12 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA E STENTS ENDOVASCULARES

Prévia do material em texto

Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 1 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Angioplastia Transluminal 
Percutânea e Stents Endovasculares 
Adamastor Humberto Pereira 
Marco Aurélio Grudtner 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pelo fato de ser um procedimento 
relativamente de baixo risco, pouco invasivo e 
com possibilidade de repetição, a angioplastia 
com balão tem recebido ultimamente maior 
atenção no tratamento do paciente com 
doença arterial oclusiva periférica. 
Certamente o desenvolvimento dos sistemas 
de guias e cateteres representa um avanço 
importante na técnica da angioplastia 
transluminal percutânea, tornando o 
procedimento possível em situações 
anatômicas desfavoráveis, quer seja pela 
configuração da lesão ou do calibre do vaso 
afetado. 
Mesmo apresentando índices de perviedade a 
longo prazo inferiores aos procedimentos de 
revascularização cirúrgica, a angioplastia vem 
se impondo como um método alternativo ou 
complementar em várias situações clínicas, 
principalmente em casos cujo tratamento 
cirúrgico é de risco proibitivo. Da mesma 
forma, os fixadores (“stents”) endovasculares 
também têm sido mais frequentemente 
indicados, nas situações de falha da 
angioplastia, no tratamento da reestenose 
pós-angioplastia e em certas lesões arteriais 
complexas. 
 
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
O objetivo primário da dilatação com balão 
nas lesões arteriais oclusivas é obviamente o 
aumento do diâmetro do lúmen arterial o 
suficiente para reestabelecer a adequada 
perfusão tecidual. Paradoxalmente, a 
dilatação propriamente dita, é provavelmente 
o mecanismo menos importante na explicação 
do efeito da angioplastia com balão. 
Atualmente dois mecanismos intimamente 
relacionados têm sido aceitos para explicar o 
efeito da angioplastia na parede arterial, cuja 
importância depende fundamentalmente do 
tipo de lesão que está sendo tratada.1,2. 
Em lesões ateroscleróticas concêntricas o que 
se observa é a fratura da placa, cuja 
manifestação mais evidente é a dissecção 
arterial localizada. Além disso, ocorre um 
estiramento da túnica média e da adventícia 
com afilamento dessas camadas.3,4. 
No caso de lesões ateroscleróticas 
excêntricas, não havendo uma placa 
circunferencial restritiva, pode não ocorrer a 
fratura da placa, e o que se observa é o 
aumento luminal dependente principalmente 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 2 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
do estiramento das túnicas média e da 
adventícia. Por esta razão, nestas lesões há 
um risco maior de ruptura arterial durante o 
procedimento.1,3,5. 
Outro fator que parece influenciar o grau com 
que uma lesão arterial responde à dilatação 
com balão é a quantidade de cálcio presente 
no interior da placa. Placas muito calcificadas 
respondem menos a dilatação com balão e 
podem necessitar maior pressão de insuflação 
no balão. Da mesma forma, lesões intimais 
hiperplásicas também são, usualmente, mais 
resistentes à fratura e o efeito é 
primariamente decorrente do estiramento da 
parede. O volume de placa presente nas 
oclusões arteriais completas também parece 
justificar os menores índices de sucesso da 
angioplastia com balão nestes casos.6 
ACESSO VASCULAR 
A abordagem do sistema arterial é realizada 
comumente por via femoral, braquial ou axilar. 
Basicamente o acesso vascular segue os 
princípios técnicos descritos por Seldinger 
em 1953. Em geral, o sítio de acesso mais 
próximo a lesão a ser tratada facilita o 
procedimento e permite um maior número de 
opções terapêuticas.7 
Punção retrógrada da artéria femoral comum 
– é a abordagem mais utilizada tanto nos 
procedimentos diagnósticos quanto 
terapêuticos. A facilidade de punção (maior 
diâmetro do vaso) e de compressão para 
hemostasia após a retirada dos cateteres são 
vantagens evidentes. Outras vantagens 
incluem a presença de um sítio alternativo 
contralateral, a segurança do reparo arterial 
caso a artéria seja lesada durante o 
procedimento, a possibilidade de punção 
anterógrada e a existência de uma variedade 
de cateteres e instrumentos especificamente 
destinados para introdução neste sítio. As 
desvantagens são conseqüência das 
dificuldades técnicas que ocorrem na 
presença de tortuosidades, estenoses e 
oclusões. 
Punção anterógrada da artéria femoral comum 
– é considerada tecnicamente mais difícil e 
sujeita a maior número de complicações. Está 
indicada nas situações em que a arteriografia 
seletiva da artéria femoral superficial, 
poplítea e vasos infra-poplíteos é necessária 
para terapia endovascular. A agulha deve ser 
introduzida acima do ligamento inguinal, 
cruzando-o e penetrando na artéria femoral 
comum cerca de 2-3cm acima da bifurcação 
femoral. 
Independente da punção femoral ser 
retrógrada ou anterógrada, é fundamental o 
conhecimento das relações anatômicas, 
principalmente nas situações de pulso femoral 
fraco ou ausente, pois os riscos da punção – 
sangramento, trombose, pseudoaneurisma, 
fístula artério-venosa e dissecção são maiores 
quando a punção ocorre em local inadequado. 
Consequentemente , a avaliação fluoroscópica 
pode auxiliar na escolha do sítio de punção 
que se localiza normalmente 1cm lateral ao 
córtex medial da cabeça do fêmur. 
Punção da artéria braquial/axilar – a artéria 
braquial é considerada um sítio alternativo de 
punção.É utilizada quando as artérias 
femorais são inadequadas para acesso 
vascular pela presença de oclusão e/ou 
estenose significativa da aorta e artérias 
ilíacas bilateralmente. A artéria braquial 
esquerda é usualmente selecionada pois 
apresenta um risco menor de eventos 
cerebrovasculares relacionados a presença do 
cateter no trajeto da origem dos vasos 
cervicais. A trombose é a complicação mais 
frequente, principalmente pelo menor calibre 
e maior incidência de espasmo arterial 
durante a manipulação. No caso de 
procedimentos intervencionistas, a artéria 
axilar esquerda, por apresentar maior calibre, 
é escolhida. Na punção axilar a complicação 
mais temida é o hematoma na bainha do feixe 
vasculonervoso, pelo potencial de neuropraxia 
braquial. Logo, o desenvolvimento de 
parestesias após o procedimento deve alertar 
o médico assistente, enquanto que o 
aparecimento de paresia deve ser seguido de 
descompressão cirúrgica imediata com vistas 
a diminuir o risco de déficit neurológico 
permanente. 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 3 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Além desses sítios existe também a 
possibilidade de acesso ao sistema arterial 
através da punção translombar direta da 
aorta. Esta via está em desuso e limitada 
unicamente como meio diagnóstico. A 
complicação quase universal deste método é o 
hematoma retroperitoneal, que felizmente 
tende a ser completamente assintomático. A 
punção da artéria subclávia é outra opção 
factível, reservada para os casos de acesso 
femoral, braquial ou axilar inadequados. 
Técnica da punção 
O acesso ao lúmen arterial pode ser obtido 
através da punção transfixante apenas da 
parede anterior ou transfixante de ambas as 
paredes. Quando se realiza a punção 
transfixante da parede anterior e posterior, 
a agulha de ser retirada e o mandril deverá 
ser recuado lentamente até que fluxo pulsátil 
seja obtido (Lembrar que em pacientescom 
doença proximal significativa o fluxo pode não 
ser pulsátil (figura 1). Através do mandril da 
agulha uma guia pode ser normalmente 
introduzida e avançada até as artérias ilíacas 
ou a aorta, sob controle fluoroscópio (figura 
2). Caso a guia não progrida, é importante que 
se injete contraste pelo mandril da agulha no 
sentido de se visualizar as relações com o 
lúmen arterial. Desta forma a agulha pode ser 
reposicionada e a guia avançada sem 
resistência até que sua porção rígida esteja 
na artéria ilíaca. 
 
Figura 1 - Técnica de tranfixação da parede anterior e 
posterior. 
 
Figura 2a - Após recuar a agulha de punção a guia é 
introduzida. 
 
Figura 2b - A última manobra consiste na retirada da agulha 
e compressão do local de punção. 
 
Figura 3 - Técnica da punção da parede anterior. 
 
A punção arterial transfixante da parede 
anterior, o método mais preferido, emprega a 
punção apenas da parede mais superficial da 
artéria (figura 3). Sentindo-se a pulsação da 
agulha quando em contato com a parede 
arterial, a mesma é introduzida lentamente 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 4 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
até que o fluxo pulsátil seja obtido. A agulha 
é retirada, mantendo-se o mandril, e a guia é 
então avançada com delicadeza para se evitar 
dissecção arterial. Como previamente 
enfatizado, a guia só é considerada segura 
dentro do vaso quando inserida alguns 
centímetros dentro da artéria ilíaca. A seguir, 
o mandril é removido e o dilatador é 
introduzido sobre a guia para permitir uma via 
de acesso aos cateteres diagnósticos, bainhas 
introdutoras e cateteres balão. Se a região 
inguinal apresenta cicatrizes ou está 
cicatrizada ou fibrótica por cirurgias ou 
manipulações prévias, uma série de 
dilatadores de maior calibre e uma guia 
extra-rígida são freqüentemente empregados. 
Uma discreta pressão com o dedo é 
empregada sobre o ponto de entrada da guia 
na artéria e a ponta do dilatador é avançada 
gradualmente para se ter acesso ao lúmen 
arterial. Mantendo-se a guia retificada, os 
dilatadores são mais facilmente alinhados e 
trocados. Normalmente apenas um dilatador é 
necessário, mas ocasionalmente dilatadores 
de maior calibre podem ser inseridos para que 
se estabeleça uma via adequada aos demais 
cateteres. Se estas manobras não são 
realizadas com pequenos avanços de 
dilatadores ou a guia não está seguramente 
dentro da artéria, esta pode curvar-se e 
impedir a troca de cateteres. Sendo assim, 
frequentemente não há outra alternativa 
senão remover os materiais de punção e 
reiniciar todo o procedimento. Os mesmos 
passos são obedecidos na punção anterógrada 
da artéria femoral (figura 4). 
 
Figura 4 - Técnica da punção anterógrada para 
manipulação do segmento femoro-popliteo tibial. 
Guias, bainhas e cateteres 
GUIAS – são fundamentais para a realização 
de qualquer procedimento endovascular. 
Disponíveis em duas configurações básicas, 
reta ou J, tem como objetivo facilitar o 
posicionamento de cateteres em certas 
posições e dar suporte ao cateter enquanto o 
mesmo é avançado até o local desejado, 
independente do tipo de material 
confeccionado ou das características de 
manejo. O corpo da guia deve ser rígido mas 
flexível, e a ponta macia para evitar lesão da 
superfície intimal. A configuração com ponta 
em J é mais freqüentemente utilizada para 
cruzar lesões estenóticas, enquanto que a guia 
reta é útil para a troca de cateteres. O 
formato em J da ponta da guia evita o 
traumatismo da superfície intimal durante a 
sua manipulação. Seus diâmetros variam de 
0.014” a 0.038” e a mais utilizada é a de 
0.035”. As guias mais finas são reservadas 
para intervenções em pequenos vasos 
(artérias renais e vasos tibiais). Exemplos: 
Bentsen, Terumo, Wholey. 
DILATADORES – são utilizados para 
aumentar o orifício de entrada na parede 
arterial permitindo assim a introdução 
posterior de cateteres de maior diâmetro 
com mínimo trauma. 
BAINHAS INTRODUTORAS – são utilizadas 
porque muitas trocas de material são 
necessárias durante o procedimento 
endovascular. Estabelecem um acesso 
permanente na artéria, reduzem o 
sangramento retrógrado durante a 
instrumentação e protegem a luz vascular 
adjacente ao sítio de punção do trauma 
repetitivo pela troca do material. 
Normalmente de 10 a 20cm, servem para 
facilitar a passagem de várias guias, 
cateteres e cateteres-guia. Quando a bainha 
introdutora é nova, basta apenas um número 
acima do cateter-balão para permitir a 
introdução do mesmo; por exemplo, bainha 6F 
para cateter-balão 5F. Quando os balões são 
reesterilizados frequentemente há 
necessidade de se utilizar bainhas com dois 
números acima (bainha 7F para cateter-balão 
5F). Ao contrário de todos os outros 
cateteres , a numeração é dada pelo diâmetro 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 5 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
interno da bainha. Consequentemente, o 
diâmetro externo é de 0.3 – 0.5 mm maior, o 
que resulta num orifício na parede do vaso 
cerca de um Fr maior. 
CATETERES – tem como objetivo facilitar a 
injeção de contraste em áreas específicas do 
leito vascular, bem como permitir a troca de 
guias. Existe uma variedade de configurações 
de cateteres diagnósticos (figura 5), 
entretanto, o cateter “pigtail” é o mais 
frequentemente utilizado. Para exame 
vascular periférico normalmente o tamanho é 
de 4-6Fr., com um diâmetro interno de 0.035” 
ou 0.038”. Exemplos: Pigtail, Cobra, Simmons, 
Berenstein. O cateter pigtail é utilizado para 
opacificar a aorta com alto fluxo e volume de 
contraste. Ele pode também ser colocado na 
bifurcação aórtica e utilizado para se injetar 
menores volumes de contraste quando se 
opacifica as artérias das extremidades 
inferiores. Cateteres menores, como o Cobra, 
podem ser utilizados para se opacificar 
seletivamente os ramos da aorta. 
 
Figura 5 - Cateteres mais utilizados para angiografia e 
angioplastia 
 
CATETERES-GUIA – são utilizados para a 
cateterização seletiva de artérias de pequeno 
calibre e de segmentos arteriais muito 
angulados que, para serem canulados, 
necessitam de guias finas e flexíveis. Os 
cateteres-guia, por serem mais rígidos, 
garantem a abordagem e a manutenção do 
acesso ao vaso após a angioplastia e/ou 
colocação de “stent”. Permitem avaliar o 
resultado do procedimento realizado através 
da arteriografia sem o inconveniente de se 
retirar a guia ou o balão de angioplastia do 
local desejado. Como desvantagem 
apresentam um diâmetro maior, e por esta 
razão, há a necessidade de um orifício maior 
no sítio de punção para acomodar a bainha 
através do qual são utilizados. O tamanho 
varia de 7-10Fr. 
CATETERES-BALÃO – diferem quanto ao 
material do balão, a presença de revestimento 
redutor de fricção do balão, o mecanismo de 
insuflação do balão, o comprimento da ponta 
do cateter que se extende após o balão e o 
comprimento do corpo do balão. O balão deve 
apresentar um diâmetro inflado cerca de 10 a 
20% superior ao lúmen normal do vaso a ser 
dilatado. Os comprimentos dos balões variam 
de 2, 4 e 10 cm e os diâmetros de 1,5 mm a 18 
mm. Os cateteres-balão são apresentados em 
comprimentos de 40, 75 e 120 cm. 
Geralmente os cateteres-balão curtos são 
mais facilmente manipuláveis. Os cateteres-
balão inicialmente eram confeccionados com 
cloreto de polivinil (PVC), entretanto, eram 
muito complacentes, resultando em menores 
pressões quando infladose uma tendência 
para dilatar além do diâmetro desejado. 
Atualmente os cateteres-balão para uso 
periférico são menos complacentes e 
confeccionados com polietileno e derivados, 
poliester e Dacron trançado. 
TÉCNICA DA ANGIOPLASTIA 
O sítio de punção arterial será determinado 
pelo padrão de doença oclusiva que o paciente 
apresenta. A angioplastia transluminal 
percutânea com balão é de simples execução 
técnica. Após o sítio de punção definido e a 
artéria cateterizada pela técnica de 
Seldinger, o paciente é anticoagulado com 
5000-7000 UI de heparina intravenosa . A 
seguir, o cateter-balão é introduzido sobre a 
guia. Dependendo da localização e 
característica da lesão a ser dilatada, um 
cateter guia pode ser selecionado para 
facilitar o procedimento. No local da estenose 
ou oclusão, o balão é inflado mediante a 
injeção pelo cateter de solução de contraste 
iodado e mantido por um período que varia 
entre 30 segundos e 3 minutos (figura 6). 
Após o balão ser desinflado é realizada uma 
arteriografia de controle para se avaliar o 
resultado do procedimento. A angioplastia é 
considerada efetiva se houver menos de 30% 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 6 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
de estenose residual após o término do 
procedimento. 
 
Figura 6 - Seqüência da técnica da angioplastia :passagem 
da guia e cateter, localização da lesão,posicionamento do 
cateter balão e insuflação. 
 
LIMITAÇÕES DA ANGIOPLASTIA 
Além das situações anatômicas desfavoráveis, 
onde a probabilidade de sucesso da 
angioplastia é limitada, existem poucas 
situações onde a angioplastia com balão não 
pode ou não deve ser indicada. Obviamente, se 
a lesão é inacessível pelas técnicas presentes 
ela não poderá ser dilatada. A familiaridade 
com várias abordagens diminui a probabilidade 
desta eventualidade. A abordagem da artéria 
axilar pode garantir um acesso ,quando 
oclusão ilíaca ou uma lesão próxima a artéria 
femoral comum impede o uso das abordagens 
padrão. A punção retrógrada da artéria 
femoral superficial ou poplítea pode facilitar 
a dilatação de lesões na artéria femoral 
superficial ou comum que são inacessíveis de 
outra forma, apesar de maior dificuldade e 
risco do procedimento. 
A angioplastia com balão de lesões que 
previamente embolizaram é uma situação 
controversa já que pode precipitar adicional 
embolização. Entretanto, em muitos casos ela 
pode ser realizada sem incidentes. Além 
disso, existe alguma evidência que o uso do 
“stent” primário pode diminuir a chance de 
embolização durante a dilatação. Nas 
situações em que a angioplastia exige cobrir 
uma bifurcação ou ramo importante existe o 
risco de embolização e oclusão associada a 
dissecção. Embora esta ocorrência seja 
raramente de maior conseqüência, como por 
exemplo na oclusão de artéria hipogástrica 
por dilatação de artéria ilíaca, a oclusão ou a 
embolização da artéria vertebral é outro 
problema. Consequentemente, a dilatação 
através da origem da vertebral não é 
recomendada. Além disso, em situações nas 
quais o fluxo sangüíneo pélvico está 
comprometido, medidas para proteger a 
artéria hipogástrica devem ser empregadas. 
Outra limitação da angioplastia com balão 
refere-se a lesões oclusivas em proximidade 
com artérias aneurismáticas, mais comumente 
com estenoses de artéria renal ou ilíaca na 
situação do aneurisma de aorta abdominal. A 
dilatação em tais circunstâncias é contra-
indicada pelo risco de ruptura arterial. 
Somando-se a isto, lesões que contém trombo 
parcialmente organizado também são contra-
indicadas pelo risco de embolização. 
 
COMPLICAÇÕES 
As complicações relacionadas à angioplastia 
com cateter balão compreendem aquelas 
decorrentes da necessidade de utilização de 
agentes de contraste, e aquelas inerentes a 
técnica do procedimento como o acesso ao 
sistema vascular, a ultrapassagem da lesão 
pela guia, a manipulação de cateteres e a 
própria dilatação com balão. 
Reações ao contraste. A utilização de 
agentes de contraste é obrigatória nas 
arteriografias diagnósticas e nos 
procedimentos endovasculares, apesar de 
seus conhecidos efeitos sobre vários orgãos e 
sistemas. Excetuando o dióxido de carbono, 
todos os demais agentes de contraste 
utilizados são compostos que contem iodo. A 
incidência global de reações adversas aos 
agentes de contraste convencionais é de 5% 
e, reações alérgicas ,ocorrem em cerca de 
15% dos pacientes com história de alergia ao 
contraste. Entretanto, não há uma correlação 
entre história de alergia e reações severas ou 
óbito. Muitas reações ocorrem dentro de 5 
minutos da administração do agente e reações 
tardias são observadas numa minoria dos 
pacientes. As reações leves podem ser 
tratadas com antihistamínicos (difenidramina 
25-50 mg IV ou IM). Quando a reação é mais 
severa, 0,1 a 0,2 ml de uma solução 1:1000 de 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 7 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
adrenalina pode ser administrada IV em 
intervalos de 1 a 3 minutos até que a reação 
termine. Além disso, pode ser necessária a 
administração de corticesteróides ou até 
mesmo reanimação cardio-pulmonar. Os 
agentes de contraste incluem os iônicos (de 
alta ou baixa osmolalidade) e os não iônicos de 
baixa osmolalidade. Os agentes de baixa 
osmolalidade causam menos paraefeitos (como 
dor e desconforto durante a administração) e 
reações alérgicas do que os tradicionais 
agentes iônicos de alta osmolalidade; contudo, 
seu custo é mais elevado.1,3,7 Exemplos de 
agentes não iônicos e de baixa osmolalidade 
incluem: Isovue, Omnipaque, Optiray e 
Hexabrix. 
Complicações da manipulação arterial. São 
ao menos 14 as encontradas: 
a) Hematoma – o hematoma no sítio da 
punção é a complicação mais comum. O uso 
de cateteres de menor calibre (3 a 5 Fr) 
diminui a incidência deste problema nos 
exames diagnósticos. Nos procedimentos 
endovasculares o diâmetro dos cateteres 
ainda é um fator significativo de risco. 
Normalmente ocorre após a remoção dos 
cateteres e bainhas . Quando pequenos e 
não expansíveis, resolvem 
espontaneamente em alguns dias. É melhor 
prevenido pela aplicação adequada de 
pressão digital sobre o sítio de punção, 
por 15 a 20 minutos após a remoção da 
bainha introdutora. 
b) Espasmo arterial - é algumas vezes visto 
no sítio de acesso vascular ao longo do 
curso da artéria, ou nas proximidades da 
ponta do cateter. Guias inseridas em 
ramos secundários também pode induzir 
espasmo. Papaverina (50 mg) e verapamil 
são as drogas utilizadas nesta situação. 
c) Trombose – a instrumentação prolongada 
e o vasoespasmo arterial associado são os 
principais fatores de risco. A utilização 
de guias macias e cateteres de menor 
diâmetro, além do uso concomitante de 
heparina, limitam esta complicação. É mais 
comum quando se manipula artérias de 
pequeno calibre (renais, tibiais e 
fibulares). A formação de trombos ao 
redor da bainha é uma situação comum em 
procedimentos prolongados como, por 
exemplo, nos casos de trombólise por 
cateter. Neste caso a indicação é a 
trombectomia cirúrgica pelo risco de 
sangramento através do orifício de 
punção. 
d) Embolia - pode resultar quando o cateter 
ou a guia desloca o trombo mural ou a 
placa. A formação de trombo em torno do 
cateter também pode resultar na 
liberação de êmbolos quando o mesmo é 
retirado. A maioria dos episódios são 
microembólicos e neste caso não há 
tratamento específico. Amacroembolização deve ser tratada com 
trombólise ou embolectomia com cateter 
de Fogarty. Uma eventualidade menos 
frequente é a embolia por fratura do 
cateter e se torna mais comum quando 
este é reutilizado várias vezes. 
e) Hemorragia – A punção arterial pode 
resultar em significativa hemorragia e a 
compressão do sítio de punção pode ser 
dificultada pela obesidade do paciente. A 
técnica cuidadosa ,quando da remoção dos 
cateteres e da agulha , pode evitar esta 
complicação. 
f) Pseudoaneurisma - Ocorre normalmente 
por compressão inadequada após a 
retirada dos cateteres. O reparo 
cirúrgico, a compressão guiada por 
ecografia ou a infusão de trombina 
diretamente no pseudoaneurisma pode ser 
necessária para corrigir o problema. 
g) Fístula artério-venosa - Não existe 
maneira de se evitar esta complicação. 
Quando identificada logo após o 
procedimento, pode-se tentar a 
compressão guiada por ecografia. A 
freqüência desta complicação está 
diretamente relacionada à experiência do 
profissional. 
h) Dissecção pela guia – É melhor tratada 
com a angioplastia da área dissecada 
através de outro sítio de punção. A 
passagem subintimal da guia deve ser 
reconhecida antes que seja introduzido e 
inflado o balão de angioplastia. No 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 8 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
tratamento das oclusões, a guia 
naturalmente passa por um plano 
subintimal, isso explica parcialmente as 
menores taxas de sucesso da angioplastia 
de lesões oclusivas completas. 
i) Perfuração arterial – Ocorre mais 
comumente quando se tenta cruzar com a 
guia as oclusões completas. Felizmente o 
vazamento resultante é de pequena 
quantidade e resolve espontaneamente. 
Se o paciente foi anticoagulado, a 
heparina deve ser revertida e o 
procedimento encerrado. 
j) Ruptura arterial – Se trata desituação 
muito rara e o diagnóstico é firmado 
quando se observa extravasamento de 
contraste. O paciente refere dor 
persistente pelo efeito irritante do 
sangue. O tratamento é o reparo 
cirúrgico. 
k) Dissecção arterial pelo balão - A 
repetição da dilatação com um balão maior 
e a insuflação por tempo mais prolongado 
pode selar o “flap”. Entretanto, o uso do 
stent oferece a melhor chance de sucesso 
nesta situação. 
l) Dilatação subintimal – Deve ser evitada 
pelo risco de trombose e formação de 
falsa luz. A correta posição da guia e nova 
dilatação é a conduta mais aceita. 
m) Trombose no sítio de angioplastia – 
Quando detectada precocemente pode 
ser tratada pelo uso de fibrinolíticos 
injetados por cateter no local da lesão. 
n) Quebra do cateter - É situação muito 
rara. Pode ocorrer durante ao 
procedimento se o cateter está angulado 
e é cortado pela guia. 
Stents endovasculares 
“Stents” ou fixadores endovasculares são 
próteses metálicas inseridas no luz vascular 
cuja função é manter a perviedade do vaso. O 
propósito inicial de seu desenvolvimento por 
Dotter em 1969, era o tratamento das 
complicações das angioplastias, sendo que 
atualmente uma variedade de stents estão 
sob investigação. Podem ser classificados de 
várias formas, sendo a mais comumente 
utilizada a que caracteriza o mecanismo de 
expansão: 
Stents auto-expansíveis – contidos numa 
bainha que permite a expansão a um diâmetro 
pré-determinado após remoção da mesma. 
Apresentam alta flexibilidade, são 
relativamente fáceis de implantar, porém tem 
pequena resistência à compressão radial. 
Exemplos incluem: Wallstent, Gianturco, 
Cragg e Corvita. 
Expansão térmica – o protótipo é o stent de 
nitinol ( liga de níquel e titânio ) que possui a 
propriedade de recuperação térmica, ou seja, 
assume o seu formato original após exposto a 
temperatura corporal. 
Stents expansíveis por balão- contidos numa 
bainha e revestindo um balão de angioplastia. 
Apresentam boa resistência a compressão 
radial, entretanto, falta flexibilidade 
longitudinal. Podem ser reinflados com um 
balão maior, ao contrário dos anteriores que 
tem um diâmetro pré-determinado. Exemplos 
incluem: Palmaz, Strecker e Wiktor. 
Até o momento apenas dois stents estão 
aprovados pelo FDA – o Walllstent auto-
expansível e o Palmaz expansível por balão. 
São indicados em lesões ateroscleróticas 
oclusivas ou estenoses curtas de artéria ilíaca 
comum ou externa ou no caso de resultado 
hemodinâmico ou angiográfico inadequado da 
angioplastia, como a presença de um gradiente 
de pressão trans-estenótico µ 5mm e/ou 
estenose residual µ 30% e/ou dissecção 
intimal. As situações em que estão 
contraindicados são : extravasamento no sítio 
alvo, tortuosidade severa do vaso (exceto 
para Wallstent) e lesões muito 
calcificadas.1,8,9 
Basicamente a técnica de implantação 
consiste na liberação do stent no local 
indicado, após a angioplastia da lesão, através 
de um sistema de cateteres variável, que 
depende do tipo de stent utilizado (auto-
expansível ou expansível por balão). 
As complicações do procedimento incluem as 
decorrentes do stent propriamente dito – 
migração, trombose, expansão inadequada ou 
ausência de expansão, ruptura arterial e as 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 9 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
consequentes à angioplastia e arteriografia, 
já descritas anteriormente. As complicações 
tardias incluem a trombose do segmento 
manipulado por progressão da doença e 
hiperplasia intimal relacionada à presença do 
stent (figura 7). 
 
 
Figura 7a - Hiperplasia intimal distal ao stent ilíaco, oito 
meses após angioplastia. 
 
Figura 7b - Hiperplasia intimal distal ao stent ilíaco, 8 meses 
após angioplastia. 
 
RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA 
Angioplastia ilíaca e femoral 
Apesar do grande número de séries clínicas 
relatadas na literatura, a análise dos dados 
obtidos é desapontadora no que se refere à 
informações úteis. O fato de que a maioria 
dos estudos não apresenta um delineamento 
adequado para a avaliação e comparação de 
intervenções terapêuticas é o principal fator 
limitante destas conclusões. Existem apenas 
dois ensaios clínicos randomizados na 
literatura até o momento, com um total de 118 
pacientes, comparando-se o tratamento 
clínico com a angioplastia. Além disso, não há 
um único trabalho “randomizado” comparando 
a angioplastia com o tratamento 
cirúrgico.8,9,10,11,12,13,14,15,16 
No estudo de Edinburg foram selecionados 62 
pacientes com estenoses ou oclusões curtas 
de artéria ilíaca ou femoral superficial. Este 
grupo foi randomizado entre tratamento 
clínico (uso de aspirina, exercícios 
programados e abolição do fumo) e a 
angioplastia sem “stent”. Apesar da melhora 
aos 6 meses, ambos os grupos não 
apresentaram diferenças quanto ao índice 
pressórico tornozelo/braço, distância de 
claudicação ou qualidade de vida ao fim de 2 
anos. 
No estudo de Oxford, 56 pacientes com 
estenoses ou oclusões curtas ilíaco-femorais 
foram separados em dois grupos: no primeiro 
os pacientes eram submetidos à exercícios 
programados e no segundo à angioplastia. 
Apesar da melhora no índice pressórico 
tornozelo/braço no grupo da angioplastia, não 
ocorreu melhora significativa da distância 
média de claudicação. Por outro lado, no grupo 
clínico ocorreu melhora da distância de 
claudicação aos 6, 9 e 12 meses. Na avaliação 
de 37 dos 56 pacientes após 6 anos não houve 
diferença estatisticamente significativa 
entre os dois grupos quanto ao nível de 
claudicação. 
Em relação ao uso de “stent” comparadoa 
angioplastia simples, apenas os estudos de 
Tetteroo e cols. e o de Richter12,14 são 
considerados adequados graças ao 
delineamento randomizado e prospectivo. 
Apesar do primeiro não demonstrar diferença 
significativa entre os dois grupos quanto a 
claudicação após dois anos, no estudo de 
Richter o “sucesso clínico” após 5 anos foi 
melhor no grupo submetido ao implante de 
“stent”(93% versus 70%). 
Pelas razões decorrentes da análise da 
literatura parece que a angioplastia ilíaca e 
femoral superficial deve ser indicada com 
muito critério. As estenoses arteriais devem 
ser curtas e os pacientes devem apresentar 
isquemia crítica ou claudicação muito 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 10 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
limitante. Além disso, na maioria dos casos a 
angioplastia deve ser considerada um método 
paliativo ou associado à cirurgia de 
revascularização proximal ou distal ao ponto 
de estenose. 
Quando existe estenose bilateral das ilíacas 
junto à bifurcação da aorta há necessidade do 
uso de dois balões que são inflados 
simultaneamente (“kissing”) para impedir ,na 
remodelação arterial,que o material 
aterosclerótico deslocado oclua o óstio 
arterial contralateral (figura 8). 
 
Figura 8a - Estenoses junto à bifurcação aórtica tratadas 
pela técnica do duplo balão. 
 
Figura 8b - Estenoses junto à bifurcação aórtica tratadas 
pela técnica do duplo balão. 
 
 
Figura 8c - Estenoses junto à bifurcação aórtica tratadas 
pela técnica do duplo balão. 
 
Quanto ao uso dos “stents” no segmento 
ilíaco, estes devem ser utilizados em 
situações específicas, como por exemplo, na 
dissecção arterial extensa durante a 
angioplastia, em estenoses complexas com 
ulcerações ou estenoses múltiplas, na 
recanalização de um segmento ocluído longo, 
em estenoses excêntricas e/ou calcificadas e 
na recidiva da estenose pós-angioplastia 
(figura 9). 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 11 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 9a - Estenose excêntrica e calcificada da iliaca 
comum 
 
Figura 9b - O cateter balão não consegue romper a placa 
excêntrica. 
 
Figura 9c - Introdução de stent de palmaz com resultado 
anatômico aceitável 
 
A durabilidade da angioplastia está 
diretamente associada ao diâmetro do vaso 
tratado, ou seja, quanto menor o vaso, menor 
a perviedade. Isto explica em parte os piores 
resultados no segmento femoro-poplíteo e 
infra-poplíteo em relação ao segmento ilíaco-
femoral. A angioplastia da artéria femoral 
superficial ou poplitea pode ser indicada nas 
estenoses (figura 10) ou oclusões curtas 
(figura 11). Raramente a angioplastia de vasos 
da perna está indicada a não ser em lesões 
anatomicamente muito favoráveis (figura 12). 
 
Figura 10a - Estenose segmentar na transição femoro-
poplitea 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 12 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 10b - Resultado após angioplastia com balão de 5 
mm. 
 
Figura 11a - Oclusão segmentar da femoral superficial em 
paciente com isquemia crítica 
 
Figura 11b - Resultado após angioplastia com balão de 6 
mm. 
 
Figura 12a - Estenose segmentar do tronco tibio-peroneiro 
em paciente diabético com isquemia crítica. 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 13 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figura 12b - Recanalização adequada da artéria 
peroneira após angioplastia com balão de 3 
mm. 
 
Em vista dos resultados observados na 
avaliação do tratamento clínico comparado 
com a angioplastia, a mesma só deve ser 
indicada naquelas situações em que há 
isquemia crítica e freqüentemente associada à 
cirurgia de revascularização em segmento 
proximal ou distal. Enquanto não se definir, 
por meio de ensaios clínicos bem controlados, 
os resultados a longo prazo da angioplastia e 
do uso de stents em relação a 
revascularização cirúrgica no paciente com 
isquemia crítica, a mesma não deve ser 
indicada, como tratamento preferencial . É 
importante a lembrança de que o paciente 
candidato à angioplastia e implante de stent 
deve ser tratado visando a melhora da 
perfusão a longo prazo e não a “melhora da 
angiografia”. 
Angioplastia de ramos do arco aórtico 
Os resultados à curto prazo, relatados na 
literatura, da angioplastia do tronco 
inominado e subclávia são considerados bons, 
com sucesso imediato maior do que 90%.1 
Entretanto, não há acompanhamento a longo 
prazo destes procedimentos e as indicações 
precisam ser individualizadas. O risco de 
embolização cerebral durante a angioplastia é 
a complicação mais temida. A angioplastia de 
estenoses ou oclusões que se iniciam 5 mm ou 
mais do óstio da subclávia em pacientes de 
alto risco é a indicação mais tentadora (figura 
13). 
Angioplastia do tronco celíaco e 
mesentérica 
As lesões ateroscleróticas segmentares de 
estenoses não ostiais do tronco celíaco ou 
mesentérica superior também podem ser 
tratadas por angioplastia. Estas lesões devem 
ser cuidadosamente correlacionadas com os 
sinais e sintomas da isquemia mesentérica 
crônica. Pacientes assintomáticos e com 
lesões das arteriais viscerais, por mais 
significativas que sejam, não devem ser 
tratadas por angioplastia. Além disso as 
indicações devem ser limitadas aos pacientes 
de alto risco ,já que a cirurgia oferece a 
melhor chance de cura. Apesar dos bons 
resultados imediatos com índices de sucesso 
superiores à 90%, metade dos pacientes 
voltam a apresentar sintomas antes dos dois 
anos após a angioplastia.17 
 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 14 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Figuras 13a e 13b - Oclusão segmentar da 
artéria subclávia esquerda que se inicia 5mm 
após o óstio. Arteriografia após a angioplstia 
demonstrando bom resultado técnico. 
 
Angioplastia das artérias renais 
As indicações para tratamento por 
angioplastia renal são as mesmas da cirurgia 
de revascularização: controle da hipertensão 
renovascular e preservação ou melhora da 
função renal. O sucesso técnico imediato 
relatado em várias publicações varia de 84% a 
90% mas a melhora da função renal ou da 
hipertensão são alcançadas em 37% a 
52%.18,19,20 O prognóstico é melhor quando a 
lesão é a fibrodisplasia mas mesmo assim os 
resultados são inferiores à cirurgia. 
A localização da lesão aterosclerótica se 
constitui no principal fator limitante dos 
resultados. As lesões ostiais mesmo quando 
tratadas com stents não respondem bem à 
longo prazo, com índice de perviedade 
primário inferiores a 50%.21 Os resultados 
são melhores, com sucesso técnico acima de 
70%, nas angioplastias arteriais das 
anastomoses de rins transplantados e nas 
lesões que se iniciam depois do óstio da 
artéria renal. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A angioplastia (com ou sem stent) vem se 
impondo como um método alternativo ou 
complementar em diversas situações clínicas, 
principalmenteem casos cujo tratamento 
cirúrgico é de risco proibitivo. Assim o 
cirurgião vascular tem que está atendo para a 
utilização destas técnicas no arsenal 
terapêutico para a melhor condução dos 
doentes com moléstias vasculares. 
REFERÊNCIAS 
1. Kerstein MD, White JV. Alternatives to open 
vascular surgery. Philadelphia: Lippincott;1995. 
2. Ballard JL; Bergan JJ; Singh P; Yonemoto H, et al. 
Aortoiliac stent deployment versus surgical 
reconstruction: analysis of outcome and cost. J Vasc 
Surg 1998;28(1):94-101. 
3. Bosch JL, Hunink MGM. Meta-analysis of the results 
of percutaneous transluminal angioplasty and stent 
placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 
1997;204(1):87-96. 
4. Brewster DC. Current controversies in the 
management of aortoiliac occlusive disease. J Vasc 
Surg 1997;25(2):365-379. 
5. Elkouri S; Hudon G; Demers P; Lemarbre L, et al. 
Early and long-term results of percutaneous 
transluminal angioplasty of the lower abdominal 
aorta. J Vasc Surg 1999;30(4):679-692. 
6. Criado FJ. Endovascular intervention: basic concepts 
and techniques. New York: Futura Publishing 
Company; 1999. 
7. Ouriel K. Lower extremity vascular disease. 
Philadelphia: Saunders; 1995. 
8. Wisselink W, Panetta TF. Endoluminal treatment of 
vascular occlusive disease. Surg Clin North Am 
1998;78(5):863-878. 
9. Lopez-Galarza LA, Ray LI, Rodriguez-Lopez J, 
Diethrich EB. Combined percutaneous transluminal 
angioplasty, iliac stent deployment, and 
femorofemoral bypass for bilateral aortoiliac 
occlusive disease. J Am Coll Surg 1997;184(3):249-
258. 
10. Pereira AH. Manual de cirurgia vascular. Rio de 
Janeiro: Revinter; 1998. 
11. Nawaz S; Cleveland T; Gaines P, et al. Aortoiliac 
stenting, determinants of clinical outcome. Eur J 
Endovasc Surg 1999;17(4):351-359. 
 Angioplastia Trasluminal Percutânea e Stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 15 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
12. Perkins JM, Collin J, Creasy TS, et al. Exercise 
training versus angioplasty for stable claudication. 
Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11(4):409-413. 
13. Richter GM, Roeren T, Noeldge G, et al. Initial long-
term results of a randomized 5-year study: iliac 
stent implantation versus PTA. VASA 
1993;35(suppl):192-193. 
14. Rutherford RB. Options in the surgical management 
of aorto-iliac occlusive disease: a changing 
perspective. Cardiovasc Surg 1999;7(1):5-12. 
15. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, et al. 
Randomized comparison of primary stent placement 
versus primary angioplasty followed by selective 
stent placement in patients with iliac-artery 
occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study 
Group. Lancet 1998;351(9110):1153-1159. 
16. Ahn SS, Hodgson KJ. The NA-ISCVS/SVS Handbook 
on Endovascular Procedures. Manchester: NA-
ISCVS/SVS; 1998. 
17. Whyman MR, Fowkes FGR, Kerracher EM, et al. Is 
intermittent claudication improved by percutaneous 
transluminal angioplasty? a randomized controlled 
trial. J Vasc Surg 1997;26(4):551-557. 
18. Odurny A, Sniderman KW, Colapino RF. Intestinal 
angina: PTA of the celiac and superior mesenteric 
arteries. Radiology 1988;167(1):59-62. 
19. Weibull H, Berqvist D, Jonsson K, et al. Long term 
results after PTA of atherosclerotic renal artery 
stenosis-the importance of intensive follow-up. J 
Vasc Surg 1991;5(3):291-301. 
20. O’Donovan RM,Gutierrez OH, Izo JL. Preservation of 
renal function by percutaneous renal angioplasty in 
high-risk eldery patients: short term outcome 
Nephron 1992;60(2):187-192. 
21. Englund R, Brown MA. Renal angioplasty for 
renovascular disease: a reappraisal. J Cardiovasc 
Surg 1991;32(1):76-80. 
22. Martin LG ,Cork RD, Kaufman SL. Long-term results 
of angioplasty in 110 patients with renal artery 
stenosis J Vasc Interv Radiol 1992;3(4):619-626. 
. 
 
 
Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
15 de junho de 2001. 
Como citar este capítulo: 
Pereira AH, Grudtner MA. Angioplastia transluminal 
percutânea e stents endovasculares. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Sobre os autores: 
 
Adamastor Humberto Pereira 
Professor adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do 
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 
Porto Alegre, Brasil. 
Marco Aurélio Grudtner 
Cirurgião Vascular do Hospital de Clínicas da 
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 
Porto Alegre, Brasil. 
Endereço para correspondência: 
Adamastor Humberto Pereira 
Versão preliminar Angioplastia trasluminal percutânea e stents Adamastor Pereira 
 13/9/2005 Página 16 de 16 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Rua Ramiro Barcelos, 910 Conj. 1004 
Moinhos de Vento 
90035-001 Porto Alegre – RS 
Fone: +51 314 3186 
Correio eletrônico: jacqueline@hmv.org.br