Aula 10 – Terapêutica Medicamentosa 2

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Buco 1 – Sergio – 23/11/2017
Aula 10 – Terapêutica Medicamentosa
Cuidado ao prescrever pois caso haja uma reação (choque anafilático), a chance do paciente ir a óbito é enorme.
Farmacotécnica
Área da farmacologia que tem como objetivo a manipulação dos diversos princípios ativos, visando a fabricação dos medicamentos.
Desenvolvimento de novos produtos, estudo das doses e estudo das interações físicas e químicas entre os diferentes fármacos.
Responsável pelo desenvolvimento das formulações e fórmulas farmacêuticas: oficinais, magistrais e especialidade farmacêutica.
Fórmulas Farmacêuticas
- Oficinais: formulações fixas e estáveis (água oxigenada, álcool iodado etc)
- Magistrais: formulações de autoria dos médicos e dentistas (fluoreto de sódio, digluconato de clorexidina etc)
- Especialidade farmacêutica: fórmulas aprovadas e registradas no Ministério da Saúde e ANVISA (lidocaína, amoxicilina, dipirona etc)
Estado Final de Apresentação
É composto por:
- Sal – novalgina tem a dipirona como sal
- Estabilizantes – impedem alterações físicas e químicas 
- Conservantes – impedem alterações por agentes microbianos (parabenos: metil, etil e propilparabeno) – altamente alergênicos
Os medicamentos se apresentam da seguinte forma:
Sólidos
- Granulados – aglomerado contendo um ou mais princípios ativos, associados a excipientes, sob a forma de grãos ou fragmentos cilíndricos 
- Comprimidos – são granulados comprimidos, com ou sem excipiente inerte. Eles podem ser fracionados. Há comprimidos de liberação lenta que possuem absorção prolongada e comprimidos revestidos por verniz, resistente a passagem pelo estomago (clavulin)
- Comprimidos revestidos
- Drágeas – comprimidos que recebem um ou mais revestimentos externos, seguido de polimento, objetivando preservar princípios ativos e integridade de mucosas. Evita ainda sabores desagradáveis 
- Cápsulas – receptáculos gelatinosos contendo em seu interior substancias medicinais solidas, liquidas ou pastosas. São resistentes ao suco gástrico, desagregando-se no intestino (onde ocorre a absorção)
- Supositórios – utilizados pela via retal
- Pastas – grande proporção de pó conferindo uma consistência macia e firme. Menos gordurosa que as pomadas
- Pomadas
- Cremes
Líquidos
- Emulsão – mistura de água e óleo
- Suspensão – insolúveis (amoxicilina)
- Soluções – mistura homogênea
	Elixir – hidro-alcóolico (celestone)
	Gotas
	Solução oral
Expectativa de Intervenção
Ansiedade dor (analgesia preemptiva: analgesia antes de começar o procedimento)
Constitui-se no tratamento precoce da dor, ou seja, antes mesmo que ocorra lesão tecidual.
Após uma injuria, o primeiro mecanismo que ocorre é uma vasoconstrição, seguida de uma vasodilatação a fim de permitir o transito de células de defesa. Ou seja, o primeiro mecanismo de defesa do organismo é a inflamação.
A dor possui 2 tipos de nociceptores
- Ativados: de curta duração
	Histamina
	Bradicinina
- Sensibilizados: dor inflamatória aguda
	Serotonina
	Noradrenalina
	Dopamina
Inflamação
Complexa sequencia de manifestações humorais e celulares, que ocorrem após uma injuria, com o objetivo de reparação e defesa.
Ocorre com o auxílio de mediadores químicos endógenos.
Sinais de Inflamação
- Dor 1º 	são os mais temidos pelos pacientes e nossos foco de atenção 
- Edema 3º 
- Calor 2º 
- Rubor 4º 
- Perda de função 5º 
Mecanismo de Ação da Inflamação
FOSFOLIPIDEO (constituinte da membrana celular
FOSFOLIPASE A2 (enzima que libera acido araquidônico com a degradação do fosfolipídeo)
ÁCIDO ARAQUIDÔNICO
CICLOXIGENASE							LIPOXIGENASE
PROSTAGLANDINAS							LEUCOTRIENOS
Histamina – fase inicial e de curta duração (vaso constrição)
Vasodilatação – aumento da permeabilidade celular (edema e dor)
Então vamos ter a lesão tecidual, levando a migração e acúmulo de neutrófilos. Vai ter liberação de enzimas proteolíticas e síntese de metabólitos do ácido araquidônico, que vai aumentar a migração e acúmulo de neutrófilos e assim vai. Lembrando que tem produção excessiva de radicais livres.
O quadro inflamatório é crescente, auto sustentável e auto renovável.
Prostaglandinas
- Fisiológicas
	Integridade da mucosa gastrointestinal
	Regular o fluxo sanguíneo renal
	Controlar a agregação plaquetária
- Pró Inflamatórias
	Mediadoras da dor, edema e inflamação
Os anti-inflamatórios seletivos de COX 2 agem apenas nesse tipo de prostaglandinas
Leucotrienos
Geralmente queimados na musculatura quando fazemos exercício físico. Caso isso não ocorra, a concentração dos mesmos se eleva, gerando BRONCOCONSTRIÇÃO.
Controle da Ansiedade
Sedação oral com benzodiazepínicos
- BROMAZEPAN – comprimidos 3mg e 6mg
- DIAZEPAN – comprimidos 10mg e 15mg
- MIDAZOLAN – comprimidos 15mg (causa amnesia transitória)
- LORAZEPAN – comprimidos 1mg e 2mg
- ALORAZOLAN – comprimidos 0,25mg e 0,5mg
Analgésicos e Antipiréticos de Ação Periférica
Substâncias que reduzem ou controlam a dor inibindo diretamente os mediadores químicos no local da lesão.
Dipirona
- Derivado do ácido pirazolônico
- Eficaz ação analgésica e antipirética
- Controle da dor leve a moderada, mesmo após instalada (paracetamol não atua tão bem em dor já instalada)
- Desprovida de ação anti-inflamatória
- Depressão direta da atividade de nociceptores
 
- Nome comercial: novalgina, anador, magnopyrol
- Apresentação: gotas, solução oral, comprimidos, injetável
- Dosagem: 500mg a 1g de 6/6h
	 10mg/kg de 6/6h
- Reações adversas: reações de hipersensibilidade, anemia aplásica e agranulocitose
Pós operatório: jamais apenas dipirona, sempre anti-inflamatório junto
Paracetamol
- Fraco inibidor das prostaglandinas pró-inflamatórias (menor ação anti-inflamatória)
- Atua nas prostaglandinas sintetizadas pelo SNC
- Atividade analgésica e antipirética
- Somente uso oral
- Derivado da Anilina
- Nome comercial: tylenol, dórico
- Apresentação: gotas e comprimidos
- Dosagem: 500 e 750mg de 6/6h
	 1g de 8/8h
Analgésicos de Ação Central
- Receituário branco de ação controlada
- Possuem grande potência analgésica
- Derivados do ópio
- Euforia e sedação (sensação de bem estar, sonolência e apatia)
- Depressão respiratória quando em excesso (queda na sensibilidade ao CO2 no centro respiratório e diminuição na FR)
- Náusea e vômitos
- Redução da motilidade gastrointestinal
- Dependência física e/ou psíquica
Analgésicos Opióides
- Tramadol
- Codeína
- Meperidina				 apenas pacientes internados e com dor extrema
- Morfina (receituário próprio amarelo) 
- Fentanil	 apenas anestesista usa
- Sulfentanil
Obs: dor tem memória!
Codeína
- Associado ao paracetamol
- Indicado na dor pós-operatória como analgésico oral
- Efeitos adversos como sonolência, náuseas e vômitos
- Dose máxima de 30mg de 4/4h (geralmente pacientes com câncer)
Tramadol
- Inibe a receptação de noradrenalina e contribui para o efeito analgésico
- ‘Baixa’ tendência a dependência
- Dosagem 50mg a 100mg de 4/4h ou 6/6h
- Relato de ocorrência de convulsões 
Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINES)
Seu mecanismo de ação ocorre através da inibição dos COX 1 (fisio) e 2 (pró inflam.)
Possuem ação:
- Analgésica (eliminando a dor inflamatória)
- Anti-inflamatória – inibe a vasodilatação, edema e dor (aumenta a permeabilidade capilar)
- Antipirética (ação de carona) – a interleucina I estimula a produção de prostaglandinas e os AINES inibem essa produção, combatendo a febre
Efeitos Colaterais
- Alterações gastrointestinais (mais comuns) – não permite o amadurecimento da mucosa gástrica, náuseas, vômitos, diarreias
- Distúrbios da medula óssea – ocorre em tratamentos prolongados e com dores altas, agranulocitose (diminuição ou desaparecimento dos leucócitos)
- Potencialização da ação de hipoglicemiantes orais, doses altas e uso prolongado
AINES
Não seletivos da COX 2
- Salicilatos
- Derivados do ácidopropiônico
- Derivados indol e indeno
- Derivados perrólicos
- Derivados do ácido fenilacético
- Fenamatos
- Oxicans
- Derivados pirazolônico
- Derivados do para-aminofenol
Seletivos da COX 2
- Furanonas diaril substituídas - ROFECOXIB
- Pirazóis diaril substituídas - CELECOXIB
- Ácidos indolacéticos – ETODOLACO
- Sulfonanilidas – NIMESULIDA (age ‘preferencialmente’ em COX2)
Salicilatos
- Ácido acetilsalicílico (aspirina)
- Analgésico, anti-inflamatório e anticoagulante – inibe agregação plaquetária, supressão da tromboxano A2
- Alterações no trato gastrointestinal
	Desconforto gástrico
	Sangramento gástrico oculto (úlcera)
	Hemorragia aguda
- Teratogênico e embriotóxico
- Doses máximas diária: 4000mg (500 a 1000mg de 6/6h)
- Efeitos adversos
	Irritação gástrica, náusea
	Aumenta o tempo de sangramento (2 a 3x mais)
	Edema pós-operatório
	Exacerbação da asma
- Contraindicações
	Ulcera
	Asma
	Diabetes
	Influenza ou varicela
	Síndrome de Reye (em crianças com infecção viral: encefalopatia e doença hepática
Derivados do Ácido Propiônico
- Ibuprofeno
	Administração no pré ou pós-operatório imediato pode retardar o inicio da dor e diminuir a intensidade
	Dose analgésica recomendada: 400 a 600mg de 4/4h ou 6/6h
	Dose máxima: 3200mg/dia
- Naproxeno
	Dose: 500mg inicial, após 250mg a cada 6h ou 8h
- Cetoprofeno
	Mais potente que ibuprofeno
	Dose: 50 a 75mg a cada 6h ou 8h
	Dose máxima: 300mg/dia
Derivados do Ácido Fenilacético
- Diclofenaco (é o que mais causa ulceras gástricas)
	Ações analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias
	Metabolismo hepático de primeira passagem
	Inibidor da COX e concentrações de acido araquidônico
	Disponível em drágeas, gotas, soluções IM, dispersíveis
	Ação analgésica mesmo após a sensibilização dos nociceptores
	Dose: 50mg de 8/8h ou 75mg de 12/12h
	Dose máxima: 200mg/dia
Ácidos Enólicos ou Oxicans
- Priroxican
	Forte ação anti-inflamatória
	Inibe agregação plaquetária
	Irritação gastrointestinal
	Edema periférico e lesão renal
	Dose única diária: 20mg
- Tenoxican
	Forte ação anti-inflamatória
	Dose única diária: 20mg
- Meloxican (maior ação em prostaglandinas pró-inflamatórias)
	Ação predominante em COX2
	Dose única diária: 7,5mg a 15mg (7,5mg já é suficiente)
Sulfonamidas
- Nimesulida
	Ação anti-inflamatória, anti-pirética e analgésica
	Inibe preferencialmente a COX2 e a ativação de neutrófilos
	Incidência baixa de efeitos colaterais e no trato gastrointestinal
	Dosagem: 100mg a 200mg de 12/12h (200mg: ARFLEX tomar um por dia pois ele é liberado e absorvido lentamente)
Cetorolaco de Trometamina
- DEOCIL, TORAGESIC
	Derivado de acido carboxílico da pirrolizina
	Relacionado estruturalmente a indometacina
	Indicado na dor pós-operatória
	Uso sublingual
	Dose: 10mg a 20mg em dose única, ou 10mg de 4/4h ou 6/6h
AINES Seletivos de COX2
- CELECOXIB (CELEBRA)
	Dose: 100mg a 200mg de 12/12h
- MELOXICAN
	Dose de 7,5mg a 15mg por dia
- ETEROCOXIB
	Dose: 60mg ou 90mg por dia
Anti-inflamatório Esteroidal – Corticoides
Cortisona é um hormônio produzido pelas glândulas suprarrenais ou seus derivados sintéticos
Mecanismo de ação 
- Agem diretamente na FOSFOLIPASE A2, inibindo a cadeia de inflamação por completo
- Bloqueiam o aumento da permeabilidade capilar, reduzindo a formação do edema
- Interferem na migração dos neutrófilos e fagócitos mononucleares para o local da inflamação
- Inibem a formação de tecido de granulação
- Previnem a formação de edema!
1) Hidrocortisona
- Mecanismo de ação rápido e curto
- Provoca retenção de sódio
- Medicamento de escolha (reposição e emergências)
 
2)Dexametasona (decadron)
3)Betametasona
- Medicamento de ação longa
- Alta potência anti-inflamatória (30x hidrocortisona)
- Dosagem:
	2 comprimidos (8mg) 1h antes do procedimento
	1 comprimido (4mg) 6h após a primeira dose
	Ou
	1º dia: 1 comprimido de 6/6h
	2º dia: 1 comprimido de 8/8h
	3º dia: 1 comprimido de 12/12h
	Ou
	2 comprimidos 1h antes do procedimento
	1 comprimido de 8/8h durante 5 dias
Contraindicações
- Portador de doenças fúngicas
- Portador de herpes simples ocular
- Pacientes com risco de infecções (depressão do sistema imunológico)
- Pacientes com histórico de doenças psicóticas
- Portadores de tuberculose ativa
Precauções e Efeitos Adversos
- Se usado por tempo prolongado, a suspensão deve ser gradativa para evitar a supressão das glândulas suprarrenais
- Priorizar baixas doses e menor tempo
- Causa retenção de líquidos, HAS, úlceras pépticas e hiperglicemia