12 Trauma da Criança

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E s p e c i a i s 
Traunia da 
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a: 
• Identificar as diferenças próprias nos padrões de lesão da criança. 
• Demonstrar entendimento da importância do tratamento da via aérea e 
restauração adequada de oxigenação tecidual em pacientes pediátricos. 
• Identificar os valores quantitativos dos sinais vitais na criança. 
• Demonstrar o entendimento de técnicas de tratamento para as diferentes 
lesões encontradas nos pacientes pediátricos. 
• Calcular o Escore de Trauma Pediátrico. 
• Identificar os sinais sugestivos do trauma pediátrico e do mau-trato à 
criança. 
I 
Você é chamado para u m incidente entre u m pedestre e u m veículo motor izado. Uma criança 
foi atingida por u m utilitário esportivo n u m a interseção que é conhecida pelas colisões na hora 
de maior tráfego. Você sabe que o limite de velocidade nesta área é de 72 km/h . N e n h u m fator 
relacionado com o tempo está envolvido na ocorrência nesta tarde de primavera. 
Ao chegar na cena, você vê que a polícia está com a área ao redor da criança segura e b loque-
ada ao tráfego. Assim que se aproxima do paciente, você vê u m men ino de aproximadamente 10 
anos, dei tado, com sua perna esquerda angulada n u m a posição mui to lateral. Você t ambém nota 
que a criança parece calma. 
Os exames pr imário e secundár io revelam u m menino de 12 anos que diz que seu n o m e é 
Carlos. Ele apresenta freqüência de pulso de 110 ba t imentos por m i n u t o , o pulso radial está 
mais fraco que o carotídeo; sua pressão arterial sistólica é 80 m m Hg à palpação; sua freqüência 
ventilatória é 20 por minu to , levemente irregular mas sem ruidos anormais . Q u a n d o você fala 
com Carlos, t ambém nota que , apesar de ter o fêmur esquerdo obviamente angulado, ele não se 
queixa de dor significativa e aparenta estar dei tado confortavelmente. Enquan to você cont inua 
a falar com ele, no ta que ele ainda não se deu conta da si tuação, n e m do ocorrido. Voce nota que 
suas pupilas estão levemente dilatadas e sua pele pálida e sudoreica. Uma mulhe r que se identi-
fica como amiga da família diz que a mãe de Carlos está a caminho e você deve esperá-la. 
Quais são as prioridades no atendimento deste paciente? Quais são as lesões mais evidentes nesta criança? Qual é o 
destino mais adequado para esta criança? 
Otrauma é a causa mais comum de morte em cri-anças nos Estados Unidos. Tragicamente 20% a 
40% destas mortes podem ser evitadas. Assim como 
em todos os aspectos do atendimento pediátrico, a 
avaliação e o atendimento adequados das crianças 
com trauma requerem um conhecimento completo 
das características próprias do crescimento e desen-
volvimento da criança. 
O atendimento adequado da criança é mais do 
que a simples aplicação dos princípios de atendi-
mento dos adultos a uma pessoa pequena. As crian-
ças têm padrões de trauma específicos, respostas fi-
siológicas próprias e necessidades especiais com base 
em seu tamanho, maturidade e desenvolvimento psi-
cossocial. 
Este capítulo descreve primeiramente as carac-
terísticas especiais da criança vitima de trauma e 
revisa os fundamentos para o melhor atendimento à 
criança traumatizada. Embora seja importante que 
o socorrista entenda as características próprias do 
trauma pediátrico, as medidas básicas de suporte à 
vida, usando o exame primário e secundário, são as 
mesmas para qualquer paciente, independentemen-
te de seu tamanho. 
A Criança como Paciente 
Traumatizado _ _ ^ ^ 
Características Demográficas 
do Trauma Pediátrico 
Há muitas características próprias que devem ser ana-
lisadas quando a criança é um paciente de trauma. A 
incidência de trauma fechado (em contrapartida ao 
trauma penetrante) é mais alta na população pediá-
trica. Embora a análise recente do Registro Nacional 
de Trauma Pediátrico nos Estados Unidos da Améri-
ca do Norte continua a identificar o trauma fechado 
como mecanismo de trauma mais comum nos úlli-
mos 4 anos, ferimentos penetrantes têm aumentado 
para quase 15% dos casos. As conseqüências do trau-
ma penetrante são relativamente previsíveis, mas os 
mecanismos de trauma fechado apresentam maior 
potencial para lesões multissistêmicas. 
As quedas são a causa mais comum de trauma e 
ocorrem mais freqüentemente em crianças com ida-
de inferior a 14 anos. Atropelamento por veículos é o 
segundo mecanismo de trauma mais comum. De acor-
do com as estatísücas, o trauma é "acidental" em 87% 
CAPÍTULO 12 C o n s i d e r a ç õ e s E s p e c i a i s no T r a u m a da C r i a n ç a 3 2 5 
dos casos, relacionado com esportes em 4% e resul-
tante de agressão em 5%. O comprometimento mul-
tissistêmico é a regra e não a exceção, portanlo todos 
os sistemas orgânicos devem ser considerados lesa-
dos até que se prove o contrário. Embora a evidência 
externa de lesão seja mínima, a presença de lesão in-
terna potencialmente grave de cada órgão deve ser 
considerada até que seja excluída pela avaliação defi-
nitiva ou avaliação cuidadosa da evolução. 
Biomecânica do Trauma Pediátrico 
O tamanho da criança a torna um alvo menor sobre o 
qual são aplicadas forças lineares do pára-lama, do 
pára-choque e das quedas. Devido à menor quanti-
dade de gordura corporal, à maior elasticidade do te-
cido conjuntivo e à grande proximidade dos diferen-
tes órgãos, estas forças não são dissipadas tão bem 
como no adulto e, portanto, dispersam maior energia 
em todos os órgãos. Visto que o esqueleto da criança 
é incompletamente calcificado e contém vários cen-
tros de crescimento ativo, é mais elástico do que o do 
adulto. Entretanto, o esqueleto da criança é menos 
capaz do que o do adulto de absorver as forças ciné-
ticas aplicadas durante um evento traumático, e pode 
permitir distúrbios internos significativos com lesão 
externa aparentemente mínima. Por exemplo, a con-
tusão pulmonar é comum embora sejam incomuns 
as fraturas de costelas. 
Homeostase Térmica 
A relaçào entre a área de superfície corpórea da cri-
ança e o volume corpóreo é maior ao nascimento e 
diminui durante o período de amamentação e a in-
íância. Isto significa que há uma área de superfície 
relativamente maior por onde o calor pode ser perdi-
do rapidamente. Como resultado, a perda de energia 
térmica se torna um fator de estresse significativo na 
criança menor. Embora isto não possa ser um risco 
de vida por si só, freqüentemente causa estresse adi-
cional para a criança, que pode estar hipotensa e com 
dor importante. Hipotermia grave freqüentemente 
inicia o colapso cardiovascular irreversível. 
Aspectos Psicossociais 
Os desdobramentos do cuidado psicológico a uma 
criança traumatizada lambcm podem ser um grande 
desafio. Particularmente com a criança muito peque-
na o comportamento psicológico regressivo pode 
acontecer quando o estresse, a dor ou a percepção de 
outras ameaças interferem no seu ambiente. A habili-
dade da criança de interagir com indivíduos desco-
nhecidos, em ambiente èstranho, é hmitada e tornam 
a anamnese e a manipulação cooperativa muito difí-
ceis. A compreensão destas características e a dispo-
sição de persuadir e acalmar uma criança traumati-
zada são freqüentemente as maneiras mais efetivas 
de adquirir concordância por parte da criança e obter 
uma avaliação mais completa do seu estado psicoló-
gico. Adicionalmente, as pessoas que cuidam da cri-
ança ou seus pais têm carências e problemas que de-
vem ser abordados para que o atendimento da crian-
ça seja bem-sucedido. Em muitos casos eles devem 
ser considerados como pacientes adicionais. 
Recuperação e Reabilitação 
Outro problema particular do pacienle pediátrico trau-
matizado é o efeito que o trauma pode ter no cresci-
mento e desenvolvimento subseqüentes. Diferente-
mente do adulto, anatomicamente maduro, acriança 
não deve se recuperar exclusivamente do trauma. mas 
deve continuar o processo de crescimento e desen-
volvimento normais. O efeito da lesão nesse proces-
so - em especial em termos de deficiência a longo 
prazo, deformidades no crescimento ou desenvolvi-
mento subseqüente anormais - não pode ser subesti-
mado. Mesmo sofrendo pequenos traumas, as crian-
ças menores podem ter incapacidade prolongada tanto 
na função cerebral, e ajuste psicológico, como inca-
pacidade de órgãos ou sisiemas. Em torno de 60% 
das crianças com trauma grave multissistêmico apre-
sentam mudança de personalidade e 50% ficam com 
seqüelas sutis cognitivas ou físicas. O trauma pediá-
trico também pode atingir irmãos e pais, resultando 
numa alta incidência de distúrbios familiares, inclu-
indo o divórcio. O custo da correção destes proble-
mas pode provocar um abalo importante e pode du-
rar toda a vida. 
O efeito do atendimento inadequado ou inapro-
priado no período imediatamente após o trauma 
pode ter conseqüências, não apenas na sobrevivên-
cia da criança, mas talvez de forma mais importan-
te, na qualidade de vida da criança nos anos seguin-
tes. Lesões orgânicas graves podem existir na pre-
sença de sinais externos mínimos. Um alto índice 
de suspeita e o bom senso clínico devem indicar o 
transporte rápido da criança para um hospital apro-
priado, a fim de se realizar uma avaliação mais com-
pleta, sempre que houver possibilidade da existên-
cia de trauma grave. 
Fisiopatologia 
Em relação à morte e invalidez, o resultado final do 
atendimento à criança traumatizada é muito deter-
minado pela qualidade do atendimento oferecido nos 
primeiros momentos após o trauma. Durante estes 
3 2 6 ATENDIMENTO P R É - H O S P I T A L A R AO TRAUMATIZADO 
minutos críticos, um exame primário sistematizado 
é a melhor defesa contra a não identificação de uma 
lesão que pode ser fatal ou causar morbidade desne-
cessária. Como no adulto as três causas mais comuns 
de morte imediata são: hipóxia, hemorragia maciça e 
trauma craniencefálico grave. A falta de triagem apro-
priada e de transporte rápido ao centro de tratamen-
to mais adequado pode misturar alguns ou todos es-
ses problemas. 
Hipóxia 
A primeira prioridade no atendimento pré-hospita-
lar é sempre o estabelecimento cle uma via aérea pér-
via. A confirmação de uma via aérea pérvia e funcio-
nante na criança não exclui a necessidade cle ventila-
ção assistida e suplementação de oxigênio, especial-
mente quando pode existir lesão do sistema nervoso 
central ou hipoperfusão. A criança traumatizada pode 
deteriorar rapidamente progredindo de uma respira-
ção trabalhosa com taquipnéia para um estado de to-
tal exaustão e apnéia. Uma vez permeabilizada a via 
aérea, é essencial que a freqüência e a profundidade 
da venLilação sejam avaliadas para confirmar a exis-
Lência de ventüação alveolar adequada. Se a ventila-
ção alveolar não é adequada, oferecendo apenas con-
centração excessiva de oxigênio, o estabelecimento 
de hipóxia celular não será evitado. 
A oxigenação adequada é parLicularmenLe crucial 
para o tratamento inicial do pacienLe com trauma cra-
niencefálico. O paciente pode estar muito obnubila-
do e ainda ter um excelente potencial de boa recupe-
ração funcional se a hipóxia cerebral puder ser evita-
da. Se possível, pacienles que requerem manipulação 
e abordagem definiLiva da via aérea devem ser pré-
oxigenados anLes da iniubação. Em muiLos casos esLa 
manobra básica pode ser tudo o que é necessário para 
iniciar a reversão da hipóxia e aumentar a margem de 
segurança para a realização da intubação. 
Hemorragia 
A maioria clos traumatismos em crianças não causa 
exsangüinação imediata. Infelizmente, crianças que 
sofrem lesões com perda sangüínea importante mor-
rem em pouco tempo ou já chegam mortas ao hospi-
tal. A maioria das crianças traumalizadas que reque-
rem atendimento de emergência apresenta lesões de 
vários órgãos com pelo menos um componente asso-
ciado à perda de sangue. Esta hemorragia pode ser 
pequena (como em lesões cutâneas ou contusões) ou 
um risco de vida potencial (como numa ruptura es-
plênica, làceração hepática ou avulsão renal). 
Como nos adultos, as crianças compensam a he-
morragia por aumento de resistência vascular sistê-
mica à custa do comprometimento da perfusão peri-
férica. A pressão sangüínea isolada é um indicador 
inadequado de choque. A perfusão inadequada dos 
órgãos é a indicação mais apropriada de choque e é 
evidenciada pela diminuição do nível de consciên-
cia, diminuição da perfusão da pele (diminuição de 
LemperaLura, palidez e tempo de enchimento capilar 
retardado) e diminuição do débito urinário. Entre-
lanto, ao contrário do adulto, os sinais precoces de 
hemorragia na criança podem ser sutis e de difícil 
idenLificação. A Laquicardia pode ser provocada por 
hipovolemia, medo ou dor. Por sua vez, a freqüência 
cardíaca normal da criança varia com a idade. A per-
fusão periférica ruim pode ser resullado de hipoten-
são, hipotermia ou ambas. Se o socorrista não identi-
fica os sinais precoces sutis, a criança pode perder 
tanto volume de sangue circulante que os mecanis-
mos compensatórios falham. Neste caso o débito car-
díaco cai, a perfusão dos órgãos desaparece e a crian-
ça enira em choque descompensado e freqüenLemenLe 
fatal. Portanto, os parâmetros viiais de toda a criança 
com trauma fechado devem ser cuidadosamente mo-
nitorados para detectar estes sinais sutis. Reanima-
ção inadequada pode resultar em colapso cardiovas-
cular profundo após algum tempo. 
A causa principal da Lransição rápida para o cho-
que descompensado é a perda gradual de hemácias. 
A reposição do sangue perdido com solução crista-
lóide promove um aumento transitório da pressão 
sangüínea, mas as soluções se dissipam com a perda 
dos líquidos através das membranas capilares. O ba-
lanço final é que o volume circulante é gradualmente 
substituído por uma massa de células sangüíneas cada 
vez mais diluída, quase sem capacidade de transpor-
te de oxigênio. A criança deve ser avaliada à luz dessa 
possibilidade e deve-se assumir que uma criança que 
precisa mais do que uma infusão rápida de 20 mL/kg 
de solução crisialóide pode deLeriorar rapidamente. 
Um erro comum na avaliação inicial da criança 
traumalizada é a tendência à hiper-reanimação do 
paciente uma vez estabelecido o acesso venoso. Na 
presença de sangramento mínimo e sinais vitais nor-
mais, uma infusão rápida de 20 mL/kg de solução 
cristalóide pocle artificialmente diluir o hematócri-
to (a medida do volume celular das hemácias no 
volume total do sangue) e introduzir um erro po-
tencial no diagnóstico de hemorragia. Dada a alta 
incidência de lesão craniencefálica, associada ao 
trauma fechado, e a relativamente baixa incidência 
de choque hemorrágico grave, a super-reanimação 
com líquido, em uma criança com trauma cranien-
cefálico, pode ser mais prejudicial do que eficaz e 
pode realmente agravar o desenvolvimento de ede-
ma cerebral. A avaliação cuidadosa dos sinais vitais 
da criança e mesmo a avaliação dos efeitos das in-
CAPÍTULO 12 C o n s i d e r a ç õ e s E s p e c i a i s no T r a u m a da C r i a n ç a 3 2 7 
tervenções terapêuticas deve, portanto, ser a primei-
ra consideração imediata após o trauma. 
Lesão Cerebral 
As alterações fisiopatológicas que se seguem ao trau-
ma do sistema nervoso central se iniciam dentro de 
minutos. A reanimação adequada e precoce é a cha-
ve para aumentar a sobrevida de crianças com lesão 
do sistema nervoso central. Embora uma certa por-
centagem das lesões do sistema nervoso central seja 
catastroficamente maciças e fatais, muitas crianças 
com lesões do sistema nervoso central se tornam 
mais graves por hipoperfusão ou isquemia subse-
qüentes. A oxigenaçâo e ventilação adequadas são 
muito importantes no tratamento das lesõestrau-
máticas do cérebro. Mesmo crianças gravemente 
comatosas podem recuperar-se quando não desen-
volvem hipóxia cerebral. 
Classificada em graus, a gravidade da lesão medi-
da pela Escala de Trauma Abreviada (AIS), as crian-
ças têm menor mortalidade e maior potencial de so-
brevida que os adultos que apresentam o mesmo grau 
de lesão. Entretanto, com a introdução de uma lesão 
extracraniana em associação com lesão cerebral, a 
curva de sobrevida da criança aproxima-se da do adul-
to. Isto ilustra o impacto potencialmente negativo de 
uma lesão associada, no prognóstico do trauma cra-
niencefálico. 
Crianças com trauma craniencefálico freqüente-
mente se apresentam com grau médio de embotamen-
to (ou embotamento sensitivo) e podem ter tido um 
período de inconsciência que nem sempre é docu-
mentado durante a avaliação inicial. Um histórico de 
perda de consciência é um dos mais importantes in-
dicadores do prognóstico da lesão potencial do siste-
ma nervoso central e o socorrista deve investigar e 
documentar esta perda de consciência em cada caso. 
A documentação completa do estado neurológico 
basal também é importante, incluindo: 
• Resposta ao estímulo sensitivo 
• Reação pupilar 
• Função molora. 
Essas são as etapas essenciais no tratamento ini-
cial da criança traumatizada. A lesão do sistema ner-
voso central possui uma fisiopatologia contínua que 
inicia com a despolarização dos neurônios intracra-
nianos e prossegue por um curso reconhecível de 
edema secundário e hipoperfusão. A ausência de uma 
avaliação basal adequada torna o acompanhamento e 
a avaliação de intervenção difíceis e imprecisos. 
O cuidado na obtenção de um histórico minucio-
so é importante em casos de lesão potencial de me-
dula cervical. Uma vez que o esqueleto da criança é 
incompletamente calcificado e apresenta vários cen-
tros de crescimento ativos, pode haver mín 
nenhuma evidência radiográfica do mecanismo de 
lesão que possa ter causado um estiramento ou con-
tusào da medula. Um déficit neurológico transiu 
pode ser o único indicador de lesão de medula cervi-
cal potencialmente significativa. 
Avaliação 
O tamanho pequeno e variável do paciente pediátri-
co, o calibre e tamanho diminuídos do sistema vas-
cular e as características anatômicas próprias das vias 
aéreas freqüentemente determinam que os procedi-
menlos-padrão utilizados no suporle básico de vida 
sejam desafiadores e tecnicamente difíceis (Tabela 12-
1). A disponibilidade imediata de equipamentos de 
lamanhos adequados é essencial para o sucesso do 
atendimento inicial da criança traumatizada. A ten-
tativa de colocar uma cânula endovenosa muito grossa 
ou um tubo endotraqueal de tamanho inadequado 
pode provocar mais dano do que beneficio. Por esta 
razão Broselow e colaboradores desenvolveram uma 
fita de reanimação com base na estatura da criança. A 
fita permite com a rápida identificação do tamanho 
do paciente, e com a correlação do peso estimado, 
saber o tamanho do equipamento a ser usado e as 
dosagens apropriadas de. drogas potencialmente rea-
nimadoras. A reanimação efetiva no trauma pediátri-
co requer a disponibilidade de lâminas de laringos-
cópio, tubos endotraqueais, sondas nasogástricas, 
cateteres de Foley, drenos torácicos, manguitos de 
pressão sangüínea, máscaras de oxigênio, máscaras 
faciais associadas a um balão dotado de válvula uni-
direcional e outros equipamentos de tamanhos apro-
priados. 
Via Aérea 
Como no aclulto, a prioridade imediata e o foco prin-
cipal na criança são o tratamento da via aérea. A lín-
gua relativamente grande e a posição anterior da via 
aérea fazem com que a criança pequena seja mais pro-
pensa à obslrução de via aérea do que o adulto. Quan-
to menor a criança, maior a desproporção entre o ta-
manho do crânio e a porção média da face e maior a 
propensão de "curva ou dobra" na área posterior da 
faringe, à medida que o occípito relativamente gran-
de força a flexão passiva da coluna cervical. Na crian-
ça não traumatizada, a via aérea é mais bem protegi-
da por uma posição levemente ãntero-superior da face. 
conhecida como "posição de cheírar". No paciente 
pediátrico traumatizado, o pescoço deve ser mantido 
3 2 8 ATENDIMENTO P R É - H O S P I T A L A R AO TRAUMATIZADO 
Tabela 12-1 Medida de altura e peso 
para pacientes pediátricos 
Grupo 
Recém­nascido 
Lactente 
Criança 
Pré­escolar 
Escolar 
Adolescente 
Idade 
Nasc. ­  6 sem. 
7 s em . ­ l ano 
1 a 2 anos 
2 a 6 anos 
6 a 13 anos 
13 a 16 anos 
Medida média normal 
Altura 
(média) cm 
51­63 
56­80 
77­91 
91­122 
122­165 
165­182 
Peso 
(média)kg 1 
4­5 
4­11 
11­14 
14­25 
25­63 
62­80 
alinhado para prevenir a hiperílexão de C5-C6 e a 
hiperexlensão de C1-C2 que ocorre com a "posição 
de cheirar". 
A laringe da criança é menor que a do adulto, tem 
um ângulo ântero-caudal mais leve (adiantado e vol-
tado para os pés) e é freqüentemente mais difícil de 
ser visualizada para a intubação direta (Figura 12-1). 
Apesar disto, o meio mais confiável de ventilação na 
criança com comprometimento de via aérea é a intu-
bação orotraqueal direta. A intubação nasotraqueal 
requer a passagem cega por um ângulo nasofaríngeo 
posterior relativamente agudo e pode causar sangra-
mento importante e até mesmo a penetração inad-
vertida na abóboda craniana. Na falla de equipamen-
to apropriado de intubaçào, a ventilação com másca-
ra facial associada a um balão dotado de válvula uni-
direcional com 100% de oxigênio (FiO-, de 1,0) é uma 
alternativa possível. A criança cuja lesão crânio-faci-
al causa obstrução de via aérea alta pode ser candida-
ta a cricotireoidostomia por agulha para ventilação. 
Essa é apenas uma medida temporária e deve ser subs-
tituída por uma abordagem definitiva da via aérea, 
tão logo o tempo e a segurança permitam. 
Respiração 
Como em todos os pacientes traumatizados, a crian-
ça significativamente traumatizada necessita de uma 
concentraçâo de oxigênio de 85% a 100% (Fi02 de 
0,85 a 1,0). Isso é conseguido pelo uso de oxigênio 
supiementar e uma máscara pediátrica de tamanho 
apropriado. Quando a hipóxia ocorre na criança pe-
quena, o corpo compensa pelo aumento da freqüên-
cia ventilatória (taquipnéia) e por um árduo aumen-
to no esforço ventilatório, incluindo aumento do es-
forço da excursão torácica e o uso dos músculos aces-
sórios no pescoço e abdome. Este aumento do esfor-
ço pode produzir fadiga importante, resultando em 
falência ventilatória. A insuficiência ventilatória pode 
Figura 12-1 Comparação da via acrea do adulto e da criança. (Stoy W: Mosby s EMT- Basic textbook, St Louis, 1996, Mosby.) 
CAPÍTULO  12  Con s i d e r a ç õ e s  Espec i a i s  no  T rauma  da  C r i a n ça  3 2 9 
rapidamente progredir de um esforço ventilatório 
compensado à falência respiratória, então parada res-
piratória e, finalmente, parada cardíaca secundária ao 
problema respiratório. 
A avaliação do nível de ventilação da criança com 
reconhecimento precoce cla insuficiência e o forneci-
mento de assistência ventilatória são elementos-cha-
ve no atendimento do paciente pediátrico traumati-
zaclo. A freqüência venlilalória normal em lactentes 
e crianças com menos de 4 anos é duas a três vezes a 
do adulto (Tabela 12-2). 
A taquipnéia com sinais de aumento do esforço 
ou dificuldade pode ser a primeira manifestação de 
insuficiência respiralória e/ou choque. À medida que 
a insuficiência aumenta, os sinais e sintomas adicio-
nais incluem respiração superficial com movimento 
torácico mínimo. Os murmúrios vesiculares podem 
ser fracos ou infreqüentes e a troca de ar no nariz ou 
boca pode ser reduzida ou mesmo mínima. O esforço 
ventilatório tornar-se mais trabalhoso e pode incluir: 
• Balanço da cabeça a cada respiração; 
• Respiração difícil e grunhido;• Batimento de asas do nariz; 
• Estridor ou ronco; 
• Tiragem supraesternal, supraclavicular e intercostal; 
• Uso de músculos acessórios do pescoço e abdome; 
• Distensão abdominal quando o tórax retrai (efei-
to de balanço entre tórax e abdome). 
A efetividacie cla ventilação da criança deve ser 
avaliada usando os seguintes indicaclores: 
• Freqüência e profundidade (volume minuto) e 
esforço confirmam ventilação adequada. 
• Murmúrio vesicular confirma profundidade. 
• Sibilos, estertores ou roncos indicam oxigenação 
alveolar ineficiente. 
• Pele rosa indica ventilação adequada; 
• Pele escura, cinza, cianótica ou mosqueada indi-
ca troca de oxigênio insuficiente. 
• Ansiedade, inquietação ou combatividade são pos-
síveis sinais precoces de hipóxia. 
• Letargia, nível de consciência rebaixado ou in-
consciência são prováveis sinais avançados de 
hipóxia. 
Uma avaliação rápida da ventilação pode ser feita 
usando freqüência ventilatória (particularmente ta-
quipnéia), esforço ventilatório (grau de trabalho. ba-
timento de asas do nariz, uso de músculos acessóri-
os, tiragem, balanço de movimento), ausculta (troca 
de ar, simetria bilateral, sons patológicos), cor da pele 
e estado mental. A cianose central (mais do que peri-
férica) é um sinal bastante tardio e freqüentemente 
inconsistente. 
Na criança que inicialmente se apresenta com 
taquipnéia e esforço ventilatório aumentado, o apa-
recimento subseqüente de uma freqüência ventilató-
ria diminuída e aparentemente com menos esforço 
pocle ser indicativo de exaustão com ventilação redu-
zida. Isto não deve ser mal interpretado como sendo 
um sinal de melhora. 
A respiração assistida deve ser oferecida à criança 
com diminuição da troca de ar e àquelas com insufi-
ciência ventilatória agucla. Como o principal proble-
ma é o do volume inspirado mais do que a concen-
tração de oxigênio, a ventilação assistida é mais bem 
realizada usando-se máscara lacial associada a balão 
dotado de válvula unidirecional. O uso de máscara 
de tamanho correto é essencial para se obter seu ajuste 
apropriado, provendo volume corrente adequado e 
assegurando que não ocorra hiperinsuflação (que 
provoca distensão gástrica) ou barotrauma. 
Quando se ajusta adequadamente a máscara nos 
lactentes, deve-se ter cuidado para evitar compressão 
do assoalho da boca, porque isto empurra a língua 
para trás na via aérea contra o pálato mole. Deve ser 
■  .  ■  ■  .  IB 
Grupo 
Recém­nascidos 
Lactente 
Criança 
Pré­escolar 
Escolar 
Adolescente 
Idade 
Nasc.­6semanas 
7 sem. ­ 1 ano 
1 a 2 anos 
2 a 6 anos 
6 a 13 anos 
13 a 16 anos 
tifatória para pacientes pediátricos 
Freqüência 
ventilatória 
(vpm) 
30­50 
20­30 
20­30 
20­30 
(12­20)­30 
12­20 
Freqüência ventilatória (vpm) que indica possível diminuição no 
volume minuto e necessidade para assistência ventilatória com 
máscara f acial associada a balão dotado de válvula unidirecional 
<  30 ou > 50 
<20ou>30 
<  20 ou > 30 
<  20 ou > 30 
<  20 ou > 30 
<12ou>20 
3 3 0 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
evitada pressão sobre a traquéia frágil e ainda não 
calcificada. Uma ou duas mãos poclem ser usadas para 
se obter o ajuste da máscara. A distensão gástrica pode 
provocar regurgitação ou impedir a ventilação ade-
quada por limitação da excursão diafragmática. 
Uma vez que o socorrista tenha iniciado a ventila-
ção, a máscara facial associada ao balão dotado de 
válvula unidirecional cleve possuir um reservatório 
cle oxigênio adaptado com alta concentração de oxi-
gênio (FiO-, de 0,85 a 1.0). Já que a via aérea da cri-
ança é muito pequena. pode ser necessária a aspira-
ção inicial e periódica. Nos lactentes que obrigatori-
amente são respiradores nasais, deve ser incluída as-
piração das narinas. 
As mudanças no estado ventilatório da criança po-
dem ser sutis e o esforço ventilatório pode deteriorar 
rapidamente alé que a ventilação se torne inadequada 
e ocorra hipóxia. A respiração cleve ser cuidadosamente 
avaliada como parte do exame primário e reavaliada 
de maneira cuidadosa e periódica para assegurar que 
ela continua adequada. A oximetria de pulso deve ser 
empregada e devem ser feitos esforços para se manter 
a saturação arterial de oxigênio superior a 95%. 
Circulação 
A taxa de sobrevivência de lesão rapidamente exan-
güinante é muito baixa na população pediátrica. Fe-
lizmente a incidência deste tipo de lesão é também 
muito baixa. A hemorragia externa deve ser identifi-
cada e controlada durante o exame primário. As cri-
anças traumatizadas com freqüência se apresentam 
com pelo menos algum volume de sangue circulante 
e respondem adequadamente à reposição de volume. 
Assim como na avaliação da via aérea, a simples me-
dida da íreqüência cardíaca ou da pressão sangüínea 
não reflete a estabilidade fisiológica. A monitoração 
dos sinais vitais é fundamental para prevenir a hipo-
tensão e o choque. A variação normal para freqüên-
cia cardíaca e da pressão sangüínea dos diferentes 
grupos etários encontra-se nas Tabelas 12-3 e 12-4. 
Se o exame primário sugere hipotensão grave, a 
causa mais comum é a perda de sangue através de 
um grande ferimento externo (prontamente observa-
do), um ferimento intratorácico (identificado por 
decréscimo da mecãnica ventilatória e achados à aus-
culta), ou perda de sangue em uma lesão intra-abdo-
minal grave. Como o sangue não é um elemento com-
pressível, a perda de sangue de uma lesão intra-abdo-
minal grave produz distensão abdominal e aumento 
da circunferência abdominal. 
Uma grande preocupação na avaliação do paci-
ente pediátrico é o choque compensado. Devido a 
sua reserva fisiológica aumentada, crianças com 
trauma hemorrágico freqüentemente se apresentam 
apenas com sinais vitais ligeiramente anormais. A 
taquicardia inicial pode não ser somente resultan-
te de hipovolemia, mas pode ser também o efeilo 
de estresse psicológico, dor e medo. Por sua vez 
um paciente muito pequeno pode ler uma pressão 
sistólica que, embora considerada alarmantemen-
te baixa para um adulto, pode estar dentro dos li-
mites normais para uma criança sadia. Todas as 
crianças traumatizadas clevem ter monitoradas sua 
pressão sangüínea, freqüência cardíaca, freqüência 
ventilatória e o estado do sistema nervoso central. 
A criança com trauma hemorrágico pode manter o 
volume circulante aclequado pelo aumento da re-
sistência periférica para manter a pressão arterial 
média. Na criança, os sinais de hipotensão signifi-
cativa se desenvolvem com a perda de cerca de 25% 
do volume circulante. Se a reanimação inicial é ina-
dequada, o volume circulante pode diminuir para 
um nível abaixo do qual o aumento da resistência 
periférica pode manter a pressão arterial. O con-
ceito de choque em desenvolvimento merece con-
sideração especial no atendimento inicial da cri-
ança traumatizada e é uma das principais indica-
ções para o transporte ao hospital adequado a fim 
de ser submetida a uma avaliação médica, mesmo 
que as lesões pareçam ser pequenas. 
Tabela 12-3 Freqüência de pulso para pacientes pediátricos 
Grupo 
^ecém­nascido 
Lactente 
Criança 
Pré­escolar 
Escolar 
Adolescente 
Idade 
Nasc.­6semanas 
7 sem. ­ 1 ano 
1 a 2 anos 
2 a 6 anos 
6 a 13 anos 
13 a 16 anos 
Frequencia de 
pulso (bpm) 
120­160 
80­140 
80­130 
80­120 
(60/80)­100 
60­100 
Freqüência de pulso (bpm) que indica a possibilidade 
de problema grave (bradicardia ou taquicardia) 
< 100 ou > 150 
< 80 ou > 120 
<60ou > 110 
<60ou > 110 
< 60 ou > 100 
< 60 ou > 100 
CAPÍTULO  12  Considerações  Especiais  no  Trauma  da  Criança 331 
1 Grupo 
Recém­nascido 
Lactente 
Criança 
Pré­escolar 
Escolar 
Adolescente 
Pressão arterialnos pacientes pediátrii 
Idade 
Nasc. ­  6 semanas 
7sem.­ l ano 
1 a 2 anos 
2 a 6 anos 
6 a 13 anos 
13 a 16 anos 
ÉÉfl 
Limites esperados para pressão 
arterial (mm Hg)* 
74­100 
50­68 
84­106 
56­70 
98­106 
50­70 
98­112 
64­70 
104­124 
64­80 
118­132 
70­82 
Limite inferior da pressão arterial  11 
sistólica (mm Hg) 
<70 
<70 
<70 
<70 
< 80­90 
< 80­90 
*  Os números superiores representam a variação da pressão sistólica e os  inferiores a variação da pressão diastólica. 
Incapacidade - Avaliação Neurológica 
Após a avaliação da via aérea, respiração e circulação, 
o exame primário deve incluir uma avaliação do es-
lado neurológico. Enquanto o AVDl (Alerta, respon-
de a estímulo Verbal, responde a estímulo de Dor, 
lnconsciente) permanece sendo uma ferramenta de 
classificação rápida na avaliação do nível de consci-
ência, ele deve ser combinado com um exame cuida-
doso das pupilas para determinar se são iguais, re-
dondas e reativas à luz. Como nos adultos, a Escala 
de Coma de Glasgow promove uma avaliação mais 
completa do estado neurológico; embora o escore para 
a avaliação verbal deva ser modificado para crianças 
abaixo de 4 anos (Tabela 12-5). Devido à habilidade 
limitada de comunicação das crianças desta faixa etá-
ria, o comportamento delas deve ser observado cui-
dadosamente. 
O escore na Escala de Coma de Glasgow deve ser 
repetido freqüentemente e usado para documentar a 
progressão ou regressão do estado neurológico du-
rante o período após o trauma (ver Capítulos 3 e 8 
para revisão da Escala de Coma de Glasgow). Uma 
avaliação mais completa da função motora e sensiti-
va deve ser realizada no exame secundário, se o tem-
po permitir. 
Exposição/Ambiente 
As crianças devem ser examinadas à procura de ou-
tras lesões com risco de vida; entretanto elas podem 
se assustar com a remoção de suas roupas. Como a 
criança é mais propensa ao desenvolvimento de hi-
potermia, uma vez completado o exame para identi-
ficar outras lesões, o corpo cleve ser coberto para pre-
servar a temperatura corpórea. 
Escore de Trauma Pediátrico 
A decisão sobre o nível de tratamento que cada crian-
ça requer surge da avaliação cuidadosa e rápida da 
criança como um todo. Deixar de identificar outras 
potenciais lesões de órgãos e tratar inadequadamente 
o paciente são os dois maiores problemas encontra-
dos nesta área. Por esta razão, o Escore de Trauma 
Pediátrico (Figura 12-2) foi desenvolviclo para ofere-
cer um protocolo confiável e simples para avaliação e 
quantificaçào numérica, que é preditiva do prognós-
tico em relação à morbidade e mortalidade. Consiste 
em um sistema de categorização onde seis compo-
nentes do trauma pediátrico são graduados e soma-
dos para produzir um escore que é preditivo da gra-
vidade da lesão do potencial de mortalidade. O sisle-
Tabela 12-5 Escore verbal pediátrico 
Resposta verbal Escore verbal 
Palavras apropriadas ou sorriso 
social; olharfixa esegue 
Chora mas é consolável 
Irritada persistentemente 
Inquieta, agitada 
Irresponsiva 
332  A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O 
ma é baseado na análise clos padrões de trauma na 
criança e planejado para oferecer uma lista que asse-
gurará que todos os fatores mais importantes relati-
vos ao prognóstico do trauma pediátrico são consi-
derados na avaliação inicial da criança. É diferente 
do Escore de Trauma Revisado que considera somen-
te a pressão sangüínea, a freqüência ventilatória e a 
Escala de Coma de Glasgow. O Escore de Trauma 
Pediátrico é planejado intencionalmente como uma 
listagem que aborda os seis fatores críticos para o prog-
nóstico do trauma no paciente pediátrico. 
O tamanho é o primeiro componente, porque ele 
é prontamente observado e é uma consideração im-
portante no gmpo de lactentes/crianças nos primei-
ros anos de vida cuja mortalidade por trauma é mais 
alta. A via aérea é avaliada a seguir. O estado funcio-
nal e o tipo de cuidado exigido para promover venti-
lação e oxigenação adequadas são considerados. 
O fator mais importante na avaliação inicial do 
sistema nervoso central é o nível de consciência. 
Como as crianças íreqüentemente apresentam perda 
de consciência transitória durante o trauma, o grau 
(+1) para obnubilada é aplicado para qualquer crian-
ça com perda de consciência - não interessando quão 
fugaz. Este grau identifica o paciente com probabili-
dade de desenvolver uma lesão potencialmente fatal 
mas freqüentemente tratável, conhecida como lesào 
intracraniana secundária a irauma craniencefálico. 
A avaliação da pressão arterial sistólica é estrutu-
racla primariamenle para identificar aquelas crianças 
que podem apresentar choque prevenível (51 a 90 
mm Hg de pressão arterial sistólica; +1). Independen-
temente do tamanho, a criança cuja pressão arterial 
sistólica se encontra abaixo de 50 mm Hg (-1) está 
em perigo óbvio. Por sua vez a criança cuja pressào 
arterial sistólica excede 90 mm Hg (+2) talvez fica 
em uma categoria de melhor prognóstico do que uma 
criança com um leve grau de hipotensão. Se o man-
guito de tamanho apropriado do aparelho de pressão 
sangüínea não estiver disponível, a pressão sistólica 
é avaliada como +2 se o pulso radial ou pedioso fo-
rem palpáveis, +1 se somente o pulso carotídeo ou 
femoral forem palpáveis e -1 se não se palpa pulso. 
Dada a alta incidência de trauma de esqueleto na 
população pediátriea e sua potencial contribuição para 
mortalidade e invalidez, a presença de fratura é incluída 
como um componente do Escore de Trauma Pediátrico. 
Por último a pele é avaliada à procura de ferimen-
tos abertos ou visíveis e ferimentos penetrantes. 
Dada a natureza de seu planejamento, o Escore de 
Trauma Pedriátrico serve como uma lista organizada 
e orientada que assegura que todos os componentes 
necessários para a identificação da criança gravemente 
traumatizada sejam considerados. 
Como um escore de previsão da evolução do trau-
malizado, o Escore de Trauma Pedriátrico tem uma 
relação linear inversa com a mortalidade do pacien-
te, que é estatisticamente significativa. Há um nível 
de escore de 8 abaixo do qual as crianças traumatiza-
das devem ser transportadas para um centro de trau-
ma pediátrico apropriado. Estas são as crianças que 
apresentam o maior potencial para prevenção de 
mortalidade e morbidade. 
Exame Secundário 
(Histórico Direcionado e Exame Físico) 
O exame secundário da criança deve seguir o exame 
primário somente após a identificação e tratamento 
das condições com risco de vida. O tórax deve ser 
Componente 
Tamanho 
Via aérea 
Consciência 
Pressão arterial sistólica 
Fratura 
Pele 
+2 
Criança/adolescente >20 kg 
Normal 
Alerta 
90 mm  Hg 
Pulsos periféricos e perfusão 
bons 
Não identificada ou não suspeitada 
Sem lesão visível 
+1 
Criança pequena 11­20 kg 
Assistida: 02 máscara, cânula 
Obnubilado, perda de consciência 
51­90 mm  Hg 
Pulso carotídeo, 
femoral palpáveis 
Simples fechada em qualquer lugar 
Contusão, abrasão, laceração 
<7 cm que não ultrapassa a 
aponeurose 
­1 
Lactente<10 kg 
Intubação: ETT, 
cricotireoidostomia 
Coma, não responsivo 
<50 mm Hg 
Pulso fraco ou sem pulso 
Exposta ou múltipla 
Perda tecidual, ferimento penetrante 
por tiro ou faca ultrapassando 
a aponeurose 
Figura 12-2 O escore dc trauma pediátrico é primariamente elaborado para funcionar como uma lista. Cada componente 
pode ser avaliado por exame físico básico. A avaliação da via aérea é feita de modo a refletir a intervenção exigida para se dar o 
tratamento eficiente. Uma fratura exposta é graduada como -1 para a fratura e -1 para lesão de pele. Como a observação clínica 
e a avaliação diagnóstica prosseguem, a definiçãoe reavaliação adicionais estabelecem a tendência que prediz a gravidade do 
trauma e o potencial prognóstico. 
CAPÍTULO 12 Considerações  Especiais  no Trauma da Criaiça 
avaliado à procura de potenciais contusões cardíaca 
ou pulmonar, pois ambas podem piorar como conse-
qüéncia de hiper-hidratação na reanimação. Devido 
à elasticidade aumentada das costelas da criança, uma 
grande quantidade de energia pode ser transmitida 
aos órgãos torácicos, e o paciente pode apresentar uma 
contusão pulmonar extensa sem sinais externos. Os 
pacientes traumatizados freqüentemente estão com 
o estômago cheio; portanto existe a possibilidade de 
aspiração. Isto é especialmente verdadeiro para cri-
anças que estão obnubiladas ou que apresentam con-
vulsões após o trauma. 
Embora as fraturas costais sejam raras nas crian-
ças, estão associadas com alto risco de vida. Mesmo 
se a fratura de costela é uma lesão isolada, este pro-
blema deve ser visto como indicativo de trauma gra-
ve. O risco de mortalidade aumenta corn o número 
de costelas fraturadas. 
O exame do abdome deve ser focalizad-
tensão, hipersensibilidade. descoloração 
ça de massa. A palpação cuidadosa das crisias 
pode sugerir uma fratura péhica instãvel e aun 
a suspeita de lesão retroperitonial ou uroger 
Cada extremidade deve ser palpada \ 
deformidade, diminuição de irrigação sangüii 
déficit neurológico. O esqueleto da crianca incoi 
tamente calcificado com vários centros de crescm 
to aumenta a possibilidade de ruptura epifisária : 
de crescimento). Qualquer área com edema. dor. sen-
sibilidade ou com diminuição da amplitude de mo\i-
mento cleve ser cuidadosamente avaliada e coiisiden-
da suspeita de eslar fraturada até que esta suspeita seja 
afasiada pelo exame radiológico. Tanto em adultos 
como crianças, uma lesão ortopédica despercebida 
numa extremidade tem pequeno efeilo na mortalida-
de, mas pode ter um grande efeito a longo prazo em 
conseqüência de deformidade e incapacidade. 
Sinais vitais e valores quantitativos 
0  termo  "pediátrico"  ou "criança"  inclui  uma grande varia­
ção de desenvolvimento  físico, maturidade  emocional  e ta­
manho do corpo. A abordagem do paciente e as  implicações 
de muitos  traumatismos  variam  muito  entre  um  lactente e 
um adolescente. 
Na maioria  das considerações  anatômicas  e considera­
ções sobre dosagens terapêuticas o peso da criança (ou altu­
ra específica ou tamanho) serve como indicador mais preciso 
do que a idade cronológica  exata. A Tabela  12­1 descreve a 
média  de altura  e peso  para  crianças  saudáveis,  variando 
com as idades. 
As variações  quantitativas  aceitáveis  dos  sinais  vitais 
mudam para as diferentes  idades dentro da população pedi­
átrica. 0 socorrista não pode usaras regras dos adultos como 
guia  para crianças menores. No adulto, a freqüência ventila­
tória de 30 mpm étaquipnéia e a freqüência cardíaca de 120 
bpm é taquicardia. Ambas são consideradas alarmantemen­
te altas  no adulto e são achados  patológicos  significativos. 
Os mesmos achados  num  lactente, entretanto,  podem estar 
j  dentro dos limites da normalidade. 
Trabalhos  da  literatura  pediátrica  e  listas  de  vários 
textos pediátricos  podem não ser coerentes quando relaci­
onam  os  valores  normais  dos  diferentes  grupos  etários. 
Para  complicar  ainda  mais, na criança  traumatizada  que 
não  possui  anotações  prévias  de  seus  sinais  vitais  nor­
mais,  um  tratamento  conservador  manda  considerar  si­
nais  limítrofes como se fossem patológicos ­  muito embo­
ra para aquela criança  individualmente, estes sinais pos­
sam  ser  fisiologicamente  aceitáveis.  As  referências  nas 
Tabelas  12­2,  12­3  e  12­4  podem  auxiliar  na  avaliação 
dos sinais  vitais. 
Essas tabelas apresentam intervalos nos quais os acha­
dos  da maioria  das crianças  desses  grupos  etários  cairão. 
Eles não definem os limites da "boa saúde", mas apenas des­
crevem as variações que são estatisticamente comuns. 
Várias tabelas comercialmente disponíveis servem como 
referência  para  os  sinais  vitais  pediátricos  e tamanhos  de 
equipamento.  Isso  inclui  a fita  de reanimação com base na 
altura  (fita  de Broselow)  e muitas  escalas  plastificadas  do 
tipo régua deslizante. 
As fórmulas seguintes podem ser úteis como referências 
para estimar o item esperado para cada idade: 
Peso (kg) = 8 + (2x idade da criança em anos) 
Pressão arterial sistólica (mm Hg) = 
80 + (2 x idade da criança em anos) 
Volume sangüíneo vascular total (mL) = 
80 x peso da criança em kg 
Como nos adultos, os valores dos sinais vitais na crian­
ça,  embora  importantes, são apenas  informações adicionais 
na  realização  da avaliação.  É essencial  lembrar como a cri­
ança pode deteriorar rapidamente para insuficiência  respira­
tória  grave ou choque  descompensado. Os sinais  vitais de­
vem ser considerados  junto  com o mecanismo  de trauma e 
outros achados clínicos. 
334 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
Tratamento 
Os pontos-chave para a sobrevida da criança trau-
matizada são: a realização cle uma avaliação rápida, o 
atendimento apropriado e agressivo e o transporte 
para um hospital com capacidade de tratar o trauma 
pediátrico. 
Via Aérea 
O primeiro objetivo de reanimação inicial de uma 
criança traumatizada é a restauração de oxigenação 
adequada dos tecidos. tão rápida quanto possível. 
Oxigenação e circulação são tão essenciais para uma 
criança traumatizada como são para o adulto. A pri-
meira prioridade da avaliação e reanimação é o esta-
belecimento de uma via aérea pérvia. 
Uma via aérea patente deve ser assegurada e man-
tida com aspiração, manobras manuais e meciidas au-
xiliares para permeabilizar a via aérea com proteção 
completa, contínua e apropriada da coluna. Como no 
aclulto, o atendimento inicial deve incluir a estabili-
zação da coluna cervical. Quando se eleva o queixo 
da criança, deve-se evitar a compressão dos tecidos 
moles do pescoço e traquéia. Uma vez obtido o con-
trole manual da via aérea, uma cânula orofaringea 
pode ser posicionada desde que o doente não apre-
sente reflexo de deglutição. O dispositivo deve ser 
colocado com gentileza, paralelo ao trajeto da língua 
evitando-se a rotação de 90 ou 180 graus na orofarin-
ge posterior, como se faz no adulto. O abaixador de 
língua auxilia no posicionamento do dispositivo. A 
intubação orotraqueal sob visão direta é o método 
preferível para o controle definitivo da via aérea. 
A atenção cuidadosa à manutenção da via aérea e à 
imobilização é importante na criança obnubilada cujo 
nível de consciência está alterado. Ainda mais, quan-
do se realiza a estabilização inicial da coluna cervical 
na criança, o tamanho desproporcional da regiào occi-
pital deve ser levado em conta. Deve-se colocar coxim 
sob o tronco do paciente para manter a coluna cervical 
em posição alinhada em vez de deixá-la numa leve fle-
xão provocada pela região occipital (Figura 12-3). 
Respiração 
Devem ser cuidadosamente avaliados o volume mi-
nuto e o esforço ventilatório do paciente. Devido ao 
potencial de deterioração rápida da hipóxia para a 
apnéia, a ventilação deve ser assistida, caso se obser-
ve dispnéia e esforço respiratório aumentado. Deve-
se usar uma máscara facial associada a um balão do-
tado de válvula unidirecional de tamanho adequado 
com reservatório e alto fluxo de oxigênio, para pro-
ver concentração de oxigênio entre 85% e 100% (FiO, 
Figura 12-3 Acolchoamento adequado sob o tronco. 
de 0,85 a 1,0). A medida contínua da oximetria de 
pulso serve como medida auxiliar para manter a ava-
liação da via aérea e respiração. A saturação arlerial 
de O, deve ser mantida acima de 95%. 
Intubação endotraqueal pediátrica 
Como noadulto, a intubação endotraqueal  da criança  deve 
incluir a atenção cuidadosa com a coluna cervical. Uma pes­
soa deve manter a cabeça do paciente em posição neutra en­
quanto outra  intuba. A porção mais estreita  da via  aérea da 
criança é o anel cricóideo, assim, um tubo endotraqueal sem 
balonete deve ser sempre usado nas crianças  nos primeiros 
anos  de vida.  0  tamanho  apropriado  do tubo  endotraqueal 
pode ser estimado pela avaliação do diâmetro do quinto dedo 
da mão da criança, ou o diâmetro da narina do paciente. Uma 
leve pressão sobre a cricóide freqüentemente oferece melhor 
visão das estruturas anteriores da  laringe da criança e obs­
trui passivamente o esôfago, diminuindo a insuflação gástri­
ca. Intubação farmacologicamente assistida deve incluir o uso 
de sulfato de atropina  para prevenir bradicardia. A freqüên­
cia cardíaca é o principal determinante da perfusão em  paci­
entes pediátricos. 
Um erro comum que ocorre durante a intubação da crian­
ça, em circunstância  emergencial, é uma  inserção agressiva 
do tubo endotraqueal, causando  intubação do brônquio fonte 
direito. A ausculta cuidadosa do tórax deve ser feita tão logo o 
tubo endotraqueal seja colocado, observando­se os murmúri­
os vesiculares  bilateralmente. 
A posição do tubo deve ser também com freqüência reava­
liada, especialmente após qualquer movimento do paciente. 
Além de confirmar o posicionamento do tubo, a ausculta pode 
afastar  a  possibilidade  de outra  lesão  pulmonar.  A criança 
com a via aérea comprometida e com lesão pulmonar, que foi 
intubada  com sucesso,  pode apresentar  maior  risco  de de­
senvolver pneumotórax hipertensivo como resultado da oferta 
mais eficiente de volume corrente para os pulmões. 
CAPÍTULO 12 Considerações Especiais no Trauma da Criança 335 
Circulação 
Uma vez controlada a hemorragia externa do pacien-
te, a perfusão deve ser avaliada. O sistema vascular 
da criança quase sempre é capaz de manter a pressão 
sangüínea normal até que ocorra um colapso impor-
tante. Neste ponto, o choque é freqüentemente não 
responsivo à reanimação. Portanto, a reanimação com 
líquido deve ser iniciada sempre que existam sinais 
de choque hipovolêmico compensado e especialmente 
nos pacientes que apresentam choque descompensa-
do. Deve ser usacla solução de Ringer lactato ou soro 
fisiológico em infusão rápida de 20 ml_/kg. O trans-
porte não deve ser retardado para iniciar o tratamen-
to com administração de líquido endovenoso. 
Nos pacientes pediátricos traumatizados que apre-
sentam algum sinal de choque hemorrágico ou hipo-
volemia, os elementos-chave para a obtenção da so-
brevida são o início rápido do transporte para um 
hospital adequado e a reposição de sangue. 
ACESSO VASCULAR 
A reposição de líquidos numa criança com hipotensão 
grave ou sinais de choque deve oferecer volume ade-
quaclo para o átrio direito tão diretamente quanto possí-
vel, para evitar maior redução da pré-carga cardíaca. 
lnicialmente, o local mais apropriado para acesso veno-
so é a região superior do corpo, acima do diafragma. O 
acesso venoso deve ser tentado primeiro na fossa ante-
Atualmente o uso de calça pneumática  antichoque  (PASG) nas 
crianças é limitado a pacientes que podem ser vestidos  apro­
priadamente, tanto com a calça de criança  como com a calça 
de adulto. Na maioria  dos casos, este  último  grupo  deve ser 
considerado  criança  com "tamanho  quase adulto" e o uso do 
PASG segue  as mesmas  indicações  e contra­indicações  dos 
adultos  (ver Capítulo 6). 
0  problema  mais  freqüentemente  citado  no uso do PASG 
em pacientes pediátricos é a possibilidade do compartimento 
abdominal  cobrir  as costelas  inferiores.  Quando  o compar­
timento  abdominal  é inflado,  isso  invariavelmente  provoca 
comprometimento  ventilatório  e  insuficiência  respiratória 
significativa. 
Não há estudos  atuais  indicando  algum  benefício  com a 
utilização  do PASG na criança.  Na ausência  de estudos  es­
pecíficos,  o uso da calça  numa  criança  menor  do que o ta­
manho  para o qual a roupa foi feita  (pediátrica  ou adulta) é 
potencialmente  perigoso  e não  deve  ser  tentado.  0  uso da 
calça num pacientecujotamanhodo  corpoé  suficientemente 
grande  não deve ser evitado  porque o paciente  é cronologi­
camente  ainda  uma  criança. 
cubital. Quando não se tem um acesso venoso adequa-
do nesta localização, deve-se considerar a abordagem 
da veia safena no tornozelo. A veia safena é um ponto 
abaixo do diafragma, entretanto a disponibilidade cleste 
vaso assegura um acesso vascular confiável. 
No paciente instável, ou potencialmente instável, 
a tentativa de acesso periférico deve ser limitada a 
duas tentativas em 90 segundos. Caso o acesso peri-
férico não seja possível, o acesso central via infusão 
intraóssea deve ser considerado na criança. 
A cateterização percutãnea da veia jugular externa 
ou flebotomia da veia safena são outras possibilidades 
desde que o socorrista esteja bem treinado e seja cre-
denciado. A cateterização da veia femoral está associa-
da com trombose e comprometimento circulatório da 
perna. A colocação de um cateter de veia subclá\ia na 
criança traumatizada deve ser feita somente sob as mais 
controladas circunstãncias no hospital; não deve ser 
utilizada no atendimento pré-hospitalar. 
O acesso vascular deve ser obtido em qualquer 
criança que necessita reposição líquida. Entretanto. a 
cateterização venosa em antecipação à potencial ne-
cessidade para reposição de líquidos representa um 
problema do atendimento pré-hospitalar sem uma 
resposta fácil. Nos adultos, cateteriza-se uma veia 
quando existe a possibilidade da sua utilização. De-
vido à possibilidade de progressão do choque e con-
siderando-se o potencial de descompensação rápida 
da criança, a cateterização venosa apenas para ter uma 
via de acesso pérvia torna-se então também uma in-
dicação. Entretanto, cateterizar uma veia na criança 
pocle ser muito difícil e consumir muito tempo, além 
de acrescentar mais trauma psicológico. 
A delerminação de qual paciente pediátrico deve 
ter um acesso venoso estabelecido depende do tem-
po de transporte e de outros fatores. Se o socorrista 
está inseguro sobre qual paciente necessita acesso 
venoso ou quando a reposição volêmica torna-se ne-
cessária durante o transporte, ele deve entrar em con-
tato com a direção médica para discutir o problema. 
TRATAMENTO COM REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
Assim como no adulto, o Ringer lactato é a solução de 
escolha para a reanimação inicial da criança hipovolêmi-
ca. Desde que é bastante curto o espaço de tempo que a 
solução cristalóide pcrmanece no sistema vascular, usa-
se a proporção de volume de solução cristalóide para vo-
lume de sangue perdido de 3:1. Na criança, a infusão rá-
pida da reanimação deve refletir aproximadamenle 25% 
do volume circulante, o que é cerca de 20 mL/kg. Consi-
derando-se a proporção de 3:1, uma infusão rápida cle 50 
a 60 mL/kg é necessária para se conseguir uma reposição 
inicial adequada e rápida em resposta a uma perda signi-
ficativa de volume. Especificamente no atendimento da 
336  ATENDIMENTO  PRÉ­HOSPITALAR  AO  TRAUMATIZADO 
criança traumatizada que não mostra melhora após rece-
ber a primeira infusão rápida de 20 mL/kg, deve-se inici-
ar a adminislração de sangue o mais breve possível. A 
infusão rápida de cristalóide pode restaurar a dinàmica 
cardiovascular transitoriamente à medida que ela enche 
e depois extravasa do sistema circulatório. Contudo, até 
que o volume de células sangüíneas seja reposto e o trans-
porte de oxigènio restaurado. o processo básico de hipó-
xia celular continua descontrolado. 
A criança traumatizada apresenta-se freqüente-
mente em uma das três situações: normotensa, hipo-tensa ou em choque descompensado. Poucas demons-
tram evidência de perda de sangue e hipolensão. Com 
a alta incidência de potencial trauma craniencefáli-
co, a reposição de volume deve equilibrar a restaura-
ção do volume circulante adequado, evitando-se a so-
brecarga de líquido e seu potencial efeito deletério de 
desenvolver edema cerebral. 
A criança que apresenta choque hipovolêmico e res-
ponde a grandes quantidades de volume (50 a 60 mlV 
kg em infusões rápidas de 20 mL/kg) de reanimação de 
A infusão intraóssea  pode ser um local alternativo adequado 
para  reposição  de volume  na criança  traumatizada.  Esta é 
uma rota eficiente para infusão de medicação e tem sido do­
cumentada como uma via  igualmente eficiente para realizar 
reanimação com grande volume de líquido. 
0  local mais fácil  de infusão  intraóssea  é a face anterior 
da tíbia, logo abaixo da tuberosidade tibial. Depois de prepa­
rar a pele com antissepcia e apoiar a perna adequadamente, 
escolhe­se o local na porção anterior da tíbia, 1 a 2 cm distal 
e medial à tuberosídade tibial. Agulhas de infusão intraóssea 
especialmente  fabricadas  são ótimas  para  o procedimento, 
porém agulhas para punção espinhal ou para biópsia de me­
dula  óssea  também  podem ser  usadas. Agulhas  de punção 
espinhal de 18 ­  20G são boas, porque têm um mandril para 
evitar a obstrução da agulha  na passagem pelo córtex, a ca­
minho da medula óssea. Qualquer agulha  14 a 20G pode ser 
usada em uma emergência. A agulha é colocada num ângulo 
de 90 graus  com o osso e avançada  firmemente  através do 
córtex para dentro da medula óssea. Evidência que a agulha 
está adequadamente dentro da medula  inclui: 
1.  Um suave "estalo" e diminuiçào da resistência depois que 
a agulha  passou através do córtex. 
2.  Aspiração de medula óssea na agulha. 
3.  Fluxo  livre de líquido na medula óssea sem evidência de 
ínf iltração subcutânea. 
A infusão intraóssea deve ser considerada  durante os mi­
nutos iniciais da reanimação se a punção percutânea da veia 
não  for  possível. Como o fluxo  é limitado,  a via  intraóssea 
isolada raramente é suficiente. 
cristalóides necessita de reposição de sangue tão logo 
quanto possível. Como resultado da infusão de crista-
lóide, estes pacientes freqüentemente recuperam o dé-
bito cardíaco adequado. Contudo, o volume circulante 
resultante possui mínima capacidade de transporte de 
oxigênio. A hipóxia contínua induz uma mudança para 
o metabolismo celular anaeróbio. Estas crianças devem 
ser reanimadas agressivamente e transportadas sem de-
mora para receber transfusão com concentrado de he-
mácias. Apenas nestas circunstâncias elas terão a chan-
ce de sobrevida de sua lesão hemorrágica. 
Incapacidade - Estado Neurológico 
O trauma craniencefálico continua sendo a causa mais 
comum de morte na população pediátrica. Das fatali-
dades listadas nos primeiros 40.000 pacientes do Re-
gistro Nacional de Trauma Pediátrico, 89% tinham le-
são do sistema nervoso central como contribuinte pri-
mário ou secundário para mortalidade. Embora mui-
tas das lesões mais graves sejam tratadas apenas com 
prevenção, medidas de reanimação inicial podem pelo 
menos minorar as graves conseqüências das lesões da 
criança. Novamente, a oxigenação, ventilação e circu-
lação adequadas devem ser a primeira consideração. 
O prognóstico da criança que sofre um grave trauma 
craniencefálico é melhor do que o dos adultos; entre-
tanto, o prognóstico da criança com iclade abaixo cle 3 
anos é pior do que o das crianças mais velhas. 
A avaliação inicial do nível de consciència é um exer-
cício de avaliação prognóstica, rápido e confiável. Inde-
pendentemente do resultado da avaliação neurológica 
no primeiro exame, toda criança com um potencial trau-
ma craniencefálico pode ser suscetível ao edema cere-
bral e à hipoperfusão. Isto pode resultar também de trau-
ma aparentemente menor. Toda criança que apresenta 
uma perda, ainda que transitória, de consciência deve 
ser tratada com se tivesse sofrido um trauma mecânico 
importante no tronco cerebral e no sistema reticular. 
Mesmo se o nível de consciência retornar ao nor-
mal, o paciente deve ser observado para afastar a pos-
sibilidade cle disfunçâo secundária em evoluçào como 
resultado de eclema cerebral ou de lesão expansiva 
na forma de hematoma subdural ou epidural. Como 
o trauma craniencefálico é freqüentemente a lesão 
mais grave e com risco de vida, existe grande proba-
bilidade de uma criança traumatizada necessitar de 
imediato uma tomografia computadorizada para ava-
liar o sistema nervoso central.. Portanto, a medida 
basal da Escala de Coma de Glasgow deve ser feita e 
repetida durante o transporte. Oxigênio suplementar 
deve ser administrado, e se possível, a oximetria de 
pulso deve ser monitorada. Embora o vômito seja 
comum depois de uma concussão, o vômito persis-
tente é preocupante e requer avaliação adicional. 
CAPÍTULO  12  C o n s i d e r a ç õ e s  E spe c i a i s  no  T rauma  da  C r i a n ça  3 3 7 
Assim como a hipóxia, a hipovolemia pode agravar 
muito a lesão original. A hemorragia externa deve ser 
controlada e as extremidades do paciente imobilizadas 
para limitar a perda cle sangue interna, associada às fra-
turas. Deve-se tentar manter as crianças traumatizadas 
em estado euvolêmico com reposição de volume intra-
venoso. Em raras ocasiões, lactentes podem ficar hipo-
volêmicos como resultado de sangramento intracrania-
no, pois as suturas cranianas e as fontanelas encontram-
se abertas. Uma criança com fontanela aberta pode tole-
rar melhor um hematoma intracraniano em expansão. 
Como a massa intracraniana em expansão pode não 
provocar sintomas até que ocorra rápida descompensa-
ção, em lactente com fontanela abaulada deve-se consi-
derar a existência de lesão cerebral mais grave. 
Crianças com um escore igual ou inferior a 8 na Esca-
la de Coma de Glasgow beneficiam-se com a intubação. 
No entanto, tentativas prolongadas de abordagem endo-
traqueal da via aérea não devem retardar o transporte para 
o hospilal adequado, desde que se consiga obter oxigena-
ção e ventilação adequadas com máscara facial associada 
a balao dotado de válvula uniclirecional. 
Na criança com sinais e sintomas de pressão intra-
craniana (PIC) aumentada (hipertensão intracrania-
na), como pupila fracamente ou não reativa, hiperten-
são, bradicardia e déficil motor, a hiperventilação pode 
diminuir a PIC transitoriamente. Isto é facilmente ob-
tido na criança com depressão sensiti\'a ou comatosa, 
controlando-se inicialmente a via aérea e a ventilação 
com máscara facial ou tubo endotraqueal associado a 
balão dotado de válvula unidirecional com alta con-
centração de oxigênio suplementar. A monitoração do 
CO-, expirado pode orientar o tratamento, com o obje-
tivo de manter os níveis entre 25 e 30 mm Hg. Se a 
capnografia não estiver disponível, deve-se usar a fre-
qüência ventilatória de 30 por minuto para crianças e 
35 por minuto para lactentes. 
Durante o transporte prolongado, pequenas doses 
de manitol (0,5 a lg/kg de peso corpóreo) podem bene-
ficiar crianças com evidência de hipertensão intracra-
niana; entretanto, o uso desta medicação pode provocar 
hipovolemia se a reanimação volêmica for insuficiente. 
Convulsões podem ocorrer logo após a lesão cerebral; 
entretanto, convulsões recorrentes preocupam e exigem 
tratamento com administração intravenosa de diazepan 
(0,1 a 0,2 mg/kg/dose). Diazepan deve ser usado com 
muito cuidado, pois apresenta efeitos colaterais, como 
depressão ventilatória e hipotensão. 
Trauma Raquimedular 
A indicação para imobilização de coluna no paciente 
pediátrico baseia-se no mecanismo de trauma e nos 
achados do exame físico: a presença de outras lesòes 
sugestivas de movimentos violentos ou súbitos da ca-
beça, pescoçoou tronco; ou a presença de sinais espe-
cíficos de lesão raquimedular como deformidade. dor 
ou déíicit neurológico. Assim como nos pacientes adul-
tos. o tratamento pré-hospitalar correto de uma colu-
na com suspeita de instabilidade é a estabilização ma-
nual; o uso de um colar cervical de tamanho adequa-
do; e a imobilização do paciente numa prancha rígida 
de modo que a cabeça, o pescoço, o tronco. a pelve e 
as pernas sejam mantidas em posição neutra e alinha-
da. Isto deve ser feito sem prejudicar a ventilação do 
paciente, a abertura da boca ou a realização de qual-
quer outra manobra necessária para reanimação. Indi-
ca-se mais a imobilização da coluna em criança devido 
à sua inabilidade de comunicar e, portanto, de partici-
par da própria avaliação (ver Algoritmo de Indicações 
para lmobilização de Coluna, p. 244). 
Quando as crianças menores são colocadas numa 
superfície rígida, o tamanho relativamente maior da 
porção posterior do crãnio provoca movimento da ca-
beça para uma posição de flexão. A colocação de acol-
choamento sob o tronco deve elevá-lo o suficiente para 
permitir que a cabeça se mantenha em posição neutra. 
O coxim deve ser único e reto dos ombros à pelve es-
tendendo-se às margens laterais clo tronco para asse-
gurar que as regiões da coluna torácica, lombar e sacro 
estejam imóveis sobre uma plataforma estável, única e 
reta. É também importante colocar acolchoamento 
entre as laterais do corpo da criança e as borclas da 
prancha assegurando que não ocorram movimentos 
laterais quando a prancha é movimentada ou quando 
o paciente e a prancha precisam ser rodados para o 
lado para evitar aspiração de vômitos. 
Uma grande variedade de novos dispositivos para 
imobilização pediátrica está tornando-se disponível. 
O socorrista deve praticar e familiarizar-se com os 
ajustes necessários quando se imobiliza uma criança 
com equipamentos usados em adultos. Se o disposi-
tivo tipo colete é usado na criança, o socorrista deve 
assegurar imobilização adequada sem efeitos deleté-
rios. O socorrista deve também estar familiarizado 
com técnicas de imobilização de criança pequena em 
bebê-conforto de carro. 
Lesões Torácicas 
Como já mencionado, o gradeado costal elástico da 
criança com calcificação incompleta reduz a energia 
transferida através da caixa torácica para os órgãos 
intratorácicos. Como resultado, a criança pode ter 
uma lesão orgãnica significativa, uma lesão vascular 
ou mesmo uma pequena contusão e, no exame exler-
no, nào existe manifestação, ainda que leve, de anor-
malidade do esqueleto. 
A chave para a identificação clessas lesões é um 
alto índice de suspeita. Tocla criança que sofre um 
3 3 8 A T E N D I M E N T O P R É - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O 
trauma no tórax e tronco deve ser cuidadosamente 
monitorada para identificação de sinais de insufici-
ência ventilatória e choque. Mesmo sem a presença 
de insuficiência ventilatória, a criança deve ser trans-
portada sem demora para o hospital adequado a fim 
de realizar exame radiológico de tórax e avaliação me-
ticulosa da função carcliopulmonare ventilatória. Evi-
dências radiológicas de contusão pulmonar têm sido 
encontradas em crianças que, tendo um histórico de 
trauma fechado de tronco, encontram-se totalmente 
assintomáticas. A oximetria de pulso pode ajudar a 
identificar esses problemas. 
A preocupação com esse problema potencial exige 
monitoração contínua e cuidadosa da hidratação da cri-
ança para pre\inir a sobrecarga de líquido endovenoso. 
Ao contrário dos adultos, as fraturas de arcos costais 
nas crianças estão associadas com um alto risco de vida. 
Mesmo sendo lesões isoladas, uma ou mais fraturas de 
costela indicam a presença de trauma multissistêmico 
ainda que na ausência de outros sinais aparentes. 
A possibilidade de contusão cardíaca deve ser con-
siderada na criança que sofre trauma torácico fecha-
do. Ao transportar uma criança que sofreu trauma 
torácico fechado de alto impacto, o ritmo cardíaco 
deve ser monitorado a caminho do hospital. 
Os itens-chave do tratamento do trauma torácico 
incluem a atenção cuidadosa com a ventilação e o trans-
porte no momento correto para o hospital apropriado. 
Trauma Abdominal 
Como o tamanho do tronco é relativamente grande em 
relação às extremidades, as lesões abdominais são um 
problema comum nas crianças. Conforme já discutido, 
a presença de trauma abdominal fechado, de pelve ins-
tável, de distensão, rigidez ou sensibilidade abdominal 
após o trauma, ou de graus inexplicáveis de choque, 
podem indicar possível hemorragia intra-abdominal. 
Os elementos-chave no tratamento do trauma ab-
dominal incluem reanimação com líquidos, alta con-
centração suplementar de oxigènio e transporte rápi-
do para um hospital adequado com monitoração cui-
dadosa e conlínua no trajeto. 
Trauma de Extremidades 
Em comparação com o adulto, o esqueleto da criança 
está em crescimento ativo e é composto por uma gran-
de proporção de tecido cartilaginoso e zonas de cres-
cimento metabolicamente ativas. Os ligamentos que 
sustentam juntos os ossos do esqueleto são freqüen-
temente mais fortes e mais capazes de resistir à rup-
lura mecânica do que os ossos aos quais estão fixos. 
Assim, as crianças com trauma esquelético suportam 
maiores forças deformantes antes que se desenvol-
vam fraturas ou rupturas de seu esqueleto. 
A não ser por ferimentos penetrantes, as lesões pri-
márias das articulações são incomuns comparando-se 
com as lesões das diáfises ou das epífises do osso. As 
fraturas envolvendo a placa de crescimento devem ser 
idenüficadas e tratadas de forma que se assegure não 
somente a cicatrização adequada mas também a pre-
venção de luxação ou deformidade subseqüentes du-
rante o crescimento da criança. A associação de lesões 
vasculares com lesões ortopédicas deve ser considerada 
sempre em criança, e o pulso clistal deve ser avaliado. 
Nos pacientes pediátricos com lesões isoladas de 
extremidades, mesmo uma lesão aparentemente mí-
nima de esqueleto requer tratamento hospitalar. De-
vido ao potencial de deixar despercebida a lesão da 
placa de crescimento ou de vasos, que provocam sub-
seqüente prejuízo do crescimento ou deformidade do 
membro, as lesões requerem exame e avaliação cui-
dadosa. A presença de uma lesão potencialmente de-
formante pode ser afastada apenas pelo estudo radio-
lógico ou pela arteriografia, quando há leve sugestão 
de diminuição na perfusão distal. 
Na criança com outras lesões além da lesão de ex-
tremidade, o socorrista cleve colocar a atenção no es-
sencial e não se distrair de lesões com risco de morte 
pela aparència de grandes deformidades, algumas 
vezes associadas com lesões de extremiclades. A he-
morragia não controlada é a única condição ameaça-
dora da vida associada com trauma de extremidade. 
Nos pacientes pediátricos e adultos com lesões mul-
tissistêmicas, o início imediato do transporte para o 
hospital apropriado, após completado o exame pri-
mário, a reanimação e a imobilização rápida ainda 
são cle suma importância para reduzir a mortalidade. 
Transporte 
A triagem é uma importante consideração do atendi-
mento, pois a chegada no momento correto ao hospi-
tal apropriado pode ser o elemento-chave para a so-
brevida. 
A tragédia das mortes por trauma pediátrico evitá-
\reis tem sido documentada em vários estudos publi-
cados nas últimas três décadas. Cerca de 40% das mor-
tes por trauma pediátrico podem ser classificadas como 
evitáveis. Essas estatísticas têm sido uma das princi-
pais motivações para o desenvolvimento de centros de 
trauma pediátrico regionalizados, onde pode ser dado 
atendimento contínuo, sofisticado e cle alta qualidade. 
Em algumas áreas existem ambos, centro de trauma 
pediátrico e centro de trauma de adulto. Se há somente 
uma pequena demora no transporte, o paciente pediá-trico com trauma multissistêmico beneficia-se da capa-
cidade de reanimação inicial e da disponibilidade cle tra-
tamento definitivo do hospital especializado em trata-
mento da criança traumalizada. Para muitos locais, en-
CAPÍTULO 12 C o n s i d e r a ç õ e s E s p e c i a i s no T r a u m a da C r i a n ç a 3 3 9 
tretanto, o centro especializado de trauma pediátrico 
mais próximo fica a várias horas de distância. Em tais 
lugares a criança gravemente traumatizada deve ser 
transportada para o centro de trauma de adulto mais 
próximo. Em áreas onde não existe centro de trauma 
pediátrico próximo, os profissionais do centro de trau-
ma de adulto são experientes na reanimação e tratamento 
de ambos, adultos e crianças, vítimas de trauma. Em 
áreas onde não existe nenhum dos dois centros de trau-
ma, deve-se transportar a criança gravemente traumati-
zada para o hospital apropriado para vitimas de trauma 
mais próximo, de acordo com protocolos locais. O trans-
porte aéreo deve ser considerado, quando indicado, para 
levar o paciente pediátrico para um centro de trauma 
pediãtrico em tempo adequado. 
A revisão de mais de 15.000 prontuários do Re-
gislro Nacional de Trauma Pediátrico mostra que 25% 
das crianças são vítimas de trauma suficientemente 
grave para requerer triagem para centro de trauma 
pediátrico. O uso do escore de trauma pediátrico aju-
cla na realização da triagem apropriada. 
Agressão e Abuso lnfantil 
O mau-trato é uma causa importante de trauma na 
criança. O socorrista deve considerar a possibilidade 
do mau-trato quando as circunstâncias indicam. 
Em muitas jurisdições os socorristas são legalmen-
te obrigados a relatar quando identificam potencial 
abuso à criança. Geralmente, denunciantes que agem 
Figura 12-4 Indicadores de possível abuso: A, "olhos de guaximin" ou equimose periorbitária, uma indicação de possível 
fratura da íossa anterior do crânio; B, queimadura palmar recente por cigarro; C, abrasões recentes por lesões restritivas; D, 
mordida humana; E, queimadura por imersão nos pés; F, vergões e abrasões nos membros inferiores como resultado de abuso 
com fio elétrico. (De Sanders M.: Mosby's Paramedic textbook, 2 ed. revisada, Sl Louis, 2001, Mosby.) 
de boa fé são protegidos de ações legais instaurados 
pelos denunciados. 
O socorrista deve suspeitar de mau-trato se encon-
trar um dos seguintes cenários: 
• Discrepância entre a história e o grau de lesáo fisica. 
• Um intervalo prolongado entre o momento do trau-
ma e o momento da procura de cuidados médícos. 
• O histórico de lesão é inconsistente com o nível 
de desenvolvimento da criança. Por exemplo. um 
histórico indicando que um recém-nascido caiu 
da cama é suspeito, pois recém-nascidos não têm 
desenvolvimento para rolar e cair. 
Certos tipos de lesões também sugerem abuso. 
como os seguintes (Figura 12-4): 
• Múltiplas queimaduras em vários estágios de re-
solução. 
• Lesões bizarras, como mordidas, queimaduras por 
cigarro, ou marcas de cordas. 
• Queimaduras bruscamente demarcadas ou lesões 
por escaldamento em áreas incomuns. 
Os procedimentos de comunicação variam; assim o 
socorrista deve familiarizar-se com as agências apropria-
das que se encarregam dos casos de abusos na sua região. 
A necessidade de relato de abuso é enfatizacla por clados 
sugerindo que cerca de 50% de crianças maltratadas que 
são liberadas de volta para os abusadores morrem como 
conseqüência de novo episódio de mau-trato. 
340  A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O 
Resumo 
O atendimento pré-hospitalar inicial e total da crian-
ça traumatizada exige a aplicação dos princípios de 
suporte à vida padrão do traumatizado modificados 
pelas características próprias da criança. 
As crianças têm a capacidade de compensar a per-
da cle volume durante um tempo maior do que os 
adultos, mas quando excedem a habilidade de com-
pensar, deterioram de maneira rápida e grave. 
Lesões significativas subjacentes de órgãos ou de 
vasos podem ocorrer sem lesão externa aparente, e às 
vezes apenas com sinais e sintomas externos leves. 
Crianças com trauma e os seguintes sinais devem 
ser consideradas instáveis e devem ser transportadas 
sem demora para um hospital apropriado: 
Dificuldade respiratória; 
Sinais cle choque ou de instabilidacle circulatória; 
Algum período de inconsciência após o trauma; 
Trauma fechado significativo no tórax; 
Costelas fraturadas; 
Trauma fechado significativo no abdome; 
Fratura pélvica. 
Criança com trauma multissistêmico e um escore 
de trauma pediátrico inferior a 8 deve, se possível, ser 
transportada para um centro de trauma pediátrico. 
Você identifica corretamente esta criança como 
uma vítima de trauma multissistêmico que está 
em choque. Pelo mecanismo de trauma, você 
decide que Carlos sofreu um trauma grave. Por 
causa da lesão do fêmur combinada com a al-
teração do estado mental, você deve determi-
nar qual é a maior ameaça à sobrevivência dele 
- o trauma craniencefálico, a perda potencial 
de volume ocasionada pela fratura do fêmur, 
ou outras lesões ainda não identificadas. Você 
identifica corretamente a hipotensão e taqui-
cardia que relaciona com o choque hipovolê-
mico, talvez resultante da lesão do fêmur e 
possivelmente de lesão intra-abdominal. De 
início administra oxigênio em alta concentra-
ção através de máscara com válvula unidire-
cional. Você se prepara para controlar a via aé-
rea de modo mais agressivo se as condições do 
paciente deteriorarem. Se optar pela intubação, 
pode ser necessária a aplicaçào de manobras 
adicionais de proteção de coluna cervical. Pode-
se considerar a utilização da seqüência rápida 
de intubação se for indicado e se você estiver 
adequadamente treinado. 
Pela natureza das lesões da criança, você 
consulta o médico regulador que concorda que 
o transporte por helicóptero para um centro 
de trauma pediátrico mais distante é mais ade-
quado que o transporte terrestre para o hospi-
tal comunitário próximo, que não tem recur-
sos de unidade de terapia intensiva pediátrica, 
neurocirurgia ou ortopedia. As tentativas de 
acesso venoso periférico são infrutíferas. Você 
inicia a infusão intraóssea de cristalóide. A mãe 
do paciente chega no momento em que você 
está transferindo o atendimento da vítima para 
a tripulação do helicóptero. 
CAPÍTULO 12 C o n s i d e r a ç õ e s E s p e c i a i s no T r a u m a da C r i a n ç a 3 4 1 
(juestões de Reéilo 
As respostas encontram-se na página 424. 
1. Pacientes pediátricos apresentam maior dificuldade 
de comunicação por que motivo? 
a. Eles podem não ter comando das habilidades de 
linguagem relativas à situação de emergência. 
b. Eles podem estar com muito medo de estranhos 
ou desconhecidos. 
c. O socorrista pode não ser comunicativo no ní-
vel de desenvolvimento da criança. 
d. Todas as anteriores. 
2. Qual fórmula é um bom método para estimar a 
pressão sangüínea sislólica da criança? 
a. 100 - idade em anos. 
b. 120 - idade em anos. 
c. 16 + (idade em anos x 10). 
d. 80 + (2 x idade em anos). 
3. Numa criança com 25% a 30% da área corpórea 
total queimada no atendimento pré-hospitalar, qual 
é uma das considerações secundárias mais impor-
tantes? 
a. Retenção líquida. 
b. Hipotermia. 
c. Infecção. 
d. Perda de função de extremidade. 
REFERÊNCIAS 
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manual for primary care, Elk Grove, 111, 1996, Author. 
American College of Surgeons Committee on Trauma: Extre-
mes of age: pediatric trauma. In Advanced trauma life 
support for physicians, Chicago, 2002, American College 
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1999, Appleton & Lange. 
Brain Trauma Foundation: Guidelincs for prehospital manage-
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