Tratamento BK (pronto) OK

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( Tratamento da Tuberculose
				 (diretriz 2009 / Aula principalmente)
( diversos aspectos citados em aula e informações retiradas do consenso: 
	(ele começou a aula de tratamento da BK levantando diversos aspectos que vou citar aqui)
	- O controle da BK começa logo quando o bebe nasce e vai então receber a BCG (vacina com Mycobacterium bovis atenuado), a vacina vai proteger a criança principalmente contra as formas graves da tuberculose (meningoencefalite e tuberculose miliar), mas também confere uma “certa” proteção contra a forma pulmonar da BK.
	- Qual a melhor medida profilática para tuberculose? A melhor medida profilática para tuberculose é tratar os indivíduos doentes!! A transmissão da bactéria é de pessoa para pessoa, se o médico trata o indivíduo doente, impede que aquela pessoa continue a transmitir a bactéria a outros indivíduos, “quebrando” a cadeia de transmissão!! (isso causa real impacto epidemiológico, por isso o ideal é descobrir e tratar os doentes o mais precocemente possível)
	- 2 conceitos muito importantes (esses conceitos são importantes para o tratamento): 
	 1º -- Conceito da Resistência micobacteriana 
	 2º -- Conceito da persistência micobacteriana 
	 1º ( Conceito da Resistência micobacteriana: 
 (Envolve a “Resistência natural” da bactéria, a “resistência adquirida” e a “resistência primária”);
- Resistência natural da bactéria: a bactéria da tuberculose, assim como os outros seres vivos, pode sofrer uma mutação genética e devido a essa mutação a bactéria pode se tornar naturalmente resistente a uma ou mais drogas usadas no tratamento (essa é a resistência natural)
- Resistência adquirida: esta diretamente relacionada ao mau uso das drogas para tuberculose (principalmente a monoterapia). Isto é, o mal uso de uma droga pode levar à seleção de bactérias resistentes!
- Resistência Primária: ocorre quando o indivíduo saudável já se contamina com uma bactéria resistente, isso ocorre da seguinte maneira: um primeiro indivíduo, doente, ira receber um tratamento inadequado ou abandonou o tratamento, com isso podemos ter uma seleção de bactérias resistentes (resistência adquirida), esse indivíduo doente pode transmitir essas bactérias resistentes para o indivíduo saudável (esse indivíduo saudável adquiriu uma bactéria já resistente), essa é a resistência primária.
 Esse “conceito de resistência micobacteriana” é o que explica porque são usadas de 3-4 drogas no tratamento da BK. A combinação de 3 ou 4 drogas vai evitar a resistência natural, a resistência adquirida e a resistência primária. (trata-se de um mecanismo de “fogo cruzado”. Mesmo que a bactéria seja naturalmente resistente a uma das drogas ela não será às outras. Com o tratamento efetivo não teremos seleção de bactérias resistentes e não ocorrerá a transmissão das bactérias resistentes para indivíduos saudáveis, impedindo assim a resistência bactéria em todas as suas três formas.) 
 Nos primeiros 2 meses de tratamento – “fase de ataque” – eu quero vencer a resistência bacteriana e promover uma melhora rápida do paciente, por isso eu combino 3-4 drogas (atualmente são 4). 
 
	 2º ( Conceito de Persistência Bacteriana
 A bactéria da tuberculose é capaz de se manter silenciosa (latente) no organismo por muito tempo! Ela não esta produzindo sinais e sintomas, porem esta viável. Esse é o conceito de persistência micobacteriana (a bactéria pode se manter latente no organismo por vários anos, “ela esta viável, porem silenciosa”). Por isso o tratamento de TB vai ate seis meses ou mais, visando eliminar completamente a bactéria do organismo e garantir a cura (impede que fiquem bactérias latentes e capazes de iniciar a doença em outro momento oportunista) 
	- A rifampicina e a isoniazida são duas drogas de primeira linha no tratamento da tuberculose e “devem” ser administradas sempre juntas de preferência (exceto se algumas delas for contra-indicada ou não tolerada pelo paciente). Atuam muito bem na parede da caverna bacteriana. Elas sempre devem estar juntas para evitar o fenômeno da resistência bacteriana. 
	- Pirazinamida (excelente para tratamento intracelular)
	- etambutol (ele falou algo que não deu pra anotar)
	- Estreptomicina (é excelente nas cavitárias) 
	( O esquema atual mais indicado é o esquema RIPE (ou RHZE): composto pela (R) Rifampicina, (I ou H) Isoniazida, (P ou Z) Pirazinamida e (E) Etambutol. (esse esquema básico é indicado para todos os casos novos de tuberculose pulmonar e extra-pulmonar, exceto meningoencefalite, também é usado em casos de recidiva e retorno pós abandono)
	O tratamento vai se dividir em uma fase de ataque e uma fase de manutenção: 
 
	( Fase de ataque 
 (2 meses iniciais)
 RHZE ou RIPE
	Nessa fase eu tenho a combinação das 4 drogas (vencer a resistência bacteriana), vai permanecer pelos 2 meses iniciais de tratamento (fase de ataque). Não é necessário internar o paciente (já foi provado que o paciente “já transmitiu o que tinha que transmitir”, sendo assim não é necessário internação com isolamento, porem, nos primeiros 15 dias de tratamento é necessário um pouco mais de cuidado com os contactantes). O tratamento é ambulatorial e no nosso país o remédio é gratuito, mas cabe ao médico acompanhar o paciente para saber se esta “tomando direitinho”. Isto é o que se chama de “supervisionar as doses” (mas cuidado para não parecer fiscalizador/opressor, lembre-se de manter uma postura de incentivo para a tomada dos remédios, seja acolhedor e aconselhe!) Pode-se supervisionar a dose 3 x por semana na fase de ataque. O paciente deve ser acompanhado de perto e todo mês solicitar um BAAR (pesquisa de BAAR no escarro), para ver a resposta ao tratamento e para ter certeza de adesão do tratamento. 
	( Fase de manutenção
(4 meses de duração)
	Nessa fase o paciente só toma a RI (rifampicina e isoniazida ou RH), visando vencer o fenômeno de persistência micobacteriana. Lembra de fazer a “supervisão de doses” (3 x por mês) e solicitar o BAAR uma fez por mês para acompanhar evolução do paciente. 
Obs: Nas crianças o esquema ainda é só o RIP, a justificativa para não usar o etambutol é dificuldade para identificar precocemente a neurite óptica, um dos efeitos adversos do etambutol. 
( Tuberculose multiressintente: 	
	A proposta de tratamento para tuberculose multiressitente envolve 5 fármacos (na fase aguda) e 3 fármacos (na fase de manutenção)
	- Fase aguda, (SEOZT): Estreptomicina + Etambutol + Ofloxacina + Pirazinamida + Terizidona (vai durar 6 meses, nos dois primeiros usa-se SOZT, e nos 4 últimos usa-se SEOZT)
	- Fase manutenção, (EOT): Etambutol + Ofloxacina + Terizidona (dura 12 meses, com o esquema EOT)
	O tratamento dura 18 meses;
	Esse esquema esta indicado se o esquema básico falhar ou o paciente apresentar intolerância a duas ou mais drogas do esquema básico. 
Obs 2: o paciente, no momento do diagnóstico, provavelmente já transmitiu o bacilo para um grande número de contactantes (principalmente os contactantes íntimos). Por isso o tratamento não pode se restringir apenas a tratar o paciente, o médico deve investigar os contactantes íntimos do paciente e descobrir se tem alguém doente ou se é necessário quimioprofilaxia. 
Quando pedir a cultura? 
	Em meio de cultura adequado para a micobacteria, o bacilo vai gastar aproximadamente 40 dias para crescer (é de divisão lenta). 
	- No momento do 1º diagnóstico eu devo solicitar tanto a pesquisa de BAAR quanto a cultura. (se o lugar e de menos recursos, no primeiro diagnóstico, eu posso só solicitar a pesquisa de BAAR, porem se o resultado vir negativo, e a suspeita clínica permanecer, é essencial o médico pedir a cultura) 
	- No paciente diagnosticado e já em tratamento: se o BAAR ainda estiver positivo após 2 meses de tratamento, o medico deve solicitar cultura + TSA (pela possibilidade de BAAR resistente)
	- Se o paciente já teve tuberculoseantes e apresenta um novo quadro de TB eu devo solicitar cultura + TSA 
Obs: se o paciente abandona o tratamento, ou trata “irregular”, no início do tratamento, a chance de selecionar bactérias resistentes é bem maior que no paciente que abandonou o tratamento mais para o final. (ou seja, abandonar no início aumenta as chances de selecionar bactérias resistentes). Se o paciente abandona com mais de 30 dias eu vou apenas retratar usando o mesmo esquema (? aula)
Efeitos colaterais: 
	Um obstáculo para a correta adesão ao tratamento de TB são os efeitos colaterais. 
	Podemos encontrar efeitos colaterais mais gerais como farmacodermias, náuseas, vômitos, plenitude, cefaléia, etc. Mas existem alguns efeitos colaterais que podem ser mais graves. 
	- O etambutol pode causar lesão irreversível no n. óptico
	- A estreptomicina pode causar Insuficiência renal e ototoxicidade 
	- pirazinamida pode provocar artralgia e aumento do ácido úrico, precipitando a gota
	- Isoniazida. Pode afetar com a absorção de B12, levando a síndromes neurológicas. Artarlgias.
	- Rifampicina: em regime intermitente pode causar nefrite intersticial, Púrpura trombocitopenica imune
	- Todas, exceto o etambutol, são hepatotóxicas, apesar de não ser comum, alguns pacientes em tratamento podem desenvolver uma hepatite medicamentosa, sendo essa uma das principais complicações do tratamento de BK. Nesse caso eu suspendo as drogas, estabilizo o paciente e vou reintroduzindoi as drogas progressivamente. Primeiro o Etambutol e a rifampicina, depois de 3-4dias eu introduzo a isoniazida, depois de 3-4 dias a pirazinamida. Sempre acompanhando as enzimas hepáticas para ver como o fígado responde a cada droga reintroduzida. (pedir ALT, AST, fosfatase alcalina e bilirrubinas) 
	Nos pacientes sabidamente hepatopatas eu posso usar o esquema Etambutol, Etionamida e ofloxacina (EEO), mas esse esquema vai durara pelo menos 1 ano.!!
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Como substituir algum dos fármacos??
	(“por algum motivo qualquer”, (ex: intolerância) temos que substituir um dos fármacos do esquema original, o novo esquema fica assim...)
Rifampicina ( substituo por Estreptomicina (S), assim o novo esquema é Estreptomicina + IPE na fase de ataque (2meses) e Isoniazida + etambutol (HE) na fase de manutenção, que deve durar 10 meses (o tratamento total será de 1 ano!!)
		(2-IPES / 10-IE) 
 
Isoniazida ( substituo por Estreptomicina (S), ficando na fase de ataque (2 meses) Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol + Estreptomicina (2-RZES) e na fase de manutenção (7 meses) Rifampicina + Etambutol (7-RE) 
		(2-RPES / 7-RE) 
Pirazinamida ( Simplesmente tiro a pirazinamida da fase de ataque e prolongo a fase de manutenção para 7 meses 
		(2-RIE / 7-RI)
Etambutol ( Esquema RIP (2 meses fase de ataque) e RI na manutenção de 4 meses (ou seja, é basicamente o esquema inicial mas sem o etambutol )
		(2-RIP / 4RI)
 
Obs: No paciente com AIDS e fazendo uso de TARV o esquema para tuberculose é o mesmo. Porem, se no TARV existir algum farmaco que não combina com a rifampicina, eu posso substituir a rifampicina por Rifabutina.