Síncope: Definição, Etiologia e Tipos

Prévia do material em texto

SÍNCOPE
Definição= É a interrupção episódica da consciência e do tônus muscular devido a diminuição ou ausência súbita e transitória do fluxo sangüíneo para o cérebro (ou seja, o mecanismo fisiopatológico envolvido na síncope é sempre hipoperfusão cerebral!), com alteração da oferta de oxigênio ou de glicose. É uma perda da consciência e motora TOTAL TEMPORÁRIA. Lembrar que síncope é um sintoma, e não uma doença!
A pausa ventricular de 4 segundos é suficiente para evoluir ao coma se o paciente encontrar-se em pé e 12 seg. se em decúbito. Esta pausa pode ser causada por arritmias e disfunção cardíaca.
ETIOLOGIA:
Circulatória - Inadequado mecanismo vasoconstritor.
	 - Hipovolemia (diarreia, hemorragia...)
	 - Redução Mecânica do Retorno Venoso ao Coração ( Mixoma Atrial)
	 - Débito Cardíaco Diminuído.
	 -Arritmias Cardíacas: Bradicardias, Taquicardias 
		
Outras Causas:	Alterado estado do sangue para o cérebro:	- Hipóxia
	- Anemia
	- Hipocarbenia (Hiperventilação)
	- Hipoglicemia
		
Distúrbios Emocionais:	Histeria, Ataques de Ansiedade. 
TIPOS DE SÍNCOPE:
Síncope Vasovagal= São as causas mais comuns de síncope. Ocorre em todos os grupos etários, afeta igualmente homens e mulheres e podem ser mais frequentes em algumas famílias. Os fatores precipitantes incluem: dor, trauma, fadiga, perda de sangue ou permanência em postura ortostática sem se movimentar por tempo prolongado. Há presença de pródomos e um fator desencadeante! Carcteriza-se por súbita queda na pressão sangüínea, com ou sem bradicardia em associação com atividade autonômica e humoral tais como: Palidez cutânea, Náusea, Salivação, Tontura, Mal estar epigástrio, Perspiração, Ansiedade, Bradicardia, Taquipnéia, Fraqueza, Dilatação da pupila. Etapas: a)elevação da pressão sangüínea e da FC seguida por: b) acentuada hipotensão abrupta e bradicardia as vezes assistolia de 10 a 20 seg., e por fim: c) rápida recuperação com o decúbito. 
Hipotensão Ortostática= Há instabilidade ou defeito do reflexo vasomotor. A postura é o ponto inicial. Os pacientes estão em posição ereta durante os surtos, há sintomas prodrômicos. O diagnóstico é sustentado por uma queda de 30mmHg ou mais na OS e de 10mmHg na PD entre as medidas na posição horizontal e ereta. Muitas causas incluem drogas, polineuropatias ou distúrbios degenerativos, diabetes, amiloidose, varizes, decúbito prolongado, hipovolemia, etc
Síncope Miccional ou Situacional= Esta síncope pode ser induzida pela micção, defecação, deglutição ou em neuralgia glossofaríngea. A causa é a bradicardia mediada pelo vago. Ocorre em homens jovens e idosos. A bexiga cheia promove uma vasoconstrição, quando esvaziada, há uma vasodilatação, podendo ocorrer bradicardia. Fatores predisponentes: Fadiga, fome, infecção pulmonar, medicamentos, álcool, etc.. Existe fatores facilitadores na maioria das vezes, tais como: estado emocional, volemia e postura que predispõe a sincope. 
Síncope Cardiogênica= Geralmente ocorre durante o exercício ou está associada com palpitações. Podem-se encontrar episódios na História Familiar de síncope de origem cardíaca. Esta síncope ocorre na condição de doença cardíaca orgânica produzindo obstrução do influxo ou do efluxo de sangue (ex: Mixoma, pericadite, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica) ou como resultado de bradi ou taquiarritmias. Não é comum sintomas premonitórios, é uma Sincope Súbita!. Exemplos de doenças causadoras: Anemia, D. Coronariana, Mixoma atrial, D. Valvular: Estenose Aórtica etc. Mais comum: Bloqueio Átrio - Ventricular (Síndrome de Adams - Stokes - Morgani).
Síncope do Seio Carotídeo= Resulta da estimulação vagal do seio carotídeo, produzindo hipotensão ou bradicardia. É incomum, ocorre mais nos homens e afeta principalmente os idosos. A massagem do seio carotídeo pode ser diagnóstica. Massagem do Seio Carotídeo leva a 3 tipos de resposta: a) cardioinibitória (assistolia de 3 seg. ou mais, queda da PA sem alentecimento da FC. b) vasodepressora (queda de 50 mmHg na Pas), c) Tipo misto.
Neuralgia do Vagoglossofaringe= Dor localizada no dorso da língua, faringe ou laringe, áreas tonsilares ou ouvido. Impulsos aferentes levam a ativação do Centro Vasomotor.
Vertigem Laríngea (Síncope da Tosse)= Tabagistas, com Bronquite Crônica. Ocasionalmente em crianças com Tosses Paroxísticas. Há aumento da pressão intratorácica com diminuição do retorno venoso.
Síncope Cerebrovascular= Temos geralmente vertige, diplopia, distúrbios do campo visual, dormência hemifacial, disartia, ataxia precedendo a síncope. Está associada à oclusão de grandes artérias.
Síncope Psiquiátrica= é diagnóstico de exclusão, porém a idade, surtos frequentes, múltiplos sintomas podem ser sugestivos. Muitas vezes estes eventos começam com o fechamento dos olhos. Não há alterações clínicas.
Temos ainda a Síncope de Causa Desconhecida.
Síncope no Idoso= frequentemente o idoso apresenta múltiplos fatores que contribuem para a síncope, como fator situacional, reflexo, cardíaco, cerebrovascular e neurológico. Hipotensão ortostática é comum em idosos e é a causa de síncope em 6 a 33% dos pacientes. 
DIAGNÓSTICO:
Anamnese
 Uma vez que a maioria dos surtos episódicos de perda de consciência ocorre sem observação médica, a história é a parte mais crítica da avaliação. Cada episódio sincopal deve ser revisto com atenção em 3 pontos chaves: eventos e sintomas que precederam o evento, o que aconteceu durante o período de inconsciência e a progressão temporal do recobrar da orientação depois do retorno da consciência.
 Antes do Surto: 
- Em que posição estava o paciente? Arritmias cardíacas e convulsões podem se desenvolver em qualquer posição, já a síncope vasovagal raramente e a hipotensão ortostática nunca começam com o paciente em posição supina. 
- Quais foram os sintomas Prodrômicos? Sensação de cabeça leve, tontura, zumbido bilateral, náusea, fraqueza difusa, perda de nitidez da visão. As síncopes de origem Cardíaca não tem tempo de ter esta fase prodrômica, será uma Síncope Súbita. 
- Qual era a atividade do paciente antes dos sintomas? Esforço extremo (Cardíaco), estimulo emocional ou doloroso (Vasovagal), rápida mudança de postura (Ortostática), esforço para urinar (Situacional) pode ajudar a identificar a causa.
 Durante o evento:
- Que eventos ocorreram durante o episódio? Podemos ter abalos musculares, rigidez corporal (sintomas semelhantes a convulsões), incontinência urinária, evacuação, sudorese, alteração da coloração da pele... 
- Como caiu ao chão? Ele se apoiou antes ou caiu ereto?
- Duração do episódio.
 Após o evento:
- Quanto tempo demorou para recuperar consciência? É muito útil para diferenciar síncope de convulsões. Na síncope vasovagal ou reflexamente geralmente a recuperação da orientação e da consciência ocorrem simultaneamente, na Cardíaca é proporcional ao tempo da inconsciência, nas convulsões o período de confusão continua por 2 a 20 minutos.
- Teve náuseas, vômitos, sudorese?Dor muscular? Precordialgia e Palpitações?
Importantes dados a serem obtidos:
ƒ Testemunhas..................... Análise do evento de diferentes pontos de vista.
ƒ Situação............................. Houve um elemento deflagrador?
ƒ Idade ( > 65 )..................... Multifatorial. Afastar cardiopatia. Considerar a possibilidade de efeito medicamentoso. 
ƒ Jovem ( < 40 ).................... Neurocardiogênica é a causa mais comum.
ƒ Cardiopatia......................... Pode indicar pior prognóstico a longo prazo.
ƒ História Familiar de MS..... Maior predisposição para arritmia maligna ou causa cardíaca.
ƒ Número de episódios........... < 3 - Provavelmente maligna e com risco de vida 
 > 3 - Mais provável de ser benigna e um problema persistente.
ƒ Avaliação prévia.................. Obter dados de avaliações anteriores. 
ƒ Medicamentos...................... Possibilidade de pró-arritmia, bradicardia, hipotensão.Exame Físico (não consegui achar mta coisa, tirei da aula do pró-cardíaco)
Verificar:
- Sinais vitais ortostáticos - PA e P em ambos os braços e pernas
 - Ausculta cardíaca: EA, MH, HP, B3 - Ausculta de carótidas
 - Manobra Vagal - Déficits neurológicos focais
Pontos Chaves:
Frequência cardíaca.................. Arritmia como causa da síncope. Quadro agudo. Sangramento; 
Massagem do seio carotídeo...... Hipersensibilidade do Seio Carotídeo; 
Pressão arterial........................... Hipotensão Ortostática, hipotensão por medicamento,hipovolemia; 
Turgência jugular....................... Embolia pulmonar, Insuficiência cardíaca, origem cardíaca;
Palidez cutânea.......................... Neurocardiogênica, perda de sangue;
Sopro cardíaco........................... Obstrução a via de saída de VE ou outra causa cardíaca;
Achados Neurológicos............... Crise convulsiva, baixo débito cerebral.
ECG e Holter Fazer em pacientes com história de síncope por exercício, doenças cardíacas e com história sugestiva de síncope de origem cardíaca. Podemos identificar arritmias, BAV, bradicardia, taquicardia, flutter arterial, dentro outras alterações. 
Teste de Inclinação Ortostática Reproduz sintomas típicos de síncopes vasovagais, por meio de inclinação a 70 graus por até 45 minutos do paciente sobre uma maca. A sensibilidade do teste pode ser aumentada por infusão de isoproterenol para simular liberação de catecolaminas. 
ECG
Teste de Esforço
Outros : Glicemia, hemograma, ECO, TC crânio e coluna vertebral (se tem suspeita de trauma). 
Achados Clínicos e Eletrocardiográficos Sugestivos de Síncope Neurocardiogênica (ou seja, de causa não cardíaca):
- Após súbita e inesperada visão, som ou odor desagradável.
- Ortostatismo prolongado ou ambientes cheios e quentes.
- Náusea, vômitos associados com síncope.
-ƒApós cerca de 1h da refeição (pós-prandial).
-ƒApós exercício.
-ƒSíncope por dor facial ou na garganta (neuralgia do trigêmeo ou do glossofaríngeo).
-ƒCom rotação da cabeça, pressão no seio carotídeo (síncope por hipersensibilidade do seio carotídeo).
Achados Clínicos e Eletrocardiográficos Sugestivos de Síncope Cardíaca:
- Síncope durante exercício ou posição supina; - Palpitações;
- Suspeita de TV (insuficiência cardíaca ou TVNS); - Bloqueio de ramo;
- BAV de 2º grau Mobitz I; - Bradicardia sinusal < 50 bpm;
- WPW; - QT longo;
- Displasia ventricular arritmogênica; - Síndrome de Brugada.
Estratificação de Síncope na Sala de Emergência: 
- Os idosos são de ALTO RISCO, porque geralmente já tem uma história de Doença Cardiovascular ou Cerebral (85% dos pacientes tem mais de 65 anos).
- Os grupos de Alto Risco são geralmente por alterações cardiovasculares. Faz-se internação hospitalar deste paciente.
- Os grupos de Risco intermediário devem ser avaliados caso a caso.
- Nos grupos de Baixo Risco é feito Acompanhamento Ambulatorial.
-Doença cardíaca estrutural é o mais importante preditor de mortalidade total e morte súbita em pacientes com síncope.
	 Grupo de Alto Risco – Internação 
 Hospitalar
 - Dor Torácica Compatível com Sind. 
Coron. Aguda
 - Sinais de Insuf. Card. Cong. 
 - Doença Valvular Moderada a Grave
 - História de Arritmia Ventricular
 - ECG/Achados ao Monitor de Isquemia
 - QTc Prolongado (500 mseg.)
 - Bloqueio Trifascicular ou Pausas entre 2 e
 3 seg,
 - Bradicardia Sinusal Persistente entre 40 – 
60 bpm
 - Fibrilação Atrial e Taquicardia Ventricular
 não Sustentada sem Sintomas
 -Artefatos Cardíacos (Marcapassos ou Desfibriladores com Disfunção
	 Grupo de Risco Intermediário – Avaliar Caso a Caso
 - Idade >/= 50 anos 
 -Com Prévia História de Doença Arterial Coronariana
 -Infarto Agudo do Miocárdio Insuficiência Cardíaca Congestiva
 - Cardiomiopatia sem Sintomas Ativos ou Sinais Sobre medicações Cardíacas 
 - Bloqueios de Ramos ou Ondas Q sem Trocas Agudas ao ECG 
 - História Fam. de Morte Súbita (<50 a) Prematura Inexplicada. Sint. não Consistentes com Reflexo Mediado ou Causa Vasovagal
 - Artefatos Cardíacos sem Evidência de Disfunção
 - Julgamento Médico de que Síncope Cardíaca é uma Suspeita Razoavel
	 Grupo de Baixo Risco – Acompanhamento 
 Ambulatorial
 - Idade < de 50 a
 - Sem História Prévia de Doença 
Cardiovascular
 - Sintomas Consistentes com 
Reflexo-mediado ou Síncope Vasovagal
 - Exame Cardiovascular Normal
 - Achados ao ECG Normais
TRATAMENTO:
É dirigido para a causa de base.