Unidade 08 - Doença Renal Crônica

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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
PROFA. LILIAN UCHOA CARNEIRO
MESTRE EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
DISCIPLINA FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA II
INTRODUÇÃO
• A DRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função renal 
(glomerular, tubular e endócrina);
• Presença de dano renal ou redução das funções renais por um período igual ou 
superior a 3 meses, independente de sua etiologia. 
(NFK/DOQI – National Kidney Foundation/Clinical Practices Guidelines for Chronic Kidney Disease)
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fonte: SBN, 2017
Total estimado de pacientes em tratamento dialítico por ano. 
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fonte: SBN, 2017
Proporção de pacientes em diálise por faixa etária.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fonte: SBN, 2017
Diagnóstico de base de pacientes em diálise.
FATORES DE RISCO
 Idade;
 Histórico de DRC na família;
 Tabagismo;
 Dislipidemias;
 Hipertensão arterial;
 Diabetes;
 Obesidade;
 Doenças cardiovasculares;
 Uso de agentes nefrotóxicos.
FISIOPATOLOGIA DA DRC
Insulto renal grave
PROTEINÚRIA
Hipertrofia dos néfrons remanescentes
Hipertensão glomerular
↑ TFG
Hiperfiltração glomerular 
e lesão estrutural dos 
glomérulos
Perda de seletividade da 
membrana dos capilares 
glomerulares
Respostas imunológicas, 
inflamatórias e hormonais
Fibrinogênese renal
↓ néfrons 
remanescentes
↑ tamanho túbulo 
proximal e de sua 
capacidade reabsortiva
↑ secreção de K e 
reabsorção de Na no 
túbulo distal
- Glomerulonefrite crônica;
- Nefropatia diabética;
- Doença renal policística.
CAUSAS
 Hipertensão arterial;
 Diabetes;
 Glomerulonefrites;
 Rins policísticos;
 Pielonefrites;
 Lúpus eritematoso sistêmico;
 Doenças congênitas.
SINTOMAS
 A DRC, de maneira geral, cursa de forma silenciosa;
 Os sintomas só aparecem nos estágios finais da doença, quando
há ↓ significativa da função renal:
 Síndrome urêmica – conjunto de distúrbios resultantes da concentração inadequada
de solutos, do acúmulo de substâncias tóxicas não eliminadas pela urina e da deficiência
na produção de hormônios específicos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME 
URÊMICA
Sistema Nervoso Central Sistema Cardiovascular Sistema hematológico
Insônia Pericardite Anemia
Tremor Cardiomiopatia Disfunção granulocítica
Fadiga Hipertensão Disfunção dos linfócitos
Alterações no 
eletroencefalograma
Aterosclerose Imunodeficiência
Cefaleia Insuficiência cardíaca Suscetibilidade a infecções
Demência Arritmia Inflamação
Edema
Disfunção endotelial
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME 
URÊMICA
Sistema Nervoso Periférico Pele Alterações endócrinas e 
metabólicas
Cansaço nas pernas Pele seca Hiperparatireoidismo
Perda sensorial Prurido Intolerância à glicose
Fraqueza muscular Pigmentação Dislipidemia
Neuropatia autônoma Sangramento Catabolismo proteico
Paresia Dificuldade de cicatrização Retardo de crescimento
Redução da libido
Impotência
Hipotermia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME 
URÊMICA
Trato gastrointestinal Sistema musculoesquelético
Anorexia Osteodistrofia
Náusea, vômito Osteomalácia
Soluço Dores e fraturas
Estomatite Amiloidose
Gastrite Miopatia
Sangramento Fraqueza e cansaço 
muscular
Hálito urêmico
DIAGNÓSTICO
 TFG estimada através da determinação do clearance de creatinina;
 Alterações parenquimatosas: 
 EAS (exame sumário de urina) ou;
 Albuminúria.
 Exames de imagem: 
 Ultrassonografia dos rins e vias urinárias.
ESTADIAMENTO DA DRC
Estágio Classificação TFG 
(mL/min/1,73m²)
0 Sem lesão renal – grupo de risco para DRC ≥ 90
1 Lesão renal com TFG normal ou aumentada ≥ 90
2 Lesão renal com ↓ leve da TFG 60-89
3a Lesão renal com ↓ moderada da TFG 45-59
3b Lesão renal com ↓ moderada da TFG 30-44
4 Lesão renal com ↓ grave da TFG 15-29
5 Insuficiência renal terminal ou fase dialítica < 15
ESTADIAMENTO DA DRC
 Estágio 0:
 Inclui indivíduos com função renal preservada, mas que devem ser 
acompanhados por serem do grupo de risco para desenvolver DRC.
 Estágio 1:
 Fase inicial da lesão renal;
 Indivíduos com função renal normal, mas apresentam algum tipo de lesão renal 
(ex.: proteinúria).
 Estágio 2:
 Lesão renal com ↓ leve da TFG;
 Níveis de creatinina e ureia plasmática são normais;
 Não há alterações clínicas de insuficiência renal;
 Clearance de creatinina para detectar déficit da função renal.
ESTADIAMENTO DA DRC
 Estágio 3:
 Lesão renal mais grave e déficit moderado da função renal;
 Sintomas urêmicos podem estar presentes de maneira discreta, mas o paciente se 
mantem clinicamente bem;
 Alteração mais comum é ↑ dos níveis plasmáticos de creatinina e ureia.
 Estágio 4:
 Lesão renal associada a ↓ importante da TFG;
 Sinais marcados de uremia.
 Estágio 5:
 Insuficiência renal avançada;
 Perda de controle do meio interno, incompatível com a vida;
 Altamente sintomático e necessidade de terapia renal substitutiva (TRS).
PROGNÓSTICO
Após o diagnóstico, devem ser considerados os preditores de progressão, que
são marcadores de que o indivíduo com DRC tem pior prognóstico para perda
de função renal ao longo da evolução clínica:
 Pessoas com níveis pressóricos mal controlados; 
 Pessoas com níveis glicêmicos mal controlados; 
 Pessoas com níveis de colesterol mal controlados; 
 Estágios da DRC, sendo que há uma tendência à perda de função renal mais 
rápida nos estágios mais avançados da doença; 
 Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o 
nível de albuminúria, pior o prognóstico para perda de função; 
 Tabagismo;
 Uso de agentes nefrotóxicos.
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA DRC EM 
PACIENTES DE RISCO
 TRATAR E CONTROLAR fatores de risco modificáveis:
 Hipertensão arterial sistêmica;
 Diabetes melito;
 Dislipidemias;
 Obesidade;
 Doença cardiovascular;
 Tabagismo;
 Uso crônico de medicamentos:
 Somente com orientação médica e ter cuidado específico com agentes nefrotóxicos.
PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DRC
 A progressão da DRC é a perda progressiva da função renal
avaliada pela TFG;
 Linha de cuidado:
 Manutenção da função renal;
 ↓ velocidade de perda da função renal quando a progressão é inevitável.
PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DRC
↓ progressiva da 
TFG
Progressão da 
DRC
Anemia
Acidose metabólica
Alterações metabolismo 
mineral e ósseo
TFG
Risco de 
morbimortalidade 
CV
PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DRC
DRC DRCT (necessidade de TRS)
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA DRC
 Expansão do volume extracelular:
 Perda da capacidade de excreção do sódio nos estágios finais da DRC → 
retenção hídrica → edema, hipervolemia e hipertensão arterial.
 Acidose metabólica:
 Perda da capacidade de excreção de amônia e da reabsorção de 
bicarbonato;
 Repercussão negativa sobre o estado nutricional:
 Ativação da via proteasoma-ubiquitina → degradação de aa’s → ↓ de massa 
muscular → desnutrição energético proteica (DEP).
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA DRC
 Anemia:
 ↓ produção de eritropoetina (atua na medula óssea e é responsável pela 
maturação das hemácias).
 Normocrômica e normocítica.
 Doença cardiovascular;
 Osteodistrofia renal:
 Alterações nos mecanismos de remodelação óssea associados à uremia.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA DRC
 Alterações no metabolismo de insulina:
 Resistência à insulina e ↓ secreção pancreática de insulina → ↓ processos 
anabólicos → perda de massa muscular → intensifica a DEP;
 ↓ depuração de insulina e ↑ da meia vida.
 Alterações no perfil lipídico:
 ↑ concentração sérica de triglicerídeos;
 Níveis de colesterol total normais ou aumentados;
 ↓ HDL e ↑ LDL;
 Resistência à insulina → ↓ ação da lipase lipoproteica.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA DRC
 Alterações no trato gastrointestinal:
 Principalmente nos estágios 4 e 5 da DRC;
 Anorexia, náuseas, vômitos e em alguns casos, diarreia → repercussões 
negativas sobre o estado nutricional;
 ↓ ingestão de PTN → ↓ geração de compostos nitrogenados tóxicos → 
alívio dos sintomas. 
 Alteraçõesno metabolismo de proteínas, vitaminas e minerais:
 ↑ de potássio, fósforo, paratormônio (PTH) e ↓ vitamina D (calcitriol);
 Hipoalbuminemia e ↓ concentração de hemoglobina.
ASPECTOS NUTRICIONAIS NA DRC
 DEP – causas:
 ↓ ingestão alimentar:
 ↓ acuidade ao paladar;
 Inflamação crônica;
 Restrição alimentar excessiva;
 Grande número de medicamentos;
 Aspectos emocionais e psicológicos;
 Piora da qualidade de vida;
 Sedentarismo;
 Uremia;
 Hemodiálise: insuficiente ou inadequada;
 Diálise peritoneal: sensação de plenitude gástrica e saciedade.
FATORES ASSOCIADOS A DEP NA DRC
↓ Ingestão 
alimentar
Co-morbidades
Toxicidade urêmica
Medicamentos
↓ da tolerância 
gastrointestinal
Fatores 
psicológicos/depressão
/condição social e 
econômica
Dentição 
deficiente
Sobrecarga 
hídrica
Diálise
Infecções
Dietas 
restritivas
Sedentarismo
ASPECTOS NUTRICIONAIS NA DRC
 DEP – causas:
 ↑ catabolismo proteico:
 Resistência à insulina;
 Acidose metabólica;
 Presença de comorbidades;
 Hiperparatireodismo;
 Inflamação crônica
FATORES ASSOCIADOS A DEP NA DRC
Hipercatabolismo
Hiperparatireoidismo
Alteração no 
metabolismo de aa’s
↓ atividade fator 
de crescimento 
e insulina
Acidose 
metabólica
Enfermidades 
associadas
Toxicidade 
urêmica
Inflamação
INFLAMAÇÃO X DEP
INFLAMAÇÃO CRÔNICA
(-) ação 
anabólica
(+) GEBResistência à 
insulina
(+) proteólise
(+) atividade da via 
de degradação 
proteica ubiquitina
proteasoma
(-) apetite
(-) síntese 
proteica
DEP
ASPECTOS NUTRICIONAIS NA DRC
 Sobrepeso e obesidade:
 É um fator de risco independente para o desenvolvimento de DRC;
 Principal aspecto negativo → relação com DCV;
 ↑ IMC → ↑ sobrevida de pacientes em HD (epidemiologia reversa da obesidade);
 Na população geral, curva em “U” (mortalidade maior nos valores extremos de 
IMC);
 Na DRC, ↑ IMC → ↓ mortalidade:
 Gordura corpórea exerce efeito protetor, suprindo necessidades energéticas e poupando 
a massa magra.
 Papel da obesidade na DRC é controverso.
ASPECTOS NUTRICIONAIS NA DRC
ASPECTOS NUTRICIONAIS NA DRC
 Sobrepeso e obesidade:
 Medidas conservadoras devem ser implementadas:
 Peso corporal e condição nutricional adequados.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
 Objetivos:
 Detectar, diagnosticar, classificar e apontar os indivíduos em situações de risco
nutricional;
 Avaliar a resposta do paciente diante das intervenções dietéticas adotadas.
 Não há um perfil único no padrão nutricional no paciente com DRC.
 Não existe um protocolo único para avaliação do estado nutricional;
 Nenhum parâmetro isolado é capaz de fornecer informação ampla
sobre a condição nutricional do paciente.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
 Combinar métodos subjetivos + objetivos;
 Métodos objetivos:
 Avaliação antropométrica;
 Exames bioquímicos;
 Avaliação do consumo alimentar.
 Métodos subjetivos:
 Semiologia nutricional;
 ASG.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Semiologia nutricional
 Exame físico:
 Avaliar a presença de anormalidades que possam refletir a nutrição inadequada;
 Condição dos cabelos, dos olhos, dos lábios, da boca, das unhas, dos ossos, das 
articulações, do sistema neurológico;
 Integridade e condição cutânea;
 Condição das reservas musculares e gordurosas;
 Tônus e força muscular;
 Condição funcional;
 Sinais físicos de hidratação;
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Semiologia nutricional
 Exame físico:
 Retenção hídrica: graus de edema;
 Pressão arterial;
 Em pacientes hospitalizados: pulso, frequência respiratória, temperatura corporal;
 Presença e condição dos aparatos de suporte nutricional (p. ex., sonda, cateter).
 Cuidado: alterações dermatológicas e oculares, como a hiperpigmentação e secura
cutâneas, a palidez, a equimose, o olho vermelho, a retinopatia hipertensiva e a
ceratopatia são todas, por exemplo, sinais clássicos da uremia, e, portanto, não
podem ser confundidas com causas nutricionais.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Medidas antropométricas:
 Peso corporal:
 Utilizar o peso seco (peso corporal sem edema periférico detectável e com pressão
arterial normal);
 Aferido sempre após a HD;
 Descontar o líquido dialítico em pacientes em DP;
 Perda de peso não-intencional por mais de 3 meses é mais fiel do que IMC para
detectar riscos de DEP.
% redução de peso Interpretação
> 10% Clinicamente significativa
5 a 10% Indicador precoce de risco aumentado 
para depleção nutricional
< 5% Variação de peso dentro do normal, 
não preocupante
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Medidas antropométricas:
 Estatura:
 Geralmente superestimada → autorrelato deve ser evitado;
 Realização periódica da medida direta da estatura é necessária;
 Na impossibilidade → estimar através da altura do joelho (AJ)
 A altura pode ser estimada pela equação de Chumlea (1985) de acordo
com o sexo:
Homens: [64, 19 - (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]
Mulheres: [84,88 - (0,24 x idade)+ (1,83 x altura do joelho em cm)]
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Medidas antropométricas:
 IMC:
 Há evidências de relação direta entre IMC e sobrevida em pacientes em HD;
 IMC superiores aos considerados ideais para a população em geral estão
relacionados com menor mortalidade dos pacientes com DRC.
Estágio IMC (kg/m²)
Prevenção da DRC 18,5 a 24,9
DRC pré-diálise > 18,5
HD > 25
DP > 25 a 30
Transplante 18,5 a 24,9
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Medidas antropométricas:
 Circunferências e pregas cutâneas:
 Podem estar alteradas pelas variações hídricas;
 PCT e PCSE → espessura do tecido adiposo nos membros e tronco;
 CC e CQ → reserva de tecido adiposo abdominal;
 CB e PCT → área muscular do braço;
 Em paciente em HD → CB deve ser realizado no braço sem a fístula arteriovenosa.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Consumo alimentar:
 R24h: para os pacientes em HD, recordar um dia sem tratamento dialítico e um dia em 
tratamento dialítico;
 RA de 3 a 7 dias: pelo menos um dos dias da sessão de HD e um dia de fim de semana deve 
ser incluído. O registro detalhado da quantidade de líquido ingerido é importante para 
pacientes em HD;
 QFA: muito útil para avaliar a frequência de consumo de grupos de alimentos que são fonte 
de nutrientes importantes na dieta de pacientes com DRC, como fósforo, proteína, sódio e 
potássio. Porém, não existe até o momento instrumento validado para esses pacientes.
 Pacientes estáveis e com estado nutricional adequado → reavaliar ingestão
alimentar a cada 6 meses;
 Pacientes instáveis, idosos, desnutridos ou em qualquer risco nutricional →
reavaliar a ingestão alimentar com mais frequência (a cada 1 a 3 meses).
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
Parâmetros bioquímicos:
• Pacientes em HD → parâmetros bioquímicos são
rotineiramente obtidos pré-diálise (imediatamente antes)
• Pacientes em DP → após a estabilização da diálise.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
 Critérios para o diagnóstico de DEP na DRC
TRATAMENTO DA DRC
 Tratamento conservador:
 Fase não-dialítica;
 Estágios 1 a 4;
 Objetivos: 
 Evitar a desnutrição;
 Retardar o ritmo de progressão da disfunção renal;
 Reduzir a toxicidade urêmica;
 Prevenir complicações;
 Minimizar os sintomas;
 Evitar distúrbios hidroeletrolítico, mineral, acidobásico e hormonal;
 Preparar o paciente para TRS, quando for o caso.
TRATAMENTO DA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 Dentre as medidas que comprovadamente retardam a progressão da DRC:
 O controle da PA, que deve ser mantida em valores inferiores a 130/80 mmHg;
 O tratamento intensivo do diabete melito com manutenção da HbA1c < 7%. 
 Outras abordagens que trazem benefícios e que também podem influenciar 
no ritmo de progressão da doença são: 
 Restrição proteica;
 Tratamento da dislipidemia; 
 Correção da anemia e da acidose metabólica; 
 Prevenção e o tratamento da obesidade, bem como da DEP.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador ENERGIA:
 As recomendações de energia para pacientes com DRC são semelhantes as de
indivíduos saudáveis;
 30 a 35 kcal/kg/dia;
 Dificuldade: alcançar a recomendação em razão da restrição proteica → uso de
alimentos com alto teor de energia e baixo teor proteico;
 É importante estar atento a orientar dietas com, no mínimo, 25 kcal/kg/dia, para
assegurar balanço nitrogenado, principalmente na vigência de dietas
hipoproteicas.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 CARBOIDRATOS:
 50 A 60% do VET.
 LIPÍDIOS:
 25 a 35% do VET:
 < 7% gorduras saturadas;
 Até 10% gorduras poli-insaturadas;
 Até 20% gorduras monoinsaturadas.
Obs.: sempre utilizar o peso ideal
para calcular as recomendações de
carboidratos, lipídios e proteínas!
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 PROTEÍNA:
 Dieta hipoproteica depende:
 Grau da DRC;
 Presença de progressão da DRC;
 Grau de proteinúria;
 Uso ou não de glicocorticoides.
Dieta 
hiperproteica
↑ pressão 
hidráulica no 
capilar glomerular
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 PROTEÍNA:
 Benefícios da restrição proteica:
 ↓ compostos nitrogenados tóxicos → ↓ sintomatologia urêmica;
 Atenuação de distúrbios causados pela DRC, como HAS, acidose metabólica,
dislipidemias, hipercalemia e hiperfosfatemia;
 ↓ proteinúria;
 ↓ pressão hidráulica no capilar glomerular → ↓ hipertensão glomerular;
 Lentificação no ritmo de progressão da lesão renal.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 PROTEÍNA:
TFG (mL/min) Proteína (g/kg/dia)
> 70 0,8 a 1,0 
30 a 70 0,6 (mínimo de 50% de AVB)*
< 30 0,6 (mínimo de 50% de AVB) ou 0,3 + 
suplementação com mistura de aa’s
essenciais e cetoácidos
DRC + DM 0,8 (mínimo de 50% de AVB)
*em pacientes com dificuldade de aderir a essa restrição, podem ser orientados 
a ingerir 0,75 g de PTN/kg/dia
Obs.: sempre utilizável o peso ideal para calcular as recomendações
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 PROTEÍNA (suplementação de mistura de aa’s essenciais e cetoácidos):
 Benefícios:
 ↓ mais marcante do acúmulo de compostos nitrogenados → ↓ sintomatologia urêmica;
 Melhora da sensibilidade à insulina;
 ↓ da acidose metabólica → ↓ catabolismo proteico;
 ↓ dos distúrbios do metabolismo mineral ósseo;
 Manutenção do balanço nitrogenado.
 Desvantagens:
 Difícil adesão;
 ↑ custo do suplemento;
 Grande número de comprimidos (1 para cada 5 kg).
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 CETOÁCIDOS:
 Análogos dos aa’s essenciais, onde o radical amino foi substituído por um grupo
cetônico ou hidroxil;
 Quando administrados, convertem-se em
seus respectivo aa’s de forma a suprir as 
necessidades de aa’s essenciais sem 
aumentar o aporte de nitrogênio.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 PROTEÍNAS:
 Independente do tipo de proteína (animal ou vegetal), o benefício sobre a função renal
parece depender da quantidade de proteína da dieta;
 A substituição da proteína da carne bovina por frango ou proteína de origem vegetal
parecer reduzir a proteinúria do paciente DRC e diabético;
 Ingestão elevada de proteína, independente da fonte parecer acelerar a progressão da
DRC;
 Dietas restritas em proteínas, devem ser bem implementadas para não oferecer riscos
nutricionais e assim, não favorecer a DEP.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 POTÁSSIO:
 Estágios 4 e 5 DRC → ↑ concentração sérica de potássio:
 ↓ função renal;
 Acidose metabólica;
 Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou de seus receptores;
 ↓ eficiência da diálise;
 Hipoaldosteronemia; e
 Constipação intestinal.
 Hiperpotassemia está associada a arritmia cardíaca e morte súbita,
particularmente nos pacientes em HD.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 POTÁSSIO:
 A restrição de K deve ser orientada aqueles com TFG abaixo de 30 
mL/min e com K sérico maior que 5 mEq/L:
 Recomendação diária total de K → 40 a 70 mEq/dia.
 Estratégias para reduzir a ingestão diária de K:
 Dar preferência ao consumo de frutas, verduras e hortaliças pobres em K;
 Lavagem e cocção em água, desprezando a água da cocção → por meio da 
lavagem e cocção dos alimento pode-se reduzir o teor de K em de 60 a 79%, 
preservando a aparência e a consistência dos alimentos
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 POTÁSSIO:
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 POTÁSSIO:
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 SÓDIO:
 Benefícios da restrição de sódio em pacientes DRC:
 Melhor controle da PA, uma vez que a maioria dos pacientes com DRC é hipertensa; 
 Menor retenção hídrica e controle de edema periférico.
 Recomendação: 2000 a 2300 mg de Na ou 5 a 6 g de sal/dia
 Restringir o sal de adição;
 Evitar consumo de alimentos processados ricos em Na;
 Não utilizar sal light em pacientes com DRC → KCl.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 FÓSFORO:
 Restrição proteica → ↓ P na dieta (alimentos fontes de PTN são fontes de 
P);
 ↑ níveis de P estão ligados à progressão da DRC, assim como ao
desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário;
 Conforme a DRC progride → utilização de quelantes de P + restrição da
ingestão.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 FÓSFORO:
 O fósforo orgânico em sementes e legumes é menos biodisponível
devido à absorção gastrintestinal de fitato, enquanto o inorgânico é mais
facilmente absorvido pelo intestino, sendo encontrado facilmente em
alimentos conservados, processados ou melhorados e ainda em
refrigerantes que contêm aditivos;
 Recomendação: 800 a 1000 mg/dia;
 Níveis séricos de P ideais: 2,7 a 4,6 mg/dL nos estágios 3 e 4 da DRC.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 FÓSFORO:
 Quelantes de P:
 Agem ligando-se em uma parte do P do alimento no TGI → complexo insolúvel 
não-absorvível → eliminação nas fezes;
 Podem ser a base de Ca (carbonato de Ca e acetato de Ca) e sem Ca (cloridrato de 
sevelamer);
 Hidróxido de alumínio é um potente quelante de P → potencial tóxico → 
contraindicado;
 Devem ser ingeridos durante as refeições ricas em P;
 Pacientes com hipercalcemia → não usar quelante a base de Ca → evitar 
calcificações extra-ósseas, ↑ risco de DCV e mortalidade.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 CÁLCIO:
 Progressão da DRC → alteração no metabolismo da vitamina D → ↓ absorção intestinal 
de Ca;
 Dietas pobres em P → pobres em Ca → necessidade de suplementação de Ca e 
vitamina D ativa;
 Suplementos de Ca devem ser ingeridos em horários distantes das refeições;
 Recomendação ingestão: 1400 a 1600 mg/dia (não superior a 2000 mg/dia – Ca 
dietético e quelante);
 No uso de quelantes de P a base de Ca → balanço + de Ca e hipercalcemia.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 FERRO:
 Mesma recomendação para indivíduos saudáveis: 8 mg/dia para homens e 15 mg/dia 
para mulheres;
 Ingestão reduzida de carnes → deficiência de Fe → suplementação de sais de Fe;
 Importante monitorar do estado nutricional relacionado ao Fe → dosagens frequentes 
de Hb, Fe e saturação da transferrina e ferritina.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 LÍQUIDOS:
 Pacientes em tratamento conservador raramente necessitam de restrição 
hídrica, pois na maioria dos casos, são capazes de manter o balanço 
hídrico;
 Restrição hídrica → perda significativa da função renal;
 O monitoramento cuidadoso do peso corporal e do volume de excreção 
urinária auxilia nomanejo hídrico.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase pré dialítica ou tratamento conservador
 VITAMINAS:
 Restrição de PTN, P
e K → deficiência →
suplementação;
TRATAMENTO DA DRC
TRATAMENTO DA DRC
TRATAMENTO DA DRC
Vantagens:
• Evita grandes flutuações bioquímicas do 
sangue;
• Função renal residual mais longa;
• Estilo de vida mais normal.
Complicações:
• Peritonite;
• Hipotensão;
• Ganho de massa corporal.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 Objetivos da terapia nutricional na HD:
 Recuperar e/ou manter o estado nutricional adequado;
 Minimizar o catabolismo proteico;
 Manter o equilíbrio ácido-básico, hidroeletrolítico, de vitaminas e minerais;
 Melhorar o prognóstico.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 ENERGIA, CHO E LIP:
 Mesmas recomendações do tratamento conservador.
 Fibras: 20 a 25 g (solúveis e insolúveis):
 Regularizar a função intestinal.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 PROTEÍNA:
 Recomendação: 1,2 g de PTN/kg/dia (ao menos 50% de AVB);
 Razões para dieta hiperproteica:
 ↑ catabolismo proteico que ocorre durante e até 2h após o processo;
 Perda de aa’s durante a HD.
 Em casos de hiperfosfatemia: ingestão reduzida mas não a valores < 1,0 
de PTN/kg/dia
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 POTÁSSIO:
 Para pacientes em HD e DP, a ingestão de potássio deve ser restrita 
quando o K sérico estiver > 5,5 mEq/L;
 Recomendação: 50 a 70 mEq/dia.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 SÓDIO:
 Restrição de Na:
 ↓ ganho de peso interdialítico (diferença entre o peso pré-diálise e o peso pós-
diálise do dia anterior) por ↓ sede;
 Cálculo do ganho de peso interdialítico: média de flutuação de peso de, ao menos, 
1 semana;
 Recomendação: 2000 a 2300 mg/dia (5 a 6 g Na/dia).
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 LÍQUIDOS:
 Restrição hídrica:
 Manter o ganho de peso interdialítico entre 4 e 4,5% do peso seco;
 Cálculo ingestão hídrica: volume urinário de 24h + 500 mL
volume urinário de 24h + 750 a 1000 mL (em caso de 
locais quentes e febre):
 Não esquecer de contabilizar alimentos líquidos congelados ou à temperatura ambiente; 
ex.: gelo, gelatina, sopas, sucos, sorvete;
 Água dos alimentos contribui com aproximadamente 500 a 800 mL de líquidos/dia e 
não está inclusa na recomendação.
 Pacientes anúricos: máximo de 1000 mL/dia.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 LÍQUIDOS:
 Orientações para redução da ingestão de líquidos e ganho de peso interdialítico:
 Lembrar aos pacientes que alimentos líquidos não se referem apenas a água, mas 
também leite, sucos, refrigerantes, café, chás, gelo, sopas, gelatina e mesmo 
algumas frutas, como melão, melancia e laranja;
 Evitar o consumo de refrigerantes e sucos, pois não saciam a sede;
 Tomar água com algumas gotas de limão; 
 Evitar preparações e alimentos salgados. 
 Diminuir o consumo doces e balas;
 Para pacientes com dificuldade em controlar o ganho de peso interdialítico, 
recomenda-se medir o consumo de líquidos de 1 dia não-dialítico, para que se 
obtenha o real consumo de líquidos/dia.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 FÓSFORO:
 HD → ↓ eficiência na remoção de fósforo → hiperfosfatemia → contribui para a calcificação 
vascular;
 Recomendação: 8 a 17 mg/kg/dia (entre 800 a 1000 mg/dia);
 Evitar alimentos com alto teor de fósforo: cervejas, refrigerantes à base de cola, amendoim, 
nozes, chocolates e castanhas;
 Obs.: atenção aos alimentos industrializados, pois devido aos conservantes, em geral, 
contêm alto teor de fósforo;
 Quando a restrição não for suficiente para abaixar os níveis de P no sangue → quelantes de 
P;
 A concentração sérica de P deve ficar em torno de 3,5 e 5,5 mg/dL para pacientes DRC 
estágio 5.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD)
 CÁLCIO:
 Recomendação: < 1000 mg/dia (em caso de uso de quelantes de P a base de Ca, a 
ingestão total não deve ser superior a 2000 mg/dia);
 ↓ absorção intestinal → pode haver necessidade de suplementação:
 Obs.: para evitar a deposição de cálcio nas artérias (risco de complicações e mortalidade), a 
suplementação deve ser cuidadosa.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (HD e DP)
 VITAMINAS:
 Restrição de PTN, P
e K → deficiência →
suplementação;
 Perdas de vitaminas 
durante processos dialíticos, 
principalmente hidrossolúveis.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 ENERGIA, LIP, Fe, P, K, Na e Fibras:
 Mesmas recomendações da HD.
 PROTEÍNA:
 Recomendação: 1,2 a 1,4 g de PTN/kg/dia (ao menos 50% de AVB):
 Perda de aa’s e PTN através do peritônio durante a DP;
 Estima-se que a perda de PTN na DP varie entre 5 e 12 g/dia e possa aumentar significativamente 
em episódios de peritonite.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 ENERGIA, LIP, Fe, P, K, Na:
 Recomendações iguais à da HD
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 CARBOIDRATOS
 O líquido de diálise na DP é composto, principalmente de glicose:
 ↑ a osmolalidade da solução e promover a remoção do líquido.
 As bolsas de dialisato em geral contêm volumes de 1,2 e 2,5 L. A glicose está 
disponível nas concentrações de 1,5; 2,5 e 4,25%;
 Em torno de 60 a 80% da glicose infundida na cavidade peritoneal é absorvida:
 Fonte de energia involuntária que deve ser considerada na terapia nutricional;
 Pacientes com sobrepeso/obesidade → descontar a energia proveniente da glicose da solução do 
total da energia da dieta;
 Pacientes em desnutrição → a energia proveniente da glicose absorvida pode entrar oferta de 
energia.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 CARBOIDRATOS
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 CARBOIDRATOS
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 CARBOIDRATOS
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 ELETRÓLITOS, MINERAIS E LÍQUIDOS
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Fase dialítica (DP)
 LÍQUIDOS:
 A restrição hídrica é mais empregada na HD;
 Em caso de retenção hídrica e edema clínico na DP → restrição de líquidos.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC
Pacientes DRC podem consumir carambola?
 A carambola contém uma substância neurotóxica que é depurada pelos rins;
 O acúmulo desta substância pode causar: soluços que não cessam, vômitos, confusão 
mental, agitação, diminuição da força muscular, insônia e convulsão;
 Dependendo da quantidade ingerida e do tempo até o atendimento, pode ocorrer óbito.
 A resposta é: NÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis. Barueri: Manole,
2009;
• CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
da EPM-UNIFESP. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2014;
• Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente
com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. 2014. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_pacient
e_renal.pdf;
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_paciente_renal.pdf