Aula 5_Terapia nutricional enteral

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AULA 5: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula 5: Terapia nutricional enteral 
AULA 5: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Regulamento técnico para terapia nutricional enteral 
 Acesse atribuições da EMTN 
Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA 
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Nutrição enteral 
Conceito 
“Alimento para fins especiais, industrializado, apto para uso por tubo e, opcionalmente, por via oral, 
consumido somente sob orientação médica ou de nutricionista, especialmente processado ou elaborado para 
ser utilizado de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de 
ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que possuem necessidades 
nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica.” 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Terapia nutricional enteral 
Conceito 
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente 
por meio de nutrição enteral. 
Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Terapia nutricional ideal 
• Underfeeding 
 Déficit calórico e proteico. 
• Overfeeding 
Hiperglicemia, esteatose, acidose. 
• Síndrome de Realimentação 
Queda dos níveis de eletrólitos intracelulares 
(potássio, magnésio e fósforo), hiperglicemia, 
deficiência de vitaminas e oligoelementos. 
Risco: jejum prolongado com ou sem estresse, 
alcoolismo, greve de fome, câncer etc. 
WAITZBERG, 2009 
Fonte: Weijs et al., 2012 
Terapia nutricional ideal, metas de 
proteína (Ptn) e energia (E) atingidas, 
está associada a uma diminuição da 
mortalidade em 28 dias em 50%. 
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Vias de nutrição 
• Oral 
 Acesso pela boca. 
• Enteral 
Acesso por sonda com inserção oral ou nasal; 
Acesso por sonda implantada no estômago ou 
intestino delgado; 
• Parenteral 
 Acesso venoso. 
WAITZBERG, 2009 
ACESSO ENTERAL 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Indicações 
• Trato gastrointestinal íntegro 
• Lesões no sistema nervoso central, 
depressão grave, anorexia nervosa; 
• Caquexia cardíaca, câncer, queimaduras; 
• Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar 
cervical ou posicionamento a 0o dificultam 
alimentação por via oral); 
• Alimentação insuficiente por via oral < 60% 
das necessidades nutricionais. 
WAITZBERG, 2009 
• Dificuldade de acesso ao intestino normal 
• Lesões de face e mandíbula; 
• Câncer de boca; 
• Cirurgia de esôfago; 
• Deglutição comprometida; 
• Lesão obstrutiva do esôfago; 
• Fístula de anastomose esôfago-jejunal. 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Indicações 
• Comprometimento da digestão e absorção (anormalidades funcionais) 
• Insuficiência pancreática ou pancreatite; 
• Doenças inflamatórias intestinais; 
• Fístulas entéricas de baixo débito; 
• Ileogástrico; 
• Síndrome do intestino curto; 
• Má-absorção; 
• Anorexia, Câncer; 
• Estados hipermetabólicos (queimadura, infecção, trauma); 
WAITZBERG, 2009 
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Contraindicações 
• Doença terminal; 
• Síndrome do intestino curto 
(ressecção maciça); 
• Vômitos incoercíveis; 
• Diarreia refratária; 
• Fístula intestinal (médio jejuno 
e de alto débito); 
• Isquemia intestinal; 
WAITZBERG, 2009 
• Instabilidade hemodinâmica; 
• Disfunção do trato gastrointestinal ou 
condições que requerem repouso intestinal; 
• Obstrução intestinal, peritonite severa; 
• Refluxo gastroesofágico intenso; 
• Ileoparalítico intestinal; 
• Sangramento digestivo maciço.); 
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Terapia nutricional oral 
• Indicações 
• Pacientes com aceitação alimentar inferior a 60% por 5 
a 10 dias consecutivos. 
• Suplemento em pó - necessita de manipulação; 
• Suplemento líquido - pronto para consumo. 
 
 Atentar para a validade depois de aberto e manter 
sob refrigeração. 
WAITZBERG, 2009 
Fonte: NESTLÉ 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Vias de acesso 
• Curta duração 
• Cateter de Levine - posicionamento gástrico; 
• Cateter enteral - posicionamento gástrico, 
duodenal ou jejunal. 
 
• Longa duração 
• Gastrostomia (GTT); 
• Jejunostomia (JTT). 
WAITZBERG, 2009 
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Vias de acesso 
Vantagens do Acesso Gástrico 
• Boa tolerância a fórmulas; 
• Fácil posicionamento da sonda; 
• Maior tolerância à osmolaridade; 
• Maior tolerância à administração em bolus; 
• Progressão mais rápida da dieta. 
 
WAITZBERG, 2009 
Vantagens do Acesso Pós-pilórico 
• Início precoce; 
• Menor risco de aspiração; 
• Maior dificuldade de saída acidental da sonda; 
• Indicado quando a via gástrica não é conveniente. 
 
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Cateter enteral 
• Poliuretano ou Silicone; 
• Peso 5 ou 7g (questionável o uso do peso como facilitador); 
• Comprimento da sonda pós-pilórica - 108 a 150cm; 
• Marcação em torno de 60cm sonda gástrica e a partir de 80cm pós-pilórica; 
• Lubrificante interno (impede aderência do guia a sonda); 
• Calibre 10-12 French (F) - ideal para adulto; 
• Diâmetro (1 F) = 1 Charriére (CH) = 0,33 mm; 
• Conexões fixas; 
• Radiopaca. 
WAITZBERG, 2009 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Contraindicação da passagem do cateter enteral 
• Coagulopatia; 
• Hemorragia do trato gastrointestinal; 
• Obstrução esofagiana grave; 
• Paciente agitado; 
• Recusa do paciente. 
WAITZBERG, 2009 
Inserção Inadvertida de Sonda para Cérebro 
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Gastrostomia (GTT) 
Indicações 
• Nutrição por longo prazo (> 6 semanas); 
• AVC com distúrbio de deglutição; 
• Esofagectomia; 
• Tumor de esôfago inoperável; 
• Radiação de orofaringe com estenose; 
• Tumor de faringe com compressão extrínseca. 
WAITZBERG, 2009 
Contraindicações 
• Refluxo gastroesofágico grave; 
• Gastroparesia; 
• Ascite volumosa; 
• Obstrução intestinal; 
• Diálise peritoneal; 
• Derivação ventrículo peritoneal. 
Botton de GTT 
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Jejunostomia (JTT) 
Indicações 
• Tumor gástrico em fase terminal; 
• Pós-operatório de gastrectomia total; 
• Refluxo gastroesofágico grave; 
• Fístula esôfago brônquica; 
• Duodenopancreatectomia. 
WAITZBERG, 2009 
Contraindicações 
• Via gástrica viável. 
PEG 24 Jejunal 
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Fórmulas para nutrição enteral 
Nutrição Enteral em Sistema Aberto - Nutrição enteral que requer manipulação prévia à sua administração, para 
uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante. 
ASPEN, 2009; RDC, 63/2000 
Nutrição Enteral em Sistema Fechado -Nutrição enteral industrializada, estéril, acondicionada em recipiente 
hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração. 
Nutrição Enteral Artesanal - Nutrição enteral preparada a base de módulos de nutrientes. Sua composição 
química é estimada e necessita de sondas mais calibrosas. 
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Infraestrutura física 
a) Área de armazenamento; 
b) Sala de recebimento de prescrições e dispensação de nutrição enteral (NE); 
c) Sala de limpeza e sanitização de insumos; 
d) Vestiário; 
e) Sala de preparo de alimentos in natura; 
f) Sala de manipulação e envase de NE; 
g) Sanitários de funcionários (masculino e feminino); 
h) Depósito de material de limpeza. 
Resolução nº 63 - 6 de julho de 2000 - ANVISA 
No caso de utilização exclusiva em sistema 
fechado, a Unidade Hospitalar fica dispensada 
da existência dos itens: c), d), e), f); 
Ambientes que não podem ser 
compartilhados com outras unidades: e), f). 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Critérios para seleção da fórmula de nutrição enteral 
• Integridade do trato gastrointestinal (avaliar a capacidade 
digestiva e absortiva); 
• Estado geral e condição clínica (avaliar a situação metabólica); 
• Presença de doença específica (conteúdo de minerais e 
eletrólitos para pacientes com disfunções: renal, hepática e 
cardíaca); 
• Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum nutriente 
específico (densidade calórica e oferta proteica). 
WAITZBERG, 2009 
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Fórmulas para nutrição enteral 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Fórmula padrão - atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes estabelecidos 
com base nas recomendações para população saudável; 
Fórmula modificada - alteração em relação aos requisitos de composição (ausência, redução ou aumento 
dos nutrientes, adição de substâncias não previstas nesta Resolução ou de proteínas hidrolisadas); 
Módulo - composta por grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimentares, 
vitaminas e minerais. 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Características das fórmulas enterais 
Adaptado SOBOTKA, 2008; Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Tipo Subtipo Descrição Indicações 
Polimérica Padrão Distribuição de nutrientes da dieta normal . Fibra alimentar quantidade não seja 
superior a 2 g/100 kcal 
Função gastrointestinal normal 
Hiperproteica Proteína ≥ 20% do valor energético total Estados catabólicos 
Hipercalórica Densidade energética superior a 1,2 kcal/mL Restrição de líquidos 
Rica em fibras Quantidade de fibra superior ou igual a 3g/100 kcal Desordens da função intestinal 
Oligomérica Parcialmente hidrolisada Composição variada Alteração na digestão ou absorção 
Doença Específica Renal Menos proteína, menor carga eletrolítica Insuficiência renal 
Hepática Rica em aminoácidos de cadeia ramificada Encefalopatia hepática 
Pulmonar Rica e lipídios Síndrome da angústia respiratória do adulto 
Diabetes Pobre em carboidratos Diabetes mellitus 
Imunomoduladora Arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos e antioxidantes Estresse metabólico; imunidade alterada 
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Fórmulas para nutrição enteral disponíveis no mercado 
Fonte: NESTLÉ 
Fonte: ABBOTT 
Fonte: FRESENIUS 
Fonte: SUPPORT 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Exemplo de fórmula para nutrição enteral-replena LP 
WAITZBERG, 2009 
Fonte: ABBOTT 
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Imunonutrientes 
WAITZBERG, 2009 
• Arginina 
• Aminoácido não essencial na ausência de doença, que se torna condicionalmente essencial durante períodos de 
estresse hipermetabólico; 
• Intermediário importante na síntese de poliaminas (crescimento e proliferação celular); 
• Potente regulador vasoativo responsável pelo relaxamento do endotélio; 
• Promove a síntese de colágeno ao atuar como substrato para a síntese de prolina. 
• Glutamina 
• Mantém a função intestinal, melhora o balanço nitrogenado e reduz as demandas catabólicas em relação à massa 
muscular; 
• 0,5 a 0,7g/kg/dia como dose recomendada pela via enteral (Projeto Diretrizes, SBNPE 2011). 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Imunonutrientes 
WAITZBERG, 2009 
• Nucleotídeos 
• Ajudam na replicação das células do sistema imunológico que se dividem rapidamente, como, por 
exemplo, os linfócitos T, por meio do fornecimento de uma fonte de bases purinas e pirimidinas para 
a produção de DNA/RNA. 
 
• Ácidos Graxos Ômega-3 
• A composição de ácidos graxos da membrana celular é afetada pela composição da dieta, portanto a 
quantidade de ômega 3 e ômega 6 ingerida modula suas quantidades na parede celular. 
DNA-ácido desoxirribonucleico; RNA- ácido ribonucleico 
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Imunonutrientes 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
• A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante ou pouco comprometido; 
 
• Balanço calórico e balanço proteico são importantes parâmetros de acompanhamento. 
Considerações finais 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 19, págs.: 435-437. 
SOBOTKA, L. Bases da Nutrição Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008. 
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009. 
 
Resoluções: 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
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Bibliografia complementar 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
Assuntos da PRÓXIMA AULA 
 
Prescrição Nutricional; 
 
 
Administração de Dietas Enterais; 
 
 
Complicações; 
 
 
Assistência Domiciliar.