Apendicite aguda

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Apendicite aguda
Anatomia
Fases da doença
Quadro clínico
Exames complementares
Tratamento
Quadros atípicos
Introdução
Características Gerais
Inflamação aguda do apêndice vermiforme
É uma causa comum de abdome agudo
Dor abdominal varia de vaga e difusa para intensa e localizada em FIE
Compressão digital no ponto de mcBurney → Dor!
Epidemiologia:
Faixa etária principal: 10 aos 30 anos
Sexo M
Introdução
Histologia
Presente todas as camadas do intestino grosso:
Mucosa, Submucosa, Muscular (longitudinal e circular) e Serosa
Contém massas de tecido linfoide:
Mucosa e Submucosa
Placa de teia
Introdução
Obstrução do Apêndice
Causas:
Fecálitos, Cálculos, Hiperplasia linfoide, Processos infecciosos e Tumores benignos/malignos
Jovens: Hiperplasia dos folículos linfáticos da placa de teia
Idosos: Fecálito
Áreas endêmicas: parasitas – qualquer faixa etária
Consequências:
Impede saída de secreções → ↑Pressão luminal e intramural → Oclusão dos pequenos vasos na parede apendicular + Estase do fluxo linfático → Edema → Estímulo para inflamação
Idosos:
Fecálito/Coprólito – concreção ao redor de um núcleo de material fecal
Neoplasia: carcinoide, adenocarcinoma ou mucocele
Fibrose
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Introdução
Complicações
Trombose da artéria apendicular
Fase gangrenosa
Sinal de psoas
Perfuração
Peritonite difusa
Flora microbiana
Abcessos localizados
Suboclusão intestinal
Causa: Distensão abdominal/Flegmão englobando íleo distal
anatomia
Intestino Grosso
Apêndice Vermiforme
Vascularização e Inervação
Intestino Grosso
Absorção de água dos resíduos do Quimo líquido
Divisões:
Ceco e Apêndice vermiforme
Cólons: Ascendente, Transverso, Descendente e Sigmoide
Reto e Canal anal
Outras estruturas: Apêndices adiposos, Tênias e Saculações
Cólons:
	Flexura direita – tem maior mobilidade que Flexura esplênica
	Flexura esplênica – possui ângulo mais agudo e é menos móvel
Reto e Canal anal:
	Possui 3 pregas transversas – 2 esquerdas e 1 direita
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Intestino Grosso
Tênias do cólon
Representam a camada de muscular longitudinal (ML)
Início: Base do apêndice
Fim: Junção Retossigmoide
Saculações: Contração tônica das tênias encurtam a parede
Tipos de tênias:
Mesocólica: Fixação dos mesocolos transverso e sigmoide
Omental: Fixação dos apêndices omentais
Livre: Sem estruturas fixadas
Apêndices omentais: pequenas projeções adiposas semelhantes ao omento
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Intestino Grosso
Ceco
Revestido pelo peritônio, mas não tem mesentério
Óstio ileal: 
Localização: entre os lábios ileocólico (superior) e ileocecal (inferior)
Acredita-se que seus frênulos evitam o refluxo do ceco para o íleo através de uma contração ativa que impulsiona o conteúdo para o colo ascendente e colo transverso.
Papila ileocecal:
Apenas na contração ativa
Voltada para lado cecal
Apêndice Vermiforme
Origem:
Face posteromedial do ceco, inferior// à junção ileocecal
Localização:
Profunda// ao ponto de mcBurney na linha espinoumbilical
Ponto está a 1/3 do trajeto ao longo da linha oblíqua que une EIAS direita ao umbigo
Mesoapêndice:
Mesentério triangular curto originado da face posterior do mesentério da parte terminal do íleo
Fixação da parte proximal do apêndice vermiforme ao ceco
Apêndice Vermiforme
Posição
Mais comum: Retrocecal
Estende-se superior//, vai em direção à flexura direita
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Vascularização e Inervação
Irrigação
Vascularização e Inervação
Irrigação
Cólon Ascendente: a. Ileicólica e a. Cólica Direita
Cólon Transverso: a. Cólica Média
Cólons Descendente e Sigmoide: a. Cólica Esquerda e a. Sigmoide
Arco Justacólico: Anastomose entre a. Cólica D e a. Cólica E
Vascularização e Inervação
Drenagem Venosa
Colo ascendente e Colo transverso: tributárias da VMS
Colo descendente e Colo Sigmoide: tributárias da VMI
Vascularização e Inervação
Drenagem Linfática
Vascularização e Inervação
Drenagem Linfática
Vascularização e Inervação
Inervação
Ceco e Apêndice, Ascendente e Transverso:
Simpática: Nn esplâncnicos Torácicos inferiores
Parassimpática: N Vago – esse também conduz fibras aferentes
Descendente e Sigmoide:
Simpática: Nn esplâncnicos Lombares
Parassimpática: Nn esplâncnicos pelvinos → nn hipogástricos inferiores e plexo hipogástrico
Nn esplâncnicos Torácicos inferiores: Gânglio mesentérico superior
	← Gânglio Celíaco ← N esplâncnico maior ← Medula Espinhal (T5 a T9)
	ou ← Gânglios aorticorrenais ← N esplâncnico menor ← Medula Espinhal (T10 a T11)
Gânglio mesentérico inferior ← N esplâncnico lombar ← Medula Espinhal (L1 a L3)
Nn esplâncnicos pelvinos ← Medula Espinhal (S2 a S4)
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Fases da doença
Catarral
Supurativa
Gangrenosa
Perfurativa
Fase Catarral
Mecanismo principal: Edema
Fisiopatologia:
Obstrução → Impede a saída de secreções → ↑pressão intraluminal → Distensão do Apêndice → Oclusão dos pequenos vasos da parede apendicular + Estase do fluxo linfático → Edema
 Quadro clínico:
Dor em cólica
Mal-localizada e não tão intensa (visceral)
Pode ocorrer na região Epigástrica ou Periumbilical
Fase Supurativa
Mecanismo principal: Isquemia
Fisiopatologia:
Inflamação + Oclusão dos pequenos vasos da parede apendicular → Processo Isquêmico→ Mucosa progressiva// Isquêmica → Dano em camada submucosa → Ulcerações
Fase em que pode ocorrer proliferação bacteriana
Inflamação das estruturas adjacentes
 Quadro clínico:
Dor em cólica/pontada
Visceral/Somática profunda
FID
Febrícula
Fase Gangrenosa
Mecanismo principal: Necrose
Fase em que ocorre acentuado aumento da pressão intraluminal
Quadro clínico:
Dor em pontada
Localizada e intensa (somática profunda)
FID
Sinal de Psoas
Contratura de defesa
Hipersensibilidade à palpação
Fase Perfurativa
Mecanismo principal: Perfuração
Fisiopatologia:
Necrose→ Perfuração → Abcesso ou Peritonite difusa
Quadro clínico:
Abcesso:
Dor em FID
Contratura de defesa
Febre em crise
Leucocitose com desvio à E
Necrose focal com pus na cavidade peritoneal:
Dor abdominal generalizada contínua
Febre alta
Comprometimento do EG
Sinal de Jobert
Quadro clínico
Diagnóstico clínico
Sinais Clínicos
Escore de Alvorado
Diagnóstico clínico
Quadro clínico: (50%)
Dor abdominal vaga// localizada na região peri-umbilical
Fibras álgicas aferentes entram no nível de T10
Anorexia, Náuseas e vômitos
Dor migra para QID/FID/Ponto de McBurney
Exame físico:
Hipersensibilidade à palpação – especial// na FID
Contratura de defesa
Irritação do peritônio parietal que reveste a parede posterior do abdome
Peritonite:
Localizada: contratura da parede abdominal progressiva – bem como agravamento do comprometimento sistêmico
Difusa: Rebote doloroso e Contratura involuntária (“abdome em tábua”) generalizados no abdome
Sinais clínicos
Sinal de Rovsing
Dor no QID quando o QIE é palpado
Sinal do Obturador
Apendicite pélvica
Dor no QID quando se faz flexão do quadril D e joelho D seguida de rotação interna do quadril D
Sinais clínicos
Sinal de psoas
Fase gangrenosa
Dor no QID na extensão passiva do quadril D
Associado a apendicite retrocecal
Sinal de psoas: Caso o apêndice seja retrocecal, não há rigidez da parede abdominal, mas o comprometimento do músculo psoas causando dor ao flexionar a coxa sobre a pelve
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Sinais clínicos
Sinal de Blumberg
Fase supurativa
Liberação brusca de uma pressão manual na FID → dor forte
Processo inflamatório próximo à parede abdominal anterior
Sinais clínicos
Sinal de Lapinsky
Compressão do ceco enquanto a coxa D é flexionada sobre a pelve → Dor!
Sinal de Lopez Cross
Crianças pequenas do sexo M
Semiereção do pênis, em caso de irritação peritoneal
Sinal de Chandelier
Pesquisa de dor pélvica na Mobilização uterina
Sugere inflamação pélvica e não apendicite
Sinal de Lenander
Temperatura retal - Temperatura axilar > 1°C
Inflamação do peritônio pélvico 
Sinal de Jobert
Desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo na região hepática
Pneumoperitôneo ← Perfuração
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Escore de AlvoradoAchados
Dor migratória para FID = 1 ponto
Contratura de defesa na FID = 2 pontos
Descompressão brusca positiva na FID = 1 ponto
Anorexia = 1 ponto
Náuseas e vômitos = 1 ponto
Febre > 37,5 °C = 1 ponto
Leucocitose = 2 pontos
Desvio à E = 1 ponto
Escore de Alvorado	
Condutas
Total = 0 a 4
Baixo risco de apendicite
Pode receber alta com sintomáticos e orientação de retorno se não houver melhora dos sintomas
Total = 5 a 7
Paciente admitido para observação da evolução do quadro
Sem melhora após 12 h → Intervenção cirúrgica
Total = 8 a 10
Sexo M → Direta// p/ apendicectomia
Sexo F não grávida → videolaparoscopia
Exames Complementares
Exame Laboratorial
Radiografia simples do Abdome
Ultrassonografia
Tomografia computadorizada
Exame Laboratorial
Hemograma com contagem de Leucócitos:
Leucocitose leve com desvio à E
Urina 1:
Exclusão de distúrbios do trato urinário (pielonefrite, nefrolitíase) 
Verificação de piúria, hematúria, leucocitúria
PCR:
Confirmar processo inflamatório
Bilirrubina:
Perfuração
↑Bilirrubina
β-HCG:
Exclusão de gravidez
Observação:
Populações de difícil diagnóstico:
Crianças < 3 anos
Adultos > 60 anos
Mulheres no 2ª e 3ª trimestres da gravidez
Apresentações atípicas associadas a: DM, Obesidade e Imunossupressão
Exame Laboratorial
Gravidade x Leucócitos:
Apendicite aguda: 14 500/microL (± 7 300)
Apendicite gangrenosa: 17 100/microL (± 3 900)
Apendicite perfurada: 17 900/microL (± 2 100)
Radiografia simples do Abdome
Não é muito eficiente para diagnóstico, mas é acessível e barato
Diagnóstico de apendicite:
Principais achados:
Fecálitos no apêndice
Acúmulo fecal no Ceco
Outros:
Apagamento da linha do músculo psoas
Apendicolito calcificado 
Atonia do ceco e cólon ascendente
RX: Apendicolito calcificado (seta branca)
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Ultrassonografia
Características:
Primeiro exame a ser solicitado
Serve para confirmar o diagnóstico clínico
Auxilia em Diagnóstico diferencial de causas ginecológicas (gravidez ectópica)
Achado de maior acurácia para apendicite: Diâmetro de apêndice > 6 mm
Outros achados:
Fecálitos no apêndice
Ausência de peristaltismo e gás no apêndice
Alterações de gordura periapendicular
Alterações de fluxo vascular ao Doppler
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Ultrassonografia
https://www.youtube.com/watch?v=iWXlKEPc1HY
Diâmetro de apêndice > 6 mm
Alterações de gordura periapendicular
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Tomografia computadorizada
Principais achados:
Diâmetro do apêndice > 6 mm com o lúmen ocluído
Espessamento da parede do apêndice > 2 mm
Outros achados:
Densificação na gordura periapendicular
Parede do apêndice densificada
Fecálitos no apêndice
Não preenchimento do apêndice com contraste oral
tratamento
Cirurgia aberta
Laparoscopia
Indicações e Contraindicações da Laparoscopia
Classificação laparoscópica de acordo com os achados inflamatórios
Tratamento
Objetivo: Diagnóstico precoce e Intervenção cirúrgica imediata
Padrão-ouro: Apendicectomia
Os pacientes com apendicite aguda devem ser tratados cirurgicamente
Terapêutica apenas com ATB → risco para doença recorrente
Realização: Método convencional aberto ou Laparoscopia
Cirurgia aberta
Incisão (divulsão muscular) em FID
Incisão de McBurney: 
Incisão oblíqua perpendicular à linha espinoumbilical (mais comum) 
Incisão de Rocky-Davis:
Incisão transversal (divulsão muscular) com centro no ponto de mc Burney
Remoção cirúrgica do apêndice
Lavagem da cavidade
Drenagem de coleções localizadas ou, nos raros casos de comprometimento grave do intestino, ressecção parcial do colo direito
Laparoscopia
Vantagens: menor tempo de internação hospitalar, menos dolorida, recuperação mais rápida e menor índice de complicações
↓nº de infecções incisionais e ↑propensão a ter infecção intra-abdominal.
Infecção intra-abdominal → Pileflebite: Trombose e Infecção do sistema venoso portal.
Febre + Testes de função hepática anormais
Procedimento:
Insuflação com CO₂ → Distende a parede abdominal → Visão
Introdução do laparoscópio na incisão da parede anterolateral do abdome
É necessário realizar mais de uma incisão para permitir o acesso cirúrgico
Indicações e Contraindicações da Laparoscopia
Indicação
Diagnóstico incerto
Pacientes sobrepesos/obesos
Idosos
Mulheres em idade fértil
Pacientes com suspeita de peritonite
Contra-indicação
Coagulopatia estabelecida
Múltiplas cirurgias abdominais prévias
Hipertensão portal
Instabilidade hemodinâmica
Classificação laparoscópica de acordo com os achados inflamatórios
Grau 1: Hiperemia e Edema
Grau 2: Exsudato fibrinoso
Grau 3: Necrose segmentar
Grau 4: Perfuração
Grau 4A: Perfurada + Abscesso regional
Grau 4B: Perfurada + Peritonite regional
Grau 4C: Perfurada + Necrose na base do apêndice
Grau 5: Perfurada + Peritonite difusa
Quadros atípicos
Gravidez
Idosos
Gravidez
Tempo de Gravidez x Quadro clínico:
1ª metade da gravidez  O apêndice não está deslocado:
Quadro clínico similar ao das mulheres não-grávidas
2ª metade da gravidez  Ceco e apêndice deslocados súpero-lateral//:
Dor mais acima e lateral do que na não-gestante
Leucocitose leve:
Fisiológico da gravidez – até 15 000/mm³
Com desvio à E: não é fisiológico
Apendicectomia:
Indicada para todos os casos
3º trimestre: O omento não consegue alcançar o apêndice inflamado para ajuda a conter a inflamação → ↑Gravidade
Idosos
↑Risco de perfuração
Quadro clínico:
Febre e Leucocitose ausentes
Dor, anorexia e náuseas: sintomas comuns em idosos e menos acentuados que em jovens
Diagnósticos errôneos comuns
Realizar Tc e Laparoscopia