SIST RESPIRATÓRIO CLINICA MÉDICA

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CLINICA MÉDICA 
SISTEMA RESPIRATÓRIO
PNEUMONIA
É um processo inflamatório infeccioso, que acomete as vias aéreas inferiores (bronquíolos, alvéolos ou interstício), causado principalmente, por bactérias, vírus, fungos e contraída no domicílio ou que se manifesta nas primeiras 48h de internação hospitalar. 
Considerar de origem hospitalar: 
Pac que estiveram hospitalizados ou em observação em unidades de pronto atendimento por pelo menos dois dias nos últimos 90 dias;
Pac que receberam antibioticoterapia venosa, quimioterapia ou diálise nos últimos 30 dias;
Pac provenientes de asilos e casas de saúde. 
Fatores de risco:
Gerais: 
Idade muito avançada; 
Antibioticoterapia recente; 
Uso de drogas imunossupressoras;
Hospitalização recente; 
Gripes e infecções viróticas 
Distúrbios de consciência (aspiração) 
Refluxo gastroesofágico
Usuário de drogas injetáveis 
Residência rural e exposição a animais 
Comorbidades:
Alcoolismo 
DM
IC 
Edema pulmonar 
Imunodeficiências primárias 
Tabagismo 
Insuficiência hepática 
AIDS e outras imunodeficiências adquiridas 
Sequelas neurológicas 
Desnutrição 
IR
Doenças oncológicas
Pneumopatia
Pneumopatia previa:
Fibrose clstica
Distúrbios na atividade mucociliar 
DPOC
Traqueostomia 
Bronquiectasia 
Poluição ambiental ou no trabalho
Obstruções mecânicas das vias aéreas
Pneumopatia e hipoxemia crônicas 
Internação por pneumonia no último ano 
PNM BACTERIANA
As bactérias têm acesso pelas vias respiratórias inferiores, por inalação ou aspiração, ou por disseminação hematogênica a partir de um local distal de infecção. Geralmente, a PNM é precedida por manifestações inespecíficas de IVRS. 
Agentes causadores:
Típicos - Streptococcus pneumoniae (+ comum); H. influenzae; Moraxella catarrhalis; Klebsiella pneumoniae; Streptococcus pyogenes; Neisseria meningitidis. Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos é comum em PNM hospitalar. 
Atipicos - Chlamydophila pneumoniae; Legionella pneumophila ou sp; Mycoplasma pneumoníae. 
Quando suspeitar?
Dispneia, dor torácica, dor pleurítica, tosse e produção de escarro tipicamente purulento. Febre (>38°C), mal-estar e calafrio. Cefaleia, mialgia e artralgia.
Exame físico – estertores, roncos e diminuição do MV. 
Diag e Achados lab: 
Sintomas + epidemiologia + radiografia de tórax
Rd de tórax - em PA e perfil. Além do diagnóstico, ajuda a definir a gravidade e extensão, sugerir etiologias mais prováveis, identificar complicações (DP, obstrução brônquica, etc.), além de ser ótimo parâmetro de avaliação da resposta ao tratamento. *Infiltrado focal lobar, segmentar ou broncograma = S. pneumoniae, Stsphylococous, Mycoplasma, Legionella, Chlamydophila, Mycobscteria
Pac com clínica compatível, qualquer imagem de hipotransparência, infiltração ou opacidade pulmonar recente ou progressiva deve ser considerada como PNM, se não houver outra causa para explicar (edema cardiogênico ou não cardiogênico, atelectasia, sequela de doença anterior, embolia pulmonar, etc.)
Exames lab - Confirmar casos duvidoso: 
Hemograma completo - Leucocitose e desvio para a esquerda (>15.000/ul) reforçam o diagnóstico de etiologia bacteriana. *Anemia pode estar presente em situações crônicas (tuberculose, CA broncogênico, etc.). *Linfopenia é frequente na pneumocistose.
Gasometria - PNM extensa ou com saturação de oxigênio abaixo de 90% em ar ambiente. Uma Pa02 < 60 indica internação hospitalar. A PaC02 aumentada pode indicar distúrbio ventilatório agudo (alerta de possível evolução para necessidade de ventilação mecânica se não for revertida) ou crônico por DPOC (nesse caso geralmente há alcalose metabólica associada).
Hemocultura
Coloração do escarro pelo método de Gram e cultura (deve ser coletada antes de se iniciar o tto atb e resultado tardio). Para pac incapazes de fornecer uma amostra de escarro expectorado, fazer LBA (lavado broncoalveolar) para diag. 
Sorologia – Pneumocystis; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila psittaci ; Legionelfa 
A procalcitonina aumenta nas infecções bacterianas e diminui nas viróticas, auxiliando no diagnóstico diferencial, além de ser um marcador de risco de mortalidade. 
TC
Evitar atrasar o início do tratamento aguardando ex complementares. 
Suspeitar de tuberculose (fazer exame). 
PNM VIRAL
Agentes causadores: Influenza (adulto), vírus parainfluenza (crianças), RSV (pac imunocomprometidos), Metapneumovírus (crianças), adenovírus, CMV (pac imunocomprometidos e crianças), vírus do sarampo, HSV. 
Quando suspeitar?
Doença aguda com febre e sinais de hipoxemia: confusão mental, taquipnéia (FR>25), taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial.  
Tosse com escarro escasso;
Estertores e sibilos; 
Sinal de infecção viral em outros tecidos do sis resp como conjuntivite e rinossinusite aguda. 
Rx tórax - Infiltrados intersticiais bilaterais e difusos. 
Diag e Achados laboratoriais?
Sintomas + epidemiologia + Rd de tórax. O diag especifico ñ é necessário, exceto na presença de doença grave ou complicação da infecção. 
Cultura – A cultura ñ costuma ser útil para a conduta clínica, pois o tempo total necessário é longo. 
Detecção direta de antígeno – usados para confirmar qualquer infecção viral especifica, mas são incapazes de exclui-la. 
Testes moleculares – Identificam ampla variedade de vírus detectáveis e apresentam tempo de realização curto, mas são de maior custo em relação a cultura e antígeno. 
Sorologia – ñ é útil para definir conduta imediata. 
HIV 
Sincicial respiratório
Parainfluenza 
Influenza 
Adenovírus
Exames lab – Gaso arterial e hemograma completo (Leucopenia e linfócitos atípicos são mais associados aos quadros virais). 
Em pac com angustia respiratória grave, a gaso arterial é importante para o tto.
É importante monitorar o estado hídrico, devido ao risco de desidratação em consequência da febre e taquipneia. 
Testes rápidos para lnfluenzae - Podem ser feitos à beira do leito e, se positivo, apontam que antibióticos não são necessários (exceto se infecção secundária) e indicam o isolamento
Testes de pesquisa DNAIRNA de vfrus e bactérias por PCR - Em amostras de sangue, aspirados ou lavados pulmonares e secreções respiratórias para identificar agentes cuja identificação bacteriológica é mais difícil, como vírus respiratório sincicial; parainfluenza 1, 2 e 3; influenza A e B, adenovírus, citomegalovírus, varicela, herpes simples, além de Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, Candida, Aspergilus, M. tuberculosis, P. jiroveci.
TC
Toracocentese com exame do líquido pleural:
Doença que cursam com sintomatologia similar a PNM:
Combinação de sintomas como tosse, dispneia, expectoração, hipoxemia ou dor torácica com ou sem febre podem ocorrer em doenças como: 
ICC
Tromboembolismo pulmonar 
Carcinoma broncogênico e broncoalveolar 
Doenças pulmonares intersticiais idiopáticas.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
Causa bloqueio do fluxo do ar e problemas relacionados com a respiração. 
Fatores de risco: 
Exposição inalatória (ex: tabagismo), aumento da reatividade das vias respiratórias, atopia e déficit de antioxidantes. 
Quando suspeitar?
Deve se considerar DPOC e deve se realizar PFP em todos os pac que relatam qualquer combinação dos seguintes achados: tosse crônica, produção crônica de escarro, dispneia ou exposição inalatória a fumaça de tabaco, poeira ocupacional ou substancias químicas.