DST & gestantes RESUMO

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OBSTETRÍCIA – P1
Aula: DST & Gestante
• Programa de DST e AIDS do Ministério da Saúde: - cerca de 10 milhões de brasileiros são portadores de alguma DST, sendo as de notificação compulsória: Sífilis, AIDS e hepatites virais.
• Vaginites e vaginoses: 
( Candidíase é a mais comum na gravidez!!!
• Cervicites e uretrites:
- Diagnosticadas geralmente através do toque vaginal, exame especular.
- Clamídia e Gonococo tendem a acometerem mulheres estéreis (insuficiência tubária).
• Doença inflamatória pélvica:
Os principais agentes são: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Streptococcus Beta- hemolítico do grupo A e anaeróbios.
• Úlceras genitais:
- Facilitam a infecção pelo HPV e o HIV.
• Ectoparasitoses:
• Doenças virais:
Os principais agentes virais envolvidos são: as verrugas genitais (HPV), herpes genital (Herpex simplex virus – HSV), vírus da hepatite (A,B.C.D), molusco contagioso e CMV.
- O molusco contagioso tende a se disseminar com maior facilidade devido à redução da imunidade na gravidez.
( Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia:
• Anamnese e avaliação de riscos + exame ginecológico (espéculo, olfato) ( Vaginose bacteriana ( cheiro de “ovo”, “peixe podre” ( tto. Trichomonas.
- Avaliação de riscos: parceiros também com sintomas, múltiplos parceiros, fazem pensar que a gestante foi exposta a alguma DST.
• Tratar vaginose bacteriana – Tricomoníase.
• Aconselhar a realização de exames – anti HIV, VDRL, hepatite B e C. Vacinar contra a hepatite B.
• Enfatizar a adesão ao tratamento. Notificar, convocar e tratar os parceiros. E agendar retorno.
◘ SÍFILIS
Doença infecto-contagiosa sistêmica (acomete todo o organismo). 
Evolui de forma crônica (lenta). 
Períodos de latência (sem manifestações).
Compromete múltiplos órgãos (pele, olhos, ossos, sistema cardiovascular, sistema nervoso). 
Primária, Secundária, Latente e Terciária.
Síflis congênita.
Rastreamento na primeira consulta de pré-natal, juntamente com o HIV.
Sinônimos
Cancro duro, cancro sifilítico, Lues. 
Agente
Treponema pallidum 
Complicações/Consequências
Aborto espontâneo, natimorto, parto prematuro, baixo peso
Sífilis Congênita
Neurossífilis
Sífilis Cardiovascular
Transmissão
Relação sexual, 
Transfusão de sangue contaminado, 
Transplacentária ( fissuras.
Período de Incubação
1 semana a 3 meses (para transmissão – cancro duro/ primária).
Transmissão da infecção da mãe para o feto – via transplacentária – transmissão vertical.
Infecção materna recente – resultado da existência de uma carga muito maior de espiroquetas- maior risco do que nas fases tardias.
( Taxas de transmissão vertical da Sífilis:
*** Nas duas últimas, pode-se confundir com Hanseníase, lesões dermatológicas variadas, alergias, entre outros D.D.s. É importante sempre a história da paciente, por exemplo, naquelas que mantém a atividade sexual bem pronunciada.
( Complicações gestacionais:
- Quanto mais precoce foi a infecção, maior a incidência de complicações.
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- Cancro duro:
Lesão ulcerada (cancro), 
Não dolorosa (ou pouco dolorosa), 
Em geral única, 
Base endurecida, lisa, brilhante, presença de secreção serosa (líquida, transparente) escassa, 
Locais mais frequentes: grandes lábios, vagina, clitóris, períneo, colo do útero na mulher, geralmente passa despercebida. Na glande e prepúcio no homem.
Pode também ser encontrada nos dedos, lábios, mamilos e conjuntivas. 
- Sífilis secundária:
• Lesões palmoplantares, não pruriginosas, não descamativas, passíveis de transmissão.
• Lesões mucosas. Condiloma pelo sífilis – elevada contagiosidade.
- Sífilis terciária:
- Osteíte sifilítica;
- Osteocondrite;
- Periostite;
- Neurossífilis (loucura, demência,...).
- Goma sifilítica ( parte tegumentar – úlcera, purulenta e fétida.
- Sífilis congênita precoce: sintomatologia até os 2 anos de idade.
- Prematuridade;
- Hepatomegalia, com ou sem esplenomegalia;
- Lesões cutâneas;
- Periostite, ostite, osteocondrite.
- Pseudoparalisia.
- Sífilis congênita tardia: 2-13 anos.
- Tíbia em lâmina de sabre (paralisia de Parrot);
- Fronte olímpica;
- Nariz em sela;
- Dentes incisivos deformados.
Testes treponêmicos
mais específicos e se positivam em torno de 15 dias após a infecção inicial
devem ser reservados para a confirmação um teste não treponêmico positivo
Possibilidade de se manterem positivos por toda a vida
Testes não treponêmicos
suspeita
pouco específicos
mais sensíveis 
se positivam em torno de 2 semanas após o desaparecimento do cancro duro
base do diagnóstico na gravidez, uma vez que a maioria das gestantes encontram-se na fase latente da doença.
◘ VDRL
- São sinais de atividade da doença:
• Títulos maiores que 1:4.
• Aumento dos títulos em 4 X em sorologias seqüenciadas.
• Positivação dos títulos em sorologias seqüenciadas.
- São realizados testes após o tratamento (3, 6 e 12 meses) – redução da titulação deve ser visualizada.
• Títulos menores que 1:4
- Doença recente – titulação em ascensão.
- Doença antiga – titulação em declínio.
- VDRL reduz após primeiro ano da infecção.
** IgG sífilis ( não confere imunidade.
( Resultados falso positivos:
podem surgir de reação cruzada com anticorpos semelhantes, presentes em:
outras infecções 
na gestação,quando uso de drogas 
cirrose hepática
neoplasias 
doenças do colágeno (colagenoses) ( já se realiza diretamente testes treponêmicos (FTA-abs).
( Resultados falso negativos:
Fenômeno Prozona: Excessiva carga de treponemas que ao induzir concentração maior de anticorpos anticardiolipina, inibe a reação de floculação do VDRL (principalmente na sífilis secundária – palmoplantar).
( VDRL na primeira consulta:
- Negativo ( deve-se repetir nos trimestres seguintes até a admissão.
- Positivo ( realiza-se o teste treponêmico (FTA-abs), se esse for negativo (falso positivo), e se for positivo ( segue-se com o tratamento e sorologias para outras DSTs.
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TRATAMENTO:
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* Nos casos de latência, dificilmente faz menos de 3 doses, principalmente se for gestante.
- Tratamento de sífilis em pacientes alérgicos à Penicilina – deve-se seguir com a dessensibilização, outros tratamentos não são preconizados nesse caso.
( Rastreamento da criança dentro dos berçários:
- Hemogramas;
- Exames do líquor;
- Rx dos ossos (lesão da tíbia – precoce).
• Penicilina cristalina no bebê – dependendo do exame realizado na mãe. Nunca deixar de tratar casos suspeitos (prazo < 30 dias).
◘ HERPES SIMPLES GENITAL
Infecção recorrente 
Lesões genitais vesiculares (em forma de pequenas bolhas) agrupadas, em 4-5 dias, sofrem erosão seguida de cicatrização espontânea do tecido afetado. 
lesões muito dolorosas e precedidas por eritema (vermelhidão) local
Sinônimos
Herpes Genital 
Agente
DNA vírus 
Complicações/Consequências
Aborto espontâneo, natimorto, parto prematuro, baixo peso, vulvite, vaginite, cervicite, ulcerações genitais, proctite
Transmissão
Frequentemente pela relação sexual 
Período de Incubação
Indeterminado 
Tratamento
Não existe ainda tratamento eficaz quanto a cura da doença. O tratamento tem por objetivo diminuir as manifestações da doença ou aumentar o intervalo entre as crises. 
( Aciclovir é a droga de escolha. Mais barato, possui menos efeitos colaterais e atinge/atravessa a barreira placentária.
◘ CANDIDÍASE
A Candida albicans é encontrada normalmente na vagina em pequenas quantidades sem causar doença ou sintomas (em 25% das mulheres).
 Os sintomas aparecem quando o equilíbrio entre os microorganismos da vagina é alterado e a população de Candida albicans torna-se maior em relação a população 
de outros microorganismos. pH e hormônios femininos não deixamesses MO proliferarem.
 Ambiente vaginal favorável que permite o crescimento e desenvolvimento do fungo.
 Antibióticos (principalmente tetraciclinas e derivados)
 Anti-concepcionais contendo estrogênios e gravidez
 Associação com diabetes
 Imunodeficiência (HIV, Imunossupressores)
( Mecanismos de defesa da mucosa vaginal:
Resposta imune humoral: IgA e IgG
 Resposta imune celular: Linfócitos T
 Lactobacilos que competem com a cândida por carboidratos e produzem um fator inibidor do crescimento específico
Os principais tipos de cândida são: Candida albicans (80%), C. glabrata ( 10 a 16 % ) e C. tropicalis (5%).
( Sintomas:
Corrimento
 Prurido vaginal e labial (sensação de queimação)
 Eritema e processo inflamatório da pele da vulva
 Dor durante o coito
 Dor à micção
( Tratamento:
Tópicos
 Miconazol 2% por 7 dias, ou 100 mg por 7 dias ou 200 mg por 3 dias ou 
 Isoconazol a 1% por 7 dias ou 
 Clotrimazol 100 mg por 7 dias ou
 Nistatina 100.000 UI por 14 dias.
* Não leva à malformações, mas pode levar à uma rotura prematura de membranas.
** Epitélio uterino pode se exteriorizar e aparecer no canal vaginal ( veículo para outras infecções.
*** Infecções múltiplas – uso de antialérgicos e corticoides, pois há exacerbação da Candidíase em cerca de 5% dos casos.
◘ TRICOMONÍASE GENITAL
Terceira causa mais freqüente de vulvovaginite, aproximadamente 25% dos casos. 
Doença de transmissão sexual.
Protozoário flagelado: Trichomonas vaginalis 
 Mucosa da vagina, cérvice uterina, uretra e das glândulas de Bartholin e Skene - reservatórios.
Mais da metade das mulheres contaminadas são assintomáticas. 
Trichomonas em citologia oncótica = tratamento da mulher e do seu parceiro sexual (70 a 80 % dos parceiros de mulheres infectadas apresentam o parasita).
** Toda mulher grávida deve fazer citologia – glândulas laterais da vulva.
( Quadro clínico:
25% a 50% das mulheres são assintomáticas.
Corrimento vaginal abundante amarelo esverdeado, bolhoso, com mau cheiro, 
Prurido, 
Irritação vulvar, 
Dor pélvica, 
Sintomas urinários,
Hiperemia da mucosa,
Placas avermelhadas, 
Colpite difusa com aspecto de framboesa
( Tratamento:
Metronidazol, 
Tinidazol, 
Secnidazol
◘ HPV
Gênero: Papovavirus
Família: Papovaviridae
Sub-família: Papillomavirinae
1933 – Richard Shorp – CRPV
Agente causador do condiloma acuminado 
- Variabilidade genética:
Acima de 104 genótipos diferentes
A diferenciação das regiões E6, E7 e L1
90% de homologia - Novo tipo
90-98% - Subtipo
> 98% - Variante ou polimorfismo
Tipos baixo risco 
6, 11, 42, 43, 44
Tipos de médio risco
31, 33, 35, 51, 52
Tipos de alto risco
16, 18, 45
Altamente contagioso
Infecção cutânea – Células queratinizadas do epitélio escamoso
Infecção de mucosa – Células não-queratinizadas do epitélio escamoso
Transmissão direta
Sexo anal, vaginal e oral 
Parto normal ( papiloma de laringe
( Infecção pelo HPV durante a gestação:
Redução da atividade dos linfócitos T-helper e T-supressor. Esta redução é recuperada até o 6º mês na mulher, o que não e observado em portadoras do HIV-1
Redução das imunoglobulinas das classes G e A no muco cervical
Aumento da replicação do HPV. ( nível de esteróides ( estimulação dos receptores estrogênicos virais.
Redução da síntese de macrófagos e linfócitos em decorrência dos elevados níveis de hormônios esteróides
Facilidade de integração do genoma do HPV ao da célula hospedeira. Fenômeno potencializado pela progesterona.
◘ GONORREIA
Neisseria gonorrhoeae, 
Diplococo Gram negativo intracelular 
Predileção por epitélio transicional (bexiga) e colunar (colo uterino)
Período de incubação: 2 a 5 dias
( Quadro clínico:
Prurido
Disúria 
Corrimento mucóide, que se torna mais abundante e purulento
Febre e mal estar
Sensação de peso no períneo
Raramente há hematúria
60% das mulheres são portadoras e transmitem o gonococo aos parceiros
( Complicações e conseqüências:
- Aborto espontâneo,
- natimorto, 
- parto prematuro, 
- baixo peso, 
DIP, 
infertilidade, 
epididimite, 
prostatite, 
pielonefrite, 
meningite, 
miocardite, 
gravidez ectópica, 
septicemia, 
infecção ocular, 
* Terceira causa de morte neonatal (nunca dissociar de outras doenças).
pneumonia 
otite média do recém-nascido, 
artrite
balanopostite,
estenose uretral (rara atualmente), 
faringite, 
pericardite, 
bartholinite
conjuntivite gonocócica
( Diagnóstico:
GRAM
Cultura - padrão ouro: em meio especial (Thayer-Martin)
( Tratamento:
- Ofloxacina 400 mg VO dose única ou
- Cefixima 400 mg VO dose única ou
- Ciprofloxacina 500 mg VO dose única ou
- Ceftriaxone 250 mg 1Mdose única ou
( Tianfenicol 2,5 g VO dose única ( Em grávidas é o único tto. possível. 
 	** As quinolonas são contraindicadas durante a gravidez, amamentação e em menores de 12 anos.
◘ Infecção por Clamídia
Sinônimos
Uretrite ou cervicite inespecífica, Uretrite não gonocócica (UNG). 
Agente
Chlamidia trachomatis. 
Complicações/Consequências
Epididimite, proctite, salpingite e sua sequelas (infertilidade), conjuntivite de inclusão, otite média, tracoma, linfogranuloma venéreo, bartolinite, Doença Inflamatória Pélvica etc 
Transmissão
Relação sexual 
Período de Incubação
1-2 semanas à 1 mês ou mais. 
( Uretrite não gonocócica:
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis
Clamídia é o agente mais comum,bactéria gram negativa, anaeróbia e intracelular obrigatória
sorotipos D, E, F, G, H, I, J e K são responsáveis por uretrite aguda, cervicite e DIP.
- Quadro clínico:
Mulheres podem ser assintomáticas
Uretrite com piúria e cultura negativa
Febre e dor abdominal (deve-se afastar DIP.)
Corrimentos mucóides, discretos, com disúria leve e intermitente
Período de incubação é de 14 a 21 dias. 
As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por auto-inoculação) e a síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou síndrome de Reiter (uretrite, artrite e conjuntivite).
- Diagnóstico:
Elisa é um teste diagnóstico rápido com sensibilidade de 90% e especificidade de 97%
Imunofluorescência direta
PCR
Padrão ouro: cultura em meio de células de McCoy 
- Tratamento:
Azitromicina 1,0 g VO dose única ou
Doxiciclina 100 mg VO 12/12 - 7 dias ou
Eritromicina 500 mg VO 6/6 - 7 dias
( Considerações gerais de abordagem as gestantes durante o pré-natal:
VDRL devem ser realizados na primeira consulta pré-natal, no inicio do terceiro trimestre e novamente no momento do parto. Em caso de positividade, deve ser pedido um teste treponemico especifico como o FTA-Abs.
Resultados de VDRL menores que 1:8 devem ser sempre confirmados com testes treponemicos, já que a gravidez configura uma condição em que e possível a falsa positividade de tais testes.
Em caso de impossibilidade de realização de algum teste confirmatório, opta-se pelo tratamento e, neste caso, as pacientes assintomáticas deverão ser tratadas com o esquema para sífilis de tempo indeterminado. É possível a ocorrência de falsa positividade do VDRL em baixas diluições (fenômeno prozona) durante a gravidez. Por este motivo e recomendado aos laboratórios a realização do teste em material diluído acima de 1:16 antes que o resultado negativo seja estabelecido, evitando-se, assim, a possibilidade da ocorrência de uma sífilis congênita.
Todas as gestantes devem ser testadas para hepatite B com a dosagem do antígeno de superfície HBSAg e anti-HBS na primeira visita do pré natal, mesmo as mulheres previamente vacinadas. Mulheres pertencentes a grupos de alto risco deverão ser retestadas no momento do parto. Mulheres com anti-HBS negativo ou abaixo dos níveis considerados protetores deverão ser vacinadas. Deve-seter em mente que, apos a vacinação, o HBSAg torna-se positivo durante 21 dias nao devendo, portando, ser solicitado neste período.
Exames sorológicos para Chlamydia trachomatis e Neiseria gonorrhoea devem, se disponíveis, ser solicitados também na primeira consulta do pré natal. Mulheres com idade inferior a 25 anos assim como as pertencentes a grupos de alto risco devem repetir os testes durante o terceiro trimestre para evitar complicações no neonato. Na ausência de métodos sorológicos, indica-se a cultura de material endocervical em meio especifico como o de Thayer-Martin, também repetida no 3º trimestre em gestantes de alto risco.
A testagem para anticorpos contra o vírus da hepatite C (anti-HCV) deve também ser solicitada na primeira visita do pré natal e repetida no terceiro trimestre nas gestantes de alto risco (principalmente as mulheres em historia de transfusão sanguínea, transplante de órgão ou uso de drogas injetáveis antes de 1992).
O diagnostico de qualquer DST durante a gestação implica na convocação do(s) parceiro(s) a consulta. A paciente deve ser orientada quanto a necessidade de tratamento conjunto para possibilitar o tratamento adequado do concepto. O(s) parceiro(s) também devera(ao) realizar testes anti-HIV e VDRL.
RESUMO: Bruna Souza – 2010.2