretamente relacionadas com a incapacidade funcional na obesidade: 
	Cardiovasculares
	Metabólicas
	Musculoesqueléticas
	Neuropsiquiátricas
	HAS
Morte súbita e IAM
D arterial coronariana
Insuficiência venosa
Trombose venosa profunda
IVE
	Sd metabólica
DM2
Dislipidemias
Esteatose hepática não-alcoólica
	Osteoartrose/Osteoartrite
Discopatia lombar
D articular degenerativa
Hérnias ventrais
	Pseudotumor cerebral
Depressão
Baixa estima
AVC
	Pulmonares
	Gastrointestinais
	Genitourinárias
	Oncológicas
	Apneia obstrutiva do sono
Sd da hipoventilação da obesidade
asma
	Doenças do trato biliar
Pancreatite aguda
DRGE
	Incontinência urinária por stress
IR terminal secundária DM e HAS
Irregularidades menstruais
	Ca de útero
Ca de mama
Ca de cólon
Ca de rins
Ca de próstata
Síndrome metabólica
Definição: Transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco CV usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina.
Critérios de diagnóstico: Circunferência abdominal + 2 fatores
Circunferência abdominal:
Mulheres > 80 cm
Homens > 94cm
HDL-colesterol:
Mulheres < 50mg/dL
Homens < 40 mg/dL
PA ≥ 130/85 mmHg
TG ≥ 150mg/dL
Glicemia ≥ 100 mg/dL
Associada a ↑eventos cardiovasculares e mortalidade = obesidade + DM2
Obesidade: resistência à insulina
LDL normal, Excesso de VLDL, ↑TG e ↓HDL
Aterosclerose – consequências: Angina, Infarto de miocárdio, Hipertrofia VE, Insuficiência Cardíaca, AVC, Insuficiência Renal, Doença vascular periférica
Obesidade não é um fator de risco direto para aterosclerose, porém as doenças relacionadas a obesidade, como DM, Hiperlidemia e HAS, são fatores de risco diretos para a aterogênese.
Diabetes melito 2
O aumento de peso eleva significativamente o risco a longo prazo de DM2
Obesidade- principal fator de risco para DM2
A perda de peso a longo prazo reduz o risco de desenvolver e melhora o controle do DM2
Mecanismo inflamatório do tecido adiposo:
TA subcutâneo – facilidade de proliferação → saturação de lipídeos em adipócitos → adipocinas – liberação de citocinas (IL-6 e TNF-α)
TNF-α + receptor em MP das céls → ativa JNL/IKK → fosforilação de IRS em serina → inibição do receptor de insulina e não recrutamento de GLUT
Consequências:
↓responsividade tecidual à insulina → céls α funcionantes → libera Glucagon → Glicogenólise, Proteólise e Gliconeogênese → Hiperglicemia patológica
Hiperglicemia patológica: Inicialmente pós-prandial, mas evolui e ocorre também no jejum
Doença cardiovascular
A obesidade é fator de risco independente para DCV – DAC, IAM, angina, ICC, AVE, HAS e fibrilação atrial.
Risco cardiovascular relaciona-se com IMC e com a circunferência abdominal
HAS está intimima// associada a obesidade abdominal
Adolescentes que apresentam maior IMC, mesmo dentro da faixa considerada normal, têm maior risco de doença arterial coronariana na vida adulta.
Tratamento clínico
Indicação para tratamento farmacológico
IMC ≥ 30kg/m²
IMC ≥ 25 kg/m² (≥ 27 em idosos) + Comorbidades
Falha ao perder peso com tratamento não-farmacológico
↑Circunferência abdominal + Comorbidades (associadas à obesidade e à sd metabólica)
* Populações asiáticas apresentam obesidade e, portanto devem ser tratadas farmacologicamente com IMC maior ou igual a 27,5 kg/m² ou com IMC maior ou igual a 23-27,5 kg/m² na presença de comorbidades.
Sucesso da terapia
Perda de peso > 5% - mantida em 6m
Falha terapêutica: tratamento clínico por no mínimo 2 anos → Pré-requisito para indicar tratamento cirúrgico
É vedado ao médico a prescrição simultânea de anorexígenos e um dos seguintes fármacos:
Benzodiapínicos, diuréticos, hormônios e laxantes
Equipe multidisciplinar para tratamento cirúrgico: Endocrinologista, cirurgião bariátrico, nutricionista/nutrólogo, psiquiatra ou psicólogo, anestesista, enfermeiro, assistente social e eventualmente outros
Fármacos
Medicamentos encontrados no Brasil: Dietilpropiona (anfepramona), Femproporex, Mazindol, Sibutramina e Orlistate
Grupos:
Anorexígenos catecolaminérgicos: Dietilpropiona, femproporex, mazindol
Contra-indicado em HAS grave (aumenta leve// a PA)
Mimetizam a noradrenalina
Indicação: Hiperfagia prandial
Anti-absortivos: Orlistate
Moderadores de apetite: Sibutramina, Fluoxetina e Anfepramona
Sibutramina:
Dose única diária (meia vida longa)
Bloqueia a recaptação de noradrenalina (NE) e de serotonina (SE) e leva a redução da ingestão alimentar
Pode ↑PASde 3-5 mmHg e ↑FC de 2 a 4 bpm 
↓Glicemia, ↓hemoglobina glicada e ↓triglicerídeos
Melhora da apneia
Deve ser utilizado quando paciente também apresenta DM2
Não utilizar em pacientes com doença arterial coronarianaOrlistate:
Análogo da lipstatina inibidor de lipases gastrintestinais (GI) que se liga no sítio ativo da enzima através de ligação covalente, fazendo com que 1/3 dos TG ingeridos permanecem não digeridos e não sejam absorvidos pelo intestino, sendo eliminados nas fezes
Benefícios em DM2: perda de peso, ↓glicemia de jejum e pós-prandial, ↓insulinemia, ↓hemoglobina glicada, melhora do perfil lipídico e ↓circunferência abdominal
Benefícios em obesos: perda de peso, manutenção da perda de peso e ↓RCV
Efeitos colaterais: esteatorreia, flatus com descarga de gordura e urgência fecal, disabsorção de gorduras, ↑risco a deficiência de vitaminas lipossoluveis (A, D, E K)
Não interagir com marevan – também reduz vitamina K
Liraglutida:
Agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1)
Ação:
Estimula neurônios que sintetizam POMC e CART
Inibe indireta// neurotransmissão nos neurônios que expressam NPY e AgRP
Consequência:
↓Velocidade do esvaziamento gástrico
Saciedade
Regulação dos mecanismos ligados a prazer e recompensa
Efeitos colaterais: náuseas e vômitos
Risco para litíase biliar?
Outros fármacos:
Uso off-label de medicamentos
Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina
Topiramato
Associação de bupropiona e naltrexona
Lisdexanfetamina
Dietas
De preferência fracionar em até 6 refeições
Optar por mudanças no estilo de vida ao tratamento farmacológico/cirúrgico
Falha da dietoterapia e mudanças no estilo de vida – recomendações:
Farmacoterapia adjuvante – a partir grau I de obesidade
Cirurgia bariátrica – a partir do grau II e III de obesidade
Dietas da moda
Dietas pobres em carboidrato:
Dieta Low Carb Normal:
Nova guia alimentar americana: 50 a 100g
50 a 100g de carb – emagrecimento lento
<50g de carb – emagrecimento rápido
Alimentos minimizados: grãos, batatas, bebidas e alimentos ricos em açúcar (sacarose)
Dieta LCHF ((low carb high fat):
Exige evitar a ingestão de alimentos processados
Foco: carnes, peixe, marisco, ovos, gorduras saudáveis, vegetais, produtos lácteos, nozes e frutos silvestres.
Dieta Paleo Low Carb:
Foco em alimentos da era paleolítica – antes da agricultura
Alimentos: carnes, peixe, marisco, ovos, vegetais, frutas, tubérculos, nozes e sementes.
Elimina total// alimentos processados, adição de açúcar, leite, grãos e muitos legumes
Dieta de Atkins: método
<20g de carb/dia por 2 sem
Adicionar lenta// nozes, vegetais e frutas (com pouca sacarose)
Desacelerar quando aproximar da meta
Abandonar dieta
Dieta Mediterrânea
Dieta Cetogênica:
Restringe o consumo de proteínas → proteína em excesso reduz a produção de corpos cetônicos.
Há estudos que indicam o benefício de problemas neurológicos (epilepsia) e metabólicos (DM2)
Reduz drasticamente os níveis de insulina, mas não implica na recuperação da sensibilidade à insulina a longo prazo
Pode reduzir significantemente os níveis de testosterona
Dietas ricas em gordura e pobres em carboidrato: (Dieta de Atkins)
Leva a produção de corpos cetônicos
Não diminui o apetite e nem melhora o bem-estar
Podem intensificar a perda de água em relação a perda de gordura corporal
Risco de deficiência de vitaminas A, B6 e E, folato; minerais – Ca, Mg, Fe, K – e fibras
Predisposição para: Cefaleia, Litíase renal por oxalato e halitoso
Dieta mediterrânea
Alimentos encontrados na região do mediterrâneo: azeite de oliva, abacate, nozes, peixes gordos
Restringe o consumo de grãos principal// e segue o perfil low carb
Consumo de gorduras monoinsaturadas no lugar das gorduras saturadas
Melhora perfil lipídico e controle glicêmico
Energia = 40% de gorduras (principal// monoinsaturadas) + 40% de carboidratos + 20% de proteínas
Alternativa às dietas hipocalóricas
Dietas pobres em gordura:
Dietas vegetarianas
↑TG, ↓Colesterol total, ↓LDL e ↓HDL
↓Insulinemia e ↓PA
Promovem perda de peso mais rápida
Dietas hipocalóricas de baixo índice glicêmico: sem benefícios a longo prazo
Herbalife: lesão hepatocelular e colestase
Dietas recomendadas
Novo modelo alimentar:
Composição:
30% de gordura
50% de carboidratos
20% de proteínas
Ingestão mínima de calorias:
M: 1200 kcal
H: 1400 kcal
Dieta escassa de calorias:
800 kcal/dia durante apenas 4 sem
Motiva o paciente a continuar perdendo peso
Supervisão médica
Contra-indicação: Doença cardíaca instável, IC grave, DCbV, IRA/IRC, Doença hepática grave, Transtorno psiquiátrico importante
Efeitos colaterais: Fraqueza, tonturas, constipação, pele seca, perda de cabelo, alterações menstruais e intolerância ao frio; Gota e litíase biliar
Horários e frequência das refeições:
Consumir calorias durante o dia e não a noite – ritmo circadiano
Consumir a maior parte das calorias pela manhã
Autofagia circadiana: Consumir a maior parte de calorias à noite
Atividade física
Sedentários: teste ergométrico
Início: 10min de caminhada/dia
Meta: 30 a 60 min de atividade moderada a intensa/dia
Idosos: 10 min até 30 min de caminhada/exercício moderado
Terapia comportamental
Automonitoramento: é realizado pelo próprio paciente, por meio de registros escritos sobre sua ingestão alimentar diária, episódios de compulsão e eventos desencadeantes.
Ajuda a ver o que deve ser corrigido em seu dia-a-dia
Resolução de problemas: Terapeuta e paciente devem identificar problemas, buscar soluções, aplicar e testar a eficácia das estratégias no dia a dia.
Suporte social: Apoio da família, amigos ou então de grupos terapêuticos (Comedores compulsivos anônimos)
Tratamento cirúrgico
Condições pré-operatórias
Exames complementares de todos pacientes:
Hemograma
Coagulograma
Tipo sanguíneo
Glicemia
TG, HDL, colesterol total e frações
Função hepática
RX de tórax
EDA com pesquisa de H pylori¹
¹Necessário erradicar H pylori quando confirmada sua contaminação → Risco cirúrgico (pré-operatório e 3m após cirurgia)
Exames em casos específicos:
Mulheres em idade fértil: β-hCG
Quadros respiratórios: Espirometria
Suspeita de risco de tromboembolismo: USG com ecodoppler venoso de MMII
↑Transaminases (>x2): USG de abdome total e Sorologia para hepatites virais
Sd metabólica/↑Glicemia/sintomas sugestivos de hipercortisolismo: Pesquisar Cushing, sd hipotalâmicas e deficiência de leptina
↓Risco de tromboembolismo:
Parar de fumar > 8 sem antes da cirurgia
Suspender uso de ACO/terapia de reposição hormonal >1m
Necessário avaliação psicológica pré-operatório
Indicações
Idade: 18 a 25 anos
Adolescentes ≥ 16 anos com comorbidade importante e cartilagens da epífises do punho consolidadas
IMC ≥ 40kg/m²
IMC ≥ 35 kg/m² + comorbidade
Comorbidades:
DM2, SAOS, veias varicosas, Doença hemorroidária
DAC, IAM prévio, Angina, ICC, Cardiomiopatia dilatada
AVE, HAS+ FA
Cor pulmonale, Sd da hipoventilação da obesidade, Asma grave não-controlada
Hérnias discais, Osteoartroses
DRGE com indicação cirúrgica, Colecistopatia calculosa, Pancretite aguda de repetição
Incontinência urinária de esforço (mulher), infertilidade, disfunção erétil, sd dos ovários policísticos
Hipertensão craniana idiopática
Estigmação social e depressão
Precauções:
Ausência de uso de drogas ilícitas e alcoolismo
Ausência de quadros psicóticos ou demenciais
Mudanças de hábitos inerentes de cirurgia de grande porte
Acompanhamento de esquipe multidisciplinar a longo-prazo
Contraindicações
Causas endócrinas de obesidade tratáveis (sd de cushing/hipotireoidismo) 
Dependência de álcool/drogas ilícitas
Doenças psiquiátricas graves sem controle
Dificuldade de compreensão do paciente acerca das mudanças de vida e tratamento
ASA-IV
Técnicas
Banda gástrica ajustável
Técnica restritiva e via laparoscópica
Elevado grau de insucesso terapêutico
Procedimento: uma cinta é posicionada em volta do estômago na sua porção superior próximo ao cárdia, com uma porção interna de silicone que pode ser ajustada por meio de um portal suturado na musculatura abdominal abordável através de injeções periódicas de pequenos volumes de soro fisiológico que insuflam aquele silicone.
Portalde acesso aderido no tecido subcutâneo do abdome – meio por qual insufla a banda ajustando-a conforme a necessidade
Perda de excesso de peso = 50%
Complicações:
Perfuração intestinal
Deslizamento/prolapso da banda com aumento/obstrução do neoestômago – pode ser reposicionada/retirada
Aspiração/Infecção do “portal de acesso”
Erosão de banda
Assintomática ou pode levar a infecção → Necessidade de retirada por via videolaparoscópica/endoscópica
Isquemia do tecido gástrico
Dilatação esofágica com megaesôfago
Balão intra-gástrico
Procedimento endoscópico e não cirúrgico → Menor risco
Auxilia a perda de peso no pré-operatório
Tempo de tratamento ≤ 6m
Na necessidade de recolocar, deve aguardar um período de 30 dias
Dificuldade de manutenção da perda de peso após a retirada
Perda de excesso de peso = 20 a 40%
Segundo a ANVISA, a indicação é em IMC >27 kg/m². Segundo o CFM, a indicação é em IMC >50 kg/m².
Indicação: IMC ≥ 50 kg/m² (superobesos e super superobesos)
Como confirmar uma ruptura do balão? RX abdominal
Gastrectomia vertical
Procedimento: Sleeve
Cerca de 80% da curvatura maior é excisada, deixando um tubo estreito no estômago
Sonda esofageana de Fouchet 32 é passada até o piloro contra a pequena curvatura
Grampeador laparoscópico é introduzido e disparado consecutivamente ao longo do comprimento da sonda até o ângulo de His
A parte do estômago que foi separada é removida e um dreno é então colocado ao lado da linha de grampos.
Não envolve anastomose, mas há risco de sangramento ou formação de fístula
Indicação:
Superobesos e Super superobesos
Reduz o volume para 60 a 100 mL
Diminui drasticamente a produção de grelina
Manson: Gastrectomia vertical c/ bandagem
Anel de polipropileno próximo da curvatura menor
Mais fácil retorno do ganho de peso ↔ Ingestão hipercalórica e alimentos ricos em gordura
↓Possibilidade de reversão e resolução de complicações
Não permite a passagem do endoscópico
Derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) (Fobi e Capella)
Técnica mais utilizada atual//
Criação de uma pequena câmara ou bolsa gástrica junto à pequena curvatura e pela exclusão do restante do estômago, incluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno
Perda de excesso de peso = 70%
Acompanhamento:
Garantir reposição de complexo vitamínicomineral e de vitamina B12
Monitoramento dos níveis séricos de Fe, Ca e vitamina D.
Mortalidade = 0,5%
Efeitos colaterais: Sd de dumping
Derivação Biliopancreática
 
Procedimento:
Gastrectomia parcial
Anastomose entre íleo e o delgado proximal
Preservação da segunda porção do duodeno para liberação de suco bilio-pancreático
Tamanho da alça comum:
Superobesos → 40 cm da válvula ileocecal
Obesos grau I e II → 70 cm da válvula ileocecal
Menor absorção lipídica e calórica
Efeitos adversos: 
Diarreia, flatos fétidos
Desnutrição grave 
Deficiência de vitaminas lipossolúveis
Anemia ferropriva
Doenças osteometabólicas
Perda de excesso de peso = 80%
Mortalidade = 1%
Scorpinaro:
Gastrectomia horizontal com essecção do piloro
Coto gástrico de volume = 200 a 400 mL
200 cm de canal alimentar da anastomose do estômago com delgado distal
Desvantagem: ↑Complicação e ↑mortalidade
Duodenal switch:
Gastrectomia vertical com preservação do piloro
Alça intestinal de 75 a 100 cm
Desvantagem: ↑Risco de reganho de peso
Vantagem: minimiza os efeitos de diabsorção acelerada
By-pass jejunoileal
Não realizado atualmente
Muitos efeitos colaterais:
Diarreia, eliminação de fezes ricas em conteúdo biliar, proctite irritativa, meteorismo exagerado
Disfunção hepática progressiva
Procedimento:
Anastomose de jejuno proximal – 45 cm do ângulo de Treitz – com alça intestinal a 15 cm da válcula ileocecal
Todo restante do intestino delgado permanece fora do trânsito alimentar
Complicação mais comum: cirrose
Absorção de toxinas do intestino delgado excluído do trânsito intestinal
Pós-operatório
Complicações
Banda gástrica ajustável:
DRGE e esofagite
Vômitos frequentes
Megaesôfago
Reganho de peso
Perfuração intestinal
Deslizamento/prolapso da banda com aumento/obstrução do neoestômago
Aspiração/Infecção do “portal de acesso”
Erosão de banda
Isquemia do tecido gástrico
Balão intra-gástrico:
Intolerância ao balão → Dor epigástrica, náuseas e vômitos
Mason:
Impossibilidade de reversão e exame endoscópico
Reganho de peso
Fobi e Capella:
Úlcera péptica em seguimento excluído
Obstrução de alça
Colelitíase
Úlceras nas anastomoses
Sangramentos
Síndrome de dumping
Scorpinaro:
Dismineralização óssea e má absorção proteica
Diarreia e flatulência
Úlceras na boca
Duodeno switch: Má absorção de cálcio e de proteína
By-pass jejunoileal: Cirrose
Síndrome de Dumping
Síndrome é ocasionada pela passagem rápida do estômago para o intestino, de alimentos com grandes concentrações de gordura e/ou açúcares, em pacientes submetidos a cirurgias gástricas
Ingestão de alimentos ricos em carboidratos simples → Esvaziamento gástrico mais rápido de glicose hiperosmolar:
→ Deslocamento intenso de líquido intravascular p/ lúmen intestinal → Hipovolemia relativa
→ Secreção excessiva de VIP, serotonina e bradicinina → ↑Contratilidade intestinal → Dumping precoce
→ Atividade simpática compensatória incompleta → Dumping precoce
→ Liberação intensa de incretinas GIP e GLP-1 → Secreção exagerada de insulina → Hipoglicemia reativa – Dumping tardio
Dumping precoce:
30 a 60 minutos após a refeição
Sd colinérgica
Dor abdominal, Hipotensão, Taquicardia, Sudorese, Diarreia e Cefaleia
Dumping tardio:
1 a 3 horas após as refeições
Sd adrenérgica
Tremores, Déficit de atenção, Alteração da consciência, Suor frio, Taquicardia
Outras complicações
Seguimento
USG (anual//) – devido à alta incidência de litíase biliar
Densidometria óssea (2/2 anos)
Níveis de vitamina B12 (anual//)
Níveis de homocisteína, folato e do ácido metilmalônico
Suplementação nutricial
Suplementação de polivitamínicos diários
Suplementação mineral para DGYR, gastrectomia vertical e DBP: multivitamínicos
Suplementação mineral (ácido fólico, Fe e tiamina)
≥1200 g de Ca elementar
Citrato de cálcio em doses divididas – menos dependente de ácido p/ absorção
≥3000 UI de vitamina D – evitar o hiperparatireoidismo primário
Vitamina B12
IM: 1000 mcg/mês a 5000 mcg/6 meses → Insuficiência: VO = 5000 mcg/dia
Medir B12 (anual//) →≥ 400 pg/mL
Fe ≥ 45 mg
Vitamina D = 6 000 UI