ADENOMEGALIA NA INFÂNCIA

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Aline Masiero Fernandes - 20072130524
ADENOMEGALIA NA INFÂNCIA
Introdução
A adenomegalia é uma das alterações mais comuns na infância que, muitas vezes, cabe ao pediatra avaliar e tomar a conduta mais adequada para confirmar ou excluir uma patologia como câncer, tuberculose ou HIV. Na maioria das vezes os linfonodos aumentados são normais para a idade ou representam uma resposta transitória do sistema imunológico a infecções benignas locais, originadas geralmente no trato respiratório superior e pele. Outras vezes, são parte do quadro clínico de infecções benignas generalizadas. Mais raramente, a linfadenomegalia pode representar uma patologia grave como neoplasia, histiocitose, HIV, doença auto-imune ou tuberculose.
Definição
Também chamada de linfadenomegalia e adenopatia, é o aumento do volume de gânglios linfáticos.
O sistema linfático é composto por vasos linfáticos, timo, Placas de Peyer e linfócitos circulantes.
Funções do sistema linfático
- Varredura de elementos particulados e microorganismos
- Ultrafiltrado do sangue à linfa
- Escoamento até a corrente circulatória
- Os linfonodos funcionam como filtros- podem reter ou albergar agentes infecciosos ou células neoplásicas
- Resposta imune a agentes infecciosos (bactérias, vírus e fungos)
- Albergar agentes infecciosos (É diferente de resposta imune a agentes infecciosos, porque não está havendo adenomegalia devido a uma resposta imune contra o agente, mas sim porque há um agente no interior linfonodo – Ex: Adenite)
- Infiltração de células neoplásicas via circulação sanguínea ou linfática (metástases)
Os gânglios na criança
- “A criança é um ser linfóide!” – Qualquer infecção na criança, por mais simples que ela possa ser, causa adenomegalia, hepato e/ou esplenomegalia. Por isso, linfonodos de até 2-3 cm podem ser considerados normais. [Nos livros: 3 cm; provas de residência: 2 cm]. No entanto, devemos lembrar que recém-nascidos não possuem gânglios.
- Localização: As localizações mais preocupantes de adenomegalia são Supraclavicular, Epitroclear e Inguinal.
Supraclavicular: Pode indicar linfoma (No adulto pode indicar CA gástrico, mas essa doença é rara em crianças).
	Epitroclear: Pode indicar doença reumática.
	Inguinal: Pode indicar CA pélvico.
Causas do aumento dos gânglios:
Infecciosas (tuberculose, toxoplasmose, mononucleose...)
Neoplásicas (linfomas, leucemia...)
Diversas (como doenças reumatológicas)
Diagnóstico
Anamnese
- Há quanto tempo surgiu o linfonodo? (Processo agudo ou crônico?)
- Qual a velocidade de aumento do linfonodo?
- Tem gato em casa? Tem contato com gatos?
- Tem contato com pessoas doentes?
- Uso crônico de medicamentos?
- Sinais e sintomas: Febre, exantema ou lesões de pele, emagrecimento, adinamia, palidez, tosse...?
Exame Físico
- Hipocorado: Neoplasia
- Ictérico: Hepatite, Mononucleose
- Amigdalite (A adenomegalia pode ser apenas reacional à amigdalite)
- Adenomegalia abdominal+Esplenomegalia+Anemia: Leucemia, linfoma
- Nódulo subcutâneo: Doença reumatológica.
Uma das partes mais importantes de todo o exame físico é a caracterização da adenomegalia. A propedêutica dos linfonodos envolvidos deve incluir tamanho, localização, consistência (elástico ou pétrea), aderência a planos superficiais ou profundos, presença de sinais flogísticos (rubor, calor e dor) e presença de fístulas. Linfonodos elásticos, móveis, não-coalescentes, não-aderentes a planos profundos (estando a criança em bom estado geral, ativa, sem perda de peso), geralmente representam patologias benignas e transitórias como infecções virais ou resposta do sistema linfóide a processos inflamatórios localizados. Linfadenopatia localizada com linfonodo muito aumentado, endurecido, doloroso, eritematoso, geralmente significa infecção bacteriana localizada (linfadenite aguda supurativa), que deve ser tratada com antibioticoterapia apropriada. Mais raramente, uma criança com linfadenomegalia associada a quadro de palidez cutâneo-mucosa, perda de peso, adinamia, hepatoesplenomegalia e febre prolongada pode ter uma patologia grave que deve ser prontamente diagnosticada e tratada.
Classificação das linfadenomegalias
As adenomegalias podem ser divididas em regionais e generalizadas. Linfadenopatia regional corresponde ao aumento de um linfonodo ou grupo de linfonodos que drenam uma única região anatômica. Já a generalizada corresponde ao aumento de linfonodos em duas ou mais cadeias linfáticas não-contíguas. Essa classificação visa orientar o pediatra, ajudando-o a decidir quanto à investigação e conduta.
As principais causas de adenomegalia serão descritas a seguir...
Adenite Bacteriana Inespecífica
O paciente relata febre alta, aumento do pescoço, com dor, podendo haver um quadro respiratório associado.
Diagnóstico: Ao exame, percebe-se aumento do gânglio, tendo na maioria das vezes sinais flogísticos.
Tratamento: Amoxicilina ou Cefalexina por 7-10 dias.
Doença da Arranhadura do gato
Causada principalmente pela Bartonella hanselae (bacilo Gram -). Causa linfadenite regional subaguda (2-4 semanas + ou -) e pode causar linfadenite crônica (>4 semanas). É causada principalmente pela arranhadura ou mordedura do gato. De um modo geral, após 3-10 dias da arranhadura do gato, aparece, no local de inoculação cutânea, uma ou mais pápulas lineares (parecem arranhão) que, normalmente, não são valorizadas e que podem durar de 1-4 semanas (em média, 2 semanas). A seguir, há o surgimento de linfadenopatia regional, que é uma característica marcante da doença. Os gânglios afetados, em geral, são os que drenam a área de inoculação e, geralmente, são dolorosos à palpação. Na maioria dos casos há envolvimento de um único linfonodo e, por vezes, há acometimento de múltiplos gânglios. A pele adjacente pode estar quente, hiperemiada e endurecida. De 10-40% dos linfonodos supura. A maioria dos pacientes não apresenta sintomas constitucionais. Um pequeno percentual apresenta sintomas inespecíficos como febre moderada, mal-estar, fadiga, cefaléia, anorexia, dor de garganta, esplenomegalia, conjuntivite, exantema variado, artralgia e edema de parótida.
Diagnóstico: Imunofluorescência e VHS elevado. 
Tratamento:
Casos leves: Autolimitado, não precisa de tratamento.
Casos graves: Azitromicina.
Tuberculose Ganglionar
É a forma extrapulmonar mais comum da tuberculose e ocorre nos primeiros 6 meses da doença. 
A disseminação ocorre geralmente por via linfática, acometendo sobretudo as cadeias cervicais, que se apresentam duros e aderidos e assumindo formas coalescentes de aspecto pseudotumoral (escrófulo), mas pode ocorrer também na cadeia submandibular ou supraclavicular, seguindo-se a lesões pulmonares e de abdome superior (O slide da aula tinha isso, mas não entendi esse final da frase, ainda mais que o professor disse que não há queixa respiratória na tuberculose ganglionar...). Geralmente o acometimento é unilateral. É importante lembrar que nenhum linfonodo começa duro e aderido! 
 
Diagnóstico: 
PPD: Reator forte (Em imunodeprimidos dá não reator ou reator fraco)
Raio X de tórax
Biópsia ganglionar: Dá o diagnóstico definitivo, mas é um exame muito invasivo e, por isso, pouco feito.
Tratamento:
Se faz por 6 meses o tratamento RIP, sendo que se faz apenas 2 meses com Pirazinamida e 6 meses com a Rifampicina e com a Isonizida. Em casos especiais (resistência), usa-se também o Etambutol.
Toxoplasmose
Doença causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, cujo quadro clínico se mostra inespecífico, com queixa respiratória discreta, apresentação parecida com resfriado. O importante é avaliar a presença de complicações, dentre elas, a coriorretinite e a miocardite.
Diagnóstico: Sorologia – IgM e IgG
Tratamento:
- Acompanhamento
- Só usar tratamento farmacológico quando há complicações (coriorretinite e miocardite). Neste caso, usa-se Pirimetamina, Sulfadiazina e Ácido folínicopor 4-6 semanas.
Exceção: Imunocomprometido: TRATAR SEMPRE!!
Linfoma de Hodgkin
É uma doença neoplásica mais comum acima dos 10 anos de idade, principalmente no sexo masculino. Caracteriza-se por linfonomegalia indolor e firme, podendo ser cervical ou supraclavicular. A linfonodomegalia começa localizada mas progride para generalizada. Meses ou anos após a primeira apresentação de aumento ganglionar, há invasão progressiva das cadeias axilares, inguinais, epitrocleares e das cadeias profundas (mediastínicas e retroperitoneais). Nesta fase, geralmente ocorre hepatoesplenomegalia, abatimento, fadiga, anorexia, perda de peso, febre, suores noturnos e prurido.
Diagnóstico: Biópsia do gânglio e punção aspirativa de gânglio. 
[Informação da aula: Pode haver também massa no mediastino anterior. O Linfoma de Hogkin é uma causa importante de Febre de Origem Obscura (FOO). ]
Linfoma não-Hodgkin
Cursa com adenomegalia, massa intratorácica e hepatoesplenomegalia. Muitos casos parecem leucemia.
[Robbins:
Diferenças clínicas entre Linfomas de Hodgkin e Linfomas não-Hodgkin
	Linfoma de Hodgkin
	Linfoma não-Hodgkin
	Mais frequentemente localizado em um único grupo axial de linfonodos (cervical, mediastinal, para-aórtico)
	Acometimento de múltiplos linfonodos periféricos
	Disseminado de forma ordenada por contigüidade
	Disseminação não-contígua
	Linfonodos mesentéricos e anel de Waldeyer raramente envolvidos
	Linfonodos mesentéricos e anel de Waldeyer comumente envolvidos
	Acometimento extranodal incomum
	Acometimento extranodal comum
Outras causas de adenomegalia: Doenças reumatológicas, intoxicação medicamentosa, etc.
Considerações finais
Paciente que chega ao hospital com adenomegalia, mas sem fatores preocupantes, nós não fazemos exames! Pedimos para a mãe observar e remarcamos o paciente. Orientamos a sua volta caso haja alguma piora do quadro.
Exige acompanhamento:
Gânglio aumentado >4 semanas
Gânglio endurecido e aderente
Outros sinais e sintomas