Bulimia Nervosa

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Bulimia Nervosa
RESUMO
A Bulimia nervosa é uma doença de transtorno alimentar e de ordem comportamental que tem efeitos sobre a saúde bucal, podendo ser diagnosticada primeiramente pelo cirurgião-dentista. Ela caracteriza-se pela ingestão compulsiva de grande quantidade de alimentos e ações para evitar o ganho de peso, como, por exemplo, o vômito auto-induzido. Pacientes com este distúrbio apresentam emagrecimento significativo e regurgitam freqüentemente, provocando erosão dental, o que causa uma destruição característica nos tecidos duros das coroas dos dentes, colocando o cirurgião-dentista como um profissional de grande importância no diagnóstico desse distúrbio. Assim, o objetivo deste trabalho é contribuir para a familiarização do cirurgião-dentista com os primeiros sinais e sintomas desta importante doença.
INTRODUÇÃO
O estereótipo da beleza atualmente exige mulheres cada vez mais magras. Em busca desses padrões, muitas pessoas exageram e cometem verdadeiros absurdos para adequarem-se à moda. Porém, nem sempre os excessos são apenas uma questão de vaidade.
Bulimia é uma desordem alimentar psicossomática caracterizada pela ingestão excessiva de alimentos. O termo "bulimia" significa literalmente "fome de boi". Porém, associado ao quadro de fúria alimentar, existe o componente psicológico em que o indivíduo, no intuito de controlar o próprio peso, provoca o vômito a fim de eliminar os alimentos (Pegoraro et al., 2000).
Como o conceito total de alimento do indivíduo com bulimia está distorcido, freqüentemente é possível perceber que o que alguns indivíduos com bulimia consideram um excesso o que seria uma quantidade normal de alimentos para os outros (Krause & Mahan, 1991).
O paciente com bulimia tem muito medo de engordar e o sentimento de auto-estima está ligado a seus sentimentos em relação a seu próprio corpo. O paciente com bulimia apresenta peso normal.
Uma pessoa com bulimia pode parecer ter um sorriso normal, mas olhando a parte de trás dos dentes do paciente com um espelho dental, uma história muito diferente surge. O vômito auto-induzido para prevenir ganho de peso expõe a parte de trás dos dentes de uma pessoa bulímica a poderosos ácidos do estômago. Com o passar do tempo, a parte de trás dos dentes pode ficar lisa e vítrea a medida que camadas do esmalte e dentina da pessoa bulímica se corroem. Pode chegar até mesmo ao ponto onde a camada mais interna dos dentes, a polpa, fica visível. Sem a proteção do esmalte, os dentes de uma pessoa bulímica serão extremamente sensíveis ao calor e   ao frio.
Como o cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da Saúde a suspeitar da bulimia nervosas, devido aos sinais e sintomas de erosão dental resultante de um ambiente bucal cronicamente ácido, há a necessidade de que esteja preparado para um manejo adequado do paciente. O objetivo inicial é a obtenção de sua confiança, gerando conseqüentemente um melhor resultado no tratamento odontológico e possibilitando sua referência para serviços com abordagem multidisciplinar incluindo profissionais psicoterapeutas, médicos e nutricionistas, além do próprio cirurgião-dentista.
Nas perguntas que o dentista faz ao paciente durante a consulta, é importante que ele tenha a habilidade de abordar o assunto de forma que se obtenha a confiança do paciente, inquirindo sobre os hábitos alimentares e a possibilidade de existência de problemas gastrointestinais, ao invés de dirigir perguntas diretas acerca da bulimia nervosa. Deve-se considerar que esta postura pode, de certa forma, levar a resultados positivos do ponto de vista do tratamento do transtorno alimentar, pois possibilita a melhora de sua auto-estima por meio do tratamento odontológico do paciente ao longo do tempo, evitando a deterioração dos dentes (Traebert & Moreira, s.d.).
REVISÃO DE LITERATURA
Mahan & Krause (1991) afirmaram que a bulimia é uma doença de adulto jovem, na faixa entre 20 e 40 anos – 90% a 95% dos casos são mulheres. São pessoas com o peso normal, mas que se preocupam excessivamente com o peso e com a imagem corporal. Passam o dia fazendo dieta ou jejum e, de repente, vão para a geladeira e comem tudo o que vêem pela frente. Pessoas normais ingerem uma média de 2.000 a 2.500 calorias por dia, uma pessoa com Bulimia pode comer de 5.000 a 15.000 calorias num episódio desses. O ato compensatório é o vômito, observado em 80 a 90% dos indivíduos com bulimia nervosa. Os pacientes estimulam o reflexo da garganta com o dedo ou instrumentos (escova de dente e talheres, por exemplo).
Valente considerou que a questão é grave, principalmente se considerarmos que, embora não existam estatísticas sobre a incidência de bulimia no Brasil, 25% da população infanto-juvenil está acima do peso. Isso significa que são 15 milhões de brasileiros que por fatores culturais, genéticos e psicológicos estão mais propensos a terem transtornos alimentares.
Mahan & Krause (1991) afirmaram que problemas físicos comuns na Bulimia incluem: dano aos dentes; irritação da garganta; inflamação esofágica causada pela exposição do tecido desprotegido ao vômito ácido; glândulas salivares aumentadas pelo reflexo ácido ou estimulação constante; sangramento retal como resultado de superdose de laxativos.
Pinto & Leite (2001) relataram que há também outras importantes conseqüências clínicas, como, por exemplo: alteração do funcionamento cardíaco; lesões intestinais, pelo uso prolongado e inadequado de laxantes; lesões renais pelo uso de diuréticos, além dessas conseqüências, os sintomas podem ser acompanhados de bruxismo noturno e gengivite.
O inchaço das glândulas salivares pode acontecer em 10 a 50 por cento de pessoas com bulimia. Inchaços persistentes das glândulas salivares podem causar o alargamento da mandíbula tornado-a achatada, freqüentemente levando o bulímico a buscar atendimento médico ou dental descritos na matéria Visita ao dentista pode revelar bulimia e osteoporose.
Traebert & Moreira (2001) afirmaram que como o ato de regurgitar provoca problemas dentais, o cirurgião-dentista é o primeiro profissional de saúde a diagnosticar a doença devido a perdas de substância dental. Essas perdas são chamadas de erosão dental.
Em 2000, Caldeira et al. afirmaram que a erosão dental é um processo de descalcificação que se manifesta lentamente, destruindo os tecidos duros da coroa dos dentes, provocada pela ingestão crônica de substâncias ácidas, sejam orgânicas ou inorgânicas e por regurgitação crônica. Essa descalcificação, segundo alguns autores, recebe a denominação de perimólise.
Baritieri et al. (2001) consideraram que erosão extrínseca é o resultado da ação de ácidos exógenos provenientes de medicamentos ou da dieta alimentar. A erosão intrínseca é o resultado da ação do ácido endógeno, ou seja, o ácido gástrico que entra em contato com os dentes durante a regurgitação ou durante o refluxo alimentar.
Moraes et al. afirmaram que s fatores etiológicos subdividem a erosão dental de origem intrínseca segundo o grau de severidade: superficial (classe I) – acomete apenas a superfície do esmalte; localizada (classe II) – atinge menos de um terço de dentina e extensa (classe III) - destruição de mais de um terço da dentina.
Em 2000, Pegoraro et al. afirmaram que severidade da lesão de erosão intrínseca está diretamente relacionada à freqüência e duração da regurgitação com o nível de acidez do suco gástrico e com os hábitos de higiene bucal, como a escovação logo após a regurgitação, pois o esmalte encontra-se desorganizado e pode ser removido facilmente pela abrasão durante a higiene bucal.
Em 2001, Baratieri et al. afirmaram que a erosão relacionada à bulimia é confinada às superfícies vestibulares e oclusais dos molares e pré-molares inferiores. As superfícies vestibulares dos dentes superiores não entram em contato com o ácido e ainda são protegidas pelo efeito neutralizante da saliva da parótida. As superfícies linguais dos dentes inferiores são cobertas pela língua e, portanto poupadas do contato com o ácido. Além disso, são banhadaspelo fluido oral das glândulas submandibular e sublingual.
Em 2000, Pegoraro et al. afirmaram que devido à perda de substâncias dentárias o paciente pode apresentar bordas incisais finas ou fraturadas, diastemas e pseudomordida aberta. Além disto, pode ocorrer perda de dimensão vertical devido ao desgaste das superfícies oclusais dos dentes posteriores. Também pode ocorrer a perda do brilho normal dos dentes, cáries radiculares e sensibilidade dental à alteração de temperatura que acontece por perda de esmalte dentário. A irritação constante advinda do vômito ácido causa aumento das papilas linguais, aumento assintomático das parótidas, xerostomia, irritação da mucosa oral e queilite, entre outras seqüências.
Baratieri et al. (2001) afirmaram que ma outra característica deste tipo de erosão é que as restaurações, tanto de amálgama quanto de resina composta, permanecem intactas e se projetam acima das superfícies dentais, dando à restauração o aspecto de ilha.
Leite & Pinto (1988) afirmaram que em geral, a pessoa tem muita vergonha dos seus hábitos alimentares inadequados e suas temáticas prediletas em conversas são peso, calorias e dietas. Quadros depressivos, de ansiedade, abuso e dependência de drogas (álcool, moderadores do apetite e cocaína) estão freqüentemente associados a esse transtorno alimentar. Um histórico de obesidade ou de repetidas dietas é sempre presente. Também pode estar associada à prática excessiva de exercícios físicos.
Em 200, Pegoraro et al. afirmaram que além do exame clínico e da classificação das lesões, a coleta de informações em uma anamnese cuidadosa, incluindo dados como idade, atividade profissional, hábitos dietéticos e história médica (uso de medicamentos e doenças sistêmicas), assume papel fundamental na identificação dos fatores etiológicos envolvidos.
Em 2004, Seabra et al. afirmaram que ao cirurgião-dentista compete alertar o paciente sobre o perigo das escovações após o vômito e prescrever bochechos com água e bicabornato de sódio para neutraliza o pH do ambiente bucal, além de aliviar a dor com a proteção do complexo dentinopulpar exposto, com a utilização de cimentos de ionômero de vidro, vernizes fluoretados, ou se necessário, tratamento endodôntico. Ainda prescrever a utilização de cremes dentais com alta concentração de flúor e baixa abrasividade e realizar aconselhamento dietético no sentido de evitar alimentos e bebidas ácidas.
Em 200, Pegoraro et al. afirmaram que nos casos que as lesões são iniciais, se houver hiperstasia dentinária, deve-se utilizar agentes anti-hiperstésicos, como o oxalato de potássio ou aplicações tópicas de flúor semanais.
Em 200, Pegoraro et al. afirmaram que como opções de tratamento, podem-se utilizar restaurações com resina composta ou ionômero de vidro, facetas de porcelana ou resina composta, "onlays" metálicas ou de porcelana nos posteriores ou, em casos de perda severa, coroas metalocerâmicas.
Em 2004, Seabra et al. afirmaram que a farmacoterapia é de grande valor na bulimia nervosa, tanto na redução dos sintomas compulsivos/purgativos, como no tratamento das co-morbidades associadas. Os antidepressivos são a medicação de primeira escolha, tendo sido comprovado um efeito específico antibulímico, reduzindo de forma significativa o número e a intensidade dos episódios bulímicos.
Os transtornos alimentar e de ordem comportamental devem ser tratados de forma interdisciplinar, sendo necessário o acompanhamento médico devido às alterações sistêmicas causadas, avaliação nutricional para reeducar a alimentação, tratamento odontológico para proporcionar uma boa saúde bucal e suporte psicológico para que o paciente possa lidar com o distúrbio e aceitar o tratamento.
PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como objetivo mostrar as causas e conseqüências da bulimia e a importância do seu diagnóstico pelo cirurgião-dentista. Objetiva, também, mostrar as conseqüências desse transtorno alimentar, servindo de alerta para a população em geral e para o cirurgião-dentista, já que esse problema e suas conseqüências não são totalmente difundidas nos consultórios odontológicos.
DISCUSSÃO
Bulimia é mais uma daquelas doenças ditas modernas, assim com o stress e a anorexia nervosa que, aliás, anda intimamente ligada com a bulimia. As mais afetadas são as mulheres de classe média alta. São pessoas que têm episódios bulímicos, ou seja, literalmente atacam a geladeira, comendo tudo o que vêm pela frente. Há caos de pessoas que afirmam que seriam capazes de matar quem as interrompesse em um desses episódios bulímicos. A pessoa fica tão arrependida que força o vômito para tentar eliminar de si essa culpa.
Os problemas mais comuns são: danos aos dentes, irritação da garganta, inflamação esofágica, glândulas salivares aumentadas, sangramento retal, alteração do funcionamento cardíaco, lesões intestinais, lesões renais, bruxismo noturno, gengivite e sinal de Russel.
Como um dos sintomas é a erosão dental o cirurgião-dentista é o primeiro profissional a ter oportunidade de diagnosticar o problema já que normalmente os afetados não procuram ajuda especializada por vergonha.
Essa erosão nada mais é que a perda de tecido dental duro devido à ação de ácidos, que podem ser exógenos ou endógenos. Como ácidos exógenos aparecem frutas e bebidas, por exemplo, já como endógeno situa-se o ácido clorídrico proveniente do suco digestivo.
A erosão é dividida em três classes segundo seu grau de severidade: superficial, localizada e extensa. Essa severidade está intimamente relacionada à alguns hábitos que o bulímico possui, como por exemplo freqüência das regurgitações, escovação após a regurgitação não se esquecendo do nível de acidez proveniente do suco gástrico.
A superfície dental mais afetada por esse refluxo é a face palatina dos dentes superiores, já que os dentes os inferiores têm a proteção da língua.
O paciente pode apresentar: bordas incisais finas ou fraturadas, diastemas, pseudomordida aberta, perda de dimensão vertical nos dentes posteriores devido ao desgaste na superfície oclusal, perda do brilho normal dos dentes, cáries radiculares, sensibilidade dental, aumento das papilas linguais, aumento assintomático das parótidas, xerostomia, irritação da mucosa oral e queilite.
As restaurações, tanto de resina quanto de amálgama não são afetadas, porém, elas ficam sobressalientes, se projetando acima da superfície dental.
Os portadores desse transtorno alimentar têm muita vergonha dos seus atos e os escondem, não procurando ajuda profissional. Isto torna ainda mais importante seu diagnóstico pelo cirurgião-dentista, já que esse é o único que tem a oportunidade de presenciar e diferenciar a maioria das características contundentes que o levam ao diagnóstico de bulimia.
Esse diagnóstico pode ser feito através de uma anamnese cuidadosa, levando em conta, por exemplo, idade, hábitos dietéticos e histórico médico. Ao cirurgião-dentista compete alertar o paciente sobre as conseqüências desse ato punitivo. Ele também deve chamar a atenção para a escovação após o vômito, que não é indicada, deve prescrever bochechos com bicabornato de sódio para neutralizar o pH do meio bucal, prescrever cremes dentais com alta concentração de flúor e não abrasivos além de indicar o uso de escovas dentais com cerdas macias.
Como opções de tratamento, pode-se optar por restaurações em resina composta ou ionômero de vidro, facetas de porcelana ou resina composta e, se necessário for, tratamento endodôntico.
O cirurgião deve ter consciência que esse tipo de distúrbio requer uma atenção multidisciplinar, tendo como obrigação o encaminhamento do paciente para um tratamento médico e acompanhamento psicológico. 
CONCLUSÃO
Talvez a maior dificuldade que o dentista enfrente com seus pacientes portadores de distúrbios de alimentação seja que ele, como profissional da Odontologia, não recebe treinamento adequado para abordar essas questões com o paciente e encaminhá-lo para o tratamento psicológico ou até mesmo psiquiátrico
Assim, sugere-se que o dentista pode desempenharum papel fundamental no diagnóstico de distúrbios de alimentação de ordem comportamental, devido à presença da erosão dental. Para isso, há a necessidade de o profissional estar familiarizado com os sinais das doenças e preparado para tratar e encaminhar os pacientes que apresentem tais distúrbios, contribuindo para o tratamento do transtorno alimentar. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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