Aula - Cirurgia Bucomaxilofacial em Pacientes Pediátricos

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FRANCISCO JUNIOR – 8º PERÍODO 24-08-17
Aula 02 - Cirurgia Bucomaxilofacial em Pacientes Pediátricos
Nos primeiros anos de vida, podem aparecer algumas alterações patológicas de interesse do cirurgião-dentista. Abaixo segue alguns exemplos:
PÉROLAS DE EPSTEIN
Nódulos císticos ao longo da rafe palatina. São remanescentes epiteliais e tendem a desaparecer sozinhos; não havendo necessidade de intervenção ou tratamento.
NÓDULOS DE BOHN
 São remanescentes de epitélio glandular. Aparecer normalmente no rebordo e não há necessidade de tratamento.
DENTE NEONATAL
São dentes presente ao nascimento e que podem dificultar a amamentação. Por estar mal implantado, há risco da criança deglutir ou broncoaspirar o mesmo. A conduta mais indicada é a remoção do elemento dentário.
ÉPULIS DO RECÉM – NASCIDO 
Forma-se no rebordo alveolar, assemelhando-se a uma hiperplasia fibrosa. Não desaparece espontaneamente e tende a aumentar com o passar do tempo. A conduta mais indicada é a remoção cirúrgica, e embora seja simples, recomenda-se fazer em ambiente hospitalar. Deve-se considerar o uso de anestesia geral por meio de sedação inalatória ou venosa, respeitando todos os requisitos necessários para a utilização de cada uma. 
FISSURA LÁBIO PALATAL
É a má-formação mais comum presente nos seres humanos.
Existe uma sequência de épocas que propiciam o manejo de crianças que apresentam esse tipo de má-formação. São elas:
1º- De 3 a 6 meses de vida, quando se tratar de fissura labial.
2º - Com 1 ano de idade, quando se tratar de fissura palatina.
3º - De 6 a 12 anos de idade (antes da erupção dos caninos), quando se tratar de fenda alveolar. Necessita de enxerto ósseo alveolar, denominado de enxerto secundário.
O tratamento desses pacientes é ultra – especializado.
A rinosseptoplastia e cirurgia ortognática são recomendadas após o crescimento; em torno dos 16 a 17 anos de idade.
- ENXERTO SECUNDÁRIO (utilizados em casos de fenda alveolar): tem como objetivos:
Dar suporte ósseo para que haja a erupção dos elementos dentários adjacentes (caninos).
Dar um melhor resultado periodontal.
Dar apoio a asa do nariz.
Possibilitar a movimentação ortodôntica.
Fechar fístula buconasal (antes deve-se isolar a mucosa bucal da mucosa do nariz).
Permitir implante osseointegrável numa fase mais tardia.
HEMANGIOMA INFANTIL
É o tumor mais comum do período neonatal, com maior prevalência em prematuros e que tende a regredir com o passar do tempo. Sua patogênese é desconhecida e 60% dos casos, ocorrem na região de cabeça e pescoço.
2% presente no nascimento, e 15% até o primeiro ano de vida. Quando superficial, apresenta uma coloração mais avermelhada, e quando profundo, coloração mais azulada.
Apresenta 3 fases 		CRESCIMENTO (fase proliferativa)
ESTABILIDADE (platô)
REGRESSÃO ESPONTÂNEA (involução)
Diagnóstico: Procurar aumento de volume e/ou aterações de cor da pele.
Obs.: em casos de pacientes que possuem alterações cardíacas junto ao hemangioma, utiliza-se o PROPRANOLOL como medicação. Pois o mesmo além de tratar da doença cardiovascular, de alguma maneira age no processo de regressão do hemangioma.
Além do propranolol, existe outra possibilidade de tratamento, baseada no uso de INTERFERON.
ANQUILOGLOSSIA
É a conhecida “língua presa”. Há controvérsias no que se diz respeito ao tratamento da mesma (quando intervir cirurgicamente).
 A prevalência da língua presa gira em torno dos 15%, mas desses, nem 10% tem indicação de fazer o procedimento cirúrgico (correção de freio lingual) – Sociedade Brasileira de Pediatria.
Tratamento e Prognóstico: Como a maioria dos casos de anquiloglossia causa pouco ou nenhum problema clínico, não há necessidade de tratamento. Para recém-nascidos com problemas específicos de amamentação, uma frenectomia (corte ou liberação do freio) pode ser realizada. Em crianças e adultos com dificuldades funcionais ou periodontais, a frenectomia pode permitir maior facilidade aos movimentos da língua (NEVILLE).
Frequentemente, em crianças pequenas, recomenda-se que a cirurgia seja adiada até os 4 ou 5 anos de idade. Normalmente a condição se resolve espontaneamente, motivo pelo qual não é comum em adultos.
CISTO HETEROTRÓPICO LINGUAL
Remoção cirúrgica sem maiores complicações
TUMOR NEUROECTODÉRMICO MELANOCÍTICO
Deve-se fazer biópsia incisional a fim de confirmar o diagnóstico.
Após a biópsia e confirmação, faz-se o encaminhamento para o procedimento cirúrgico (o grande problema é que as vezes, retira-se o germe dentário permanente).
No futuro, o paciente precisará de uma prótese ou implante.
MIOFIBROMA INTRA-ÓSSEO
Pode ser um tumor de origem muscular que abraça a mandíbula, ou pode ocorrer dentro da mandíbula. Quando ocorre dentro da mandíbula, o prognóstico é melhor (consegue-se isolar melhor a lesão, pois a mesma está dentro de um arcabouço ósseo).
Deve-se tomar muito cuidado ao fazer a ressecção da lesão, pois há risco de fratura de mandíbula. Geralmente há retirada do germe dentário do permanente, ocasionando ausências futuras dos dentes relacionados.
Pode ser confundido com osteossarcoma, devido os aspectos radiográficos de raios de sol.
SÍNDROME ou SEQUÊNCIA DE PIERRE ROBIN
É uma anomalia congênita rara, caracterizada pela ocorrência de uma tríade: MICROGNATIA, GLOSSOPTOSE (queda ou retração da língua) e FISSURA PALATINA, sendo que esta última não está presente em todos os casos. 
O paciente apresenta obstrução severa de vias aéreas superiores, levando na maioria das vezes, à necessidade de traqueostomia. Uma das opções a fim de evitar a traqueostomia, é a realização de alongamento mandibular através de DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA (quebra-se o osso, coloca um dispositivo pra exercer tração e deixa por mais ou menos 1 semana. Após esse período, ativa-se o dispositivo e o mesmo começa a esticar o calo ósseo, possibilitando o alongamento do mesmo).
ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR
Nada mais é, do que uma soldadura do côndilo mandibular com o osso temporal. Sua causa geralmente está relacionada à infecções (otite de repetição, choque séptico) logo após o nascimento ou no primeiro ano de vida, e traumas (fratura da cabeca de côndilo em criança).
Uma vez a anquilose estabelecida, a mandíbula para de crescer.
Pode ter complicações cirúrgicas como: lesão de nervo facial, lesão de artéria maxilar, comunicação com a base do crânio e etc.
Há controvérsias no que se diz respeito ao tratamento de pacientes que estão na fase de crescimento. Alguns cirurgiões recomendam a remoção do bloco anquilótico, seguido de enxerto de um centro de crescimento como por exemplo, uma costela.
Faz-se uma cirurgia ortognática por volta dos 16/17 anos de idade.
Manejo do Comportamento Infantil
O tratamento cirúrgico após iniciado, terá que ser finalizado. O passo decisivo será durante a anestesia. (devemos ser firmes e mostrar autoridade à criança).
Estabelecer diálogo direto com a criança (maior chance de sucesso a partir dos 5 anos). Se não se estabelecer um bom relacionamento, adiar o procedimento.
Contenção: utilizar em procedimentos rápidos e que não possam ser adiados (traumas em tecido mole, por exemplo).
É fundamental que a criança reconheça que o profissional tem domínio sobre o tratamento (segurança) e sobre o ambiente (liderança).
Responsáveis na sala de espera.
Sedação: depende da experiência do professional.
Guideline on Management Considerations for Pediatric Oral Surgery and Oral Pathology
- Infecção odontogênica
- Exodontia de dentes erupcionados
- Anquilose dentária
- Dentes inclusos e impactados: extração X aproveitamento
- Dentes supranumerários
- Patologia bucal pediátrica
CELULITE x ABSCESSO
Os abcessos se caracterizam por uma infecção crônica e de etiologia diversa (cáries, cistos periapicais infectados, traumatismos dentais, corpo estranho, fraturas e etc). São flutuantes, com formação de pús, limites bem definidos, dor menos exarcebada.
Requerem uma intervenção imediata e seu
tratamento consiste na realização de drenagem e, quando necessária, a instituição de antibioticoterapia, com o objetivo de prevenir uma maior disseminação da coleção purulenta e propiciar ao organismo, melhores condições de reparo tecidual.
A celulite é caracterizada por uma infecção aguda disseminada, de rápida evolução, endurecida e de bordas difusas, com dor intensa e generalizada.
Obs.: Crianças são acometidas com mais frequência por celulites, quando comparadas com índices de abcessos, e na maioria das vezes requer internação hospitalar.
Os abscessos maltratados podem evoluir para uma osteomielite, cujo o tratamento se dá por remoção do tecido ósseo infectado, já que a infecção causa uma isquemia da região devido a oclusão dos canais de Havers, impedindo que o antibiótico alcance a mesma. O tratamento junto à antibioticoterapia endovenosa (em torno de 6 semanas) é interessante, pois a osteomielite é difícil de tratar e tem caráter recidivante.
EXODONTIA DE DENTES DECÍDUOS
Em geral, nos dentes anteriores, faz-se movimento de rotação, enquanto nos molares, deve-se fazer movimentos de expansão bucolingual gradualmente. 
A bifurcação dos molares decíduos encontra-se mais cervical quando comparada com a dos molares permanentes.
Em geral, os molares decíduos apresentam raízes mais finas e mais divergentes que os molares permanentes.
A fratura de raiz pode ocasionar: - Lesão do germe permanente
 - Aumentar o risco de infecção
ANQUILOSE DENTÁRIA
Quando ocorre fusão do osso e cemento. É mais frequente em decíduos, com uma proporção de 10:1.
Ocorre com maior frequência nos inferiores – 2x mais.
Os molares são os dentes mais acometidos.
Nesse caso, o principal meio de diagnóstico é o diagnóstico clínico, pois está diretamente relacionado com a posição vertical do dente (se está em infra-oclusão, provavelmente, estará anquilosado).
Como tratar?
Em casos que o dente anquilosado é decíduo e tem sucessor: EXTRAÇÃO E MANTENEDOR DE ESPAÇO.
Em casos que o dente decíduo não possui sucessor e o aparecimento da anquilose foi precoce, estando o dente submerso: EXTRAÇÃO E MANTENEDOR DE ESPAÇO (futuramente considera-se a colocação de implante).
Em casos que o dente decíduo não possui sucessor e o aparecimento da anquilose foi tardia, de forma que seja possível restaurar contatos interproximais e oclusal (dente em pouca infra-oclusão): RESTAURAÇÃO.
Em casos de dentes permanentes: TENTAR LUXAÇÃO (se falhar, considerar EXTRAÇÃO, OSTEOTOMIA INDIVIDUAL, DISTRAÇÃO ALVEOLAR.
DENTES INCLUSOS: extração X aproveitamento
Ordem de incidência de dentes inclusos:
1º : terceiros molares inferiores;
2º : terceiros molares superiores;
3º : caninos superiores (são os que mais se aproveita);
4º : pré-molares inferiores.
Em casos de supranumerários, o planejamento depende do estágio de rizogênese.
Existem 4 técnicas para se aproveitar dente incluso. São elas:
Exposição cirúrgica da coroa:
Vantagens: - indicada para dentes no palato (mucosa ceratinizada);
- A coroa do dente já fica exposta;
- A colagem de braquete é feita posteriormente.
Desvantagens: - é necessário colocar um curativo com cimento cirúrgico;
- Maior incômodo no pós-operatório;
- Deve-se confeccionar uma placa palatina;
- Se o cimento cair, deverá ser recolocado.
Reposição apical de retalho:
Vantagens: - indicada para dentes localizados pela vestibular;
- O dente deve ser tracionado para irromper em área de mucosa ceratinizada;
- Pós-operatório-operatório mais confortável.
Desvantagens: - é necessário colar um acessório ortodôntico durante a cirurgia;
- Contaminação durante o procedimento de colagem;
- O acessório pode descolar quando o ortodontista iniciar o tracionamento.
Luxação forçada:
Vantagem:
- Indicada para dentes anquilosados.
Desvantagens:
- Não é previsível;
- Pode ocorrer fratura dentária.
Verticalização cirúrgica do dente:
Vantagem:
- Utilizada com maior frequência para reposicionar segundos molares mesializados ou horizontais.
Desvantagens:
- Pode ocorrer necrose pulpar;
- Pode ocorrer defeitos no contorno da crista óssea.
DENTES SUPRANUMERÁRIOS
O ideal é que sua remoção seja feita quando ainda não há formação de raiz (quanto mais cedo, melhor).
PATOLOGIAS DE GLÂNDULAS SALIVARES
Mucocele X Rânula
- Mucocele => mais comum no lábio inferior. Anestesia o nervo mentoniano e faz-se a remoção com muito cuidado, tentando retirá-la de forma inteira. Remove-se todas as glândulas acessórias envolvidas na região.
- Rânula => Mais comum no assoalho bucal e está diretamente ligada a um extravasamento de muco da glândula sublingual. Faz-se anestesia local, seguida de uma descompressão/marsupialização. Pode ocorrer recidiva.
CIRURGIA DE TECIDO MOLE
- Frenectomia labial: Pode ser feita por técnica de duplo pinçamento ou pela técnica de pinçamento único.
- Hiperplasia fibrosa: pode aparecer em crianças que tem o hábito de mordiscar o lábio.
Pergunta aleatória (displasias do cemento): Displasia cementária periapical => ocorre na região anterior da mandíbula, tem formações de lesões radiolúcidas periapicais (com o passar do tempo, essas lesões vão se tornando mistas, se calcificam e nenhum tratamento é necessário).
Displasia óssea florida => são massas de cemento em 3 ou 4 quadrantes. Quando normais, sem aparecer no meio bucal, não há necessidade de tratamento; porém, podem aparecer na boca em casos de perdas dentárias, propiciando infecções e necessitando assim de intervenção cirúrgica.