NEFROLITÍASE

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LITÍASE URINÁRIA
Introdução:
Uma das doenças mais frequentes do trato urinário
Principalmente no sexo masculino (3:1), pico entre 30 e 50 anos
Alta prevalência e recorrência
5-15% da população do mundo
Impacto na economia e na saúde da população mundial
Fatores predisponentes:
Raça: caucasianos (rara em negros e índios)
Sexo: masculino (3:1)
Idade: 30-50 anos
Ingestão hídrica: baixa
Hábito alimentares: excesso de carne de sal (proteínas)
Clima: deserto, áreas tropicais, regiões montanhosas (meses mais quentes)
Profissões de risco: ambientes quentes, sedentarismo
Exercícios: sedentarismo
Hereditariedade
Alterações anatômicas (obstrução da junção ureteropiélica – JUP, por estenose, vasos anômalos com compressão extrínseca) – malformação congênita
Anatomia:
1ª constricção: JUP (junção uretero-pélvica) - 9mm
2ª constricção: cruzamento com as artérias ilíacas - 7mm 
3ª constricção: JUV (junção uretero-vesical). A maior parte dos cálculos param nesse local - 4mm
Alterações metabólicas
Classificação conforme localização
Calicial – cálice
Piélico – pelve
Coraliforme (completo ou parcial) – pelve e cálices renais- sempre infecciosos, lembra um coral
Ureteral (proximal, médio ou distal) – ureter
Vesical – bexiga
Uretral – uretra
Radiografia simples de abdome
Contorno renal tem gordura, é possível ver uma projeção renal
Possível ver cálculos
Coloca-se a localização do cálculo, exemplo: ureter esquerdo, próximo à apófise transversa de L4; bexiga
Análise química do cálculo (cristalografia):
Oxalato de cálcio – 85,7% (radiopaco)
Carbonato de cálcio – 43% (radiopaco)
Ácido úrico (paciente com gota tem hiperuricemia) – 21% (radiotransparente)
Cálculos nesses pacientes podem não ser bem visualizados no RX, mas são desfeitos com medicamentos
Amônia
Fosfato
Cistina
Magnésio
Alterações metabólicas encontradas:
Hipercalciúria (predomina)
Infecção urinária (predomina)
Cistinúria
Hipocitratúria
O citrato é quelante do cálcio; Suco de laranja e de limão tem grande quantidade de citrato, o que previne formação de cálculos
Hiperuricosúria
Etiologia:
Excesso de soluto pode promover a supersaturação e cristalização da urina.
Diminuição da ingestão hídrica: não dilui adequadamente os componentes da urina podendo ocorrer supersaturação e cristalização da urina
Inibição da cristalização: existem substâncias capazes de inibir o processo de cristalização; sendo a mais conhecida e comercializado o citrato de potássio (litocit)
Sintomas:
Cólica renal (diferenciar de dor na coluna)
Vômitos
Hematúria (macro ou microscópica)
Sintomas urinários irritativos (cálculos baixos: disúria, polaciúria)
Também:
Disúria
Polaciúria 
Sensação de morte 
Diarreia 
Infecção urinária alta e baixa
Dor
A dor é decorrente da migração do cálculo com obstrução do ureter (total ou parcial). Com a obstrução ocorre uma uretero-hidronefrose à montante, com distensão da pelve e cápsula, a qual estimula o SNC (nervos esplâncnicos e plexo celíaco) causando a dor.
Características da dor devido à obstrução ureteral:
Dor em cólica
Início súbito
Dor lombar no mesmo lado da obstrução
Irradiação para testiculos, uretra ou lábios vaginais
Forte intensidade
Náuseas e vômitos
Sem posição de alívio
Sintomas urinários (disúria, polaciúria, urgência urinária, hematúria – micro ou macro)
Exame físico:
Inquietude e ansiedade devido à dor
Palidez cutânea
Taquicardia
Giordano positivo (soquinho nas costa)
Exames subsidiários:
Urina (EAS): cistina, cálcio, citrato, ac. úrico, oxalato
Hemograma: ác. úrico, cálcio, fósforo
Ácido úrico
Creatinina
Exames de imagem:
Radiografia simples de abdome
Urografia excretora: contraste iodado na veia do paciente, que é eliminado pelo rim (radiopacos) 
TC SEM CONTRASTE - é preconizado devido a possíveis alterações fisiológicas nos rins (radiopacos e radiotransparentes)
A USG de vias urinárias visualiza cálculos de ácido úrico (radiotransparentes)
Lembrar: três estenoses fisiológicas: junção uretero-vesical, cruzamento dos vasos ilíacos, JUP – junção ureteropiélica). Rim direito é mais baixo que o esquerdo
Tratamento no pronto-socorro:
 Analgésicos: dipirona
 Antiespasmódicos: escopolamina
 AINES: voltarem (diclofenaco sódico), tilatil
 Opiáceos: morfina, meperidina
Tratamentos possíveis:
Clínico expectante: espera eliminação espontânea
Uso de medicações: alfa bloqueadores (dilatam os ureteres), nifedipino (bloqueador de canal de cálcio), corticoide (efeito anti-inflamatório, reduzindo edema)
Cirurgia convencional
Litotripsia cutânea por ondas de choque
Cirurgia endoscópica percutânea
Ureteroscopias
 Cirurgia convencional:
 Lombotomia
Aberta
Em decúbito lateral
Planos anatômicos: pele, subcutâneo, aponeurose, oblíquo externo, oblíquo interno, transverso do abdome (nervo abdome genital, se denervado, predispõe a hérnia), gordura, cápsula fibrosa, rim
LECO (litotripsia externa por ondas de choque)
Depende da dureza do cálculo
O paciente pode sentir cólica, eliminar sangue, ter náuseas e vômitos
Risco de obstrução ureteral posterior
Cirurgia percutânea:
Não se resolveu com LECO
Quando se trata de um cálculo coraliforme, o tratamento é feito com nefrolitotomia ou cirurgia percutânea
Ureteroscopia e retirada endoscópica do cálculo
Ureteroscópios vão até o rim e fragmentam o cálculo, ou o capturam
O duplo J é um modelador do ureter. Ele evita que se forme estenose no ureter. Deve ser retirado em, no máximo, 6 meses.