Cefaleias - Resumo e exercicios

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Cefaleias – resumo e exercícios
Elisa Freitas Macedo
As cefaléias primárias respondem por 90% do total de cefaleias, enquanto as cefaleias secundárias são apenas 10%. As cefaleias primárias geralmente são benignas, recorrentes e não apresentam nenhuma lesão orgânica aparente. As secundárias são causadas por doenças estruturais subjacentes. 
Cefaleias primárias:
Migrânea (Enxaqueca): de caráter pulsátil, geralmente unilateral, pulsátil, moderada a severa, agrava ou impossibilita a realização das atividades da vida diária. A dor precisa estar acompanhada de uma dessas características: náuseas, vômito ou fotofobia e fonofobia. A duração é de 4 a 72 horas. Tem que ter pelo menos 5 crises.
A migranea sem aura é mais comum na prática clínica. A fisiopatologia da aura é a seguinte: está associada ao fenômeno da depressão alastrante cortical; os estímulos corticais produzem uma onda de depressão cortical que se propaga com uma velocidade de 2 a 3 mm/minuto seguida por uma onda de ativação cortical; durante esse fenomeno ocorre liberação de glutamato. 
A aura pode estar presente, associando-se geralmente a fenômenos visuais (escotomas, flashes de luz, linhas em zigue-zague, espectros de fortificação). 
O tratamento abortivo é feito com AINH, derivados da ergotamina, neosaldina, agonistas serotoninérgicos. Já o tratamento profilático de primeira linha é feito com os betabloqueadores (propranolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina); como alternativas para o tratamento temos os antiepilépticos (valproato e topiramato), agonistas da serotonina e antiinflamatorios não esteroidais (AAS).
Cefaleia tensional: cefaleia de caráter opressivo, dor de leve a moderada, não pulsa, frontoccipital ou temporo-occipital bilateral. Embora a enxaqueca seja unilateral, hoje sabe-se que ela pode evoluir para bilateral. Então, o que difere a cefaleia tensional da migranea é que ela não impede que a pessoa faça as atividades do dia-a-dia dela e não tem sintomas associados (náuseas, vômitos – fotofobia e fonofobia podem estar presentes, de acordo com os slides do professor). Ocorrem pelo menos 10 crises, com duração de 30 minutos a 7 dias. 
Tanto a cefaleia migrânea quanto a cefaleia tensional são mais comuns no sexo feminino. O tratamento abortivo é feito com analgésicos (paracetamol, dipirona, AINE), e/ ou relaxantes musculares (tizanidina) e técnicas de relaxamento. Nos pacientes que apresentam mais de duas crises por semana, está indicado o tratamento profilático, que inclui antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriptilina). 
Cefaleia em salvas: mais comum em homens de meia idade. Chamada de cefaleia histamínica, cluster ou trigemino-autonomicas. Ocorrem diariamente durante um período curto (semanas) seguindo-se de um longo período assintomático. Sempre unilateral, na região retroorbitária ou periorbitaria. Episódios noturnos, de cefaleia fronto-orbitária unilateral, muito intensa (acorda o paciente), duração curta (15-180 minutos). Associada a lacrimejamento, congestão nasal e conjuntival e edema periorbitario ipsilateral. 
O tratamento abortivo é feito com oxigenoterapia. O tratamento profilático é feito com verapamil, carbonato de lítio e ergotamina. 
Pode se associar à disfunção autonômica: rinorreia, lacrimação e síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose).
Cefaleias secundárias 
Fatores de alarme: a primeira ou pior cefaleia, inicio súbito ou recente, inicio após os 50 anos, intensidade e frequência progressiva e persistentemente maiores, historia de câncer e/ou AIDS e alterações no exame neurológico. Febre e/ou sinais de doença sistêmica/ sinais meníngeos, traumatismo craneano, mudança nas características, cefaleias persistentemente unilaterais, cefaleia relacionada com esforço e refratariedade ao tratamento. 
Suspeitamos de cefaleia secundária quando as características da cefaleia não se encaixam em nenhum tipo de cefaleia crônica primaria, quando a cefaleia é progressiva (surgiu há pouco tempo ou piorou o padrão de uma cefaleia antiga), refrataria ao tratamento convencional ou associada a déficit neurológico ou sinais e sintomas de uma doença orgânica. 
Cefaleia de hipertensão intracraniana: intensa, contínua, matinal e progressiva. Associada a náuseas ou vômitos em jato. O exame físico mostra papiledema e/ou paralisia do VI par craniano (pseudolocalização) e/ou sinais neurológicos focais e/ou rigidez da nuca e/ou alterações da consciência. Está indicada TC de crânio contrastada. Se negativa, exame de liquor com medida da PIC e pesquisa de meningite. 
Hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor): diagnóstico de exclusão. Exames de imagem normais (incluindo RNM) e liquor hipertenso (PIC>25 mmHg). Mais comum em mulheres jovens e obesas. Exame físico: papiledema (caracterizando a síndrome), paralisia do VI par craniano (pseudolocalização), ausência de sinais focais e de queda da consciência. Causas: idiopática, gestação, anticoncepcionais, fenitoina, tetraciclinas, sulfas, hipervitaminose A, endocrinopatias (doença de Addison, Sindrome de Cushing, ovários policísticos, etc). Tratamento é feito com acetazolamina e punção lombar de alivio. Os episódios tendem a ser autolimitados. 
Cefaleia da arterite temporal: é uma causa de cefaleia frontotemporal ou temporo-occipital uni ou bilateral em idosos (>60 anos). Vasculite sistêmica mais comum dos adultos. Associada a sintomas gerais: perda de peso, astenia, febre, além da síndrome de polimialgia reumática (dor e rigidez de cinturas escapular e pélvica) e a claudicação da mandíbula. Podem ser detectados nódulos palpáveis e dolorosos nas têmporas. O exame laboratorial pode mostrar anemia normo e VHS bastante elevada (acima de 40 mm/h). complicação temível: amaurose por envolvimento das artérias oftálmicas. Diagnóstico: biópsia da artéria temporal (arterite de células gigantes). Tratamento: prednisona em altas doses (80 a 100 mg/dia). Resposta dramática ao corticoide é uma de suas principais características. 
Cefaleia em estampido de trovão (thunderclap): dor severa na cabeça, atingindo o ápice em menos de um minuto e com duração de 1 hora a 10 dias. A tomografia computadorizada e o liquor são normais em todos os pacientes.
Neuralgia do trigemio: é uma das dores cranianas mais fortes e incapacitantes. Caracterizada por episódios breves de dor facial tipo choque, lancinante e geralmente unilateral; presença de gatilhos desencadeantes da dor, como estímulos cutâneos da face ou lábios, exposição ao vento, escovação dos dentes, conversação normal ou durante a mastigação. Os ataques de dor duram apenas alguns segundos, mas são muito intensos. Pode afetar qualquer uma das três divisões do nervo trigêmeo, embora seja mais comum na divisão oftálmica. Mais comum em mulheres e em idosos. Diagnóstico feito com RNM. Tratamento com fenitoina e carbamazepina. 
Exercícios 
Lacrimejamento, hiperemia conjuntival e síndrome de Homer transitória está associada com:
Cefaleia em salvas.
Qual tipo de cefaleia é considerada uma emergência medica?
Cefaleia pós-traumatica. 
Qual das seguintes provas complementares se deve realizar em paciente idoso que se queixa de cefaleia de inicio recente?
VHS
Um homem de 50 anos apresenta cefaleia hiperaguda, durante relação sexual, como se uma granada estivesse explodindo em sua cabeça. Encontra-se lúcido e orientado. Tomografia computadorizada e ressonância magnética foram normais. Uma angiotomografia cerebral por subtração digital mostra espasmo segmentar em artéria cerebral media esquerda. O diagnóstico mais provável é:
Cefaleia thunderclap.
Instrutora de dança com 22 anos desenvolve cefaleia nos fins de semana. Os surtos são quase sempre limitados ao lado direito do crânio, mais em tempora direita. Ela sabe que a cefaleia vai ocorrer devido a alterações em sua visão que precedem os surtos por +/- 20 minutos, caracterizados por luzes cintilantes no campo visual esquerdo, de maneira progressiva, interferindo com sua acuidade visual (cria-se uma mancha escura, rodeada porhalo brilhante). Quando a mancha se desfaz, começa a dor de cabeça, que não dura mais que 1 hora e vem associada a náuseas e vômitos. 
Cefaleia migranea com aura. 
Mulher de 59 anos comparece à emergência devido a dor facial repentina. Relata dores tipo punhaladas em lado esquerdo da face, logo abaixo do olho, que duram menos de 1 segundo mas são frequentes e intensas, chegando a causar estremecimento no corpo. As dores parecem ser desencadeadas por bebidas geladas. Essas crises ocorrem há mais de 2 anos, porem não chegam a interferir em suas atividades. 
Neuralgia trigeminal. 
Mulher de 24 anos foi encaminhada para a avaliação neurológica devido queixa de cefaleia crônica. Ela relatou cefaleias intermitentes desde a idade de 11 anos, que inicialmente eram esporádicas, ocorrendo a cada 6 meses porem nos últimos 18 meses tornaram-se mais frequentes e intensas. Descreve sintomas mais complexas precedendo sua dor de cabeça como aparecimento de turvação em pequena área visual, circundada por flashes de luzes em zigue-zague, aumentando em tamanho durante 15 minutos e envolvendo o campo visual esquerdo de ambos os olhos. Algumas vezes isso era acompanhado de dormência e formigamento em face, braço e perna esquerda. A cefaleia é unilateral, pulsátil, porem as vezes se tornava difusa e duravam desde algumas horas ate 3 dias. havia náuseas e sensibilidade a luz e som. Os surtos interferiam com seu trabalho e atividade social. Revisão dos sintomas revelou que a maioria das cefaleias ocorria no período intermediário ou nos primeiros dias da menstruação. Exame físico: PA = 120/70 mmHg, pulso 82 bpm, respiração 18 inc/min. Olhos, ouvidos, nariz e garganta sem alterações. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Nuca flácida e pescoço sem sopros. Estado mental e fala normal. Nervos cranianos e fundo de olho sem alterações. Nuca flácida e pescoço sem sopros. Estado mental e fala normal, coordenação, sensibilidade e reflexos profundos normais e simétricos. Exames laboratoriais normais. Pesquisa de anticorpo anticardiolipina e ANA negativos. TC de crânio e Angio-Ressonancia magnética cerebral sem alteraçoes. Qual a suspeita clinica e classificação diagnostica desse caso? Quais as teorias propostas para explicar a patogenia dessa condição?
Cefaleia migranea com aura. Vasoconstrição da arteria central da retina com posterior vasodilataçao. 
 
O reflexo córneo-palpebral é um indicador da função de qual nervo craniano?
Trigemio. 
Qual tipo de cefaleia tem sido associada com tentativa de cometer suicídio?
Cefaleia em salvas. 
Um policial de 40 anos queixa-se de episódios de cefaleia, que são unilaterais. Ocorrem uma a duas vezes por noite, sempre por volta de 3 horas da manhã. Eles duram em torno de 1 hora. A dor é do tipo excruciante e ele cai no assoalho. Seu olho fica inchado e lacrimejante. Os sintomas ocorrem há mais ou menos uma semana. Sua mãe tem historia de cefaleia, porém nada que se pareça com as crises do filho. Qual o diagnostico do caso? Procure caracterizar o quadro clinico do seu diagnostico.
Cefaleia em salvas. Olhos lacrimejantes, ptose, hiperemia palpebral.