Med (3)

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q Formado em Medicina pela UNIFESP/EPM 
q Especialista em Cardiologia pelo INCOR/HCFMUSP 
q Especialista em Ergometria pela Sociedade 
Brasileira de Cardiologia 
Dr. Horacio Gomes Pereira Filho 
Discuss Discussão ão de de Traçados Traçados 
Parte I Parte I 
Curso Nacional  de Atualização em 
Eletrocardiograma 
2013 
Dr. Horacio Gomes Pereira Filho 
Assistente do Serviço de Eletrocardiologia – InCor 
HC­FMUSP 
Representação dos fenômenos 
eletro­mecânicos do coração 
ELETROCARDIOGRAMA ELETROCARDIOGRAMA
Sistema Elétrico Sistema Elétrico 
de Condução de Condução 
Ø Ø Estímulos elétricos Estímulos elétricos 
Ø Ø Células especial izadas Células especial izadas 
ü ü Geram estímulos Geram estímulos 
ü ü Conduzem estímulos Conduzem estímulos 
Contração das Contração das 
câmaras cardíacas câmaras cardíacas 
Ritmo 
Freqüência cardíaca 
Eixos ( P, QRS, T) 
Morfologia  da onda P 
Intervalo PR 
Duração QRS 
Amplitude  do QRS 
Segmento ST 
Morfologia  de onda T 
Repolarização  ventricular 
Intervalo QT 
Conclusão do Exame Conclusão do Exame – – Normal, Anormal Normal, Anormal 
Análise, interpretação, laudo Análise, interpretação, laudo 
Freq. Freq. 
Cardíaca Cardíaca 
Duração Duração 
Atrial Atrial 
Duração Duração 
QRS QRS 
Intervalo Intervalo 
PR PR 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Eixo Eixo 
QRS QRS 
Onda Onda 
T T 
Ritmo Ritmo 
ECG 1 : 23 anos, masc ECG 1 : 23 anos, masc – – Assintomático, ECG pré Assintomático, ECG pré‐ ‐operatório operatório
Ritmo Sinusal Ritmo Sinusal 
Ondas P Ondas P 
Positivas em Positivas em 
DI, DII e aVF DI, DII e aVF 
Nódulo Sinusal Nódulo Sinusal 
aVF aVF 
DII DII DIII DIII 
aVL aVL 
DI DI 
Localização do Ritmo Localização do Ritmo 
FC FC 
62 bpm 62 bpm 
Duração Duração 
Atrial 080 ms Atrial 080 ms 
Duração Duração 
QRS 090 ms QRS 090 ms 
Intervalo Intervalo 
PR 140 ms PR 140 ms 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Normal Normal 
Eixo Eixo 
QRS aprox. QRS aprox. 
+ 90 + 90 ° ° 
Onda Onda 
T T 
Normal Normal 
Ritmo Ritmo 
Sinusal Sinusal 
Conclusão :ECG dentro dos limites da normalidade Conclusão :ECG dentro dos limites da normalidade 
ECG 2:  40 anos, fem, ECG para fins de “check ECG 2:  40 anos, fem, ECG para fins de “check‐ ‐up” anual do trabalho up” anual do trabalho 
Freq. Freq. 
Cardíaca Cardíaca 
Duração Duração 
Atrial Atrial 
Duração Duração 
QRS QRS 
Intervalo Intervalo 
PR PR 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Eixo Eixo 
QRS QRS 
Onda Onda 
T T 
Ritmo Ritmo
S S 
D D 
I I 
E E 
aVF aVF 
II II 
DI DI 
+ + 
+ + 
+ + 
III III 
aVL aVL 
+ + 
aVR aVR 
+ + 
+ + 
­ ­90º 90º 
­ ­120º 120º 
­ ­150º 150º 
­ ­180º 180º 
+180º +180º 
+150º +150º 
+120º +120º 
+90º +90º 
+ +60 60º º 
+30º +30º 
0º 0º 
­ ­30º 30º 
­ ­60 60º º 
PLANO FRONTAL PLANO FRONTAL 
1. Olhe para DI 1. Olhe para DI 
e aVF e aVF – – localize localize 
o quadrante! o quadrante! 
2. Em qual 2. Em qual 
derivação o derivação o 
complexo QRS é complexo QRS é 
isodifásico? Na isodifásico? Na 
perpendicular perpendicular 
está o Eixo está o Eixo 
Elétrico Elétrico! ! 
FC FC 
56 bpm 56 bpm 
Duração Duração 
Atrial 080 ms Atrial 080 ms 
Duração Duração 
QRS QRS 080 080 ms ms 
Intervalo Intervalo 
PR 160 ms PR 160 ms 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Normal Normal 
Eixo Eixo 
QRS aprox. QRS aprox. 
+ 40 + 40 ° ° 
Onda Onda 
T T 
Normal Normal 
Ritmo Ritmo 
Sinusal Sinusal 
Conclusão :ECG dentro dos limites da normalidade Conclusão :ECG dentro dos limites da normalidade 
ECG 3 : Masc, 6 anos, ECG pr ECG 3 : Masc, 6 anos, ECG pré é‐ ‐operatório operatório 
Freq. Freq. 
Cardíaca Cardíaca 
Duração Duração 
Atrial Atrial 
Duração Duração 
QRS QRS 
Intervalo Intervalo 
PR PR 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Eixo Eixo 
QRS QRS 
Onda Onda 
T T 
Ritmo Ritmo
1500 / distância RR 1500 / distância RR 
1500 / 12 = 125 bpm 1500 / 12 = 125 bpm 
Freqüência Cardíaca Freqüência Cardíaca 
Período neonatal e do lactente 
Predominânciado VD : QRS orientado para direita e para a frente 
Recém Recém­ ­nascido nascido de 1 dia de vida. de 1 dia de vida. 
Menina de 5 meses de idade. Menina de 5 meses de idade.
Menino assintomático com 1 ano de idade. Menino assintomático com 1 ano de idade. 
Menina assintomática com 5 anos de idade. Menina assintomática com 5 anos de idade. 
FC = 100 FC = 100 
bpm bpm 
Duração Duração 
Atrial 60ms Atrial 60ms 
Duração Duração 
QRS 60 ms QRS 60 ms 
Intervalo Intervalo 
PR 130 ms PR 130 ms 
Amplitude Amplitude 
QRS normal QRS normal 
Eixo QRS Eixo QRS 
+ 75⁰ + 75⁰ 
Onda Onda 
T normal T normal 
Ritmo Ritmo 
Sinusal Sinusal 
Conclusão Conclusão : ECG : ECG dentro dos limites da dentro dos limites da normalidade para a idade normalidade para a idade
ECG 4 :  36 anos, masc, portador de febre reumática. 
Freq. Freq. 
Cardíaca Cardíaca 
Duração Duração 
Atrial Atrial 
Duração Duração 
QRS QRS 
Intervalo Intervalo 
PR PR 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Eixo Eixo 
QRS QRS 
Onda Onda 
T T 
Ritmo Ritmo 
Sobrecarga Bi Sobrecarga Bi­ ­Atrial (SBiA) Atrial (SBiA) 
Onda P na sobrecarga biatrial Onda P na sobrecarga biatrial 
Combinação Combinação dos dos achados achados de de cada cada átrio átrio 
SOBRECARGA  BiATRIAL 
Em V Em V1 1 
Ø Ø Amplitude > Ampli tude > 1 1, ,5 5mm mm 
Em V1 Em V1 
Ø Ø Bifásica (≥ 1mm Bifásica (≥ 1mm 2 2 ) ) 
Em DII Em DII 
Ø Ø Amplitude Amplitude > 2,5mm > 2,5mm 
Em DII Em DII 
Ø Ø Duração ≥ 0,12s Duração ≥ 0,12s 
SAD SAD 
SAE SAE
SOBRECARGA  BiATRIAL 
Conclusão : Sobrecarga Biatrial Conclusão : Sobrecarga Biatrial 
ECG 5: 10 anos, fem, dispnéia e cianose
Força Força 
anterior anterior 
direita direita 
Forças Forças 
ventriculares ventriculares 
direitas direitas 
Força Força 
posterior posterior 
direita direita 
Sobrecarga Ventricular Direita (SVD) Sobrecarga Ventricular Direita (SVD) 
Plano Horizontal Plano Horizontal Plano Frontal Plano Frontal 
Conclusão : Sobrecarga Conclusão : Sobrecarga Ventricular Direita Ventricular Direita 
Sobrecarga Ventricular Direita (SVD)
Ritmo Ritmo 
Sinusal Sinusal 
ECG 6: 52 anos, masc, hipertenso de longa data 
Critério de Romhilt Critério de Romhilt‐ ‐Estes (SVE) Estes (SVE) 
I. Alterações do QRS I. Alterações do QRS 
III. Alterações da onda P III. Alterações da onda P 
II. Alterações da repolarização ventricular II. Alterações da repolarização ventricular 
1. Voltagem 1. Voltagem 
2. Duração 2. Duração 
3. Eixo 3. Eixo 
R ou S ( PF ) R ou S ( PF ) > > 20 20 mm mm 
R ou S ( PH ) R ou S ( PH ) > > 30 mm 30 mm 
TAV TAV > > 40ms 40ms 
QRS QRS> > 100 ms 100 ms 
SAQRS p/esq ( além SAQRS p/esq ( além ­ ­30 30 o o ) ) 
03 03 pontos pontos 
02 02 pontos pontos 
01 01 ponto ponto 
Padrão “ Strain”  Padrão “ Strain”   03 03 pontos pontos 
P P > > 120 ms 120 ms  03 03 pontos pontos 
04 04 pontos = possível SVE. pontos = possível SVE. 05 05 pontos = SVE pontos = SVE
Conclusão : BDAS +Sobrecarga Conclusão : BDAS +Sobrecarga Atrial Atrial Esquerda Esquerda 
+ Sobrecarga Ventricular + Sobrecarga Ventricular Esquerda + Alt. da Rep. Esquerda + Alt. da Rep. 
Ventricular Ventricular 
Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) 
ECG 7 : 48 anos, fem, portadora de  Estenose aórtica grave 
Freq. Freq. 
Cardíaca Cardíaca 
Duração Duração 
Atrial Atrial 
Duração Duração 
QRS QRS 
Intervalo Intervalo 
PR PR 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Eixo Eixo 
QRS QRS 
Onda Onda 
T T 
Ritmo Ritmo 
Sinusal Sinusal
Amplitude QRS 
Plano Frontal : até 20 mm Plano Frontal : até 20 mm 
Plano Horizontal: até 30 mm Plano Horizontal:até 30 mm  
Conclusões : Sobrecarga Conclusões : Sobrecarga Ventricular Ventricular Esquerda, ARV Esquerda, ARV 
ECG 7 : 46 ECG 7 : 46 anos, anos, fem, assintomática  exame demissional fem, assintomática  exame demissional
Complexo QRS Complexo QRS 
Expressão eletrocardiográfica da Expressão eletrocardiográfica da 
contração ventricular contração ventricular 
Ø Ø Duração: até 0,12s Duração: até 0,12s 
Ø Ø Onda Q Onda Q 
Ø Ø até 0,04s até 0,04s 
Ø Ø até 1/3 amplitude do QRS até 1/3 amplitude do QRS 
0,10s 0,10s 
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO BLOQUEIO DE RAMO DIREITO 
TSTM TSTM 
Bloqueio de Ramo Direito (BRD) Bloqueio de Ramo Direito (BRD)
Conclusão : Bloqueio Conclusão : Bloqueio de Ramo Direito de Ramo Direito 
Bloqueio de Ramo Direito (BRD) Bloqueio de Ramo Direito (BRD) 
ECG 8 : 65 anos, masc, dispnéia e cansaço aos mínimos esforços
Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) 
ECG NORMAL ECG NORMAL  B.R. ESQUERDO B.R. ESQUERDO 
Conclusão : Bloqueio Conclusão : Bloqueio de Ramo Esquerdo de Ramo Esquerdo 
TSTM TSTM 
Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) 
ECG 9 : 75 anos, masc, portador de DAC triarterial
BDAM BDAM BDPI BDPI BDAS BDAS 
1.SâQRS além de + 90 graus 
2.Morfologia em DII, DIII, aVF : qR ( RDIII > R DII) 
3. Amplitude : R DIII > 15 mm 
4. Plano Frontal é a expressão do fenômeno, PH normal 
5. QRS < 120 ms. 
BLOQUEIO DIVISIONAL PÓSTERO BLOQUEIO DIVISIONAL PÓSTERO‐ ‐INFERIOR INFERIOR 
ESQUERDO (BDPIE) ESQUERDO (BDPIE) 
Conclusão :BDPI + BRD Conclusão :BDPI + BRD
BDAS + BRD BDAS + BRD 
1 SâQRSalém de – 45 graus 
2.Morfologia em DII, DIII, aVF : rS ( SDIII > S DII) 
3. Amplitude : S DIII > 15mm 
4. Plano Frontal é a expressão do fenômeno, PH normal 
5. QRS < 120ms. 
BLOQUEIO DIVISIONAL ÂNTERO‐ SUPERIOR 
SAE +BDAS + BRE SAE +BDAS + BRE
ECG 10:  76 ECG 10:  76 anos anos, , masc masc, , dor dor toracica toracica em em queimação queimaçãohá há 3 3 horas horas 
ECG nas SCA ECG nas SCA  
• •  Isquemia Isquemia – Onda T 
– Subepicárdica 
– Subendocárdica 
• •  Corrente de Lesão Corrente de Lesão – 
Segmento ST 
– Subepicárdica 
– Subendocárdica 
• •  Necrose Necrose : Onda Q 
patológica
Corrente de Lesão Sub­epicárdica  
Supra­desnível do segmento ST 
L L 
O vetor aponta para a região lesada O vetor aponta para a região lesada 
endocárdio endocárdio 
epicárdio epicárdio 
eletrodo eletrodo 
cavidade cavidade 
ventricul ventricul 
ar ar 
Conclusões : BRD, Corrente de Lesão Subepicárdica anterior extensa Conclusões : BRD, Corrente de Lesão Subepicárdica anterior extensa 
(IAM em evolução) (IAM em evolução) 
Corrente de Lesão Sub Corrente de Lesão Sub‐ ‐Epicárdica Epicárdica– – Parede Inferior Parede Inferior 
Imagem em Espelho Imagem em Espelho  ‐ ‐ Parede ParedeAnterior (Dorsal?) Anterior (Dorsal?)
Necrose Necrose 
ONDA Q PATOLÓGICA ONDA Q PATOLÓGICA 
Área elétrica inativa,  área fibrótica, infarto antigo Área elétrica inativa,  área fibrótica, infarto antigo 
Onda Q patológica 
Duração  superior 40 ms 
Amplitude superior a 25% da onda R 
Entalhes ( Sinal de Cabrera) 
Complexos  QS, QR ou Qr. 
Ondas R amplas nas precordiais direitas 
Diminuição da amplitude da onda R. 
Área Elétrica Inativa Anterior Área Elétrica Inativa Anterior‐ ‐Extensa Extensa
EXTRASS EXTRASSISTOLIA ISTOLIA 
EXTRASSÍSTOLE 
SUPRAVENTRICULAR 
EXTRASSÍSTOLE 
VENTRICULAR 
* 
*
ECG 12 : 78 anos, fem, cansaço e tonturas 
Freq. Freq. 
Cardíaca Cardíaca 
Duração Duração 
Atrial Atrial 
Duração Duração 
QRS QRS 
Intervalo Intervalo 
PR PR 
Amplitude Amplitude 
QRS QRS 
Eixo Eixo 
QRS QRS 
Onda Onda 
T T 
Ritmo Ritmo 
Sinusal Sinusal 
Ø Ø Condução decremental Condução decremental 
Ø Ø Duração: entre 0,12s e 0,20s Duração: entre 0,12s e 0,20s 
Intervalo PR Intervalo PR 
Responsável pela conexão elétrica Responsável pela conexão elétrica 
entre os átrios e os ventrículos entre os átrios e os ventrículos 
0,16s 0,16s 
Bloqueio AV 1° grau 
PR = 320 PR = 320 ms ms
BAV de 2 BAV de 2° ° grau tipo I grau tipo I 
BAV de 2° grau tipo I I  
ou  Mobitz I I  
Onda P  Int. PR  QRS  Características 
Normal, mas 
nãorelacionada 
ao QRS 
Não tem  N / A 
Depende do foco 
de escape 
Não existe correlação 
entre P e QRS 
Bloqueio atrio­ventricular total 
BAV 3° grau ou BAVTotal
Conclusão :Bloqueio Conclusão :Bloqueio Atrio Atrio‐ ‐Ventricular Total Ventricular Total 
ECG 13 : 60 anos, masc, dor epigastrica e tontura há 2h 
Oclusão da artéria coronária direita Oclusão da artéria coronária direita 
Parede Inferior Parede Inferior
Infarto Ínfero Infarto Ínfero­ ­latero latero­ ­dorsal com VD dorsal com VD
0 0, ,24 24 s s 0,18 s 0,18 s 
P bloqueada P bloqueada 
0 0, ,18 18 s s 
P P  QRS QRS  P P  QRS QRS 
P P 
P P  QRS QRS 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas