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Derrame Pleural
A pleura, entre a parede e o pulmão, é ↑vascularizada, dividida em visceral (aderida ao pulmão, não inervada) e parietal (↑ inervada), entre as quais está o espaço pleural, com uma camada líquida muito fina (sistema de acoplamento). Quando há volume excessivo de líquido (produção por capilares da pleura excede a absorção pelos vasos linfáticos) configura-se um derrame. A pleura mantém pressão negativa, permitindo um pulmão aberto.
TIPOS DE DERRAME:
Gasosos: pneumotórax
Líquidos: 
Inflamatórios: EXSUDATO - inflamação das células endoteliais, com distorção da parede e ↑ no tamanho dos poros passagem de moléculas maiores (ptns)
Infecciosos: tuberculose, vírus, bactérias
Não infecciosos: traumáticos, colagenoses, pós revascularização miocárdica
Não inflamatórios: TRANSUDATO – sem lesão da parede endotelial
↑P. hidrostática – ICC: veias túrgidas extravasam; hiperhidratação
↓P. oncótica – Hipoproteinemia: ↓albumina
IRenal
↑Pressão negativa intratorácica: atelectasia por câncer central (bronquiofonte)
Hemotórax – sangue
Piotórax – pus (pneumonia)
Quilotórax – quilo
Derrame com causa infradiafragmática: abscesso esplênico, pancreatite, urinotórax
Derrame Ex-vácuo: não ocorre deslocamento do mediastino por 2 forças opostas atuando simultaneamente – atelectasia (bronquiofonte obstruído) induz repuxamento do mediastino, enquanto o derrame do mesmo lado da atelectasia empurra o mediastino. Ocorre opacificação total do hemisférico ateletásico e com derrame. 
PRÉ-ABORDAGEM DO DERRAME PLEURAL:
Anamnese minuciosa: medicamentos, modo de dormir, dor, 
- dor pleural: INSPIRAÇÃO (ventilatório-dependente, relacionada ao estiramento)
- lado esquerdo possui uma drenagem linfática pior, tendendo a maiores derrames pleurais
Exame físico: presença de edema, febre
- febre e dor: derrame inflamatório (exceção: derrame neoplásico é o menos inflamatório, não havendo dor, exceto em casos que a metástase esteja comprimindo algum nervo). 
Rx tórax, US, TC
ASPECTO DO LÍQUIDO PLEURAL:
Transudato – límpido
Exsudato – cor de cerveja/urina
Hemotórax – sangue/vermelho 
Quilotórax – branco 
Empiema – cremoso 
Antigo (crônico) – amarronzado
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS: 
Tuberculose: UNILATERAL, doloroso, normalmente tamanho pequeno/moderado
Neoplásico: UNI ou BILATERAIS, indolores, grandes (paciente não sente)
Asbesto: presença de calcificações na pleura, com rápida manifestação
DURANTE A ABORDAGEM:
Líquido pleural
Biópsia pleural por agulha – deve ser muito fina para evitar contaminação com sangue
PARÂMETROS BIOQUÍMICOS:
PTN – transudato:<3%
PTN (P/S) – transudato:<0,5		CRITÉRIOS DE LIGHT
DLH – <200
DLH (P/S) – transudato:<0,6
Glicose 
- ↓: (<40) + pH <7,2 + DLH (3x ou >1000) = Empiema (necessita drenagem)
- ↓: sem alteração dos outros parâmetros = derrame antigo, ↑probabilidade de células malignas
Colesterol – exsudato/inflamatório: >50%
ADA (Adenosina desaminase – participa do metabolismo das purinas: ação dos MØ)
- >40% + ↑PCR-t (↑citocinas inflamatórias) = Tuberculose 
- ADA↑: Artrite reumatóide e linfoma (ADA↑ e PCR-t↓)
Triglicerídeos - quilotórax
pH
CEA (marcador tumoral / de perfil glandular pp)
- tumor primário ou metástase (mama, ovário, cólon)
PCR-t – padrão inflamatório
Amilase – pancreatite (enzima passa pelos poros diafragmáticos e provoca ↑↑↑ dor)
PARÂMETROS CITOLÓGICOS
Hepatimetria: 
Total: traumatismo, neoplasia, embolia
Crenadas: derrame antigo
Ht: >Ht sg periférico/2 = hemotórax (caso sério: ruptura de vaso, trauma, tumor)
Leucometria: 
Global: <1000 – não maligno
Específica:
Linfócitos: maioria é linfocitária (cor cerveja) – neoplasia, tuberculose, drogas
Eosinófilos - >10%: drogas, parasitoses, amianto
PMN - LES
Células mesoteliais (células pleurais): ↓cél + derrame linfocitário: tuberculose
Células neoplásicas – se estiverem presentes, confirma diagnóstico
Células LE (LES)
MARCADORES: tumorais (CEA, etc) e imunológicos (citocinas e interleucinas)
PARÂMETROS MICROBIOLÓGICOS: 
Gram 
Cultura para germes comuns
BAAR (direto/cultura)
Fungus (direto/cultura) – mais em Imuno↓
Vírus
BIÓPSIA PLEURAL: (Agulha de COPE) – retirada de >3 fragmentos, em ≠ locais
Histopatológico (com ou sem imunohistoquímica)
Cultura para BAAR (25-30% há presença de bacilo visível)
Estudo morfométrico (PI): 
Acúmulo de fibrina junto ao líquido: tuberculose
Acúmulo de gordura junto à pleura: neoplásico
DPCI: drogas (não tem particularidade), ICC, neoplasias
TIPOS DE DERRAME:
ICC: por ↑P. hidrostática = Transudato
- TTO: diuréticos. Toracocentese diagnóstica se forem unilaterais ou de volumes ≠
Derrame parapneumônico: pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar, bronquiectasia = Exsudato. Realiza-se toracocentese terapêutica, TC, US, RX decúbito lateral. 
EMPIEMA: Drenagem
Líquido pleural loculado
Glicose <60
pH<7,2
Gram/Cultura +
Pus franco
DLH>3x
Tuberculose: manifestado por febre, ↓peso, dispnéia, dor torácica pleurítica
Linfócitária (pequenos)
ADA↑
IFN-γ↑
PCR-t +
Cultura +/ BAAR
↓Cel. mesoteliais
Biópsia por agulha – fibrina junto à parede
Secundário à neoplasia: carcinoma pulmonar, mama, linfoma (são os que tendem mais)
Marcadores tumorais
Glicose ↓
Leucometria >1000
Predomínio linfocitário
Linfoma: PCR-t↓ e ADA↑
Hidrotórax hepático: 5% dos pc com cirrose e ascite (atravessa diafragma). Mais do lado D.
Mesotelioma: tumor primário das cél. mesoteliais que revestem cav. pleural. Ao RX: derrame, espessamento geral da pleura, retração do hemitórax acometido
AIDS: sarcoma de kaposi, parapneumônico, tuberculose.
Quilotórax: bloqueio do ducto torácico e acúmulo de quilo por trauma ou tumor mediastino
Volumosos e com ↑triglicerídeos
Hemotórax: Ht>50% - trauma, neoplasia, ruptura de vaso
Vírus
Embolia