Material Medicina (36)

Prévia do material em texto

21/08/2013 
1 
Dr. José Américo Bacchi Hora 
Graduado em medicina pela Faculdade de Medicina da 
UFPE, fez residência em cirurgia geral e em cirurgia do 
aparelho digestivo no  HC‐FMUSP, tendo sido médico 
preceptor das disciplinas de cirurgia do aparelho 
digestivo e de coloproctologia desta mesma instituição. 
Titular e especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia 
Digestiva, atualmente exerce sua profissão na cidade 
de São Paulo. 
Pancreatite Aguda 
Dr. José Américo Bacchi Hora 
Pancreatite aguda 
HISTÓRICO 
Ambroise Paré, séc XVI‐  Primeira descrição. 
Opie, 1901 ‐  Relação com colelitíase. 
Elman,1929 ‐  Amilase sérica como teste 
HC,1944 ‐  1º diagnóstico no Brasil. 
Ferreira Santos,1950 ‐  1ª casuística brasileira. 
Pancreatite Aguda 
Processo inflamatório Agudo do pâncreas, com 
envolvimento variável de tecidos regionais ou sistemas 
orgânicos remotos. 
•  Colelitíase 
•  Álcool 
•  Hiperlipidemia (amilase nl) 
•  Hipercalcemia 
•  Trauma (iatrogênicos ou não) 
•  Obstrução pancreática ( tumores, malformações) 
•  Drogas (cort, setróg., azatiop., diuréticos, etc) 
•  infecções virais 
•  Venenos 
•  Pancreatite familiar 
Pancreatite Aguda 
Etiologia 
Pancreatite Aguda 
Etiologia 
•  Colelitíase 
–  20% de coledocolitíase 
–  90% eliminação de cálculo nas fezes 
–  Microlitíase
21/08/2013 
2 
Pancreatite Aguda 
Etiologia 
•  Álcool 
–  Destilados e vinho 
–  Após 6 anos de uso 
–  Alterações nas céls acinares, esp. Oddi 
Pancreatite Aguda 
Fisiopatologia 
ü Ativação e liberação de enzimas 
ü Autodigestão pancreática 
Pancreatite Aguda 
Quadro Clínico 
ü Dor aguda 
ü Náuseas e vômitos 
ü  Elevação da amilase e/ou lipase 
Pancreatite Aguda 
Quadro Clínico 
ü  Formas leves 
üDor epigástrica 
üNáuseas ou vômitos 
Pancreatite Aguda 
Quadro Clínico 
ü  Formas Graves 
üDor abdominal pancreática 
ü Vômitos 
ü SIRS – febre, taquicardia, taquipnéia 
ü Sintomas e sinais Hemorrágicos 
ü Grey‐Turner, Fox, Cullen, etc. 
Critérios Diagnósticos 
Dois dos três abaixo: 
1) Dor abdominal fortemente sugestiva de pancretaite aguda 
2) Amilase ou lipase séricas pelo menos três vezes maiores 
que o limite superior da normalidade 
3) Achados característicos de pancretaite aguda à 
ultrassonografia ou, preferencialmente, à TC com contraste, 
considerado melhor método de imagem.
21/08/2013 
3 
Pancreatite Aguda 
Simpósio Internacional Sobre Pancreatite Aguda 
(Atlanta, 1992) 
Revisão da Classificação de Atlanta para Pancreatite 
aguda (Acute Pancreatitis Classification Working Group, 
2007) 
Pancreatite Aguda (Atlanta) 
ü Classificação Clínica de Gravidade 
ü  PA leve – 90% 
ü  PA grave 
Pancreatite Aguda 
Reconhecimento da pancreatite como um processo 
dinâmico com dois picos distintos de mortalidade: 
Primeira semana – gravidade relacionada à resposta 
inflamatória e insuficiência orgânica, não necessariamente à 
área de necrose 
2‐6 semanas – resolução, estabilização ou piora relacionadas 
à extensão da necrose e à presença de infecção. 
Critérios de Gravidade 
Fase inicial – Primeira semana 
Sinais de SIRS 
Sinais de Insuficiência orgânica 
Pouca importância para alterações morfológicas 
Classificação por parâmetros clínicos 
Pancreatite Aguda 
Classificação na 1ª semana 
Pancreatite Aguda Não‐grave: 
Ausência de insuficiênciaorgânicaou insuficiência que não ultrapasse 
48h. 
Pancreatite Aguda Grave: 
Insuficiênciaorgânicaou que ultrapassa 48h ou dura três dias 
consecutivos. 
Critérios de Gravidade 
Primeira Semana 
Presença de SIRS ‐ 2 ou + dos seguintes: 
pulso >90 bpm; 
temperatura <36º C or >38º C; 
Leucócitos <4000 ou >12,000 por mm3 
FR 20/min 
PCO2 <32 mm Hg
21/08/2013 
4 
Critérios de Gravidade 
Primeira Semana 
Insuficiência orgânica: 
Respiratória (pO2/FIO2) 
Cardiovascular (PA ‐ mmHg) 
Renal  (creatitnina) 
•  Pancreatite Aguda Leve: 
– Mínima disfunção orgânica e recuperação sem 
complicações. 
•  Pancreatite Aguda Grave: 
– Pancreatite associada a insuficiência orgânica 
e/ou complicações locais, como necrose, 
abscesso ou pseudocisto. Três ou mais critérios 
de Ranson; 8 pontos ou mais no APACHE II. 
Pancreatite Aguda (Atlanta 1996) 
Pancreatite Aguda 
Critérios de Ranson (1974) 
•  Ao Diagnóstico: 
– Idade > 55 anos 
– Leuco > 16.000 
– Glicose > 200 
– DHL > 350 
– TGO > 250 
•  Primeiras 48h: 
– Queda >10% Hematócrito 
– Elevação do BUN > 16 
– Cálcio < 8 
– pO2 < 60 
– Défict de Bases < 4 mEq 
– Seqüestro líquido > 6.000 ml. 
Pancreatite Aguda 
Critérios de Ranson (1974) 
Pancreatite Aguda 
Critérios de Ranson 
•  Mortalidade Segundo o nº de critérios 
presentes 
0 a 2 = 2% 
3 a 4 =15% 
5 a 6 = 40% 
7 ou 8 =100% 
Critérios de Gravidade 
Fase tardia – a partir da segunda semana 
Importância para alterações morfológicas 
Obrigatoriedade de TC com contraste
21/08/2013 
5 
Critérios de Gravidade 
Tipos de Pancreatite aguda: 
Pancreatite aguda intersticial edematosa 
Pancreatite aguda necrotizante 
Critérios de Imagem (TC): 
A. Presença/ausência e local(is) de necrose 
B. Evidência da presença/ausência de infecção. 
Imagem ­ Critérios de Gravidade 
Pancreatite aguda necrotizante 
A) Local: 
Necrose pancreática (<30%; 30‐50% ou >50%) com ou sem 
necrose peripancreática 
Necrose peripancreática isolada 
B) Necrose: 
Estéril 
Infectada 
Pancreatite Aguda 
Necrose Pancreática: 
Áreas difusas ou focais de parênquima 
pancreático inviável, que  estão 
tipicamente associadas a necrose gordurosa 
peripancreática. TC abdome contrastada. 
Pancreatite Aguda 
•  Pancreatite Necrotizante 
–  Fatores de mau prognóstico: 
•  Necrose tecidual (marcadores séricos e TC) 
•  Infecção 
•  Insuficiência orgânica (Ranson e Apache II) 
A) Pâncreas normal 
B) Pâncreas aumentado 
C) Edema peripancreático 
D) Presença de uma coleção peripancreática 
E) Presença de duas ou mais coleções ou ar na região 
peripancreática. 
Pancreatite Aguda 
Critérios de Balthazar (1985) 
Pancreatite Aguda 
Critérios de Balthazar (1990) 
Alteração  Pontos  Nec pancreática (%)  Pontos 
A  0  Sem necrose  0 
B  1  Até 30% de necrose  2 
C  2  De 30 a 50% de necrose  4 
D  3  Acima de 50% de necrose  6 
E  4 
0 – 3 pontos = 3% de mortalidade e 8% morbidade 
4 – 6 pontos = 6% de mortalidade e 35% de morbidade 
7 – 10 pontos = 17% de mortalidade e 92% de morbidade
21/08/2013 
6 
Outros critérios de gravidade 
Proteína C reativa – após 48‐72h 
APACHE II 
Apenas balanço negativo > 2000ml 
Glasgow 
Outros critérios de gravidade 
AMILASE E LIPASE NÃO TÊM VALOR 
PROGNÓSTICO !!! 
Pancreatite Aguda 
•  Exames laboratoriais 
–  Amilase (6 horas) 
–  Lipase 
–  Cálcio 
–  Enzimas hepáticas 
–  Hemograma 
–  Função renal 
–  Marcadores inflamatórios e de necrose 
•  Exames de Imagem 
–  Rx simples 
–  TC 
–  USG 
–  CPRE 
Pancreatite Aguda 
Pancreatite Aguda 
Exames de Imagem 
•  RX simples 
– Alça sentinela 
– Dilatação cólon D 
– Derrame pleural à E 
– Aumento do arco duodenal 
Pancreatite Aguda 
Exames de Imagem 
•  TC com contraste EV 
– Nem todos os pacientes com PA precisam de TC; 
aqueles sem sinais de PA grave que rapidamente 
melhoram usualmente não precisarão de TC 
– Indicada após 48h sem melhora 
– Para classificação adequada, 5‐7 dias. 
–  Edema, necrose, abscesso, complicações.
21/08/2013 
7 
Pancreatite Aguda 
TC 
Pancreatite Aguda 
TC 
Pancreatite Aguda 
TC 
Pancreatite Aguda 
Exames de Imagem 
•  USG 
– Pesquisa de colelitíase 
– Avaliação de coleções 
– Má avaliação do pâncreas 
PancreatiteAguda 
Exames de Imagem 
•  RNM 
– Melhor na fase aguda para coleções 
heterogêneas 
– Pacientes com alergia ao iodo 
– Identificação de coledocolitíase 
Pancreatite Aguda 
Exames de Imagem 
•  Ecoendoscopia 
– Melhor na fase aguda para coleções 
heterogêneas, microlitíase e lesões 
periampulares
21/08/2013 
8 
Pancreatite Aguda 
Exames de Imagem 
•  CPRE 
–  Semanas após a resolução do surto agudo. 
–  Pesquisa de colelitíase 
–  Pesquisa de alterações nos ductos. 
Pancreatite Aguda 
Tratamento 
•  Pancreatite Não‐Grave 
– Objetivos do tratamento 
•  Reversão do quadro 
•  Controle da insuficiência orgânica e resposta 
inflamatória sistêmica 
•  Tto da causa após resolução do quadro 
Pancreatite Aguda Não­Grave 
Tratamento clínico 
•  Jejum 
•  Hidratação parenteral 
•  Analgesia 
•  Suporte nutricional 
•  Bloq bomba de H+ 
•  Anti‐eméticos 
•  SNG??? 
Pancreatite Aguda Grave 
Tratamento clínico 
•  Pancreatite Necrotizante 
–Objetivos do tratamento: 
• Redução da área de necrose 
• Prevenção e tratamento da infecção 
• Controle da insuficiência orgânica e resposta 
inflamatória sistêmica 
Pancreatite Aguda Grave 
Tratamento clínico 
•  UTI 
•  Jejum ‐ SNG 
•  Reposição volêmica 
•  Controle eletrolítico 
•  Analgesia 
•  Suporte nutricional 
•  Bloq bomba de H+ 
•  Profilaxia TVP?? – desnecessária 
•  Antibióticos? ??(Imipeneme) 
Pancreatite Aguda Grave 
Tratamento clínico 
Antibióticos? 
Bassi C. Larvin M, Villatoro E: Antibiotic therapy for prophylaxis 
against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. 
CochraneDatabase Syst Rev 2003; (4): CD002941 
Sharma VK, Howden CW: Prophylactic antibiotic administration 
reduces sepsis and mortality in acute necrotizing 
pancreatitis: A meta‐analysis. Pâncreas 2001; 22:28‐31 
Golub R, Siddiqi F, Pohl D: Role of antibi‐otics in acute 
pancreatitis: A meta‐analysis. J Gastrointest Surg 1998; 
2:496‐503
21/08/2013 
9 
Pancreatite Aguda Grave 
Tratamento clínico 
Antibióticos? 
RECOMENDAÇÃO 
Contra a profilaxia antibacteriana ou antifúngica sistêmica 
de rotina em pacientes com necrose pancreática 
infectada 
Divisão na opinião de especialistas 
Necessária a identificação de subgrupo de pacientes que 
poderão ser beneficiados 
Crit Cri2004 nº 12; 2524‐Care Med 2004 vol 32 n12; 2524 36 
Consenso abril 2004 
PA necrotizante 
Tratamento clínico 
ØAntibióticos? 
ØRECOMENDAÇÃO 
ØContra a profilaxia antibacteriana ou antifúngica sistêmica de 
rotina em pacientes com necrose pancreática infectada 
ØDivisão na opinião de especialistas 
ØNecessária a identificação de subgrupo de pacientes que 
poderão ser beneficiados 
Ø  Crit Cri2004 nº 12; 2524‐Care Med 2004 vol 32 n12; 2524 36 Consenso abril 2004 
PA necrotizante 
Tratamento clínico 
Antibióticos? 
Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing 
pancreatitis: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled 
study. 
AnnSurg. 2007 May;245(5):674‐83 
Dellinger EP e col. Division of General Surgery, Universityof Washington 
CONCLUSIONS: This study demonstrated no statistically 
significant difference between the treatment groups for 
pancreatic or peripancreatic infection, mortality, or requirement 
for surgical intervention, and did not support early prophylactic 
antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing 
pancreatitis.0 
PA necrotizante 
Tratamento clínico 
Antibióticos? (Imipeneme) 
Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic 
necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: 
evidence from a meta‐analysis of randomized controlled trials. 
AmJ Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):104‐10. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. 
Department of Gastroenterology,Changhai Hospital, Second Military Medical 
University,Shanghai, China. 
PA necrotizante 
Tratamento clínico 
Antibióticos? 
Indicações de antibiótico profilático (Indicações hipotéticas) : 
1 – Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce (ESAP) 
2 – Pancreatite Necrótica > 50% 
AntibioticProphylaxis in Severe Acute Pancreatitis 
H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch Pancreatology 
2005;5:10–19 ; March 15, 2005 
Pancreatite Aguda 
ü PROPOSTAS CIRÚRGICAS 
ü  Diagnóstico 
ü  Tratamento dos Fatores Etiológicos 
ü  Controle da Doença 
ü  Tratamento de Complicações  Específicas
21/08/2013
10 
Pancreatite Aguda 
Cirurgia 
ü  Diagnóstico 
Exclusão de outros doenças ‐  quadros abdominais 
graves e TC  inconclusiva 
Outras doenças com apresentação simultânea 
Pancreatite Aguda 
Cirurgia 
Tratamento dos Fat Etiológicos 
ü  Cálculos Biliares: 
üColecistectomiaapós resolução do quadro agudo, na mesma 
internação. 
üDescompressão biliar, apenas nos casos com coledocolitíase,  em 
pancreatites sem resposta ao tratamento clínico,  preferencialmente 
por CPER. 
Pancreatite Aguda 
Cirurgia 
ü Controle da Doença 
ü Pancreatite Aguda Grave 
üNecrose Pancreática 
Pancreatite Aguda 
Necrotizante 
Cirurgia 
ü Indicações Consensuais: 
ü Infecção da necrose pancreática (PAF, bolhas à TC). 
ü Catástrofes abdominais. 
ü Complicações como hemorragia digestiva sem causa 
aparente. 
Pancreatite Aguda 
Necrotizante 
Cirurgia 
ü Controvérsia quanto à indicação: 
üNecrose pancreática estéril com ou sem insuficiência 
orgânica. 
Pancreatite Aguda 
Necrotizante 
Cirurgia 
ü Controvérsia quanto ao momento da 
intervenção indicação: 
ü Precoce ou tardio (mais de 14 dias)
21/08/2013
11 
Pancreatite Aguda 
Necrotizante 
Cirurgia 
üMomento da intervenção indicação: 
ü Precoce ou tardio (mais de 14 dias) 
Pancreatite Aguda 
Complicações 
ü Pseudocistos 
ü Abscessos pancreáticos 
Conceitos 
Coleções Líquidas Agudas Peripancreáticas: 
Ocorrem nas 4 primeiras semanas da pancreatite aguda, sem 
componentes sólidos. 
Podem ser estéreis ou infectadas (raras) 
Pseudocistos: 
Ocorrem depois das 4 primeiras semanas da pancreatite 
aguda, têm parede fibrótica identificável à TC e não têm 
associação com tecidos necróticos. 
Podem ser estéreis ou infectadas 
Conceitos 
Coleções Líquidas Pancreáticas ou Peripancreáticas Pós‐ 
Necróticas: 
Coleções associadas a tecido necrótico. 
Podem ser estéreis ou infectadas 
Tardiamente podem organizar‐se (walled‐off pancreatic 
necrosis) 
Complicações Pseudocistos 
ü Coleções crônicas organizadas 
ü Dor, massa e hiperamilasemia persistentes. 
ü Regra dos seis. 
ü TTo conservador ou drenagem. 
Complicações Pseudocistos
21/08/2013
12 
Pseudocistos 
Indicações de Tratamento Cirúrgico: 
‐ Sintomas 
‐ Complicações ( infecção, sangramento) 
‐ Tamanho maior que  5 a 6 cm? 
Pseudocistos 
• Drenagens e ressecções 
• Drenagens internas: 
ü  Ausência de complicações 
ü  Pseudocistos maduros 
ü  Estômago, duodeno ou alça jejunal* 
• Infecção: 
‐ Febre e outras manifestações sist. de sepsis 
‐ Drenagem externa 
• Hemorragia: 
‐ intracística ‐ erosão de vasos próximos à parede do cisto 
‐ intraperitoneal ou intraluminal 
Pseudocistos 
• Ressecção : 
‐ infrequente 
‐ porções distais do pâncreas 
‐ porção cefálica ‐ dificuldade cirúrgica 
Pseudocistos 
Tratamento 
Pseudocistos 
Complicações Abscessos 
ü Coleções infectada – conceito atual 
ü Drenagem imediata 
ü Antibioticoterapia de largo espectro
21/08/2013
13 
Abscessos 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas