18.Miscelânia II Encefalopatia Hipóxica

Prévia do material em texto

�PAGE �
�PAGE �5�
ENCEFALOPATIA HIPÓXICA-ISQUÊMICA
INTRODUÇÃO
Entende-se como encefalopatia hipóxica-isquêmica a interrupção do suprimento de nutrientes vitais para o cérebro, em especial oxigênio e glicose, causando hipóxia grave e isquemia generalizada. 
O cérebro não possui reservas de oxigênio e glicose suficientes para suportar longos períodos de privação destes nutrientes, portanto, em vigência de uma parada cárdio-respiratória, onde o fluxo sangüíneo cerebral é interrompido por mais de 5 minutos, ocorre uma série de eventos que levarão à morte celular. Após 20 segundos sem oxigênio há perda de consciência, e em menos de 5 minutos chegam ao fim as reservas de glicose e ATP. Após este período, observa-se uma cascata deletéria, culminando em morte celular. Esta cascata pode perdurar por até três dias após a reversão da parada cárdio-respiratória. Há indícios de que a encefalopatia hipóxica-isquêmica inicialmente cause danos em setores do hipocampo, no núcleo reticular do tálamo e em áreas especificas do neocórtex.
Após um episódio de parada cardíaca, o prognóstico normalmente não é bom. Segundo Berek (Eur Neurol 1997):
44% sobrevivem inicialmente
30% estarão vivos em 24 horas
13% em um mês
6% estarão vivos após seis meses
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E PROGNÓSTICO
	Perguntas como “qual é a extensão dos danos?”, “qual é o prognóstico?”, invariavelmente aparecem após a estabilização respiratória e circulatória. Muitos testes foram e são propostos na avaliação do paciente após um período de parada circulatória, mas o exame físico permanece o fator mais importante na avaliação funcional do sistema nervoso central e na determinação prognóstica.
	A escala de coma de Glasgow (ECGl) se mostra útil na avaliação do paciente com lesão isquêmica e correlaciona-se ao prognóstico, quando mensurada várias vezes após a lesão, como descrito a seguir:
Exame neurológico no 2º dia pós-parada:
Pontuação na ECGl < 5 = 2% de chance de recobrar a consciência;
Pontuação na ECGl > 9 = 97% de chance de recobrar a consciência;
Caso pontuação esteja entre 5 e 9 – reavaliar no 6º dia.
Exame neurológico no 6º dia pós-parada:
Pontuação na ECGl < 8 = 5% de chance de recobrar a consciência.
Pontuação na ECGl ≥ 9 = 67% de chance de recobrar a consciência.
	Os estudos por neuroimagem pouco contribuem na avaliação dos pacientes anóxicos, a não ser naqueles em que suspeitamos de AVE, hemorragia ou trauma. Portanto, não devem ser uma prioridade no atendimento inicial. A presença de áreas hiperintensas em gânglios da base em T1 e T2 nos exames de ressonância magnética está associada a um pior prognóstico.
	O eletroencefalograma (EEG) pode ter algum valor prognóstico quando realizado entre seis e 72 horas após o episódio hipóxico. Em um estudo com 34 pacientes, apenas dois dos 22 pacientes com achados malignos no EEG retornaram à consciência. Os achados malignos foram definidos como pouca variabilidade elétrica e pela presença de coma com padrão alfa no EEG.
	O estudo bioquímico pode ser útil na avaliação prognóstica. A análise do líqüor pode evidenciar elevação da concentração de creatina kinase (CK-BB), desidrogenase láctica (LDH) e enolase neuro específica (NSE). Estes aumentos correlacionam-se a uma menor probabilidade de recuperação neurológica. Concentrações séricas significativamente altas de proteína S-100B e NSE estão relacionadas a pacientes que permanecem inconscientes após a lesão cerebral, em comparação aos pacientes que recobraram a consciência e, portanto, são marcadores de mau prognóstico. Embora o estudo bioquímico possa se relacionar ao prognóstico, essas análises não podem suplantar a avaliação clínica.
	O uso do potencial evocado somatosensorial (SSEP) vem ganhando espaço na avaliação prognóstica dos pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica. É um marcador mais específico do que o EEG. A ausência bilateral de resposta evocada uma semana após o insulto é um forte indicador contra o retorno à consciência. É o método mais útil para predizer um péssimo prognóstico.
	Jennett e colaboradores propuseram classificar o prognóstico dos pacientes que sofreram uma lesão anóxica em cinco categorias:
Morte ou coma persistente.
Estado vegetativo persistente, no qual os pacientes estão acordados, mas não interagem com o ambiente.
Grave incapacidade, na qual os pacientes estão conscientes, mas inválidos e são dependentes de outros para as atividades de vida diária (AVD).
Moderada incapacidade, na qual os pacientes estão inválidos, mas são capazes de realizar atividades de vida diária sem assistência.
Boa recuperação, na qual os pacientes são capazes de ter uma vida normal possivelmente com poucos déficits neurológicos ou psicológicos.
	Em 1998 uma meta-análise de 33 estudos encontrou quatro sinais clínicos preditores de pobre resposta clínica em um quadro de encefalopatia, com 100% de especificidade (Lancet 1998; 352(9143): 1808-1812). Eram eles:
Ausência de reação pupilar à luz após 72 horas;
Ausência de resposta motora à dor após 72 horas;
Ausência bilateral de resposta cortical precoce ao SSPE do nervo mediano dentro de uma semana;
Padrão de supressão e onda ou isoelétrico no EEG na primeira semana.
A prevalência média de morte ou sobrevida em estado vegetativo é de 78% (variando de 56% a 90%). Muitas das mortes ocorrem dentro da primeira semana, não em decorrência do dano cerebral, mas de complicações cardíacas e pulmonares.
TRATAMENTO
Para um bom atendimento, é necessário saber em que circunstâncias o paciente, que normalmente se encontra comatoso, perdeu a consciência e identificar o evento primário que o levou ao coma. Dentre estas, podem ser citadas o mal asmático, o mal epilético, a intoxicação por monóxido de carbono e a parada cárdio-respiratória, sendo esta última a causa mais importante e grave de encefalopatia hipóxica-isquêmica. 
É possível que haja benefício com o uso de inibidores de apoptose neuronal, bloqueadores de receptores de aminoácidos excitatórios e antioxidantes, todavia mais estudos necessitam ser realizados para a confirmação destas hipóteses. 
Há evidências que a clássica reperfusão com hiperóxia piora o prognóstico, quando comparada à reperfusão com hipóxia. A hipocapnia mostrou-se capaz de produzir isquemia cerebral em pacientes com encefalopatia anóxica. Pacientes comatosos, pós-parada cárdio-respiratória, devem receber parâmetros normais na ventilação mecânica. O uso de hiperventilação está contra-indicado.
Há um crescente número de publicações demonstrando que a indução de uma leve hipotermia sistêmica melhora a recuperação neurológica decorrente de uma parada cárdio-respiratória. A hipotermia induz à recuperação neurológica, não pela demanda diminuída de oxigênio, mas por uma diminuição da excitotoxicidade, das reações de radicais livres, do edema, da destruição celular por enzimas e de outras cascatas deletérias. A hipertermia pós-lesão isquêmica piora a recuperação cerebral e deve ser combatida agressivamente.
O termo “leve hipotermia” denota uma temperatura corporal entre 32ºC e 36ºC. Temperaturas entre 28ºC e 32ºC são classificadas como hipotermia moderada, enquanto temperaturas menores do que 28ºC e menores do que 15ºC são definidas como profunda e muito profunda, respectivamente.
 A hipotermia deve ser iniciada logo após a recuperação da circulação espontânea, pois uma demora de até 15 minutos reduz os seus benefícios. Seu uso é endossado pela International Liaison Committee on Resuscitation.
Várias técnicas e artifícios para induzir e manter uma leve hipotermia foram e estão sendo desenvolvidas. O sistema de resfriamento de superfície com cobertor de água circulante é o método mais largamente usado. Apesar de simples e factível em muitos pacientes, normalmente decorrem algumas horas antes da temperatura corporal atingir o nível de hipotermia leve, e pacientes obesos são inicialmente refratários ou não responsivos ao método. Resfriamento seletivo da cabeça não provocaos efeitos adversos do resfriamento de superfície, contudo não diminui a temperatura cerebral na população adulta, mas é eficaz em neonatos, provavelmente pela menor área corporal. Resfriamento interno do corpo, por acesso intravenoso ou intra-arterial é um método alternativo que pode levar a hipotermia mais rapidamente do que o de superfície. Infusão de solução salina gelada (4ºC, 40 ml/Kg infundido em um período de 30 minutos) em voluntários saudáveis monitorados com cateter venoso central, diminuiu a temperatura corporal em 2,5º C. Embora seja um método simples, a infusão de grandes volumes de solução salina gelada nem sempre é bem tolerado por pacientes críticos.
O resfriamento extracorpóreo é um método complicado, no qual é necessário o emprego de um circuito extracorpóreo, e não pode ser indicado rotineiramente.
O tempo de permanência em hipotermia ainda não está estabelecido. Yanagawa e colaboradores obtiveram bons resultados com 48 horas de hipotermia, contudo observaram, como efeito adverso, uma maior ocorrência de pneumonia em seus pacientes. Marion e colaboradores, em estudo randomizado, e Holzer e colaboradores obtiveram resultados significativos com 24 horas de hipotermia. Bernard e colaboradores, por duas vezes, demonstraram eficiência com apenas 12 horas de hipotermia, sem efeitos colaterais.
Efeitos colaterais da hipotermia incluem: coagulopatia, arritmia cardíaca, dano da função cardíaca e aumento da suscetibilidade às infecções. A prevalência e a gravidade destes efeitos colaterais são proporcionais à intensidade e duração da hipotermia.
Com respeito à hipotermia, analisando os estudos publicados, recomendamos:
Quem?
Pacientes que permanecem inconscientes após a ressuscitação da parada cardíaca
Qual temperatura? Por quanto tempo?
Hipotermia de 32 a 340 C por 12-24 horas
Como?
Administração de um bloqueador neuromuscular
Infusão rápida de 30ml/Kg de solução gelada de SF 0,9%
Esfriamento de superfície com bolsas de gelo
Estudos recentes sobre utilização da hipotermia no TCE, AVE e encefalopatias metabólicas, não recomendam com a mesma ênfase a adoção de hipotermia, mesmo moderada. A frase, já clássica, que mostra bem o pensamento atual sobre o método é a de Narayan: “hipotermia, uma grande idéia teórica, que, devido às complicações infecciosas, não se mostrou prática.”
Devido à ausência de estudos com foco nos corticosteróides, neste tipo de paciente, consideramos seu uso com recomendação indeterminada. Não há indicação para o uso de soluções hipertônicas. Até o momento não há terapia farmacológica específica disponível para uso clínico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Jacinto SJ, Gieron-Korthals M, Ferreira JA. Predicting outcome in hypoxic-ischemic brain injury. Pediatric Clin North America. 2001; 48(3): 647-60.
Holzer M. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. Ann emergence medical. 2002; 40 (6) 661.
Safar P, Behringer W; Böttiger BW; Sterz F. Cerebral resuscitation potentials for cardiac arrest. Critical Care Medicine. 2002; 30 (4 suppl) S140-4.
Clemens JA. Cerebral ischemia: gene activation, neuronal injury and the protective role of antioxidants. Free Radic Biol Med. 2000;28(10):1526-31.
Chalela JA, Wolf RL; Maldjian JA; Kasner SE. MRI identification of early white matter injury in anoxic-ischemic encephalopathy. Neurology.2001; 56(4)481-5.
Irwin SR, Rippe MJ, Manual de terapia intensiva, 3º edição. Rio de Janeiro. Ed Medsi. 2003, p. 765-767.
Inamasu J, Ichikizaki K Mild hypothermia in neurologic emergency: an update. Ann Emergence medical. 2002; 40(2): 220-30.
Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group. A randomized clinical study of a calcium-entry blocker (lidoflazine) in the treatment of comatose survivors of cardiac arrest. N. Engl J Med. 1991. 324(18):1225-1231.
Schleien CL, Osmond MH, Hickey R et al. Postresuscitation manegement. Ann Emerg Med. 2001; 37 (4 suppl):S182-195.
Nagao K. Hayashi N; Kanmatsuse K; Arima K; Ohtsuki J; Kikushima K; Watanabe I. Cardiopulmonary cerebral resuscitation using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest outside the hospital. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):776-783.
Stertz F, Zeiner A, Kurkcuial I, et al. Mild resuscitative hypotermia and outcome after cardiopulmonary resuscitation. J Neurosurg Anesth. 1996;8: 88-96.
Schwab S, Geordiadis D, Berrouschot J, et al.Feasibility and safety of moderate hypothermia after massive hemispheric infartion.Strok. 2001;32: 2033-2035.
Mellegard P. Changes in human intracerebral temperature in response to different methods of brain colling. Neurosurgery. 1992;31: 671-677.
Gunn AJ, Gluckman PD, Gun TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: A safety stud. Pediatrics.1998;102: 885-892.
Battin MR, Dezoet JA, Gun TR, et al. Neurodevelopmental outcome of infants treated with head cooling and mild hypotermia after perinatal asphyxia.Pediatrics. 2001;107: 480-484.
Ao H, Tanimoto H, Yoshitake A, et al. Long-term mild hypotermia with extracorporeal lung and heart assist improves survival from prolonged cardiac arrest in dogs. Resuscitation. 2001; 48:163-174.
Henker RA, Brown SD, Marions DW. Comparison of brain temperature with bladder and rectal temperatures in adults with severe head injury. Neurosurgery, 1998; 42:1071-1075.
Rossi S, Zanier ER, Mauri I, et al. Brain temperature, body core temperature, and intracranial pressure in acute cerebral damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71:448-454.
Ao H, Moon JK, Tanimoto H, et al. Jugular vein temperature reflects brain temperature during hypothermia. Resuscitation. 2000; 45:111-118.
Yanagawa Y, Ishihara S , Norio H , et al: Preliminary clinical outcome study of mild resuscitative hypothermia after out-of-hospital cardiopulmonary arrest . Resuscitation 1998; 39 : 61–66.
Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, et al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med. 1997; 336:540-546.
Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, et al. Mild hypothermia and outcome after CPR. Hypothermia for Cardiac Arrest (HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997; 111:55-58.
Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1997; 30:146-153.
Bernard SA , Gray TW , Buist MD , et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia . N Engl J Méd. 2002; 346/8:557–563.
Nogami K. Cerebral circulation and prognosis of the patients with hypoxic encephalopathy. Keio J Med. 2000; 49 Suppl 1: A109-111.
Zandbergen EG, de Haan RJ, Hijdra A. Systematic review of prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain damage. Intensive Care Med. 2001; 27(1): 1661-1667.
Zingler VC, Krumm B, Bertsch T, Fassbender K, Pohlmann-Eden B. Early prediction of neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation: a multimodal approach combining neurobiochemical and electrophysiological investigations may provide high prognostic certainty in patients after cardiac arrest. Eur Neurol. 2003; 49(2): 79-84.
Hachimi-ldrissi S, Van der Auwera M, Schiettecatte J, Ebinger G, Michotte Y, Huyghens L. S-100 protein as early predictor of regaining consciousness after out of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2002; 53(3): 251-257.
Robinson LR, Micklesen PJ, Tirschwell DL, Lew HL. Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma. Crit Care Med; 2003; 31(3): 960-967.
Nakabayashi M, Kurokawa A, Yamamoto Y. Immediate prediction of recovery of consciousness after cardiac arrest. Intensive Care Med. 2001; 27(7): 1210-1214.
Zandbergen EG, Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JH, Hijdra A. Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma. Lancet. 1998; 352(9143): 1808-1812.
Jennett B, Bond M. Assessmentof outcome after severe brain damage. Lancet. 1975; 1:480.
Zandbergen EG. Prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. J Clin Neurophysiol. 2000; 17(5): 498-501.