Sistema Urinário

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<p>Sistema Urinário</p><p>Relembrando a anatomia ...</p><p>Principal função dos rins > manter o volume e composição química dos líquidos</p><p>dos organismos > manter a homeostasia. Excreta resíduos tóxicos do metabolismo</p><p>normal, lembrando que a acumulação pode ser prejudicial: ureia, ácido úrico,</p><p>creatinina, eliminados com a urina.</p><p>Participam também da excreção de fármacos e seus metabólitos, secretam</p><p>hormônios que participam na regulação da hemodinâmica renal e sistêmica na</p><p>produção de glóbulos vermelhos, na regulação de cálcio, fósforo e no metabolismo</p><p>ósseo.</p><p>Ureteres: levam a urina dos rins à bexiga</p><p>Bexiga: órgão muscular, localizado na pelve, servindo de depósito temporário para</p><p>a urina, continuamente formada pelos rins. Quando a urina ultrapassa os limites</p><p>fisiológicos da capacidade de armazenamento da bexiga, é eliminada através da</p><p>uretra.</p><p>Rins: Localizam-se de cada lado da coluna vertebral, no espaço retroperitoneal</p><p>(justapostos à face que reveste a parede abdominal posterior.</p><p>Cada rim situa-se em massa de gordura perirrenal, posterior ao peritônio, em</p><p>contato com os músculos psoas maiores.</p><p>A irrigação é feita pelas artérias renais, originados da aorta. A artéria renal entra pelo</p><p>hilo e divide-se em cinco artérias segmentares, correspondentes aos segmentos</p><p>renais, cada segmento é suprido por uma artéria segmentar que origina as artérias</p><p>interlobulares.</p><p>A drenagem venosa ocorre através das veias que vão formar a veia renal, que</p><p>deságua na veia cava inferior.</p><p>A inervação provém do plexo renal, que consiste especialmente em fibras</p><p>simpáticas.</p><p>Relembrando a fisiologia ...</p><p>Apresentam função endócrina; atuam no controle da pressão arterial pela</p><p>produção da renina, que irá induzir a síntese de angiotensina II, um potente agente</p><p>vasoconstritor e importante estímulo para a secreção de aldosterona e para</p><p>desencadear o mecanismo da sede.</p><p>O tecido renal é o principal local para síntese de eritropoetina (regula a produção</p><p>de hemácias pela medula óssea e tem papel na produção de prostaglandinas).</p><p>Aldosterona > além de outros mineralocorticoides sintetizados pela suprarrenal</p><p>estimulam a absorção de sódio. Também atua aumentando a secreção de íons</p><p>potássio e hidrogênio, resultando em regeneração de bicarbonato, contribuindo</p><p>para a manutenção do equilíbrio acidobásico.</p><p>Hormônio antidiurético (HAD) > aumenta a permeabilidade do tubo coletor à água</p><p>o que possibilita a eliminação de solutos em menor quantidade de água,</p><p>concentrando a urina e poupando água para o organismo. Promove a expressão de</p><p>aquaporinas, canais de água, na membrana luminal do tubo coletor, permitindo a</p><p>absorção passiva de água na vigência de hipertonicidade medular.</p><p>Hormônio paratireoidiano (PTH) > aumenta a absorção de cálcio e magnésio e</p><p>inibe a absorção de fosfato e bicarbonato. Induz a síntese de calcitriol, forma ativa</p><p>da vitamina D3.</p><p>Exame Clínico</p><p>Anamnese</p><p>o Dificuldade de urinar</p><p>o Com que frequência você urina</p><p>o Precisa se levantar a noite/ Quantas vezes</p><p>o Sente dor ou ardência</p><p>o Precisa se apressar para urinar</p><p>o Já teve extravasamento para urinar</p><p>o Já urinou nas roupas involuntariamente</p><p>o Percebe quando a bexiga está cheia</p><p>Aos homens mais velhos (alterações prostáticas) ...</p><p>o Dificuldade para começar a urinar</p><p>o Precisa ficar perto do vaso para urinar</p><p>o Ocorreu alguma mudança na força ou tamanho do seu jato, ou na força</p><p>necessária para urinar</p><p>o Hesita ou para de urinar no meio da micção</p><p>o Ocorre gotejamento quando você termina</p><p>Uma parte dos pacientes com lesão renal apresenta queixas que não guardam</p><p>relação direta com os rins ou com o trato urinário devido a afecções nas quais a</p><p>lesão é insidiosa, até atingir grave deterioração da função renal.</p><p>Entre as manifestações associadas: astenia, náuseas, vômitos, anorexia, anemia e</p><p>irritabilidade neuromuscular.</p><p>Sinais e sintomas</p><p>Alterações de micção e do volume</p><p>o Em condições normais, uma pessoa adulta elimina de 700 a 2000 ml de</p><p>urina/dia</p><p>o A capacidade da bexiga é de 400-600 ml e o indivíduo tende a esvaziá-la</p><p>quando a quantidade de urina atinge 200 ml</p><p>o Micção alterada: disúria, urgência, polaciúria, hesitação, noctúria, retenção</p><p>urinária, incontinência e piúria</p><p>o Volume alterado: oligúria, anúria e poliúria (aumento do volume)</p><p>- Oligúria: excreção inferior às necessidades de excreção de solutos. Diurese</p><p>inferior a 400 ml/dia ou menos de 20ml/hora. Decorre de redução do fluxo</p><p>sanguíneo renal (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por lesões</p><p>renais (glomerulonefrite aguda, necrose e tubular aguda).</p><p>- Anúria: Volume urinário inferior a 100 ml/24 horas. Ocorre na obstrução bilateral</p><p>das artérias renais ou dos ureteres, na necrose cortical bilateral e na insuficiência</p><p>renal aguda (IRA) grave.</p><p>- Poliúria: Volume urinário superior a 2500 ml/dia. (Volume de micção limitado</p><p>pela capacidade vesical, verifica-se maior número de micções, inclusive a noite). A</p><p>medida do volume urinário de 24h é importante para confirmar a presença de</p><p>poliúria.</p><p>- Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre</p><p>em cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritante uretrais, reação</p><p>alérgica.</p><p>- Urgência: necessidade súbita de urinar.</p><p>- Polaciúria: aumento da frequência, com intervalo entre as micções inferior a 2h,</p><p>sem que haja concomitante aumento do volume urinário > traduz irritação</p><p>vesical. Sintomas provocados por redução da capacidade da bexiga, dor à</p><p>Em contrapartida, os pacientes costumam atribuir aos rins sintomas que não</p><p>decorrem de lesões do sistema urinário:</p><p>o Dor lombar por alterações da coluna vertebral</p><p>o Poliúria por hiperglicemia</p><p>o Hematúria por distúrbio na coagulação do sangue</p><p>distensão vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Causa = infecção,</p><p>cálculo, obstrução, alterações neurológicas , frio e ansiedade.</p><p>- Hesitação: ocorre quando há um intervalo maior para que apareça o jato urinário.</p><p>Indica geralmente obstrução do trato de saída da bexiga. Para urinar faz um esforço</p><p>maior.</p><p>- Nictúria/Noctúria: quando o ritmo de diurese se altera, havendo necessidade de</p><p>esvaziar a bexiga durante a noite. (normalmente o ritmo de formação de urina</p><p>decresce no período noturno.</p><p>Reflete a perda da capacidade de concentrar a urina, como ocorre na fase inicial da</p><p>insuficiência renal crônica, podendo-se observar nos pacientes com insuficiência</p><p>cardíaca e hepática que retém líquido durante o dia, principalmente nos membros</p><p>inferiores. Quando se deitam à noite, o excesso de líquido retido retorna à</p><p>circulação, resultando em aumento da diurese.</p><p>Alterações da cor e do aspecto da urina:</p><p>o Urina normal: transparente com tonalidade variável de amarelo-claro à</p><p>escuro, conforme esteja diluída ou concentrada.</p><p>o Pigmentúria: porfirinúria (porfirina), beterraba, amora-preta, corantes,</p><p>rifampicina.</p><p>o Urina turva: solução supersaturada; pode apresentar precipitações de</p><p>cristais (cristalúria > ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando</p><p>a urina for ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for</p><p>alcalina. Pode predispor urolitíase.</p><p>Urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor</p><p>desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite,</p><p>abcesso renal, perirrenal, uretral e prostático.</p><p>*Piúria*: ocorre quando há presença de quantidade anormal de leucócitos na</p><p>urina (aspecto turvo). Infecções urinárias são as causas mais comuns, mas</p><p>também pode ser encontrada com glomerulonefrite aguda. A presença de</p><p>cilindros leucocitários no sedimento urinário sugere infecção dos rins e vias</p><p>urinárias altas (pielonefrite).</p><p>Causa rara de urina turva > obstrução dos ductos linfáticos. A linfa, ao ser</p><p>drenada para a pelve renal, origina quiluria, assumindo uma coloração</p><p>esbranquiçada e opalescente. Entre as causas: filariose, tuberculose e</p><p>neoplasias.</p><p>o Urina avermelhada:</p><p>-Hematúria: quantidades anormais</p><p>de eritrócitos na urina, estando normais ou</p><p>deteriorados. Pode ser “maciça”, inclusive com o aparecimento de coágulos,</p><p>denotando sangramento de maior porte.</p><p>-Hemoglobinúria: hemoglobina livre na urina crises de hemólise intravascular</p><p>(malária, leptospirose, transfusão incompatível, icterícia hemolítica)</p><p>-Mioglobinúria: apenas a mioglobina (casos de rabdomiólise, lesões traumáticas,</p><p>CIVID – coloração intravascular disseminada -, convulsões). Decorre da destruição</p><p>muscular maciça por traumatismos e queimaduras, e após exercícios intensos e</p><p>demorados como maratonas e crises convulsivas.</p><p>- Porfirinúria: Consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os</p><p>quais produzem coloração vermelho-vinhosa da urina.</p><p>o Urina com aumento da espuma: decorre da eliminação aumentada de</p><p>proteínas na urina, presente em glomerulopatias, nefropatia diabética,</p><p>nefrites intersticiais em hiperfosfatúria. Mais comumente é causada por</p><p>uma urina muito concentrada associada a um fluxo rápido do jato</p><p>urinário.</p><p>o Mal cheiro: odor característico de urina decorrente da liberação de amônia.</p><p>Pode surgir nos processos inflamatórios, presença de pus ou degradação de</p><p>substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos)</p><p>também alteram o odor da urina.</p><p>o Coliúria: bilirrubina vai toda para a urina</p><p>Dor</p><p>o Dor lombar e no flanco</p><p>A dor renal característica situa-se no flanco ou região lombar, entre a 12ª costela e</p><p>a crista ilíaca, às vezes ocorre irradiação anterior.</p><p>O parênquima renal é insensível não ocasionando dor. Contudo, a distensão da</p><p>cápsula renal dá origem a esta dor que é percebida na região lombar e no</p><p>flanco, por ser comum a inervação com esta parte do tronco.</p><p>A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável,</p><p>fixa e persistente, que piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia.</p><p>Geralmente não associada a náuseas e/ou vômitos.</p><p>Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite, nefrite intersticial, pielonefrite aguda,</p><p>obstrução urinária aguda decorrente de cálculo renal em pelve renal ou a absorção</p><p>ureteropélvica, essa dor pode estar presente.</p><p>Rins policísticos podem atingir grande volume sem causar dor, exceto quando</p><p>algum cisto se rompe, torna-se infectado ou hemorrágico (dor localizada no ângulo</p><p>costovertebral.</p><p>Dor à movimentação = inflamação perinefrética, que acompanha-se de irritação</p><p>capsular, séptica ou asséptica, ocorrendo em nefrite intersticial bacteriana, infarto</p><p>renal, ruptura de cisto renal, decorrente de hemorragia ou necrose tumoral e no</p><p>extravasamento de urina.</p><p>Cólica renal ou nefrética e cólica uretral</p><p>Dor decorrente de obstrução do trato urinário, com dilatação súbita da pelve renal</p><p>ou do ureter, que se acompanha de contração da musculatura lisa destas</p><p>estruturas.</p><p>Em seu início, pode haver apenas uma sensação de desconforto na região lombar</p><p>ou no flanco, irradiando-se para o quadrante inferior do abdome, do mesmo lado.</p><p>Rapidamente, esse desconforto evolui para dor lancinante, grande intensidade,</p><p>acompanhada de mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômito.</p><p>Paciente fica inquieto ou levanta-se à procura de uma posição de alívio.</p><p>A dor na cólica renal costuma começar no ângulo costovertebral, atingir a região</p><p>lombar e o flanco, irradiando-se para a fossa ilíaca e região inguinal, alcançando o</p><p>testículo e o pênis no homem, e o grande lábio na mulher. Dor em cólica, com fases</p><p>de espasmos dolorosos que podem durar minutos, seguindo-se de alívio,</p><p>geralmente incompleto. O desaparecimento súbito da dor, ocasionado pela</p><p>resolução natural da obstrução, é importante no diagnóstico diferencial.</p><p>Variantes clínicas da cólica renal (conforme a altura da obstrução)</p><p>o Se for na junção ureteropélvica, a dor costuma situar-se no flanco e irradiar-</p><p>se para o quadrante superior do abdome ou mesmo para a região inguinal</p><p>homolateral.</p><p>o A obstrução ureterovesical ocasiona sintomas de irritação do trígono</p><p>vesical, representados por disúria, urgência e frequência podendo surgir</p><p>cistite.</p><p>o Cálculo obstruindo o final do ureter pode causar dor persistente no testículo</p><p>e pênis, ou no grande lábio vaginal, do mesmo lado, sem, entretanto, dar</p><p>sintomas de irritação vesical.</p><p>➢ Sintomas frequentes: náuseas e vômitos, hipotensão, sudorese</p><p>➢ Características típicas: sem posição de alívio; localização mal definida,</p><p>visceral; piora com a ingesta hídrica; irradiação inguinal ou genital</p><p>homolateral.</p><p>Dor hipogástrica ou dor vesical</p><p>Dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região</p><p>suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do</p><p>colo vesical, a dor irradia-se para uretra e meato externo, podendo ser relatada</p><p>como uma sensação de queimor.</p><p>A retenção urinária completa aguda acompanha-se de dor intensa na região</p><p>suprapúbica e intenso desejo de urinar.</p><p>Estrangúria ou tenesmo vesical</p><p>Percebido quando há inflamação vesical intensa podendo provocar a emissão lenta</p><p>e dolorosa de urina que é decorrente de espasmo da musculatura do trígono e colo</p><p>vesical.</p><p>Dor perineal</p><p>Decorrente normalmente da infecção aguda da próstata, causa dor perineal</p><p>intensa, referida no sacro ou no reto. Pode causar também estranguria.</p><p>Exame físico</p><p>Exame dos rins</p><p>➢ Inspeção: abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado.</p><p>➢ Palpação e compressão dos ângulos costovertebrais.</p><p>Enquanto uma das mãos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a</p><p>outra mão, espalmada, “empurra” o flanco correspondente de baixo para cima, na</p><p>tentativa de trazer o rim para uma posição mais anterior (palpação bimanual).</p><p>Em pessoas magras, o polo inferior do rim direito (normal) pode ser palpado na</p><p>inspiração, o que geralmente não acontece com o rim esquerdo.</p><p>Levando em conta suas características anatômicas, especialmente sua</p><p>localização retroperitoneal, compreende-se que os rins são praticamente</p><p>inacessíveis à palpação. Entretanto, o polo inferior pode ser palpável em crianças e</p><p>em adultos magros com musculatura abdominal delgada.</p><p>Quando os rins estão aumentados, torna-se possível palpá-los e, até mesmo,</p><p>percebê-los à inspeção, se o aumento for muito grande (crianças ou no caso de rins</p><p>policísticos em adultos) > abaulamento do flanco.</p><p>Rins facilmente palpáveis denotam aumento de volume (hidronefrose, neoplasia ou</p><p>cistos) ou porque são anormalmente móveis (ptose renal) ou, ainda, por estarem</p><p>deslocados por neoplasias retroperioneais.</p><p>Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doença policística ou de</p><p>hidronefrose bilateral.</p><p>Durante a palpação, deve-se avaliar a sensibilidade renal, a compressão com as</p><p>pontas dos dedos pode ser suficiente para despertar dor.</p><p>Fala a favor de pielonefrite se estiver associado a febre e a disúria</p><p>➢ Percussão: com a face interna da mão fechada, punho-percussão.</p><p>➢ Ausculta abdominal: útil na verificação de sopros abdominais, por exemplo</p><p>o que ocorre na estenose de artérias renais. Ausculta de mesogástrio e</p><p>hipocôndrios.</p><p>Exame dos ureteres</p><p>Pela palpação profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois</p><p>pontos dolorosos quando existe infecção ou obstrução dos ureteres. O superior fica</p><p>na parte média dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas</p><p>fossas ilíacas direita e esquerda, próximos à região suprapúbica,</p><p>A reação dolorosa à palpação profunda destes chamados “pontos ureterais” tem</p><p>significado diagnóstico, especialmente quando estão presentes outros dados</p><p>sugestivos de comprometimento do trato urinário alto.</p><p>Exame da bexiga</p><p>Bexiga vazia não é palpável, porém pode haver hipersensibilidade na área</p><p>suprapúbica ao se fazer a palpação.</p><p>Retenção urinária aguda ou crônica levando à distensão vesical pode ser percebida</p><p>pela inspeção, palpação e percussão da região suprapúbica.</p><p>Se houver retenção urinária, observam-se reação dolorosa intensa e presença</p><p>de um abaulamento</p><p>no hipogástrio.</p><p>Em adultos não pode ser avaliada por palpação ou por percussão, a menos que</p><p>contenha urina em quantidade superior a 300 ml.</p><p>Percussão é mais sensível que palpação para diagnósico de bexiga hiper distendida</p><p>e deve iniciar-se logo acima da sínfise púbica, progredindo cranialmente até que</p><p>haja alteração na característica do som.</p><p>À palpação observa-se massa lisa e firme na linha média (globo vesical). Em</p><p>mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poderá ser necessário para o</p><p>diagnóstico diferencial com cisto do ovário.</p><p>Exame da próstata</p><p>Toque retal = O posicionamento correto do paciente, lubrificação abundante e</p><p>introdução digital suave são as condições fundamentais para o toque retal.</p><p>• Posição de Sims ou lateral esquerda, mantendo-se o membro inferior em</p><p>semiextensão e o superior flexionado;</p><p>• Posição genupeitoral: posição ventral mantendo ajoelhado com o peito</p><p>descansando sobre a maca.</p><p>• Posição de decúbito supino, no qual o paciente fica semissentado com as</p><p>pernas flexionada.</p><p>Analisar tamanho, consistência, superfície, contornos, sulco mediano e a</p><p>mobilidade da próstata.</p><p>A próstata normal é palpável na parede anterior do reto como uma estrutura em</p><p>formato de coração (pirâmide invertida, maçã, pera) com a base voltada para cima</p><p>e o vértice para baixo.</p><p>Tem o tamanho de uma noz grande, é regular, simétrica, depressível, apresenta</p><p>superfície lisa, consistência elástica e é discretamente móvel</p><p>Doenças dos Rins e das Vias Urinárias</p><p>Síndrome Nefrítica</p><p>➢ Processo inflamatório do capilar glomerular. Caracteriza-se por disfunção</p><p>renal de início abrupto, por graus variáveis de hematúria e proteinúria,</p><p>cilindros hemáticos, edema, hipertensão arterial e oligúria.</p><p>O sedimento urinário costuma revelar a presença de hemácias dismórficas e</p><p>cilindros hemáticos.</p><p>Em geral, ocorre proteinúria, em quantidade variável, desde menos de 500 mg/dia</p><p>a 4 ou mais gramas em 24 horas, dependendo do grau de comprometimento da taxa</p><p>de filtração glomerular (TFG). Com a piora da função renal, a proteinúria pode</p><p>diminuir de intensidade.</p><p>A biopsia renal auxilia na caracterização do tipo de glomerulonefrite (GN) e a</p><p>gravidade da evolução pode correlacionar-se com os danos estruturais.</p><p>➢ Glomerulonefrite aguda (GNA)</p><p>Caracteriza-se pelo aparecimento súbito de urina escura, HAS (decorrente da</p><p>expansão do volume intravascular), edema (especialmente periorbitário pela</p><p>manhã) e azotemia (elevação de nitrogênio da ureia sanguínea e da creatinina).</p><p>Os principais tipos incluem infecções bacterianas (estreptococcias, endocardite</p><p>bacteriana), doenças com deposição de imunocomplexos (LES e nefropatia por IgA)</p><p>e presença de anticorpos circulantes (anti-MBG, ANCA).</p><p>O paciente se recupera em dias ou semanas na maioria dos casos, embora o</p><p>quadro clínico possa não ter remissão completa.</p><p>➢ Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)</p><p>Síndrome clínica caracterizada por rápida perda da função renal (dias a semanas),</p><p>geralmente acompanhada de oligúria ou anúria e alterações urinárias</p><p>características de glomerulonefrite (hematúria, cilindros hemáticos e proteinúria).</p><p>➢ Glomerulonefrite crônica (GNC)</p><p>É a fase final de todas as glomerulopatias que evoluem para cronicidade e doença</p><p>renal terminal.</p><p>Manifesta-se de modo insidioso e oligossintomático, descoberta em exames de</p><p>rotina de pacientes com HAS ou que relatam apenas edema discreto.</p><p>Tende a evoluir durante anos, progredindo para doença renal terminal, com</p><p>necessidade de diálise e transplante.</p><p>Apresenta-se com elevação nos níveis séricos de ureia e creatinina, alterações do</p><p>sedimento urinário com proteinúria e/ou hematúria. Raramente manifesta-se com</p><p>quadro de síndrome nefrótica típica, com edema generalizado e diminuição da</p><p>função renal. Em alguns casos predominam os sinais de uremia.</p><p>Na evolução da doença, é possível observar episódios que se assemelham à</p><p>exacerbação da GNA, com edema, hematúria, aparecimento ou agravamento da</p><p>hipertensão arterial.</p><p>As doenças glomerulares podem evoluir com esclerose glomerular e doença renal</p><p>crônica progressiva.</p><p>Síndrome Nefrótica</p><p>Consiste na associação das seguintes manifestações:</p><p>➢ Proteinúria (superior a 3,5 g/24h)</p><p>Alterações da permeabilidade da membrana basal glomerular são responsáveis</p><p>pela perda de proteínas na urina, sendo fator determinante das manifestações</p><p>clínicas da síndrome nefrótica. Quando a proteinúria é superior a 3,5 g/24h, a</p><p>excreção urinária de albumina ultrapassa a capacidade do fígado de sintetizar essa</p><p>proteína, o que resulta na hipoalbuminemia.</p><p>➢ Hipoalbuminemia (albumina sérica inferior a 3,5 g/dl)</p><p>A diminuição dos níveis plasmáticos de proteínas ocasiona redução das</p><p>substâncias transportadas ligadas à albumina. Os níveis de tireoxina, vitamina D,</p><p>anemia hipocrômica microcítica e hipercoaguabilidade.</p><p>➢ Edema</p><p>- Hipoalbuminemia com redução da pressão oncótica do plasma, com passagem</p><p>do líquido para o interstício e edema;</p><p>- Redução do fluxo plasmático renal efetivo ativa o SRAA, ocasionando retenção de</p><p>sódio e de água e persistência do edema;</p><p>- Diminuição da pressão oncótica do plasma e do interstício, ocorrendo de forma</p><p>paralela, com pouca mudança no gradiente de pressão oncótica transcapilar.</p><p>A resistência à ação do fator atrial natriurético seria responsável pela retenção de</p><p>sal e água.</p><p>Pode estar acompanhada de hiperlipidemia, além de hipercoaguabilidade</p><p>(manifestada por fenômenos trombóticos).</p><p>➢ Causas diversas: metabólicas, imunológicas, idiopáticas, neoplásicas,</p><p>associadas à fármacos (AINE)</p><p>➢ Anormalidades do metabolismo lipídico incluem: níveis elevados de</p><p>colesterol, triglicerídeos, VLDL e LDL. Ocorrendo, principalmente, da</p><p>redução da sua deputação, resultado direto da diminuição da atividade da</p><p>lipase hepática e da atividade da lipase lipoproteicas no endotélio e tecidos</p><p>periféricos, como músculo e adiposo.</p><p>Há também um aumento nos níveis plasmáticos de partículas de HDL e redução do</p><p>efluxo de colesterol.</p><p>Resultam em: nefrotoxicidade lipídica, aterosclerose, doenças</p><p>cardiovasculares e tromboembolismo.</p><p>Injúria Renal Aguda (IRA) > insuficiência ou lesão renal aguda</p><p>Caracteriza-se pelo rápido declínio da taxa de filtração glomerular (FG), resultando</p><p>em acúmulo no sangue de produtos do metabolismo nitrogenado, como a ureia e a</p><p>creatinina e a incapacidade de manter o equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico,</p><p>acompanhado ou não de redução da diurese.</p><p>Critérios para diagnóstico de IRA:</p><p>• Aumento da creatinina sérica >/= 0,3 mg/dl em 48h</p><p>• Aumento da creatinina sérica em 50% em 7 dias</p><p>• Débito urinário inferior a 0,5 mg/Kg/h por mais de 6h</p><p>Incidência associada ao aumento da expectativa de vida e múltiplas comorbidades</p><p>da população idosa.</p><p>Principais fatores de risco para o desenvolvimento de IRA em pacientes</p><p>hospitalizados são: idade avançada, presença de doença renal crônica, sepse e</p><p>cirurgia cardíaca.</p><p>Fatores que afetam a hemodinâmica renal: próprio envelhecimento renal, maior</p><p>frequência de múltiplas comorbidades nessa idade, uso excessivo de</p><p>medicamentos, procedimentos intervencionistas e cirúrgicos.</p><p>➢ IRA pré-renal</p><p>Mais comum (55 a 60%)</p><p>Não há alteração estrutural nos rins. Glomérulos, túbulos e interstício estão</p><p>intactos e a FG é rapidamente estabelecida após correção da perfusão renal.</p><p>A diminuição da função renal na IRA pré-renal ocorre em duas situações:</p><p>• Quando há redução generalizada do volume sanguíneo circulante (traumas,</p><p>sangramentos, queimaduras, cirurgias e desidratação)</p><p>• Hipoperfusão renal seletiva, como ocorre na insuficiência cardíaca e</p><p>hepática.</p><p>História e exame físicos identificam eventos e/ou processos patológicos como</p><p>causa da IRA pré-renal, sugerindo o diagnóstico de base:</p><p>• História de vômito, diarreia, hemorragia, sepse e/ou diminuição da</p><p>ingestão oral, resultando em hipovolemia, associada à oligúria;</p><p>• Dados do exame físico que incluem</p><p>taquicardia, mucosas secas, olhos</p><p>encovados, diminuição da PA ortostática e do turgor da pele também</p><p>sugerem hipovolemia;</p><p>• Presença de insuficiência cardíaca/hepática, pode resultar em edema e</p><p>outros sinais de disfunção orgânica específica;</p><p>• Exame clínico atento pode ajudar a direcionar a causa subjacente da IRA,</p><p>como hipotensão (devido à sepse ou eventos intraoperatórios) ou a partir da</p><p>administração de medicamentos;</p><p>• Leitura cuidadosa do prontuário pode identificar o evento antecipadamente.</p><p>➢ IRA renal</p><p>Todas as condições em que há lesões recentes do parênquima renal (glomérulos,</p><p>túbulos, interstícios ou vasos)</p><p>Mais frequente: necrose tubular aguda (NTA), responsável por 70% dos casos,</p><p>seguida de 10 a 20% de nefrites agudas e de 1 a 10% de causas vasculares.</p><p>A NTA > IRA desencadeada por isquemia ou nefrotoxinas (meios de contrastes,</p><p>antibióticos, ciclosporina, quimioterápicos, AINES, rabdomiólise), difere da IRA</p><p>pré-renal por NÃO ocorrer reversão imediata após a remoção da causa inicial.</p><p>Exames de sangue e da urina contribuem para o diagnóstico diferencial entre IRA</p><p>renal e pré-renal.</p><p>Manifestações clínicas são as da afecção que causou a lesão renal, de natureza</p><p>isquêmica ou nefrotóxica, acrescida dos sinais e sintomas decorrentes da falência</p><p>aguda da função renal.</p><p>Os sintomas agravam-se à medida que progride: náuseas, vômito, apatia, tremores,</p><p>fasciculações musculares, confusão mental, que podem evoluir para o estado de</p><p>coma.</p><p>Sobrecarga volêmica > HAS, edema periférico, aumento de peso, edema pulmonar</p><p>e derrame pleural. Alterações da coagulação sanguínea, levando a episódios de</p><p>sangramento, ocorrem à medida que as alterações metabólicas se agravam.</p><p>Se acumulam os produtos residuais do catabolismo proteico: ureia, creatinina,</p><p>fósforo e ácido úrico. O potássio eleva-se, podendo atingir níveis tóxicos,</p><p>especialmente para o músculo cardíaco, bicarbonato e pH do sangue reduzem-se</p><p>em decorrência da acidose metabólica proveniente do acúmulo de radicais ácidos.</p><p>IRA + Sepse = vasodilatação renal, vasoconstrição seletiva da arteríola eferente,</p><p>lesão de isquemia-reperfusão glomerular, processo inflamatório induzido por</p><p>citocinas, quimiocinas e lesão oxidativa, apoptose de células tubulares e</p><p>mesenquimais.</p><p>➢ IRA pós-renal</p><p>Apresenta a menor relevância ( Oclusão da veia ou artéria</p><p>renal</p><p>o Presença de nódulos subcutâneos, placas retinianas, livedo reticular, isquemia digital,</p><p>manipulação recente da aorta > Ateroembolização</p><p>o Sedimento urinário ativo, edema, HAS e oligúria > Glomerulonefrite</p><p>o Níveis muito elevados da PA acompanhados de cefaleia, retinopatia e papiledema ></p><p>Hipertensão maligna</p><p>o Uso recentes de medicamentos, febre, exantema ou artralgias > Nefrite intersticial aguda</p><p>A perda progressiva da função renal ocasiona o aparecimento de sinais e sintomas</p><p>decorrentes do acúmulo de toxinas urêmicas que recebem a denominação de</p><p>uremia.</p><p>Causas mais frequentes: DM (nefropatia diabética), HAS (nefrosclerose),</p><p>glomerulonefrite crônica, nefrite intersticial, doença cística dos rins e uropatia</p><p>obstrutiva.</p><p>Sinais e sintomas: Fraqueza, adinamia e fadiga fácil, queixas de prurido, edema e</p><p>pele seca, anorexia, náuseas e vômito, soluços e sangramento digestivo, dispneia</p><p>progressiva.</p><p>• Dor retroesternal devido à pericardite</p><p>• Noctúria, dor, dormência e cãibras nas pernas, impotência e perda de libido.</p><p>Irritabilidade fácil, dificuldade de concentração, distúrbios do sono.</p><p>• Aparência debilitada > Pele amarelada, hiperpigmentação em áreas</p><p>expostas, xerodermia, equimoses, escoriações e edema.</p><p>• Hálito com odor de urina</p><p>• Presença de cardiomegalia, atrito pericárdico</p><p>• Sonolência ou estupor > estado de coma. Asterixe, mioclonia e neuropatia</p><p>periférica. Reflexos tendinosos diminuídos.</p><p>HAS ocorre com muita frequência nas doenças renais.</p><p>Síndrome Urêmica</p><p>É a manifestação clínica de falência renal grave e resulta na retenção de</p><p>substâncias tóxicas (toxinas urêmicas) que afetam o funcionamento das células,</p><p>envolvendo sistema cardiovascular, digestório, hematopoiético, imunológico,</p><p>nervoso e endócrino.</p><p>Infecção Urinária</p><p>➢ Pielonefrite aguda</p><p>Indica infecção bacteriana do sistema urinário alto (rins e pelve renal) e costuma a</p><p>ser unilateral. Pode estar associado à ocorrência de algum tipo de obstrução, como</p><p>hipertrofia prostática em homens e obstrução uretral pelo útero gravídico em</p><p>mulheres.</p><p>Cálculos, neoplasias e malformações anatômicas também predispõem a infecção.</p><p>No sexo feminino é comum na 1ª infância ou no início da fase de atividade sexual,</p><p>porque a uretra, sendo mais curta e sujeita a traumas, torna-se mais vulnerável a</p><p>infecções.</p><p>Escherichia coli > presente em 75% dos casos.</p><p>Sinais e sintomas:</p><p>• Aparecimento súbito de febre (39 a 40ºC), calafrios, náuseas e vômito, mal-</p><p>estar, taquicardia e hipotensão arterial;</p><p>• Dor no flanco com irradiação para a fossa ilíaca e região supra púbica;</p><p>• Pode haver disúria, polaciúria, urgência e eliminação de urina turva, o que</p><p>denota presença de cistite associada. Dor e contração no ângulo</p><p>costovertebral e região lombar.</p><p>➢ Pielonefrite crônica</p><p>Surge geralmente após um episódio inicial de pielonefrite aguda ou cistite,</p><p>principalmente associada a obstrução urinária, presença de cálculo, hipertrofia</p><p>prostática, bexiga neurogênica e refluxo vesico uretral.</p><p>As lesões fibróticas decorrentes da infiltração inflamatória uni ou bilateral levam a</p><p>uma redução do tecido renal funcionante. Quando é unilateral, o rim normal</p><p>compensa a redução da função do rim comprometido.</p><p>Sinais e sintomas:</p><p>• Polaciúria, dor lombar;</p><p>• Fraqueza geral apatia, perda de peso ou sintomas relacionados com a</p><p>uremia;</p><p>• HAS pode ser o achado dominante</p><p>➢ Cistite e Uretrite</p><p>Infecção urinária restrita à bexiga e/ou uretra (sistema urinário baixo), caracterizada</p><p>por polaciúria, disúria, urgência, piúria.</p><p>A cistite provoca sensação dolorosa na região suprapúbica. A irritação da parede</p><p>vesical causa contração espasmódica da bexiga, desejo de urinar acompanhado</p><p>de dor, mesmo quando o órgão está vazio ou imediatamente após a micção</p><p>(estranguria)</p><p>Urina pode apresentar-se turva e com odor desagradável.</p><p>Na uretrite aguda, queimor intenso ou dor durante a micção. Observa-se também</p><p>corrimento uretral purulento entre as micções.</p><p>➢ Prostatite</p><p>Dor na região sacra e perineal, que se acompanha de desconforto retal e testicular,</p><p>piúria e hematúria costumam ocorrer.</p><p>A prostatite bacteriana aguda bacteremia com febre alta e calafrios,</p><p>acompanhando-se de disúria e polaciúria. O toque retal acompanha-se de dor</p><p>intensa, devido ao aumento de volume da glândula, o que torna a cápsula tensa.</p><p>A prostatite bacteriana crônica pode ser assintomático, com próstata de tamanho</p><p>normal e indolor ao toque retal.</p><p>Litíase Urinária</p><p>Formação de concreções calculosas nos rins e vias urinárias, pode estar associada</p><p>a obstrução urinária.</p><p>Em cerca de 70 a 80% dos casos, são de sais de cálcio (oxalato, fosfato) e os</p><p>restantes 10% de ácido úrico, cistina e estruvita.</p><p>História clínica com ênfase em hábitos alimentares, uso de medicamentos, história</p><p>familiar de doenças do sistema urinário, cólica renal, hematúria.</p><p>Litíase Renal</p><p>Os cálculos renais podem ser únicos ou múltiplos. São formados nos rins,</p><p>desenvolvendo-se nos cálices ou pelve renal, nos quais podem ficar encravados e</p><p>crescer, adotando inclusive o formato dos cálices e da pelve (cálculo coraliforme).</p><p>Ao aumentar de tamanho, o cálculo lesa o rim gravemente, mesmo sem</p><p>manifestações clínicas evidentes. Há apenas uma discreta sensação de dor ou</p><p>peso no flanco correspondente.</p><p>Dor localizada na região lombar ou no flanco somente ocorre se houver obstrução</p><p>da junção uteropélvica ou de um cálice renal.</p><p>Hematúria microscópica pode ocorrer.</p><p>Litíase Vesical</p><p>Quase sempre resulta de cálculos formados nos rins e que não foram eliminados</p><p>pela micção. Obstrução e infecção urinária são fatores importantes no</p><p>aparecimento dos cálculos vesicais.</p><p>Corpos estranhos e divertículos também são causas de litíase vesical.</p><p>Principais manifestações clínicas: disúria, urgência e interrupção brusca do jato</p><p>urinário quando o cálculo obstrui a uretra; manifestações de cistite recorrentes,</p><p>obstrução e estase urinária crônica.</p><p>Quando cálculo tem superfície irregular, as manifestações vesicais são mais</p><p>intensas, especialmente em relação à dor e à hematúria.</p>